転移性乳頭状甲状腺癌に対する両側修正根治的頸部郭清

第1章

これは61歳の男性で、2014年に外部の施設で全甲状腺摘出術と中央頸部解離術を受けました。これは両側性乳頭状甲状腺がんで、甲状腺外伸展を伴うものでした。その後、放射性ヨウ素検査を受け、監視下でフォローアップの超音波検査を受けました。これは超音波の図で、右側のレベルIVリンパ節区画と左側のレベルII、III、IVリンパ節区画に明らかなかさばる病変が示されています。右レベルIVリンパ節および左側レベルIIIリンパ節の両方の細い針穿刺は乳頭状甲状腺がんと一致し、患者が両側側の頸部区画に再発性転移性乳頭状甲状腺がんであることを証明しました。ええと、普段はこんなことはしませんが、CTスキャンで紹介されました。そしてこれが彼のCTスキャンで、いくつかの手がかりを与えています。ええと、こちらが右側、こちらが左側、こちらが頸静脈と頸動脈、ええと、左側です。左側には、胸鎖乳突筋の深部に明らかなかさばる病変があり、内頸静脈がほとんど消えているのがわかります。そして静脈の下、ええと、造影剤が戻ってきます。

第2章

この姿勢は、全甲状腺切除術と基本的に同じで、患者はビーチチェアに座るセミファウラー体位です。ええと、私たちは常に非常に広く準備し、広範囲にドレープして、高レベルIIリンパ節にもアクセスできるようにしています。これが患者が以前に受けた切開です。完全に治っていなかったので、その切開部を切除して、良い美容的な結果を得られるようにします。ランドマークとしては、これが甲状腺軟骨、これが胸骨切跡、そして両側に鎖骨があります。それでは、古い切開部を使い、それを切除し、両側の切開部を耳たぶの約4cm下まで上げます。こちらが外頸静脈のあちら側とこちら側です。だから、この対称性を確実にするために...もう少し丸くして。手術の終わりに皮膚を完璧に合わせるように、この点をマークします。じゃあ、ここから始めてみて。さて、始めよう。そして、それを切り取ればいい。

第3章

始めます。最初の標本は「瘢痕修正」と呼ばれます。大丈夫です。こちらを続けてください。アドソンをいただけますか?でも神経刺激装置が使えるようにしてるんだろ?はい。さて、これが傷跡の修正手術です。大丈夫です。大丈夫です。瘢痕修正標本。わかった、恥ずかしがらずに全部片付けて。今すぐボービーを20に増やそう。さあ、入ってきて。では、次は亜板弁を作成します。しかしまずは大耳神経を特定したい。それはここにある。あれが静脈だ。だから、上下を開けてみて。前回の正中線に少し瘢痕組織があります。だから、テーブルをこちらに傾け、ダブルスキン。まず、最終的に犠牲にする外頸静脈を解剖しますが、それが大耳神経に繋がります。テーブルをもう少し傾けてくれればいい。それはいいですね。ここが大耳耳神経です。これは耳たぶへの感覚神経で、ここでアーブのポイントに戻ります。そこには付属神経が、この神経の挿入点より約1.5センチ上にあります。あの低い照明を直してくれればいいんだ。ここで亜板弁を作っています。もっと強くして。こんなところまで。ここでプラチスマのすぐ下にいればとても安全で、Bovieでもかなり速く進めます。それを取り除くと、ここまで静脈をたどっていけると思います。ハサミ、それとメッツをください。そうですね。じゃあ、それを選んで。全部拾い上げろ。ミキスター、2をもらうよ。だから、そのまま進んでください。ここに移そう。大丈夫です。

