Dissecção Radical Bilateral Modificada do Pescoço para Carcinoma Papilar Metastático da Tireoide

CAPÍTULO 1

Então, este é um homem de 61 anos, que, em 2014, em uma instituição externa, fez uma tireoidectomia total e dissecção central do pescoço, para o que provou ser um câncer papilífero bilateral de tireoide com extensão extratireoidiana. Ele então foi submetido a iodo radioativo e, em seguida, por meio de vigilância, fez o ultrassom de acompanhamento. E este é um esquema do ultrassom mostrando doença volumosa óbvia no compartimento linfonodal nível IV direito, bem como no linfonodo nível II, III e IV esquerdo O aspirado por agulha fina do linfonodo de nível IV direito e do linfonodo de nível III esquerdo foi consistente com câncer de tireoide papilar, provando que o paciente tem câncer de tireoide papilar metastático recorrente para compartimentos laterais bilaterais, uh, pescoço, uh. Uh, não fazemos isso rotineiramente, mas ele foi, hum, uh, encaminhado com uma tomografia computadorizada. E esta é a tomografia computadorizada dele, que dá algumas pistas. Uh, então este é o lado direito, este é o lado esquerdo, esta é a veia jugular e a artéria carótida, uh, no lado esquerdo. E no lado esquerdo você pode ver que há uma doença volumosa óbvia profunda no músculo esternocleidomastóideo, e há quase um desaparecimento da veia jugular interna. E então você tem o contraste voltando, uh, abaixo, abaixo da veia.

CAPÍTULO 2

O posicionamento é essencialmente o mesmo que fazemos para tireoidectomias totais, o que significa que o paciente está em uma cadeira de praia, posição semi-Fowler. Uh, sempre nos certificamos de preparar e cobrir amplamente, para garantir que também tenhamos acesso aos gânglios linfáticos de alto nível II. Então, esta é a incisão anterior que o paciente teve. Não cicatrizou perfeitamente, então vamos extirpar essa incisão para garantir que tenhamos um bom resultado cosmético. Em termos de pontos de referência, esta é a cartilagem tireóide, esta é a fúrcula esternal, com as clavículas de cada lado. Então, vou usar a incisão antiga e vamos extirpá-la, e então vamos trazer a incisão de cada lado, cerca de 4 cm abaixo do lóbulo da orelha. Então, aqui está a veia jugular externa desse lado e deste lado. Então, para garantir que obtenhamos esse simétrico ... Torne-o um pouco mais redondo. Agora apenas marcamos isso para que possamos alinhar perfeitamente a pele no final da operação. Tudo bem, então, talvez comece daqui. Ok, então, então, estamos começando. E então, você pode extirpar isso.

CAPÍTULO 3

Estamos começando. Então, a primeira amostra será chamada de revisão de cicatriz. Okey. Continue aqui. Posso ter um Adson, por favor? Mas você está se certificando de que podemos usar o estimulador de nervo, certo? Sim. Tudo bem, então esta é a revisão da cicatriz. Okey. Okey. Espécime de revisão de cicatriz. Ok, não seja tímido, apenas limpe tudo isso. Vamos aumentar o Bovie para 20 agora. Tudo bem, então venha agora. Tudo bem, então, em seguida, vamos criar os flaps subplatismais, aqui. Mas primeiro queremos identificar o nervo auricular maior. Isso vai estar aqui em cima. Essa é a veia, aí. Então, basta abrir acima e abaixo. Há um pouco de tecido cicatricial aqui na linha média do anterior. Então, incline a mesa em minha direção, peles duplas. Então, primeiro, vamos dissecar aqui a veia jugular externa que eventualmente vamos sacrificar, mas isso nos levará ao nervo auricular maior. Basta inclinar a mesa um pouco mais em minha direção. Isso é bom. Então, este é o nervo auricular maior aqui. Então, este é um nervo sensorial para o lóbulo da orelha e, isso nos trará de volta ao ponto de Erb, onde encontraremos o nervo acessório, cerca de um centímetro e meio superior à inserção desse nervo. Você pode simplesmente consertar essa luz mais baixa para nós. Agora estamos criando os flaps subplatismais, aqui. Realmente aumente isso. Todo o caminho até aqui. Contanto que eu fique logo abaixo do platisma aqui, é muito seguro e posso ir muito rapidamente com o Bovie. Acho que você pode se livrar disso e seguir a veia aqui embaixo. Tesoura, e posso ficar com Metz, por favor. Sim. Ok, então escolha isso. Pegue a coisa toda. Mixter, vou pegar um 2. Então, basta seguir isso. Vamos movê-lo para cá. Okey.

