转移性状甲状腺癌的双侧改良根治性颈清扫术

根治性颈清扫术曾经是甲状腺癌和颈部淋巴结转移患者手术治疗的标准护理。然而，由于该手术的发病率很高，许多外科医生开发了可以提供肿瘤治愈同时将发病率降至最低的颈部淋巴结清扫手术。这样的研究导致了改良根治性颈清扫术 （MRND） 的发展。尽管如此，许多机构并不熟悉在甲状腺癌转移至外侧淋巴结隔室的情况下进行全面的 MRND。我们介绍这样一个全身麻醉下的手术。

颈部淋巴结肿大;颈部淋巴结转移;改良根治性颈部清扫术。

甲状腺癌是美国最常见的内分泌恶性肿瘤。在过去的几十年里，新病例率一直在稳步上升，其中绝大多数是甲状腺状癌 （PTC）。^1,2 PTC 最常见的传播途径是颈部淋巴结;高达 40-90% 的 PTC 患者在诊断时有颈部淋巴结肿大的证据。³

患者是一名 61 岁男性，表现为双侧持续性转移性 PTC 至双侧颈部外侧淋巴结隔室。2014 年，在他的兄弟姐妹被发现患有状甲状腺癌后，他接受了甲状腺癌筛查。 在一家外部机构，他于 2014 年 3 月进行了全甲状腺切除术，当时发现右侧甲状腺 PTC 粘附在右侧喉返神经上。最终病理显示双侧 PTC，最大的肿瘤在左侧长 3.1 cm，甲状腺外延伸。6 个淋巴结中有 3 个含有 PTC。术前，他接受了颈部 CT 扫描，清楚地显示双侧颈部外侧淋巴结肿大，与转移性疾病一致（图1）。然而，由于未知原因，外侧颈疾病在最初的手术中从未得到解决。手术后他的声音有问题，术后仍然存在声音疲劳的问题。他于 2014 年 4 月接受了放射性碘 134mCi 治疗。他在治疗后的碘扫描中没有转移性疾病的证据，但甲状腺球蛋白水平持续升高。

他的病程在最初几年并不明显，但在 2017 年，超声显示双侧 III 级淋巴结钙化。与之前的影像学检查相比，它们可能略微增大，但甲状腺球蛋白水平没有变化。2018 年 4 月，他接受了带有淋巴结标测的综合超声检查，显示淋巴结在双侧颈部外侧隔室（即淋巴结隔室 II-V 级）中与转移性 PTC 有关。此时，甲状腺球蛋白水平升高至 48，甲状腺球蛋白抗体滴度小于 10。对右侧 IV 级和左侧 III 级淋巴结进行细针穿刺活检 （FNA），均显示 PTC 阳性，证明患者有双侧复发性转移性 PTC 至双侧颈部外侧淋巴结隔室。此外，有和没有 IV 造影剂的颈部和胸部 CT 扫描也与这些发现一致。此时，他被转介到耶鲁内分泌外科考虑补救手术。没有其他声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难的主诉。

生化评估显示 TSH 正常 1.13，甲状腺球蛋白升高 48 （未刺激;无甲状腺球蛋白抗体阳性），血清总钙 9.4 mg/dl （参考范围 8.8-10.2 mg/dl）。

图 1.2014 年的颈部 CT 扫描。
双侧颈部淋巴结室淋巴结肿大阳性（箭头）。
不幸的是，这些在外部机构进行的初始手术中没有切除。

进行了带有淋巴结标测的综合超声检查，显示淋巴结在双侧颈部外侧隔室中与转移性 PTC 有关（即 淋巴结隔室水平 II-V）。对最大的右侧 IV 级 （尺寸为 2.8 x 1.9 x 1.8 cm，延伸至 V 级淋巴结室） 和左侧 III 级淋巴结 （尺寸为 3.7 x 2.1 x 2.9 cm，也延伸到 V 级淋巴结室）进行细针穿刺 （FNA） 活检，两者均呈 PTC 阳性。