第4章

そう、見た目は良くないけど、きっとできると思う。じゃあ、いい扁桃腺を取るよ。さて、次の課題は補助神経を見つけることです。これがエルブのポイントに向かう大耳神経です。この点、アーブポイントの約1.5cm上にあるところで、ここで付属神経を深く特定します。ちょっとだけ点検して。ボービー。ここで神経刺激を手に入れてください。では、ここで神経刺激器を使って運動神経を使い、補助を特定します。よし、そこに深い位置にある。一瞬はそう思っていました。そうだ、今わかった。大丈夫です。大丈夫です。いいか、そんなに図々しくするなよ。大丈夫です。ピックアップ。よし、LigaSureは俺だ。つまり、ここで外頸静脈を犠牲にすることになります。いや、いや、ただ...もっと近くにいて...よし、これを結んで。よし、ミキスターをもらうよ。2-0の同点。さて、次の議題は...細い扁桃腺を取ってください。ここで胸鎖乳突筋の前縁を開き、SCMの周りの筋膜を動員します。もっと近くにいて、ティッシュを全部取りたいんだろ。ちょっと深く話を聞くよ。ちょっと待ってくれ、ロブ。大丈夫です。そう、つまり、これはすべて癌の原因です。そうですね。だから、胸鎖骨の高みに留まる。もし陰性の縁を得るために胸鎖の後方部分を少し取る必要があるなら、それは確かに可能です。その感情は深くしておきたいし、仲違いしたくありません。ここで少し進みましょう。さて、がんは胸鎖乳突筋の下側に少し詰まっています。そこを切り裂きましょう。ここで少し力を使い、マイナスマージンを確実に取ろうとしています。そして、その中を切り開いていきましょう。そう、ただ乗り越えればいい。今からミクスターに切り替えます。ピックアップ。よし、もう少し進められるか見てみよう。よし、横側から来よう。がんは胸鎖乳突筋の下側に少し引っかかっている。腫瘍を全部ここまで届けるために、側面から動員します。それも腫瘍だよ、わかった?その音は奥深くに留めておいてくれ。大丈夫です。LigaSureを取るよ。さあ、続けよう。じゃあ、これを持っていって。そうだ、筋肉を追おう。よし、これで全部腫瘍が...うわ、これはカチカチだな。だから、感じてみて。つまり、裏側はカチカチです。大丈夫です。筋肉の中にいろいろ。ピックアップ。行こう―クランプを持ってきて―今すぐ細い扁桃腺を自分で切るよ。そう、全部出して。ここは全部癌だ。もう少し強く引っ張って。うん、うん。なるほど、それは全部癌のせいだ。よし、それでいい。ここは全部が癌で、これがIJです。術前スキャンでわかるように、内頸静脈が関与している可能性があるので、ここで内頸静脈を犠牲にするかどうかを決めます。ラージ・ペンローズ。よし、腫瘍をここに押し込むから、筋肉に沿って動いて。指で押してみて。筋肉の高みを保つことを忘れないでください。鎖骨まで落ちているので、それは良いことです。それ、もらうよ。それを返しにしてください。よし、じゃあオムヒオイドをやろう。つまり、これはすべて腫瘍で、ここでは異常に硬く、粘着性が高いので...ですので、再び内縫を切除する必要があるかどうかを見極めます。さて、今は舌骨筋を解剖しています。私は小さなペンローズをください。フォローしてくれ。だからマイク、君はそれを常に大事に持っておきたいんだよね。ミキスター。おそらくそれらすべてを犠牲にするでしょう。一口飲んで。それを横方向に追いかけてみましょう。それをそこに入れて。それとロブ、ちょっとこれを見てくれ...つまり、これは全部腫瘍です。それも犠牲にしなければならないかもしれません。あのう。ええと、つまり、オモヒゲイドが腫瘍に関与しているように見えるので、そうですね、それを受け取ってください。通常はオモヒーイドは保存しますが、レベルIVの側方のがんはオモヒーイド筋に関わっているため、それを一括切除します。さらに2回取って。そしてそれをその下に通すだけです。