CAPÍTULO 4

Sim, não é bonito, mas acho que seremos capazes de fazê-lo. Então, vou pegar uma amígdala fina, agora. Então, agora, a próxima ordem do dia será encontrar os nervos acessórios. Então, este é o grande nervo auricular indo bem no ponto de Erb. Então, cerca de 1,5 cm acima desse ponto, o ponto de Erb, vamos identificar aqui no fundo o nervo acessório. Basta marcar isso um pouco. Bovie. Obtenha o estímulo nervoso aqui. Tudo bem, então usamos o estimulador de nervo para os nervos motores aqui, para identificar o acessório. Tudo bem, então está bem ali, profundo. Nós o tivemos lá por um segundo. Certo, eu vejo agora. Okey. Okey. Tudo bem, não tenha coragem disso. Okey. Pickups. Tudo bem, LigaSure para mim. Então, agora estamos sacrificando a veia jugular externa, aqui. Não, não, apenas - fique mais perto de... Tudo bem, então amarre isso. Tudo bem, eu vou ter um Mixter para mim. Empate em 2 a 0. Ok, então, próxima ordem do dia ... Pegue uma amígdala fina. Vamos abrir a borda anterior, aqui, do músculo esternocleidomastóideo, e mobilizar a fáscia ao redor do SCM. Fique mais perto de mim, você quer pegar todo esse tecido. Só vou colocá-lo um pouco mais fundo, lá. Apenas tome isso por um segundo, Rob. Okey. Sim, então, tudo isso é câncer aqui. Sim. Então, vamos ficar no alto do sternocleido. Se tivermos que tirar um pouco do aspecto posterior do esternocleido apenas para obter margens negativas, certamente podemos fazer isso. Você quer manter isso profundo, você não quer se desentender com isso. Vamos avançar aqui um pouco. Tudo bem, então, o câncer está um pouco preso aqui na parte inferior do músculo esternocleidomastóideo. Vamos esculpir isso. Estamos levando um pouco de músculo conosco aqui, para ter certeza de que obteremos margens negativas. E vamos esculpir isso. Sim, apenas empurre isso. Vou mudar para o Mixter agora, por um segundo. Pickups. Tudo bem, então vamos ver se podemos avançar um pouco mais. Tudo bem, vamos vir do lado lateral. Então, o câncer está um pouco preso na parte inferior dos músculos esternocleidomastóideos. Vamos mobilizá-lo lateralmente, apenas para garantir que tenhamos todo o tumor aqui. Isso é tumor lá também, ok. Mantenha isso no fundo, ok. Okey. Vou pegar um LigaSure. Vamos pegar isso. Ok, então você pega isso. Sim, vamos seguir o músculo. Ok, então isso é tudo tumor preso ao ... Ok, uau, isso é duro como uma rocha. Então, então, dê uma olhada lá. Então, duro como uma rocha na parte de baixo. Okey. Fique no músculo. Pickups. Vamos lá - pegue uma braçadeira - vou levar uma amígdala fina para mim agora. Sim, tire tudo isso. Então, tudo isso é câncer aqui em cima, então puxe um pouco mais forte ali. Sim, sim. Ok, isso é tudo câncer lá. Ok, isso é bom. Então aqui, tudo isso é câncer, este é o IJ aqui. Como pudemos ver no exame pré-operatório, o IJ pode estar envolvido, então, vamos tomar uma decisão se sacrificamos a veia jugular interna ou não, aqui. Grande Penrose. Tudo bem, então eu vou empurrar esse tumor aqui embaixo, então você apenas segue o músculo aqui. Basta usar o dedo, empurrá-lo para baixo. Certifique-se de ficar no alto do músculo. Estamos até a clavícula lá, então isso é bom. Eu vou aceitar isso. Pegue de volta esses. Tudo bem, então vamos fazer o omohyoid. Então, novamente, tudo isso é tumor, que é extraordinariamente duro e aderente aqui, então ... Então, novamente, vamos ver se temos que ressecar o IJ ou não. Então, agora estamos dissecando o músculo omo-hióideo. Vou pegar um pequeno Penrose. Acompanhe para mim. Então, Mike, você quer segurá-los o tempo todo, certo. Misturador. Provavelmente vou sacrificar tudo isso. Dê um esguicho. Vamos seguir isso lateralmente. Coloque isso lá. E Rob, se você tomar isso por um segundo... Então, tudo isso é tumor aqui, ok. Pode ter que sacrificar isso também. Você sabe o que? Uh, então, porque parece que o omo-hióideo está envolvido com o tumor - sim, pegue isso. Então, geralmente preservamos o omo-hióideo, mas o câncer lateralmente aqui no nível IV está envolvendo o músculo omo-hióideo, então vamos ressecá-lo em bloco. Pegue outro 2. E então é só passar isso por baixo.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então, para poder saber se o - Pick, capta agora. Ser capaz de saber se o tumor está invadindo o IJ ou não. Então, isso é câncer sentado bem em cima do IJ. Vamos falar sobre isso acima, aqui. Leve uma amígdala romba para mim, agora. Tudo bem, então este é o espaço. A questão é se o tumor está envolvido aqui ou não. Tudo bem, vamos colocar um loop de navio acima, primeiro. Sim, sim, então disseque-o. Então, não desista disso, continue a segurá-lo. Ok, e então disseque acima e abaixo. Misturador. Pickups. Isso é mais tumor aqui, então ... Sim, isso é - vou tirar isso de você. Vou pegar um laço de vaso azul. Tudo bem, basta acompanhar um pouco mais. Isso é um galho, lá, então faça este lado. Fique um pouco mais perto da veia. Okey. Vou levar um Allis para