전이성 유두상 갑상선 암종에 대한 양측 수정 근치적 목 절제술

근치적 경부 절제술은 한때 갑상선암 및 경부 림프절 전이 환자의 외과적 관리를 위한 표준 치료였습니다. 그러나 이 절차의 심각한 이환율로 인해 이환율을 최소화하면서 종양학적 치료를 제공할 수 있는 자궁경부 림프절 절제술의 개발이 많은 외과의에 의해 수행되었습니다. 이러한 연구는 MRND(Modified Radical Neck Dissection)의 개발로 이어졌습니다. 그러나 많은 기관에서 외측 림프절 구획으로 전이된 갑상선암 환경에서 포괄적인 MRND를 수행하는 데 익숙하지 않습니다. 우리는 전신 마취하에 그러한 수술을 제시합니다.

자궁 경부 림프절 병증; 자궁 경부 림프절 전이; 수정된 근치적 목 절제.

갑상선암은 미국에서 가장 흔한 내분비 악성 종양입니다. 신규 발병률은 지난 수십 년 동안 꾸준히 증가해 왔으며 대다수는 갑상선 유두암(PTC)입니다. ^1,2 PTC의 가장 흔한 확산 경로는 자궁 경부 림프절로 퍼지는 것입니다. PTC 환자의 최대 40-90%는 진단 시점에 자궁경부 림프절병증의 증거를 가지고 있습니다. ³ 개

환자는 61세 남성으로 양측 외측 경부 림프절 구획에 양측 지속성 전이성 PTC를 나타냅니다. 2014년 그는 형과 여동생이 갑상선 유두암에 걸렸다는 진단을 받고 갑상선암 검진을 받았다.  2014년 3월 외부 기관에서 갑상선 전절제술을 받았는데, 당시 우측 갑상선 PTC가 우측 재발성 후두 신경을 유착한 것으로 확인됐다. 최종 병리검사에서는 양측성 PTC가 나타났으며, 가장 큰 종양은 갑상선 외 확장이 있는 왼쪽이 3.1cm였습니다. 림프절 6개 중 3개에서 PTC가 함유되었습니다. 수술 전 그는 목 CT 스캔을 받았고, 전이성 질환과 일치하는 양측 외측 경부 림프절병증이 명확하게 나타났습니다(그림 1). 그러나 외측 경부 질환은 알 수 없는 이유로 초기 수술에서 해결되지 않았습니다. 그는 수술 후 목소리에 문제가 있었고 수술 후에도 여전히 목소리 피로에 문제가 있었습니다. 그는 2014년 4월 방사성 요오드 134mCi로 치료를 받았다. 치료 후 요오드 스캔에서 전이성 질환의 증거는 없었지만 갑상선 글로불린 수치는 지속적으로 상승했습니다.

초기 몇 년 동안은 경과가 별다른 나타나지 않았지만 2017년 초음파 검사에서 석회화가 있는 양측 3등급 림프절이 발견되었습니다. 이전 영상에 비해 약간 확대되었을 수 있지만 갑상선 글로불린 수치는 변하지 않았습니다. 2018년 4월, 그는 림프절 매핑을 통한 종합 초음파를 통해 양측 외측 경부 구획(즉, 림프절 구획 수준 II-V)에서 전이성 PTC와 관련된 림프절을 보여주었습니다. 이때 갑상선글로불린 수치는 48로 상승하였고, 갑상선글로불린 항체 역가는 10 미만이었다. 우측 IV 레벨 및 좌측 레벨 III 림프절에 대한 세침 흡인(FNA) 생검을 수행했으며 둘 다 PTC에 대해 양성이었으며, 환자가 양측 외측 경부 림프절 구획에 대한 양측 재발성 전이성 PTC를 가지고 있음을 입증했습니다. 또한 IV 조영제를 사용하거나 사용하지 않은 목과 가슴의 CT 스캔도 이러한 결과와 일치했습니다. 이때 그는 교정 수술을 고려하기 위해 Yale Endocrine Surgery에 의뢰되었습니다. 쉰 목소리, 삼킴 곤란, 숨쉬기 곤란 등의 다른 호소는 없었다.