第5章

さて、今ピックアップするかどうかを知るために。腫瘍が内弦に侵襲しているかどうかを把握できるようにしましょう。つまり、これは内頸椎の真上に座る癌です。では、上の方から始めましょう。今すぐ鈍い扁桃腺を俺に持ってこい。よし、ここがそのスペースだ。問題は腫瘍が関与しているかどうかです。よし、まずは上に器のループをつけよう。そうそう、じゃあ分解してみて。だから諦めずに、続けてください。では、上と下を分解してみて。ミキスター。ピックアップ。ここはさらに腫瘍だ、だから...そう、これは――それはあなたからもらいます。青い容器ループをもらいます。よし、もう少し追ってみて。あれが枝だから、こっち側をやって。静脈にもう少し近づいて。大丈夫です。アリスを私に持っていきます。つまり、10バケットにして、左修正根治的頸郭解(レベルII、III、IV、V)と呼び、右側も同じようにします。こちらが二腹筋です。つまり舌下神経は深くあるということですね...大丈夫です。神経刺激を受けてみたいですか?大丈夫です。それは舌下神経ですよね?だから、ただ...一つもらうよ、うん。よし、それを持て。それが神経だよね、その静脈の真下を通ってるから、結ぼう。だからそこで止まって。ミキスター。ハサミ。そして、それを脇に置いておけ。2-0。ミキスター。結び目の上にそれを彫るだけだ。ただカットを使えばいいのです。わかった、大丈夫、大丈夫。ピックアップ。よし、あっちにひっくり返せ。結紮するから、ただそれを切って。これにより舌下神経が解放されます。ここに置いておきます。ピックアップ、細かい扁桃腺。舌下神経。だから、そこだよ、わかった。あれは別の枝か?そう見えるよね?よし、それを持って。ピックアップ。迷走神経が見えるか見てみましょう。それが頸動脈なので、そこを彫ってください。はい。頸動脈に切り刻むだけです。直接触ってみて。一口飲むよ。ボービーが多すぎる。ハサミで、そして3-0。腫瘍がたくさんある。これも全部腫瘍なので、頸動脈に沿って下に行ってください。俺にボービーを。大丈夫です。デベーキー。まずはそのままにしてから迷走神経を探し、横方向に引っ張りましょう。ピックアップは俺に任せろ。ここからだ。この電話を鳴らしてください。ここからだ、しっかり掴んでて。ここにあるものだ。結局結紮しなきゃいけないし。ちょっと...じゃあ、その点について緊張を保つなら。黄色い容器ループをお願いします。一口飲むよ。その件は少し緊張感を保とう。さて、ここに舌下神経の交差があります。こちらに向かって持っています。頸動脈の分岐部はここにあります。迷走神経、そして内頸鎖(IJ)です。でもここは全部がんなので、私が考えているのは、ここ、ここ、そして下の静脈を結紮しようということです。それから、その全てを、IJ(内側の、ええと、一括りに)切除します。だから...今回は、結んでいいよ。私はLigaSureを自分のものに持っていきます。よし、それでいい。だから、ここまで北に行く必要がある。じゃあ、ここを結紮しよう。そしてこれは、全部、そう、ただの筋肉だ。そしてこれが、オモ――そう、オモヒオイドの挿入です。だから、そのことを自分のために持っていっていいんだ。さて、今は...今すぐ、ここで深くIJを見つけよう。ハサミ わかった。ピックアップ。メッツを使えばいいのに。ハサミ。じゃあ、じゃあ、俺はLigaSureだ。ここは本当に行き詰まっているんだよ。ここを通ってみようか?この境界に沿って横方向に?それとも完全に取り除きたいですか?はい、おそらく一括で切除すると思います。なぜなら、これが下のIJだからです。下の方を避けようか?まずは外側から内側へと動き始めて、そこを少しでも良い露出が得られることを期待しています。そして今度は大きなミキスター、厚いミキスターに切り替えます。それから今は大きなミキスターに切り替えます。ここでは神経刺激を使ってください。大丈夫です。では、少し先に見ていきましょう。