mim. Então, faça, você sabe, 10 baldes, chame-os de dissecções radicais modificadas à esquerda nível II, III, IV e V, e depois o mesmo à direita. Aqui está o músculo digástrico aqui. Significa que o nervo hipoglosso vai ser apenas profundo para ele, certo ... Okey. Quer colocar seu nervo estimulado? Okey. Esse é o nervo hipoglosso, certo? Então, apenas... Vou levar um - sim. Ok, você pega isso, agora. Essa é a coragem, certo, indo bem abaixo dessa veia, então, vamos amarrar isso. Então você segura lá. Misturador. Tesoura. E apenas deixe isso de lado. 2-0. Mixter. Basta esculpir isso bem no nó. Basta usar o corte. Ok, tudo bem, tudo bem. Pickups. Tudo bem, vire dessa maneira. Vamos ligar - apenas acabar com isso. Isso liberará o nervo hipoglosso. Só vou colocá-lo ali. Captadores, amígdala fina. Nervo hipoglosso. Então, bem ali, tudo bem. Isso é outro ramo? Parece que sim, certo? Ok, você aceita isso. Pickups. Vamos ver se podemos ver o vago agora. Essa é a carótida, então apenas esculpir isso - sim. Basta esculpir na carótida. Basta tocar diretamente nisso. Vou dar um esguicho. Bovie demais. Tesoura e depois um 3-0. Tudo bem, então muito tumor. Então, tudo isso é tumor também, então - basta seguir a carótida lá embaixo. Bovie para mim. Okey. DeBakey. Podemos simplesmente deixá-lo pendurado primeiro e vamos encontrar o vago e depois puxá-lo lateralmente. Captadores para mim. Vai ser aqui embaixo. Buzz este, por favor. É de baixo daqui, apenas segure firme aqui. É essa coisa aqui. Vamos ter que ligar isso de qualquer maneira. Vamos apenas... Ok, então se você mantiver a tensão nisso. Laço de vaso amarelo, por favor. Vou dar um esguicho. Vamos apenas manter alguma tensão sobre isso. Tudo bem, então aqui, temos o nervo hipoglosso cruzando - segure-o em sua direção - a bifurcação carotídea está bem aqui. O nervo vago e depois o IJ. Mas tudo isso é câncer aqui, então, o que estou pensando, vamos ligar a veia aqui, aqui e depois abaixo. E então vamos ressecar tudo isso, o, o IJ, uh, em bloco, então ... Para este, agora, você pode amarrar isso. Vou levar um LigaSure para mim. Tudo bem, então isso é bom. Então, isso é o mais ao norte que precisamos ir, então, vamos pegar - ligar isso aqui. E isso, isso é tudo, sim, isso é apenas músculo. E isso é, esse é o omo - sim, a inserção do omo-hióideo. Então, você pode segurar isso em sua direção. Ok, então agora ... Vamos encontrar o IJ aqui no fundo, agora. Tesoura Ok. Pickups. Basta usar um pouco de Metz lá. Tesoura. Tudo bem, então - tudo bem, LigaSure para mim. Tudo está muito preso aqui, você sabe. Você quer que eu tente passar por aqui? Tipo, lateral, ao longo dessa fronteira? Ou você quer tirar tudo junto. Sim, estou pensando que provavelmente vamos ressecar tudo em bloco, lá. Porque este é o IJ abaixo. Você quer que eu contorne isso lá embaixo? Acho que o que faremos é começar a nos mobilizar de lateral para medial e, com sorte, poderemos obter uma exposição um pouco melhor lá embaixo. E vou mudar para o grande Mixter, agora, o Mixter grosso. E vou mudar para o grande Mixter agora, basta usar o estímulo nervoso aqui. Okey. Então, vamos seguir isso um pouco.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então esse é o acessório. Então, vamos começar a mobilizar o nível Vb aqui de lateral para medial. LigaSure. Então, agora, vamos fazer um monte de ligaduras 2-0, aqui. A razão pela qual estamos amarrando tudo aqui é para evitar seromas ou acúmulos de fluido depois. E então, obviamente, o tumor estará muito próximo do ducto torácico, à medida que entrarmos no nível IV aqui, então, teremos que lidar com isso também. E vamos sacrificar alguns ramos cervicais transversais superficiais aqui. Isso tudo é tumor aqui embaixo. Então, apenas esculpir aqui, um pouco, assim. Então, Rob, apenas tome isso por um segundo. Basta marcar isso aqui um pouco. Ok, há mais tumor. Uau, ele tem muito tumor, esse cara. Bovie. Tudo bem, vamos voltar a isso, ok. Então você pode relaxar lá, sempre 90 graus um do outro. Obrigado. Tudo bem, então eu quero ver esse acessório lá. LigaSure. Muito tumor. Definitivamente se estendendo para o nível V lá. Rob, apenas tome isso por um segundo aqui. Basta esculpir aqui um pouco. Sim. Okey. Então foi aí que sacrificamos o omo-hióideo, e então esse é o outro lado do omo lá, ok? Venha lá. Pegue isso e me mostre. Basta agarrá-lo grande e depois vamos amarrá-lo. Outro, por favor. Vou tomar um Mixter regular agora. Então eu quero ver esse acessório. Então, o acessório está bem lá embaixo. Deixe-me ter aquele grande Mixter, agora. Vou pegar um LigaSure. Finalmente, está ficando um pouco mais macio aqui, então isso é bom. Isso é um vaso. Vamos preservar isso. Então isso está indo para cá, certo? LigaSure. Tudo bem, então está tudo preso lá, então vocês trocam agora. Ok, você sente o tumor lá, é, tipo, duro como uma rocha. Tudo bem, então... Isso é bom, no entanto. Então, podemos... Progredindo. Provavelmente terei que sacrificar o omo desse lado também. Passar? Sim. Okey. Está bem. Meio que vai lá embaixo. Ok, isso é claramente câncer, esse linfonodo também. Gentilmente vou trazer isso à tona. LigaSure. Ok, então isso é tumor aqui. Basta seguir esse navio um pouco para baixo. Pode ter que ligar isso também, na verdade. Então, vamos olhar aqui em cima, eu quero ver o forame e todas essas coisas. Acho que vamos ligar isso aqui. Vamos ladrilhar a mesa um pouco mais para Nina. Tesoura. Ladrilho a mesa, com o lado esquerdo para cima. 2-0. Relaxe à sua direita. LigaSure. 