他接受了颈部和胸部的 CT 扫描，结果显示颈部软组织淋巴结异常，一些显示病理性肿大、钙化和中枢坏死，与转移性疾病有关。代表性示例包括一个 3 cm 的左 III 级淋巴结，它使相邻的颈内静脉变窄，一个 2.1 cm 的右 3 级淋巴结，一个 9 mm 的左 II/III 级淋巴结在颈动脉间隙前，淋巴结可能毗邻右锁骨下静脉和右颈内静脉的分叉处， 和一个 1.7 cm 的左水平 IV/锁骨上淋巴结。

与不存在相比，甲状腺癌中颈部淋巴结转移的存在预示着生存率降低。⁴ 因此，颈部外侧淋巴结清扫术仍然是该疾病过程手术治疗的主要手段。

手术是转移性 PTC 的唯一主要治疗方法。然而，辅助放射性碘治疗 （RAI） 通常用于治疗持续的显微镜下疾病，以及在某些病例中超声引导下酒精消融术。⁵ 有时，当无法进行手术时，使用姑息性外照射放射治疗。

根治性颈部清扫术 （RND） 由 George Crile 于 1906 年首次提出，至今仍是治疗头颈部鳞状细胞癌宫颈转移灶的标准治疗方法。⁶ 标准手术包括切除颈外侧所有隔室（I 至 V 级）中的淋巴结，以及切除脊髓副神经 （SAN）、颈内静脉 （IJV） 和胸锁乳突肌 （SCM）。该手术与严重的长期残疾有关，包括肩部运动障碍和美容畸形。⁷ 由于该手术的发病率很高，因此已努力提供与标准 RND 同等有效但病态较低的替代手术方法。

已经开发的两种替代手术包括改良根治性颈清扫术 （MRND） 和选择性颈清扫术 （SND）。改良根治性颈清扫术涉及切除 RND 中通常切除的所有淋巴结，保留或保留以下至少一种结构：SAN、IJV、SCM。选择性颈部清扫术是指颈部淋巴结清扫术，其中保留了一个或多个淋巴结群，这些淋巴结群在根治性颈部清扫术中通常被切除。迄今为止，尚无将 RND 与 MRND 或 SND 进行比较的前瞻性随机试验。然而，有几项回顾性研究比较了 RND 与 MRND 后的结局;与 RND 组 [13.6%，95% 置信区间，12.0-15.2%] 相比，MRND 组的平均联合复发率 [6.9%，95% 置信区间，5.4-8.4%] 显著降低。⁸

在转移性 PTC 的情况下，颈部淋巴结肿大仍然是疾病复发或持续存在的最常见来源。⁹ 因此，充分的颈部淋巴结清扫术是术后结果的主要决定因素。然而，关于实现最佳结局所需的颈外侧剥离术的程度仍然存在重大争议。Caron 等人¹⁰ 的一项研究表明，III 级和 IV 级淋巴结受累的发生率要高得多，因此 SND 在大多数转移性 PTC 病例中是足够的。对这项研究的一个批评是仅纳入了少数患者。我们最近在一家机构的一系列广泛的 MRND 程序中证明，省略 II 级和 V 级可能会分别在 67% 和 20% 的患者中留下疾病;因此，MRND 是降低漏诊疾病再手术并发症发生率的最佳方法。¹¹

进行 MRND 的外科医生必须对颈部的解剖结构以及甲状旁腺的胚胎学有透彻的了解。一般来说，只要可以保留 SAN、SCM 或 IJV 而不影响完全肿瘤切除，就需要 MRND。