第6章

よし、それが共犯だ。ここでVbのレベルを外側から内側へ動員し始めます。もちろんです。では、ここで2-0の合字をいくつかやります。ここですべてを結んでいる理由は、その後の血清腫や液体の蓄積を防ぐためです。そして、明らかに腫瘍は胸管のすぐ近くに位置し、レベルIVに入るため、それにも対処しなければなりません。そしてここで、表層の横頸の枝をいくつか犠牲にします。ここは全部腫瘍だ。だから、ここを少しだけ彫ってみて、こんな感じで。だから、ロブ、ちょっと待ってくれ。ここに少しだけスコアをつけて。腫瘍が増えました。わあ、腫瘍がたくさんあるな、この男。ボービー。わかった、その話に戻ろう。だから、いつも90度の角度でリラックスできるんだ。ありがとうございます。よし、そのアクセサリーを見せてくれ。もちろんです。腫瘍がたくさんある。間違いなくレベルVまで伸びています。ロブ、ちょっとだけ聞いてくれ。ここを少し彫ってみて。そうですね。大丈夫です。そこでオモヒオイドを犠牲にし、あそこにオモのもう一方の側面があるんだ、わかった?こっちに来て。それを持っていって見せてくれ。大きく掴んで、それから結びます。もう一杯お願いします。今から普通のミキスターをもらいます。だからそのアクセサリーを見せてほしいんだ。だからアクセサリーはあそこにある。その大きなミキスターを今すぐ貸してくれ。LigaSureを取るよ。やっとここが少し柔らかくなってきたので、それは良いことです。それは器だ。私たちはそれを守ります。それで、ここに向かってるんだよね?もちろんです。よし、全部そこに詰まったから、交代して。腫瘍を感じてみて、まるで岩のように硬い。さて、それで...でもそれは良いことだ。だから、私たちは...進展しています。おそらくその方のオモも犠牲にしなければなりません。入ってくれ。そうですね。大丈夫です。大丈夫です。あそこにあるような感じです。あれは明らかに癌だ、リンパ節もな。そっとその話を持ち出します。もちろんです。なるほど、これが腫瘍です。あの器を少し下に追いかけてみて。実はそれも結紮しないといけないかもしれません。では、ここを見てみましょう。孔などを見たいのです。ここで結紮しようと思います。テーブルをもう少しニーナ寄りに敷こう。ハサミ。テーブルのタイルを左向きに貼る。2-0。右手をリラックスして。もちろんです。2勝0敗。リーグ、もちろん。大丈夫です。そう、これは器の一部です。じゃあ、もう一杯、えっと、アリスを。もう少しレベルアップできるか見てみよう。ちょっとメッツを上げてみて。ハサミ。反対側を拾い上げてください。大丈夫です。2-0。扁桃腺が鈍くなりそうだ。ちょっとそのままにしておこう。大丈夫です。ハサミ。2-0。ハサミ。私たちはそこにたどり着きますが、それはまさに腫瘍です。それが筋肉だ。彼女に胆怯を取ろう。フレニックを見つけられるか見てみろ。これを削除できるはずです。2-0。IJがすぐそこだ。よし、これを上げられるか見てみよう。それは助かります。火をつけてくれ。もちろんです。よし、それは実にいいね。今、私たちはIJの下にいます。つまり、これはすべて腫瘍ですが、ここではIJが自由です。そしてここで自由に、いいですね。それは自由への一撃だ。さあ、ここで少しリラックスしていいよ。ただし、そのまっすぐなままにしておきましょう。強く引っ張る必要はありません。大丈夫です。神経刺激。何か触ってる - わかった。ちょっと深かっただけだよ。よし、そのまま下に進め。あそこにあるよね?まぁ。。。じゃあ、どれなんだ?あれだ。大丈夫です。腫瘍はちょうど横隔骨の上にあるんだ。― ちょっと見せてくれ。わかった、それでいいよ。もちろんです。今は状態が良くなった。なぜなら、最も低いレベルのIV病変が空中に浮かんでいるからだ。じゃあ...あのフレニックをもう少し下にたどっていきましょう。ハサミとデベイキーを返します。もう少し深く入れられるか見てみましょう。私に図々しいことを言ってくれ。神経の刺激。よし、これで十分だと思う。なるほど、それが横隔神経です。そしてここは腫瘍の下なので、ここに来て、これらのものに出会えるということです。さて、ここから胸管の近くに近づきます。だから、ここは全部結紮するつもりだ。もちろんです。2-0. 2-0.2-0。ああ、あの南を少し進め。だから今はレベルV全体を動員し、内側から持っていくだけです。大耳はここに、補助はここに、胸蓋は下にある。だから安全だ。そしてすぐに、その標本全体を外側から内側へ移します。ちょっと北の方を止めましょう。神経のスティミー。よし、それがフレニックだ。2-0。ボービー。はい、それが腫瘍です。腫瘍をそこに押し込むだけだ。あの北をキープして、フレニックが向かうように。そこがいいですね。緊張を保て。そうですね。そうです。大丈夫です。その2つにはメッツだけでいい。ハサミ。大丈夫です。なかなかいいですね。では、今から裏返します。今は、標本全体を外側から内側へ動員しています。胸鎖乳突筋に沿って刻んでください。いい、えっと、ミキスターとか何かが必要だ。そんなに大騒ぎする必要はないから、ただ...それはいいですね。大丈夫です。それはいいですね。今すぐこれを持っていけ。さて、ここレベルIIの上位まで進み、以前に解離した薬の舌下注射を特定します。今、ボービーを連れて行け。ボービー。デベーキー。ああ、そうだ、とにかくやろう。それで、LigaSureはいいですね。ボービー。ちょっとだけ話を聞かせてくれ。今はただ彫ればいいと思う。ここで見てみましょう。この病変について話してもらえますか?こちらが下のIJです。それを分けてみて、どうなるか見てみると思います。ここは。さて、全部持っていく方がいいのか?右手、そこはかなり難しいです。こっちに来て、もし私が―うーん。上を分けると、ここに柔らかい部分があると思います。うん、ここを通れば...はいはい、それを試してみてください。わかったわかった。もっと自分の方にその感覚を持てますか?それを切り開けろ。だから、あなたが待ってて。君が待ってて、僕が縛るよ。ねえ、こうしよう...今すぐアリスをください。この筋肉も持っていくよ、うん。メッツだけだ。ハサミ。緊張を保つ。もちろんです。そう、結んで。よし、重いハサミを俺に。そこに持ってて。これはまずレベルIIIで行われます。レベルIII?はい、このレベルIIもです。さて、今度はIJが少し自由になりました。一口飲んで。それにレイテックも用意して。ピックアップトラックを取れ。デベーキー。ボービー。ここは前の手術で傷がついているだけだ。