Disección bilateral de cuello radical modificado

La disección radical del cuello fue una vez el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer de tiroides y metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Sin embargo, debido a la morbilidad significativa de este procedimiento, muchos cirujanos llevaron a cabo el desarrollo de procedimientos de linfadenectomía cervical que podrían proporcionar curación oncológica al tiempo que minimizaban la morbilidad. Tal investigación ha llevado al desarrollo de la disección radical modificada del cuello (MRND). Aún así, muchas instituciones no están familiarizadas con la realización de una MRND integral en el contexto del cáncer de tiroides metastásico a los compartimentos de los ganglios linfáticos laterales. Presentamos dicha operación bajo anestesia general.

El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más común en los Estados Unidos. La tasa de nuevos casos ha aumentado constantemente en las últimas décadas, y la gran mayoría son carcinomas papilares de tiroides (PTC). ^1,2 La vía más común de propagación del PTC es a los ganglios linfáticos cervicales; hasta el 40-90% de los pacientes con PTC tienen evidencia de linfadenopatía cervical en el momento del diagnóstico. ³

El paciente es un varón de 61 años que presenta PTC metastásico persistente bilateral en los compartimentos bilaterales de los ganglios linfáticos laterales del cuello. En 2014, se había sometido a una prueba de detección de cáncer de tiroides después de que se descubriera que su hermano y su hermana tenían cáncer papilar de tiroides. En una institución externa, se sometió a una tiroidectomía total en marzo de 2014, momento en el que se observó que el PTC tiroideo derecho se había adherido al nervio laríngeo recurrente derecho. La patología final mostró PTC bilateral con el tumor más grande de 3,1 cm en el lado izquierdo con extensión extratiroidea. 3 de 6 ganglios linfáticos contenían PTC. Preoperatoriamente, se había sometido a una tomografía computarizada del cuello que demostró claramente la linfadenopatía bilateral lateral del cuello consistente con la enfermedad metastásica (Figura 1). Sin embargo, la enfermedad del cuello lateral, por razones desconocidas, nunca se abordó en la operación inicial. Tuvo problemas con su voz después de la cirugía y todavía tenía problemas con la fatiga de la voz después de la operación. Fue tratado con yodo radiactivo 134mCi en abril de 2014. No tenía evidencia de enfermedad metastásica en la exploración de yodo posterior al tratamiento, pero los niveles de tiroglobulina fueron persistentemente elevados.

Figura 1: Tomografía computarizada del cuello de 2014
Linfadenopatía positiva en los compartimentos bilaterales de los ganglios linfáticos cervicales (flechas)
Desafortunadamente, estos no fueron resecados en la operación inicial realizada en una institución externa.

Su curso no fue notable durante los primeros años, pero luego, en 2017, una ecografía mostró ganglios linfáticos bilaterales de nivel III con calcificaciones. Posiblemente estaban ligeramente agrandados en comparación con las imágenes anteriores, pero los niveles de tiroglobulina no cambiaron. En abril de 2018, se sometió a una ecografía completa con mapeo de ganglios linfáticos, demostrando la preocupación de los ganglios linfáticos para el PTC metastásico en los compartimentos laterales bilaterales del cuello (es decir, los niveles del compartimiento de los ganglios linfáticos II-V). En este momento, el nivel de tiroglobulina se elevó a 48, con un título de anticuerpos de tiroglobulina de menos de 10. Se realizaron biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos de nivel IV derecho e izquierdo de nivel III, y ambas fueron positivas para PTC, lo que demuestra que el paciente tenía PTC metastásico recurrente bilateral en los compartimentos bilaterales de los ganglios linfáticos laterales del cuello. Además, las tomografías computarizadas del cuello y el tórax con y sin contraste intravenoso también fueron consistentes con estos hallazgos. En este momento, fue remitido a Yale Endocrine Surgery para la consideración de la cirugía correctiva. No hubo otras quejas de ronquera, dificultad para tragar o respirar.

La evaluación bioquímica demostró una TSH normal de 1,13, tiroglobulina elevada a 48 (no estimulada; sin anticuerpos positivos de tiroglobulina) y calcio sérico total de 9,4 mg/dl (rango de referencia 8,8-10,2 mg/dl).