创建一个横向 （Kocher） 切口并沿侧颈横向延伸。在这位特定患者中，切除了之前的疤痕，以确保获得最佳的美容效果。颈阔下皮瓣向上和向下升高。确定耳大神经，然后追踪到 Erb 点（它位于胸锁乳突肌的后缘，锁骨上方约 2-3 厘米，耳大神经、枕小神经、颈横神经和锁骨上神经出现。它是识别脊髓副神经的重要标志）并被保存下来。在 Erb 点上方约 1.5 cm 处，SAN 被识别出来。然后仔细解剖 SAN 并在进入斜方肌时保存。当 SAN 离开前三角并进入后三角时，它会在胸锁乳突肌表面下越过 GAN，形成一个假想的十字（“X 指针”）。在 SCM 的后缘，SAN 优于 GAN，这种关系在前缘发生逆转。颈根的走路通常与副神经的走行相似，可能会使外科医生感到困惑。在这种情况下，X-pointer 是一个额外的可靠、恒定和简单的标志，用于将 SAN 与其他神经区分开来;它与身体比例无关。¹² SAN 标识的其他标志如下：

• 与 IJV 相关的 SAN 在 44% 的情况下在背侧流动，在 56% 的情况下向腹侧流动（Kierner 等人）。
• 颈丛对 SAN 的贡献主要来自 C2、C3 以及两者的结合，并与后三角中 SCM 肌肉深处的神经相通。
• Shiozaki 等人报道了 SCM 肌肉的三种神经支配类型，分为 A 型 - 非穿透型、B 型 - 部分穿透型和 C 型 - 完全穿透型。
• 从锁骨中点到 SAN 进入斜方肌的入口点的平均距离约为 59 毫米。这是从下颈部追踪 SAN 和上部解剖的重要标志。SAN 支配斜方肌的所有部分，因此，神经的隔离和保存变得很重要。¹³

然后将 V 级淋巴结室从外侧移动到内侧。包括 V 级淋巴结的整个宫颈脂肪垫被自由解剖。颈外静脉分为上下两部分。然后从 SCM 中解开筋膜。舌骨肌被解剖并保存;如果为了更好的曝光而有必要，可以牺牲它。IJV、颈总动脉和迷走神经被自由解剖并全程保留。然后将标本从外侧移动到内侧，包括来自 V、IV、III 和 II 级的所有纤维脂肪淋巴结承载组织。 夹层被输送到二腹肌上方。舌咽神经被识别并保留。夹层位于锁骨下方。在左侧外侧夹层的情况下，识别并保留胸导管;如有必要，也可以将其结扎。虽然右侧没有优势淋巴管，但在锁骨上剥离过程中仍应小心，以避免淋巴/乳糜漏。膈神经在内侧被识别。它位于迷走神经的外侧，臂丛神经位于膈神经的外侧;两者都被保留下来。膈神经是一个重要的标志，因为它支配膈肌，在解剖过程中跟随椎前筋膜将有助于防止膈神经损伤。根据需要将颈横神经的小分支分开。然后将整个标本取出并送往永久切片的病理学。

在这位特定患者中，癌症显着粘附在舌骨肌以及左侧 IV 水平淋巴结隔室的颈内静脉上。尽管 IV 级边缘是众所周知的 IV 级边缘 （前缘是胸骨舌骨肌的外侧缘，后缘是 SCM 的后缘，上缘是舌骨肌，下缘是锁骨），但手术外科医生因此整块切除了颈内静脉和舌骨肌以获得阴性边缘。手术引流管 （#10 Jackson-Pratt） 放置在颈部的每一侧。

手术病理学显示，疤痕修复仅包含有疤痕的良性皮肤。总共 34 个淋巴结中的 10 个和 26 个淋巴结中的 5 个分别在左侧和右侧 MRND 标本中呈阳性。除左侧 II 级淋巴结隔室外，所有颈部外侧淋巴结隔室（II-V 级）都包含至少 1 个阳性淋巴结。左侧最大的阳性淋巴结为 3.9 厘米，右侧为 3.8 厘米。有证据表明 PTC 在双侧侧颈的结外延伸。术后约 10 天，他的双侧颅神经 （CN） 全部完好无损 （CN II-XII），经软式喉镜评估的声带功能完全正常。此外，他的血清钙正常，为 9.4 mg/dl [参考范围 8.8-10.2 mg/dl]。

没有使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。