よし、それでいい。では、迷走神経をもう少しよく削り取れるか?そしてIJ。ああ、それは腫瘍みたいな感じだね。じゃあ迷走神経をたどって。そういうものを乗り越えて、それをうまくやってこられると思います。それで、それを持ち出して、それで、ここは自由なのか?まだだな?大丈夫です。よし、アリスを2錠と、扁桃腺を鈍くしてくれ。で、フレニックはどこ?フレニックがあそこにいる。頸動脈が下です。さて、今度は...今は扁桃腺を鈍くして、それから大きなミキスターをもらえますか?では、ここから総頸動脈に沿って進みます。神経を避けること。迷走神経のことです。大丈夫です。でも、腫瘍はここまで伸びているから、もしこれを犠牲にしなきゃいけないなら、私たちは...よし、それでいい。ここで結紮し、下も結紮しようと思います。さて、今は交代してください。それでもオモヒオイドだよ、わかった?2-0シルク、いや3-0シルクのポップオフを2つもらえますか?両方やるつもりだ。さあ、ここを照らして、あれがフレニックだ。よし、それはレベルIVに入れる。レベルIV。その手でもう少し強く引っ張って。大丈夫です。あのう。。。そのままにしておけ。外す必要はなくていい、ただそこにぶら下げておけばいい。迷走神経が上に出ていないか確認したいだけなんだ。大丈夫です。ピックアップ。IJを自分の方に引き寄せてほしいの?そうすれば...?いや、ただ――動員する必要があると思うんだ、な?それは枝だ。もう一つ撮って。3-0。そうだ、ここは全部腫瘍だから、IJは絶対に処分しないといけない。では、ここで結紮します。次はハサミ、2-0のコンビ。じゃあ、そうするよ。そして3-0のシルクポップオフ。私にはハサミを。3-0シルク。2-0をもらうよ。2-0。だから俺が同点にする、君は自分の側に緊張を保って、そっち側をリガシュアで決めてくれ。迷走神経をたどって下ろしてください。鈍い扁桃腺からニーナへ、はい、それは血管になると思います。たぶん、枝になると思います。よし、アリスを2つ持っていけ。アリスをここに置こう。かなり詰まっています。ピックアップだ、ミキスター。いいミキスターをください。ああ、ここは全部腫瘍だな。でも、これは下の迷走神経ですよね?ああ、それに従って。はい、ここではやるしかないと思います。まずはこれを書き留めて、うん、うん、最後まで。よし、下で回避できるか見てみよう。南へ進んでください。よし、それでいい。さて、今IJはどこにいる?大丈夫です。また黄色い器のループがあるの?全部ここに詰まってるんだ、わかった?それも腫瘍だよ、わかった?よし、ちょっとここでやめよう。そして今、あの下のIJ付近にいるでしょう。そうあるべきだよね?だから、これがある。これは内頸神経の周りではなく、まずは迷走神経ではないので、まずこちらを取ってみます。だから、見やすくするためにセットアップさせてください。ちょっと待って、えっと、ちょっと...じゃあ、君は...俺にとってはボービーだ。ハサミ。かなり強く回してくれ。大丈夫です。2-0。よし。さて、これが、これがIJです。あと2枚もらうよ。これも二重結紮します。だから、君をそこまで手伝って降りるよ。それだけ?そこがいいですよ。これは今やただの標本だ。結紮はしないの?下に、はい...それでも下は硬く感じます。でも、それについてはすぐに話せるでしょう。よし、3-0シルクポップオフ。よし、ここは柔らかいから、今から下に入ってる。デベーキー、お願いだ。デベーキー。ここで内頸静脈を結紮しています。がんに関わっているからです。繰り返しますが、黄色い血管ループは迷走神経にあります。それはがんにも非常に強く付着しています。2-0。待て、とにかく南にスライドさせろ。レベルIVに付けておいてくれ。はい、これからも続きます。うわ、ここはカチカチだ。でも、私たちは進展しています。よし、もう一本ブラントをくれ。あのう。ここから迷走神経を切り取るしかないと思う。ハサミをお願いします。大丈夫です。よし、ここで緊張を保つよ。そうですね。そうですね。はい、出血は気にせず、ただ切っていけばいいです。そうですね。うん、うん、うん、うん、うん。大丈夫です。大丈夫です。これから標本を送ります。永久的なものは左迷走神経縁と呼ばれます。永久的な。左迷走神経縁。大丈夫です。残るのは迷走神経縁です。もう少しあります。もう一杯デベーキーをください。デベーキー。大丈夫です。うーん、それは...さて、ついに迷走神経が自由になりました。これで迷走神経も腫瘍も全部クリアしました。内縫はすでに結紮済みです。フレニックがここにいるから、今は...それで、俺たちの...大丈夫です。だから今、私たちは上から戻ってきて、それを奪い取ることができる。大丈夫です。よし、その大きなミキスターをもらうよ。そして2-0の引き分けをお願いします。ああ、簡単じゃない、簡単じゃない、簡単じゃない。迷走神経は大丈夫だと思います。完全に切除すべきかどうかは迷っていますが、それはかなりの重症化で、利益も不明ですから...2勝0敗。リーグ、もちろん。ハサミ。ピックアップ。これが頸動脈だ。じゃあ、頸動脈にすぐ乗って。はい、これも腫瘍ですよね?それは別に取るつもりだよね、そうだね?はい、腫瘍があらゆる構造に巻きついているようなものです。はい、頸動脈に巻きついています。よし、これを受け取るよ。よし、ハサミを俺に。頸動脈に沿って下ろしてください。大丈夫です。2-0。はい、がんは頸動脈にもくっついています。強く引っ張る必要はありませんが、深く引っ張ってください。よし、たぶん...これらはレベルIVです。大丈夫です。ここに彫ってみて、どうなるか見てみるんだ。ボービー。ここから頸動脈を守り、それから、腫瘍が見えるので、その下に留まりたいです。そうですね。よし、見てみよう。大丈夫です。はい、心配しないでください。よし、ついに、えっと!簡単じゃない、簡単じゃない。よし、重いハサミを俺に。これくらい。ここはレベルV。レベルV。それはレベルIVです。レベルIV。さらにレベルIIIをいくつか。そしてレベルIII。わかった、じゃあ一口飲むよ。それで少なくとも5年は稼げるんだよ?よし、それを切り出せ。ボービー。ああ、ここにあるよ。この小さな部分だけ?そうだね、それは...それは――わかった。それはただ...これもレベルIVに入ります。レベルIV。この手術で外科的治療が見つかる可能性は高いんだよ。レベルIV。レベルIV。3-0の同点。ハサミ。良いミキスターを一杯、その後3-0をください。もう一口飲もう。