생화학적 평가는 TSH 1.13의 정상, 갑상선 글로불린 48(자극되지 않음, 양성 갑상선 글로불린 항체 없음) 및 총 혈청 칼슘 9.4mg/dl(참조 범위 8.8-10.2mg/dl)을 보여주었습니다.

그림 1. 2014년 목 CT 스캔.
양측 경추 림프절 구획(화살표)의 양성 림프절병증.
불행히도, 이들은 외부 기관에서 수행된 초기 수술에서 절제되지 않았습니다.

림프절 매핑을 통한 포괄적인 초음파를 수행하여 양측 외측 경부 구획(즉, 림프절 구획 수준 II–V)에서 전이성 PTC와 관련된 림프절을 보여주었습니다. 세침 흡인(FNA) 생검은 가장 큰 우측 레벨 IV(2.8 x 1.9 x 1.8cm 측정, 레벨 V 림프절 구획으로 확장) 및 좌측 레벨 III 림프절(3.7 x 2.1 x 2.9cm 측정, 레벨 V 림프절 구획으로 확장도 포함)을 수행했으며 둘 다 PTC에 대해 양성이었습니다.

그는 목과 가슴에 대한 CT 검사를 받았고, 목 연조직에서 림프절이 비정상적으로 보였으며 일부는 병리학적 비대, 석회화 및 중추 괴사를 보여 전이성 질환이 우려되었습니다. 대표적인 예로는 인접한 내경정맥을 좁히는 3cm 좌측 3급 림프절, 2.1cm 우측 3급 림프절, 경동맥 공간 전방에 있는 9mm 좌측 II/III 림프절이 있으며, 가능한 림프절은 우측 쇄골하정맥과 우측 내경정맥의 분기점에 인접해 있으며, 및 1.7cm 왼쪽 수준 IV/쇄골상 림프절.

갑상선암에서 경부 림프절 전이가 있다는 것은 그것이 없는 암에 비해 생존율이 감소한다는 것을 의미합니다. ⁴ 따라서 외측 경부 림프절 절제술은 이 질병 과정의 외과적 치료에서 여전히 주류를 이루고 있습니다.

수술은 전이성 PTC의 유일한 1차 치료법입니다. 그러나 보조 방사성 요오드 요법(RAI)은 종종 지속성 미세 질환을 치료하기 위해 시행되며 일부 사례에서는 초음파 유도 알코올 절제술이 시행됩니다. ⁵ 때때로 수술이 불가능한 경우에는 완화적 외부 빔 방사선 요법이 사용됩니다.

근치적 경부 절제술(RND)은 1906년 George Crile에 의해 처음 기술되었으며 두경부 편평 세포암의 자궁경부 전이 치료를 위한 표준 치료법으로 남아 있습니다. ⁶ 표준 시술에는 외측 목의 모든 구획(레벨 I에서 V)의 림프절을 제거하고 척추 부속 신경(SAN), 내부 경정맥(IJV) 및 흉쇄유돌근(SCM)을 절제하는 것이 포함됩니다. 이 시술은 어깨 운동 장애 및 미용 변형을 포함한 상당한 장기 장애와 관련이 있습니다. ⁷ 이 시술의 심각한 이환율 때문에, 표준 RND보다 똑같이 효과적이지만 덜 병적인 대체 수술 접근법을 제공하기 위한 노력이 수행되었습니다.

개발된 두 가지 대체 시술에는 MRND(modified radical neck dissection)와 SND(selective neck dissection)가 있습니다. 변형된 근치적 경부 절제술은 RND에서 일반적으로 제거되는 모든 림프절을 제거하는 것을 포함하며, SAN, IJV, SCM 구조 중 하나 이상을 보존하거나 보존합니다. 선택적 목 절제술은 근치적 경부 절제술에서 일상적으로 제거되는 하나 이상의 림프절 그룹을 보존하는 자궁 경부 림프절 절제술을 말합니다. 현재까지 RND를 MRND 또는 SND와 비교한 전향적 무작위 임상시험은 존재하지 않는다. 그러나 RND와 MRND 후의 결과를 비교하는 몇 가지 후향적 연구가 있습니다. 평균 결합 재발률은 RND 그룹[13.6%, 95% 신뢰 구간, 12.0–15.2%]에 비해 MRND 그룹[6.9%, 95% 신뢰 구간, 5.4–8.4%]에서 유의하게 낮았습니다. ⁸ 개