Se realizó una ecografía completa con mapeo de ganglios linfáticos, demostrando la preocupación de los ganglios linfáticos para ptC metastásico en compartimentos laterales bilaterales del cuello (es decir, niveles de compartimento de ganglios linfáticos II-V). Se realizaron biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos más grandes del nivel IV derecho (que miden 2,8 x 1,9 x 1,8 cm, con extensión en el compartimento de los ganglios linfáticos del nivel V) y los ganglios linfáticos del nivel III (que miden 3,7 x 2,1 x 2,9 cm, con extensión en el compartimento de los ganglios linfáticos del nivel V), y ambos fueron positivos para PTC.

Se sometió a una tomografía computarizada del cuello y el tórax que demostró ganglios linfáticos anormales en los tejidos blandos del cuello, algunos demostrando agrandamiento patológico, calcificaciones y necrosis central, preocupantes para la enfermedad metastásica. Los ejemplos representativos incluyeron un ganglio linfático izquierdo de nivel III de 3 cm que estrecha la vena yugular interna adyacente, un ganglio linfático de nivel 3 derecho de 2,1 cm, un ganglio linfático izquierdo de nivel II / III de 9 mm anterior al espacio carotídeo, con posible ganglio linfático que colinda con la bifurcación de las venas yugulares internas derechas y subclavias, y un ganglio linfático iv/supraclavicular izquierdo de 1,7 cm.

La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer de tiroides presagia una disminución de la tasa de supervivencia en comparación con su ausencia. ⁴ En consecuencia, la disección de ganglios linfáticos laterales del cuello sigue siendo un pilar en el tratamiento quirúrgico de este proceso de enfermedad.

La cirugía es el único tratamiento primario para el PTC metastásico. Sin embargo, la terapia adyuvante con yodo radiactivo (RAI) a menudo se instituye para tratar la enfermedad microscópica persistente, así como la ablación con alcohol guiada por ultrasonido en casos seleccionados. ⁵ Ocasionalmente, cuando la cirugía no es posible, se utiliza radioterapia paliativa de haz externo.

La disección radical del cuello (RND) fue descrita por primera vez por George Crile en 1906, y ha seguido siendo el estándar de atención para el tratamiento de las metástasis cervicales en los cánceres de células escamosas de cabeza y cuello. ⁶ El procedimiento estándar implica la extirpación de los ganglios linfáticos en todos los compartimentos del cuello lateral (niveles I a V), así como la resección del nervio accesorio espinal (SAN), la vena yugular interna (IJV) y el músculo esternocleidomastoideo (SCM). El procedimiento se asocia con una discapacidad sustancial a largo plazo, incluida la dismotilidad del hombro y la deformidad cosmética. ⁷ Debido a la morbilidad significativa de este procedimiento, se han realizado esfuerzos para proporcionar enfoques quirúrgicos alternativos que sean igualmente eficaces pero menos mórbidos que el RND estándar.

Dos procedimientos alternativos que se han desarrollado incluyen la disección radical modificada del cuello (MRND) y la disección selectiva del cuello (SND). La disección radical modificada del cuello implica la extirpación de todos los ganglios linfáticos típicamente extirpados en el RND, con preservación o preservación de al menos una de las siguientes estructuras: SAN, IJV, SCM. Una disección selectiva del cuello se refiere a una linfadenectomía cervical en la que existe la preservación de uno o más de los grupos de ganglios linfáticos que se eliminan rutinariamente en la disección radical del cuello. Hasta la fecha, no existen ensayos aleatorios prospectivos que comparen la RND con la MRND o la SND. Sin embargo, hay varios estudios retrospectivos que comparan los resultados después de RND versus MRND; las tasas medias combinadas de recurrencia fueron significativamente más bajas en los grupos de MRND [6,9%, intervalo de confianza del 95%, 5,4-8,4%] en comparación con los grupos de RND [13,6%, intervalo de confianza del 95%, 12,0-15,2%]. ⁸