第7章

さて、こちらが腫瘍にしっかりと付着していた迷走神経を保存しています。えっと、ピックアップを私のところに持っていって。ここで内頸静脈を結紮しました。こちらが下と上に結紮された内頸縫合です。これは迷走神経で、神経に強く付着していたにもかかわらず保存しました。これは総頸動脈と、私たちが保存した頸動脈分岐部です。そしてこちらが舌下神経です。3-0。神経刺激装置をもらえますか?ハサミ。では、これが舌下神経です。こちらが横隔神経です。舌下とフレニック、わかった。これが私たちが保存した大耳耳神経です。ここだよ。それが脊髄付属神経です。よし、バルサルバを出せ、今すぐ40度に。それがオモヒオイドです。うん、それでいい感じだね。だから、これを外せる。だから、走り回るから、テーブルの反対側に傾けて。

第8章

さて、今は右側にいます。術前の私の状態から判断すると、こちら側の病変はそれほど広範囲ではありませんが、生検で証明された病変は確実に存在します。つまり、同じことですが、まず大耳神経を特定しています。もう一枚ダブルスキンを取って。だから、それを強く上げて。まだそこに入っていない感じです。よし、それでいいですね。では、甲状腺リトラクターを取って、そのまま持っていてください。よし。うん、それはいいね。はい、表面的な話を続けてください。よし、そこまで行け。うん、開けてみて。SCMの横の境界を開いたところです。よし、それでいい。じゃあ脊椎付属品を探しに行こう。ここを彫ればいいんだ。よし、それが図々しいな。よし、今からアリスを呼ぶよ。よし、2-0のリガチャーを頼む。大丈夫です。はい、麻酔科は少しだけ主役をさらいたいと思います。だから最初にあのつまずきがあったんだよ。ただ、みんながショーの一部になりたかった、ショーを盗みたかったってことだよ。だからあんなことをしたんだ――だからしゃっくりをしたんだ、そうすれば...焦点。そう、焦点、中心のピースです。はい、彼女に髪をとかすように言いました。事前に口紅をつけていただろう。よし、今すぐ甲状腺リトラクターをもらうよ。そしてもう一人アリスを連れて行け。