2-0. LigaSure. Okey. Sim, isso é - isso faz parte do vaso. Tudo bem, tenha outro, uh, Allis, para mim. Veja se podemos elevar isso um pouco mais. Apenas Metz um pouco. Tesoura. Basta pegar o outro lado. Okey. 2-0. Vou ter uma amígdala romba. Vamos segurar isso por um segundo. Okey. Tesoura. 2-0. Tesoura. Nós vamos chegar lá, mas isso é tumor bem ali. Isso é músculo. Vamos levar um nervo stimy para ela. Veja se você consegue encontrar o frênico. Deve ser capaz de derrubar isso. 2-0. IJ está bem ali. Ok, veja se conseguimos fazer isso. Isso seria útil. Ilumine-nos. LigaSure. Tudo bem, isso é realmente muito bom. Então, agora, estamos abaixo do IJ, aqui. Então, tudo isso é tumor, mas o IJ é gratuito aqui. E então grátis aqui, ok, então isso é bom. Isso é um golpe para a liberdade. Ok, agora você pode relaxar um pouco aqui. Mantenha isso em linha reta, porém, você não precisa puxar com força. Está bem. Estímulo nervoso. Estou tocando em algo - Ok. Você estava um pouco fundo, lá. Ok, apenas siga-o. Está lá embaixo, certo? Poço... Bem, qual é, então? Aquele. Okey. Ok, então o tumor está bem no frênico - Deixe-me ver apenas uma coisa. Ok, tudo bem, isso é bom, no entanto. LigaSure. Estamos em melhor forma agora porque temos aquela lesão de nível IV mais baixa no ar aqui. Ok, então ... Basta seguir esse frênico um pouco mais. Vou pegar a tesoura de volta, por favor, e o DeBakey. Vamos ver se podemos colocá-lo um pouco mais fundo, lá. Tem um nervo stimy para mim. Nervo stimy. Ok, acho que é o mais baixo que você precisa ir. Ok, então esse é o nervo frênico. E estamos abaixo do tumor aqui, então isso significa que podemos vir, encontrar todas essas coisas aqui. Agora vamos nos aproximar do ducto torácico, aqui. Então, vamos nos certificar de ligar tudo aqui. LigaSure. 2-0. 2-0. 2-0. Sim, basta seguir um pouco para o sul. Então, agora só temos que mobilizar todo o nível V e agora estamos trazendo-o medialmente. Temos a auricular maior aqui, temos o acessório aqui em cima e o frênico aqui embaixo, então sabemos que tudo isso é seguro. E logo vamos trazer todo esse espécime de lateral para medial. Vamos segurar isso no norte por um segundo. Nervo Stimy. Ok, esse é o frênico. 2-0. Bovie. Ok, esse é o tumor, sim. Vamos apenas empurrar esse tumor para lá. Apenas segure o norte lá, então o frênico indo até lá. Ok, aí está bom. Mantenha a tensão lá. Sim. Você entendeu. Okey. Então, apenas Metz nesses dois. Tesoura. Okey. Isso é muito bom, então vamos invertê-lo agora. Então, agora, estamos mobilizando todo o espécime de lateral para medial. Eu quero que você marque ao longo do esternocleidomastóideo, aqui. Eu preciso de um bom, uh, Mixter ou algo assim. Não precisa enlouquecer lá, então apenas... Isso é bom. Okey. Isso é bom. Você pega isso agora. Então, agora, estamos indo tão alto aqui no nível II, identificando o med - hipoglosso novamente, que dissecamos antes. Pegue um Bovie, agora, na verdade. Bovie. DeBakey. Ah, sim, vamos fazer isso. Então, LigaSure Tudo bem. Bovie. Tudo bem, deixe-me levar isso por um segundo. Eu só acho que você pode simplesmente esculpir agora. Vamos ver abaixo, aqui. Você pode trazer isso à tona, essa lesão? Esse é o IJ de baixo, aqui. Acho que basta dividir isso e ver o que acontece. Aqui? Tudo bem, é melhor levar tudo isso conosco? À direita, ali é muito difícil. Por aqui, se eu - Hmm. Acho que se eu dividir por cima, há um ponto fraco aqui. Sim, acho que se eu passar por aqui... Sim, sim, então tente isso, sim. Ok, ok. Você pode trazer isso mais para você? Abra isso. Então, você segura para mim. Você segura para mim, eu vou amarrar. Você sabe, vamos ter isso... Vou pegar um Allis agora. Vou levar esse músculo conosco, sim. Apenas Metz isso. Tesoura. Mantenha a tensão. LigaSure. Sim, amarre isso. Tudo bem, tesoura pesada para mim. Apenas segure isso lá. Isso vai - primeiro irá no nível III. Nível III? Sim, e este nível II. Tudo bem, então agora, nosso IJ é um pouco mais livre, aqui. Dê um esguicho. E tenha um Ray-Tech para cima. Pegue as picapes. DeBakey. Bovie. Está apenas marcado aqui pela operação anterior. Ok, isso é bom, então agora, a questão é que você pode esculpir o vago um pouco melhor? E o IJ. Oh, isso parece um tumor lá, ok. Tudo bem, então siga o nervo vago. Eu acho que você pode fazer isso passar por todas essas coisas. Então, vamos trazer isso à tona e, então, estamos