전이성 PTC의 환경에서 자궁경부 림프절병증은 질병 재발 또는 지속의 가장 흔한 원인으로 남아 있습니다. ⁹ 따라서 적절한 자궁경부 림프절 절제술은 수술 후 결과를 결정하는 주요 요인입니다. 그러나 최적의 결과를 얻기 위해 필요한 외측 경부 절제술의 범위에 대해서는 상당한 논란이 남아 있습니다. Caron et ^al.10의 연구에 따르면 레벨 III와 IV의 림프절 침범 발생률이 훨씬 더 높으므로 대부분의 전이성 PTC의 경우 SND가 적절하다고 합니다. 이 연구에 대한 한 가지 비판은 소수의 환자만 포함되었다는 것입니다. 우리는 최근 단일 기관에서 광범위한 일련의 MRND 절차를 통해 레벨 II와 V를 생략하면 각각 환자의 67%와 20%에서 질병이 남을 수 있음을 입증했습니다. 따라서 MRND는 놓친 질병에 대한 재수술 수술과 관련된 이환율을 최소화하는 최적의 절차입니다. ¹¹명

MRND를 시행하는 외과 의사는 목의 해부학적 구조와 부갑상선의 발생학에 대해 철저히 이해하고 있어야 합니다. 일반적으로 MRND는 완전한 종양학적 절제를 손상시키지 않으면서 SAN, SCM 또는 IJV의 보존이 가능할 때마다 표시됩니다.

가로(Kocher) 절개가 생성되고 측면 목을 따라 측면으로 확장됩니다. 이 특정 환자의 경우 최상의 미용 결과를 보장하기 위해 이전 흉터를 절제했습니다. Subplatysmal flaps는 상하로 상승합니다. 대귀 신경을 확인한 다음 Erb's point(쇄골에서 약 2-3cm 위의 흉쇄유돌근의 후방 경계에 위치하며, 여기서 대귀 신경, 소 후두신경, 횡 경추 신경 및 쇄골 상부 신경이 나옵니다. 척추 부속 신경을 식별하는 데 중요한 이정표입니다)와 보존되어 있습니다. Erb의 지점에서 약 1.5cm 위에 SAN이 식별됩니다. 그런 다음 SAN은 조심스럽게 절개되어 승모근에 들어갈 때 보존됩니다. SAN이 전방 삼각형을 빠져 나와 후방 삼각형으로 들어가면 흉쇄유돌근 표면 아래의 GAN을 가로질러 가상의 십자가("X-pointer")를 형성합니다. SCM의 후방 경계에서 SAN은 GAN보다 우월한 것으로 확인되며 이 관계는 전방 경계에서 반전됩니다. 경추 뿌리는 종종 부속 신경의 과정과 유사한 과정을 가지고 있으며 외과 의사를 혼란스럽게 할 수 있습니다. 이러한 맥락에서 X-pointer는 SAN을 다른 신경과 구별할 수 있는 추가적인 신뢰할 수 있고 지속적이며 쉬운 랜드마크입니다. 신체 비율과 무관합니다. ¹² SAN 식별을 위한 다른 랜드마크는 다음과 같습니다.