第9章

よし、もう一度その度胸を見せてくれ。よし、あそこに向かっている。よし、今すぐ大きなミキスターを貸してくれ。まずはここで少しスコアをつけてみて。ただ一緒に進めばいいのです。2-0。2-0の引き分け。じゃあ、もう少し深く入れてあげるよ。リギー。ハサミ。ええそうですね。。。一口飲むよ。よし、ロブ、ちょっとだけそれを聞いてくれ。ここに彫って。2-0。よし、今のところこれでいい。さて、次の議題は胸鎖乳突筋の剥離です。まずは中間の境界線を開放します。今すぐ扁桃腺を取るよ。だから、ロブ、これを受け取れ。だからこれを進めて。ここは高いところにいろ。ロブ、ちょっと待ってくれ。じゃあ、それについて追ってみて。そして私に触れて。よし、大きいペンローズを頼むよ。ケリー。じゃあ...今度はもっと低くなっていいよ。大丈夫です。うん、それはなかなかいいね。大丈夫です。だから、それを横にスライドさせてください。さて、これがオモヒーイドです。左側とは対照的に、こちらの右側ではオモヒゲイドはがんに関与していないため、ここではオモヒゲイドを保存することができます。ここを触って。じゃあ、小さなペンローズをください。わかった、それは君から受け取るよ。デベーキー。大丈夫です。今すぐ大きなミキスターを飲んで。2-0の同点。LigaSureを取るよ。2-0。じゃあ、またその話に戻ろう。それを持ってて。

第10章

よし、次はIJと迷走神経を解剖する。ピックアップ、鈍い扁桃腺。腫瘍はここにあるのを感じています。触ってみて、ニーナ。そこを触ってみて。よし、それを全部自分の方に持ってきて...よし、次は青い船ループを取ろう。ええと、それを貸してくれ。デベーキーを一つもらえますか?3-0の引き分けにしてください。一口飲むよ。ハサミ。大丈夫です。ボービーを用意して、そこを彫ってみて。黄色い容器ループをお願いします。大丈夫です。よし、それはかなりいいだろ?だから、これが本当に私たちが持つべき高さの上限です。

第11章

これはレベルIIです。だから、ちょうどその真下に。それだけ?うん、うん。そしてもう少し深く掘り下げてみてください。はい、ここです。そして、この全部を彫り上げるんだ。そうですね、あまり深く掘り下げないでください。大丈夫です。はい、そこで切断してください。そうですね。これはレベルIIです。レベルII。3-0の引き分けにしてください。つまり、修正根治的頸郭解術レベルIIです。わかったよね、ロブ?はい。じゃあ、今度は下に来て。じゃあ、今すぐ彼女に鈍い扁桃腺を当ててみて。今はミキスター、ピックアップ。そうですね。そこに置いておけ。そしてもう少し自分の方に角度をつけて。迷走神経のちょうど上にあるこの小さな曲がりを取って。よし、それでいい。では、横方向から始めましょう。それらを外してください。よし、アリスを2本と扁桃腺を取ろう。そこでまた、レベルVからアクセサリーに従って動員を始めています。だから私にとってはLigaSureです。そして、ここにあるすべてのVbリンパ節を動員しています。2-0. 2-0.よし、次は胆怯の刺激だ。そう、あれがフレニックだよね?ピックアップ。2-0。よし、それで同点にする。2-0。じゃあ、ここに深く置くよ。だから、君はIJを握っているから、しっかりだけど優しくしてね。ボービー。こちらはすべて腫瘍ですが、反対側とは対照的に、オモヒバーイド筋や頸静脈、迷走神経から簡単に剥がれています。つまり、明らかに無料です。次に、ここに横隔神経があります。フレネニックが上に向かう途中で再度刺激してください。大丈夫です。今はボービーをもらうよ。じゃあ、それを振ってみて。では、標本全体を側面から内側へ移します。それで、私たちはそれを手に入れました。じゃあ、それを持っていけ。じゃあ、アリスを2人もらうよ。よし、その筋肉を追おう。あれは、何ですか。あの、あそこで何かビープ音が鳴ってた?いいえ。それを持ってきてほしいんだ。GoProはバッテリーが少なめだと思います。2勝0敗。リーグ、もちろん。だから、今すぐ切り開けてくれ。ピックアップ。じゃあ北を点けてみて。ボービー。それに点数をつけて。腫瘍だ。えっと、それは普通のリンパ節だと思うけど、―いや、違う、リンパ節だけど――ああ、たぶん。えっと。一瞬、扁桃腺が鈍くなってしまいます。これがそこに引っかかっている。今すぐ良いミキスターをください。それはレベルIIです。2-0。そのまま牽引しておけ、こうやって。そうです。よし、フレニックがあそこにいる。迷走神経をこうやって押さえます。はい、ここで彫ってみて、どうなるか見てみればいいと思います。ここに迷走神経、これが頸動脈だから、今それを取って、ここで迷走神経をメッツで切り取れる。ここに置いておけ。大丈夫です。えっと。もうトップでリラックスしていいよ。2-0。カーリング医師、すぐ戻ります。大丈夫です。ここは近い?もっと近くに。リギー。もちろんです。ハサミ。つまり、常に90度です。またIJを握るんだ。だから、あの、彼がそれを持ってくれる。だからそこでじっとしていろ。わかりました。あれはフレニックだ、だからそのままにいろ。- ボービーを連れて行け。大丈夫です。ハサミ。2-0. 2-0.2-0. 2-0.大丈夫です。よし、これが標本だ。だから、重いハサミを持っていこう。デベーキー。それ、もらうよ。じゃあ、ここを手探ししてみてください。これがあちら側にある大きな腫瘍です。重いハサミ。さて、ここがレベルVです。指を動かしてください。バケツはもう持っているかもしれません。右修正根治的頸郭郭清レベルV。レベルIIです。レベルIIにはすでにいくつか入っています。これがレベルIIですか?それはあなたの手札のレベルIIです。これはレベルIIです。そうすべきだ。もうレベルIIに入り始めている。もうすぐここを閉店し始める。これはレベルIIIです。レベルIII。そしてこれはレベルIVです。大丈夫です。