livres aqui? Ainda não, hein? Okey. Tudo bem, deixe-me ter um par de Allises e depois uma amígdala romba. Então, onde está o frênico? Phrenic está lá embaixo. Carótida lá embaixo. Tudo bem, então agora ... Posso ter uma amígdala romba e depois um grande Mixter, agora? Então, agora, vamos seguir a carótida comum aqui embaixo. Ficar longe do nervo. O vago, isto é. Está bem. Mas, você sabe, o tumor se estende até aqui, então se tivermos que sacrificar isso, teremos que ... Tudo bem, então, isso é bom. Acho que vamos ligá-lo aqui, ligá-lo abaixo, então, mas vocês mudam agora. Isso ainda é omohyoid, ok. Posso ter um par de popoffs de seda 2-0, quero dizer, 3-0 popoffs de seda? Nós vamos fazer as duas coisas. Então, brilhe aqui embaixo, esse é o frênico. Tudo bem, isso vai no nível IV. Nível IV. Puxe um pouco mais forte com essa mão. Okey. Você sabe o que... Apenas deixe isso pendurado. Você não precisa tirá-lo, apenas deixá-lo pendurado lá. Eu só quero ter certeza de que não estamos colocando o vago lá em cima. Okey. Pickups. Você quer que eu puxe o IJ em minha direção, para que você possa...? Não, eu só quero - acho que precisamos mobilizar isso, certo? Isso é um ramo. Pegue outro. 3-0. Sim, porque tudo isso aqui é tumor, então IJ definitivamente precisa ir. Então, vamos fazer isso - vamos ligar isso aqui. Agora tesoura e dupla de 2-0. Ok, então eu vou fazer isso. E então um popoff de seda de 3-0. Tesoura para mim. 3-0 seda. Vou fazer um 2-0. 2-0. Então eu vou amarrar, você mantém a tensão em sua direção, e então você pode LigaSure esse lado. Então siga o vago para baixo. Amígdala romba para Nina, sim, isso vai ser um vaso - acho que vai ser um ramo lá. Tudo bem, pegue algumas Allises. Vamos colocar os Allis aqui. Está bem preso aqui. Captadores, Mixter. Posso ter um bom Mixter. Puxa, isso é tudo tumor aqui, hein? Mas este é o vago abaixo, certo? Uh, apenas siga isso. Sim, acho que você vai ter que ir em frente aqui. Basta anotar isso primeiro, sim, sim, até o fim. Tudo bem, vamos ver se conseguimos contornar isso abaixo. Basta segui-lo para o sul até lá. Ok, isso é bom. Tudo bem, então onde está nosso IJ agora? Okey. Você tem outro laço de vaso amarelo? Está tudo preso aqui, ok. Isso também é tumor, ok. Tudo bem, vamos deixar isso aqui por um segundo. E eu estarei em torno do IJ lá embaixo agora. Eu deveria estar, certo? Então, nós temos isso. Isso não é em torno do IJ, isso é apenas - sim, ok, então vamos pegar isso primeiro, porque claramente não é vago, então, deixe-me configurar isso para que possamos ver. Espere, uh, só quero ... Ok, então você pode... Um Bovie para mim. Tesoura. Eu preciso que você acione isso com muita força, aí. Okey. 2-0. Tudo bem. Então agora, este é o, este é o IJ. Vou pegar mais 2. Então, vamos ligar isso duplamente também. Então, eu vou ajudá-lo lá embaixo, todo o caminho lá embaixo. É isso? Aí está bom. Isso é apenas espécimes, agora. Você não sutura ligate? Abaixo, sim... Ainda parece duro por baixo dele. Mas seremos capazes de chegar a isso. Tudo bem, 3-0 popoff de seda. Tudo bem, aqui embaixo é mais macio, então estamos ficando abaixo dele, agora. DeBakey, por favor. DeBakey. Então, estamos ligando a veia jugular interna aqui porque ela está envolvida com o câncer. Novamente, as alças amarelas dos vasos estão no nervo vago. Isso também é muito aderente ao câncer. 2-0. Espere, apenas pegue - deslize para o sul. Basta colocar isso com o nível IV, ok. Sim, vai haver mais. Puxa, isso é duro como uma rocha, aqui. Estamos progredindo, no entanto. Tudo bem, uh, tem outro blunt para mim. Você sabe o que? Acho que vamos ter que esculpir o vago a partir daqui. Vou pegar a tesoura, por favor. Está bem. Tudo bem, então vou manter a tensão aqui. Sim. Sim. Sim, não se preocupe com sangramento, apenas corte-o. Sim. Sim, sim, sim, sim, sim. Okey. Okey. Então, vamos enviar uma amostra, indo para - para permanente, vai ser chamada de margem do nervo vago esquerdo. Para permanente. Margem do nervo vago esquerdo. Okey. Essa é a margem do nervo vago esquerdo. Haverá um pouco mais. Posso ter outro DeBakey, por favor? DeBakey. Okey. Tudo bem, parece que é... Tudo bem, então agora, finalmente, o vago está livre aqui. Então, agora temos o vago limpo, todo o tumor. Já ligamos o IJ. Temos o frênico aqui embaixo, então agora ... E onde está o nosso... Okey. Então, agora, podemos voltar e pegá-lo de cima. Okey. Tudo bem, eu vou ter aquele grande Mixter, agora. E um empate de 2 a 0, por favor. Oh, não é fácil, não é fácil, não é fácil. Eu acho que o vago vai ficar bem, na verdade. Eu questiono se devo ressecá-lo completamente, mas, você sabe, eu acho que é - isso é muita morbidade, com benefícios pouco claros, então ... 