En el contexto del PTC metastásico, la linfadenopatía cervical sigue siendo la fuente más común de recurrencia o persistencia de la enfermedad. ⁹ Por lo tanto, la linfadenectomía cervical adecuada es un determinante primario de los resultados después de la cirugía. Sin embargo, sigue habiendo una controversia significativa con respecto a la extensión de la disección lateral del cuello que es necesaria para lograr resultados óptimos. Un estudio de Caron et ^al.10 sugirió que existe una incidencia mucho mayor de afectación ganglionar de los niveles III y IV, por lo que la SND es adecuada en la mayoría de los casos de PTC metastásico. Una crítica de este estudio es que solo se incluyó un pequeño número de pacientes. Recientemente demostramos en una extensa serie de procedimientos de MRND en una sola institución que omitir los niveles II y V potencialmente deja atrás la enfermedad en el 67% y el 20% de los pacientes, respectivamente; por lo tanto, MRND es el procedimiento óptimo para minimizar la morbilidad asociada con la cirugía reoperatoria para la enfermedad perdida. ¹¹

Los cirujanos que realizan MRND deben tener un conocimiento profundo de la anatomía del cuello, así como de la embriología de las glándulas paratiroides. En general, mrnd está indicado siempre que la preservación de la SAN, SCM o IJV sea posible sin comprometer una resección oncológica completa.

Se crea una incisión transversal (Kocher) y se extiende lateralmente a lo largo del cuello lateral. En este paciente en particular, la cicatriz anterior se extirpó para garantizar el mejor resultado cosmético posible. Los colgajos subplatísticos se elevan superior e inferiormente. El nervio auricular mayor se identifica y luego se sigue hasta el punto de Erb y se conserva. Aproximadamente 1,5 cm por encima del punto de Erb, se identifica el SAN. El SAN se disecciona cuidadosamente y se conserva a medida que ingresa al músculo trapecio. El compartimento de los ganglios linfáticos de nivel V se moviliza de lateral a medial. Toda la almohadilla de grasa cervical que abarca los ganglios linfáticos de nivel V se disecciona libremente. La vena yugular externa se divide superior e inferiormente. La fascia se desenvuelve del SCM. El músculo omohioideo se disecciona y se conserva; si es necesario para una mejor exposición, se puede sacrificar. El IJV, la arteria carótida común y el nervio vago se diseccionan libremente y se conservan en todas partes. La muestra se moviliza de lateral a medial, abarcando todo el tejido fibro-graso que contiene ganglios linfáticos de los niveles V, IV, III y II. La disección se lleva superiormente al músculo digástrico. El nervio glosofaríngeo se identifica y preserva. La disección se lleva de manera inferior a debajo de la clavícula. En el caso de una disección lateral del lado izquierdo, el conducto torácico se identifica y conserva; también se puede ligar si es necesario. Aunque no hay un conducto linfático dominante en el lado derecho, se debe tener cuidado durante la disección supraclavicular para evitar una fuga linfática / quilo. El nervio frénico se identifica medialmente, y el plexo braquial se identifica lateralmente; ambos se conservan. Pequeñas ramas de los nervios cervicales transversos se dividen según sea necesario. Luego, se extrae toda la muestra y se envía a patología para la sección permanente.

En este paciente en particular, el cáncer se adhirió significativamente al músculo omohioideo, así como a la vena yugular interna en el compartimiento de los ganglios linfáticos de nivel IV izquierdo. Para lograr márgenes negativos, el cirujano quirúrgico resecó la vena yugular interna y el músculo omohioideo en bloque. Se colocó un drenaje quirúrgico (# 10 Jackson-Pratt) a cada lado del cuello.

La patología quirúrgica reveló que la revisión de la cicatriz solo contenía piel benigna con cicatriz. En total, 10 de 34 y 5 de 26 ganglios linfáticos fueron positivos en las muestras de MRND izquierda y derecha, respectivamente. Todos los compartimentos de los ganglios linfáticos laterales del cuello (niveles II-V) contenían al menos 1 ganglio linfático positivo, excepto el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel II izquierdo. El ganglio linfático positivo más grande en el lado izquierdo midió 3,9 cm, y en el lado derecho 3,8 cm. Hubo evidencia de extensión extraganglionar del PTC en el cuello lateral bilateral. Aproximadamente a los 10 días después de la operación, sus nervios craneales bilaterales (CN) estaban completamente intactos (CN II-XII) y su función de las cuerdas vocales evaluada por laringoscopia flexible era completamente normal. Además, su calcio sérico era normal a 9,4 mg/dl [rango de referencia 8,8-10,2 mg/dl].

No se utilizó ningún equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.