第12章

レベルIV。よし、一口飲むよ。バルサルバを40まで持っていきましょう。よし、降りて行こう。よし、迷走神経がきれいに解離された。神経刺激薬を飲みます。それから。。。ピックアップ。ここの下にあるよ。それが横隔神経です。そうですね。そして、こちらが頸動脈で、反対側ほど関与していませんでした。頸動脈分岐。IJ。容器ループで制御。それからアクセサリーを見せて - 戻して。それがアクセサリーだ。いいね。よし、もう一回ヴァルサルバをくれ。それをそこに入れて。やってるの?それが大耳神経です。いい感じだね。大丈夫です。持ってるの?よし、降りてきていいよ。2-0。排水口を2つ使う、#10フラットJPだ。そして、ドレンステイクも。だから、そこまで高くする必要はなかったのですが、ジアストリックはここにあります。

第13章

大丈夫です。それからテーブルを少し下ろします。よし、それでいい。今すぐ穴を開けろ。排水。見てみましょう。排水。いや、排水口だ。私には重いハサミです。じゃあ、まずこっちを見てみよう。だから、頭を自分の方に傾けてください。よし、バルサルバをくれ。よし、今すぐバルサルバをくれ、チビ。よし、もう一度やってみて。よし、針を切って。針を切って。針を切る - もう遅い。針が戻ってくるよ。これを持って。3-0 ヴィクリル。アドソン。

第14章

3。

第15章

手術中にご覧の通り、左側から始めて、左側修正、ええと、根治的頸部郭清を行いました。そして、左側レベルIVリンパ節区画の腫瘍が内頸静脈に明らかに侵襲していました。手術中に見られた通り、私は静脈を犠牲にしました。また、左迷走神経にも非常に付着していました。迷走神経は保存できましたが、迷走神経からがんを剥がす際に特定の外科的切り縁を送り出しました。一方で右側は比較的単純で、明らかに大きな病気がありましたが、節外突出は見つからず、手術も非常に単純でした。術後、この患者は今から挿管を抜くことになります。彼は通常のフロアに行く。ええと、ドレーンを2つ入れました。両側に2つの平らなJPを2つずつ入れました。主に乳液漏れや血清腫が起きないようにするためです。おそらく術後2日目に取り除く予定です。彼は、ええと、通常、患者は1泊か2泊のどちらかに滞在します。両側解剖をしたので、おそらく2泊滞在する予定です。明日から首の筋肉の可動域を改善するための理学療法を受けさせます。最初は低脂肪食から始めて、乳液漏れが起きないようにしています。ええと、術後は外来で理学療法を続けられます。そして、最終的な病理の結果次第ですが、再度放射性ヨウ素治療が必要かどうかは分かりません。