2-0. LigaSure. Tesoura. Pickups. Aqui está a nossa carótida, aqui. Ok, então vá direto para a carótida. Sim, isso também é tumor, certo? Vamos levar isso separadamente, acho que podemos, certo? Sim, o tumor está enrolado em todas as estruturas. Sim, enrolado em torno da carótida, sim. Tudo bem, então eu vou pegar isso. Tudo bem, tesoura para mim. Basta seguir a carótida lá embaixo. Okey. 2-0. Sim, o câncer também está preso à carótida. Você não precisa puxar muito forte, mas mantenha isso fundo. Tudo bem, eu acho... Estes são o nível IV. Okey. Eu acho que você acabou de esculpir isso aqui, veja o que acontece. Bovie. Só vou proteger a carótida, aqui e depois, então fique abaixo - você vê o tumor, então isso é tumor, então eu quero ficar abaixo disso. Sim. Ok, vamos dar uma olhada. Okey. Sim, não se preocupe com isso. Tudo bem, finalmente, uh! Não é fácil, não é fácil. Tudo bem, tesoura pesada para mim. Pegue isso. Este é o nível V. Nível V. Esse é o nível IV. Nível IV. E então mais um pouco de nível III. E nível III. Ok, tudo bem, vou dar um esguicho. Isso vai comprar pelo menos 5 anos, sabe? Tudo bem, esculpir isso. Bovie. Oh, eu tenho aqui. Apenas este pequeno pedaço? Sim, vamos ver, é isso... Isso é - tudo bem. Isso é apenas... Isso é - vai no nível IV também. Nível IV. Ele tem uma boa chance de ter uma cura cirúrgica com esta operação, sabe? Nível IV. Nível IV. Empate em 3-0. Tesoura. Vou ter um bom Mixter e depois um 3-0. Vou dar outro esguicho.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então, aqui está o nervo vago que preservamos, que estava muito aderido ao tumor. Uh, leve uma pickup para mim. Nós ligamos a veia jugular interna aqui embaixo. Aqui está o IJ, uh, ligado abaixo e acima. Este é o vago, que preservamos, embora fosse muito aderente ao nervo. Esta é a artéria carótida comum, bem como a bifurcação carotídea, que preservamos. E aqui em cima está o nervo hipoglosso. 3-0. Posso ter o estimulador de nervo? Tesoura. Então aqui está o nervo hipoglosso. Aqui está o nervo frênico. Hipoglosso e frênico, ok. Então, este é o nervo auricular maior que preservamos. Está bem aqui em cima. E esse é o nervo acessório espinhal lá. Tudo bem, dê-nos um Valsalva, agora, para 40. Esse é o omohyoid. Sim, isso parece bom, tudo bem. Então, podemos tirar isso. Então, você pode- Vamos correr, então incline para a mesa do outro lado agora.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, então agora estamos no lado direito. Portanto, com base em imagens pré-operatórias, não tem doença tão extensa, mas certamente doença comprovada por biópsia deste lado também. Então, novamente, a mesma coisa, estamos identificando o nervo auricular maior primeiro. Pegue outra pele dupla. Então, aumente isso, com muita força. É como se ainda não estivesse lá. Okie dokie, isso é bom, então vamos pegar um afastador de tireoide agora, então segure isso. Bom? Sim, isso é bom. Sim, apenas fique superficial. Ok, vá até isso. Sim, abra isso. Basta abrir a borda lateral do SCM, aqui. Tudo bem, isso é bom, então vamos encontrar o acessório espinhal. Isso você pode simplesmente esculpir aqui. Tudo bem, esse é o nervo ali. Tudo bem, eu vou ter um Allis para mim agora. Tudo bem, vou ter uma ligadura de 2-0 agora. Okey. Sim, acho que a anestesia quer roubar um pouco o show. É por isso que eles fizeram aquela coisa com o soluço no começo, você sabe. Só estou dizendo que vocês queriam ser, mais ou menos, parte do show e roubar o show. É por isso que você fez isso - É por isso que você fez aquele soluço, para que você pudesse ser... Ponto focal. Sim, o ponto focal, a peça central. Sim, eu disse a ela para escovar o cabelo. Eu teria colocado batom antes. Ok, vou tomar um afastador de tireoide, agora. E pegue outro Allis.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, mostre-me essa coragem novamente. Ok, então está indo para lá. Ok, deixe-me ter o grande Mixter, agora. Você pode fazer uma pequena pontuação aqui primeiro. Basta marcar lá. 2-0. Empate 2-0. Tudo bem, então vou colocá-lo um pouco mais fundo, lá. Liggy. Tesoura. Sim, vamos ver... Vou dar um esguicho. Tudo bem, então Rob, apenas tome isso por um segundo. Basta esculpir isso aqui. 2-0. Tudo bem, isso é bom por enquanto. Tudo bem, então, na próxima ordem do dia, vamos dissecar o músculo esternocleidomastóideo. Então, vamos abrir a borda medial primeiro. Vou pegar uma amígdala romba, agora. Então, Rob, pegue isso. Então avance isso. Fique aqui em cima. Rob apenas tome isso por um segundo. Ok, então acompanhe isso. E me toque. Tudo bem, vamos pegar um Penrose grande. Kelly. Ok, e então... Você pode ficar mais baixo agora. Okey. Ok, isso é muito bom, tudo bem. Okey. Então, deslize isso lateralmente. Tudo bem, então este é o omohyoid. Então, deste lado, em contraste com o lado esquerdo, no lado direito aqui, o omo-hióideo não está envolvido com câncer, então seremos capazes de preservar o omo-hióideo, aqui. Apenas me toque aqui. Tudo bem, vou pegar um pequeno Penrose. Tudo bem, vou tirar isso de você. DeBakey. Okey. Tenha um, uh, tenha o grande Mixter, agora. Empate em 2 a 0. Vou pegar um LigaSure. 2-0. Ok, então vamos voltar a isso. Apenas segure-os.