• IJV와 관련된 SAN은 44%의 경우 등쪽으로, 56%의 경우 복측으로 흐른다(Kierner et al.).
• SAN에 대한 경추신경총의 기여는 주로 C2, C3 및 이 둘의 조합에서 비롯되며 후방 삼각형의 SCM 근육 깊숙한 신경과 통신합니다.
• Shiozaki et al.은 SCM 근육에 대한 세 가지 유형의 신경 분포를 A형(비침투형), B형(부분 침투형), C형(완전 침투형)으로 보고했습니다.
• 쇄골의 중간점에서 SAN이 승모근으로 들어가는 지점까지의 평균 거리는 약 59mm입니다. 이것은 SAN을 목 아래에서 추적하고 우수하게 해부하는 데 중요한 이정표입니다. SAN은 승모근의 모든 부분에 신경을 자극했기 때문에 신경의 격리와 보존이 중요해졌습니다. ¹³명

그런 다음 레벨 V 림프절 구획이 외측에서 내측으로 동원됩니다. V 레벨 림프절을 둘러싸고 있는 전체 경추 지방 패드는 자유롭게 절개됩니다. 외부 경정맥은 상하정맥으로 나뉩니다. 그런 다음 SCM에서 근막을 풉니다. 오모히오이드 근육은 절개되고 보존됩니다. 더 나은 노출을 위해 필요한 경우 희생할 수 있습니다. IJV, 총경동맥 및 미주 신경은 자유롭게 절제되고 전체적으로 보존됩니다. 그런 다음 검체를 외측에서 내측으로 동원하여 V, IV, III 및 II 수준의 모든 섬유-지방 림프절 함유 조직을 포함합니다.  해부는 위축근으로 우월하게 전달됩니다. 설인두 신경이 확인되고 보존됩니다. 절개는 쇄골 아래로 하부로 수행됩니다. 왼쪽 측면 절제술의 경우 흉관이 확인되고 보존됩니다. 필요한 경우 결찰할 수도 있습니다. 우측에 우세한 림프관은 없지만 쇄골상 절제술을 하는 동안 림프관/유백색 누출을 피하기 위해 여전히 주의를 기울여야 합니다. 횡격막 신경은 내측으로 식별됩니다. 그것은 미주 신경의 측면에 있으며, 상완 신경총은 횡격막 신경의 측면으로 식별됩니다. 둘 다 보존됩니다. 횡격막은 횡격막에 신경을 자극하기 때문에 중요한 이정표이며, 절개 시 척추 근막을 따라가면 횡격막 신경의 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다. 경추 횡단 신경의 작은 가지는 필요에 따라 나뉩니다. 그런 다음 전체 검체를 제거하고 영구 절편을 위해 병리학으로 보냅니다.

이 특정 환자에서 암은 좌측 IV 림프절 구획의 내부 경정맥뿐만 아니라 오모히오이드 근육에 유의하게 부착되었습니다. 레벨 IV의 잘 알려진 가장자리(전방 가장자리는 흉골 설근의 측면 경계, 후방 경계는 SCM의 후방 경계, 상위 경계는 오모설근, 하부 경계는 쇄골)에도 불구하고 수술 외과의는 내부 경정맥과 오모설근을 일괄적으로 절제하여 음의 마진을 달성했습니다. 수술용 배액관(#10 Jackson-Pratt)을 목의 양쪽에 배치했습니다.

수술 병리학 결과 흉터 재수술에는 흉터가 있는 양성 피부만 포함되어 있는 것으로 밝혀졌습니다. 전체적으로 34개 림프절 중 10개와 26개 림프절 중 5개가 각각 왼쪽 및 오른쪽 MRND 검체에서 양성이었습니다. 모든 외측 경부 림프절 구획(수준 II-V)에는 왼쪽 수준 II 림프절 구획을 제외하고 최소 1개의 양성 림프절이 포함되어 있습니다. 왼쪽에서 가장 큰 양성 림프절은 3.9cm, 오른쪽은 3.8cm로 측정되었습니다. 양측 외측 경부에서 PTC의 결절외 확장의 증거가 있었습니다. 수술 후 약 10일이 지났을 때, 그의 양측 뇌신경(CN)은 모두 완전히 손상되지 않았으며(CN II–XII) 유연한 후두 내시경으로 평가한 성대 기능은 완전히 정상이었습니다. 또한, 그의 혈청 칼슘은 9.4mg/dl[참조 범위 8.8–10.2mg/dl]로 정상이었습니다.

특별한 장비는 사용하지 않았습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.