CAPÍTULO 10

Tudo bem, então, a seguir, vamos dissecar IJ e o vago. Captadores, amígdala romba. Então, o tumor, estou sentindo o tumor sentado aqui. Dê uma ideia aí, Nina. Dê uma olhada lá. Tudo bem, então traga tudo isso para você... Tudo bem, vamos pegar um loop de navio azul a seguir. Vamos ver - deixe-me ter isso. Posso ter um DeBakey, por favor? Empate em 3 a 0, por favor. Vou dar um esguicho. Tesoura. Okey. Pegue um Bovie, esculpi-lo lá. Laço de vaso amarelo, por favor. Okey. Tudo bem, isso é muito bom, certo? Então isso é realmente o mais alto que precisamos ir.

CAPÍTULO 11

Este é o nível II. Então, logo abaixo dele. Então, só isso? Sim, sim. E então vá um pouco mais fundo. Sim, bem aqui. E apenas esculpir todas essas coisas. Sim, não vá muito fundo nisso. Okey. Sim, apenas amputar aí. Sim. Este é o nível II. Nível II. Empate em 3 a 0, por favor. Então isso mesmo, radicais modificados de dissecção do pescoço nível II. Você entendeu, certo Rob? Sim. Ok, então, você vem abaixo agora. Ok, então leve uma amígdala romba para ela agora. Mixter agora, captadores. Sim. Mantenha-o lá. E incline-se um pouco mais em sua direção. Faça essa pequena curva aqui bem em cima do vago. Ok, isso é bom. Então, vamos começar lateralmente. Tire isso. Ok, vamos pegar algumas Allises e uma amígdala romba agora. Então, agora, novamente, estamos começando a mobilizar as coisas do nível V, seguindo o acessório. Então, LigaSure para mim. E mobilizando todos os linfonodos de nível Vb aqui. 2-0. 2-0. Tudo bem, vamos pegar o impulso nervoso em seguida. Sim, esse é o frênico ali, certo? Pickups. 2-0. Tudo bem, então vou amarrar isso. 2-0. Então, vou colocá-lo aqui no fundo. Então, você está segurando o IJ, então, seja firme, mas gentil, ok? Bovie. Tudo isso é tumor, aqui, mas, em contraste com o outro lado, está saindo facilmente do músculo omo-hióideo, bem como da veia jugular e do nervo vago. Portanto, é claramente gratuito, lá. Então temos o nervo frênico aqui embaixo. Apenas estimule o frênico novamente enquanto ele está subindo até lá. Okey. Vou pegar um Bovie agora. Ok, então apenas balance isso. Então, agora vamos trazer todo o espécime de lateral para medial, aqui. Então, nós temos isso. Então é só pegar isso. Tudo bem, então vou pegar algumas Allises. Tudo bem, então, vamos seguir esse músculo agora. O que é aquilo? O que, uh, algo estava apitando lá? Não? Você quer trazer isso. Acho que a GoPro está com pouca bateria. 2-0. LigaSure. Então, apenas crie isso agora. Pickups. Ok, então marque esse norte. Bovie. Marque isso. Tumor lá. Uh, eu acho que é apenas um linfonodo normal, mas - Não, não, é, isso é um linfonodo, mas eu não acho que seja - Oh, talvez. Vamos ver. Vou ter uma amígdala romba por um segundo. Isso está preso lá. Eu vou ter o bom Mixter, agora. Esse é o nível II. 2-0. Apenas mantenha isso rebocado, assim. Você entendeu? Tudo bem, então temos frênico lá embaixo. Só vou segurar o vago assim. Sim, acho que você pode simplesmente esculpir aqui, ver o que acontece. Porque aqui está o vago, aqui está a carótida, então você pega isso agora, e podemos tirar o vago daqui. Basta colocar isso aqui. Okey. Vamos ver. Você pode relaxar no topo agora. 2-0. Dr. Carling, já volto. Okey. Fechar aqui? Perto. Ligy. LigaSure. Tesoura. Então, sempre 90 graus. Você vai segurar o IJ novamente. Então, uh, ele vai segurar isso. Então fique aí. Peguei? Isso é frênico, aí, então fique certo - Basta pegar Bovie, aqui. Okey. Tesoura. 2-0. 2-0. 2-0. 2-0. Okey. Tudo bem, então esse é o espécime. Então pegue uma tesoura pesada, agora. DeBakey. Eu vou aceitar isso. Então, dê uma olhada aqui. Então este é o todo, o grande tumor ali, daquele lado. Tesoura pesada. Ok, então este é o nível V. Mova seu dedo. Acho que você já deve ter os baldes. Dissecção radical do pescoço modificada à direita nível V. Aqui está o nível II. Nível II, já há algumas coisas nele. Este é o nível II? Isso é nível II em sua mão. Este é o nível II. Ele deveria, ele já começou a colocar coisas no nível II. Vamos começar a fechar aqui, muito em breve. Este é o nível III. Nível III. E este é o nível IV. Okey.

CAPÍTULO 12

Nível IV. Tudo bem, vou dar um esguicho. Leve um Valsalva a 40. Tudo bem, podemos descer. Tudo bem, então temos o nervo vago aqui, bem dissecado. Vou tomar o estímulo nervoso. E então... Coleta. Está aqui embaixo. Esse é o nervo frênico. Sim. E então, aqui está a carótida, que não estava tão envolvida em comparação com o outro lado. A bifurcação carotídea. O IJ. Controlado com um laço de embarcação. E então, mostre-nos o acessório - coloque-o de volta. Esse é o acessório. Simpático. Tudo bem, dê-nos mais um Valsalva. Coloque isso lá. Você está fazendo isso? Esse é o nervo auricular maior. Parece bom. Okey. Você tem muito? Tudo bem, você pode descer. 2-0. Vamos usar 2 drenos, # 10 JP plano. E pontos de drenagem. Então, não precisávamos ir tão alto, mas o digástrico está bem aqui.

CAPÍTULO 13

Okey. E então eu vou abaixar um pouco a mesa. Ok, isso é bom. Faça seus buracos, agora. Drenar. Vamos dar uma olhada. Drenar. Não, o ralo. Tesoura pesada para mim. Bem, vamos, vamos dar uma olhada nisso aqui primeiro. Então, incline a cabeça em sua direção. Tudo bem, dê-nos um Valsalva. Tudo bem, dê-nos um Valsalva agora, esguicho. Tudo bem, faça isso mais uma vez. Tudo bem, corte a agulha. Corte a agulha. Corte a agulha - ok, tarde demais. Aqui está a agulha de volta. Segure isso. 3-0 Vicryl. Adição.

CAPÍTULO 14

Três.

CAPÍTULO 15

Então, como você pode ver durante a operação, começamos do lado esquerdo, fazendo a dissecção radical do pescoço modificada à esquerda. E, uh, houve uma invasão óbvia do tumor no, uh, compartimento linfonodal de nível IV esquerdo, na veia jugular interna. Então, como você pode ver durante a operação, eu sacrifiquei a veia. E também estava muito aderido ao nervo vago esquerdo. Fomos capazes de preservar o nervo vago, mas enviamos, uh, margens cirúrgicas específicas, enquanto retiramos o câncer, uh, o nervo vago. Uh, o lado direito, em contraste, era bastante direto, uh, com alguma doença volumosa óbvia, mas não, uh, extensão extranodal foi identificada, e a operação foi bastante, bastante direta. Então, no pós-operatório, esse paciente agora vai extubar. Ele irá para o andar regular. Uh, colocamos 2 drenos, 2 números de JPs planos de cada lado, principalmente para garantir que ele não desenvolva um vazamento de quilo ou um seroma. Provavelmente removeremos isso no dia do pós-operatório, uh, 2. Ele, uh - normalmente, os pacientes passam 1 noite ou 2 noites. Como fizemos uma dissecação bilateral nele, ele provavelmente ficará 2 noites. Vamos fazer com que ele trabalhe com fisioterapia para amplitude de movimento dos músculos do pescoço, a partir de amanhã. Inicialmente, nós o iniciamos em uma dieta com baixo teor de gordura, para garantir que ele não tenha um vazamento de quilo. Uh, no pós-operatório, ele pode continuar a fisioterapia como paciente ambulatorial. E, dependendo do que a patologia final demonstrar, ele pode ou não precisar repetir o tratamento com iodo radioativo.