Metastatik Papiller Tiroid Karsinomu için Bilateral Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

Radikal boyun diseksiyonu bir zamanlar tiroid kanseri ve servikal lenf nodu metastazı olan hastaların cerrahi tedavisi için standart bakımdı. Ancak bu işlemin önemli morbiditesi nedeniyle, morbiditeyi en aza indirirken onkolojik kür sağlayabilen servikal lenfadenektomi yöntemlerinin geliştirilmesi birçok cerrah tarafından üstlenilmiştir. Böyle bir araştırma, modifiye radikal boyun diseksiyonunun (MRND) geliştirilmesine yol açmıştır. Yine de, birçok kurum, lateral lenf nodu kompartmanlarına metastatik tiroid kanseri ortamında kapsamlı bir MRND gerçekleştirmeye aşina değildir. Biz böyle bir operasyonu genel anestezi altında sunuyoruz.

Servikal lenfadenopati; servikal lenf nodu metastazları; modifiye radikal boyun diseksiyonu.

Tiroid kanseri, ABD'de en sık görülen endokrin malignitedir. Yeni vakaların oranı son birkaç on yılda istikrarlı bir şekilde artmaktadır ve büyük çoğunluğu papiller tiroid karsinomlarıdır (PTC). ^1,2 PTC'nin en yaygın yayılma yolu servikal lenf nodlarıdır; PTC'li hastaların% 40-90'ına kadar tanı anında servikal lenfadenopati kanıtı vardır. ³

Hasta 61 yaşında erkek olup, bilateral lateral boyun lenf nodu kompartmanlarına bilateral persistan metastatik PTK ile başvurmaktadır. 2014 yılında, erkek kardeşi ve kız kardeşinin papiller tiroid kanseri olduğu tespit edildikten sonra tiroid kanseri taramasından geçmişti.  Mart 2014'te dışarıdan bir kurumda total tiroidektomi geçirdi ve bu sırada sağ tiroid PTC'nin sağ rekürren laringeal sinire yapıştığı kaydedildi. Son patolojide bilateral PTK ve en büyük tümör sol tarafta 3.1 cm boyutlarında ekstratiroidal yayılımlı olarak saptandı. 6 lenf nodunun 3'ünde PTK mevcuttu. Preoperatif olarak, metastatik hastalık ile uyumlu bilateral lateral boyun lenfadenopatisini açıkça gösteren bir boyun BT taraması yapıldı (Şekil 1). Bununla birlikte, lateral boyun hastalığı, bilinmeyen nedenlerle, ilk ameliyatta hiç ele alınmadı. Ameliyattan sonra sesiyle ilgili sorun yaşadı ve ameliyat sonrası hala ses yorgunluğu ile ilgili sorunları vardı. Nisan 2014'te radyoaktif iyot 134mCi ile tedavi edildi. Tedavi sonrası iyot taramasında metastatik hastalık kanıtı yoktu, ancak tiroglobulin seviyeleri sürekli olarak yükseldi.

Seyri ilk yıllar için dikkat çekiciydi, ancak daha sonra 2017'de bir ultrason, kalsifikasyonlu bilateral seviye III lenf nodlarını gösterdi. Önceki görüntülemeye kıyasla muhtemelen biraz büyümüşlerdi, ancak tiroglobulin seviyeleri değişmedi. Nisan 2018'de, lenf nodu haritalaması ile kapsamlı bir ultrason yapıldı ve bilateral lateral boyun kompartmanlarında metastatik PTC ile ilgili lenf nodları görüldü (ör. lenf nodu kompartmanı seviyeleri II-V). Bu sırada, tiroglobulin seviyesi 48'de yükseldi ve tiroglobulin antikor titresi 10'dan azdı. Sağ seviye IV ve sol seviye III lenf nodlarının ince iğne aspirasyon (İİAB) biyopsileri yapıldı ve her ikisi de PTC için pozitifti, bu da hastanın bilateral lateral boyun lenf nodu kompartmanlarına bilateral rekürren metastatik PTK olduğunu kanıtladı. Ek olarak, IV kontrastlı ve kontrastsız boyun ve göğsün BT taramaları da bu bulgularla tutarlıydı. Şu anda, iyileştirici cerrahinin değerlendirilmesi için Yale Endokrin Cerrahisine sevk edildi. Başka ses kısıklığı, yutma güçlüğü veya nefes alma şikayeti yoktu.

Biyokimyasal değerlendirmede normal TSH 1.13, tiroglobulin yüksekliği 48 (uyarılmamış; pozitif tiroglobulin antikorları olmadan) ve toplam serum kalsiyumu 9.4 mg/dl (referans aralığı 8.8-10.2 mg/dl) görüldü.

Şekil 1. 2014'ten itibaren boynun BT taraması.
Bilateral servikal lenf nodu kompartmanlarında (oklar) pozitif lenfadenopati.
Ne yazık ki, bunlar dışarıdan bir kurumda yapılan ilk operasyonda rezeke edilmedi.

Lenf nodu haritalaması ile kapsamlı bir ultrasonografi yapıldı ve bilateral lateral boyun kompartmanlarında metastatik PTC ile ilgili lenf nodlarını gösterdi (ör. lenf nodu kompartmanı seviyeleri II-V). En büyük sağ seviye IV (2.8 x 1.9 x 1.8 cm ölçülerinde, seviye V lenf nodu bölmesine uzantılı) ve sol seviye III lenf nodlarından (3.7 x 2.1 x 2.9 cm ölçülerinde, seviye V lenf nodu bölmesine de uzanımlı) ince iğne aspirasyon (İİAB) biyopsileri yapıldı ve her ikisi de PTK için pozitifti.

Boyun ve göğsün BT taraması yapıldı ve boyun yumuşak dokularında anormal lenf düğümleri gösterdi, bazıları metastatik hastalıkla ilgili patolojik genişleme, kalsifikasyon ve merkezi nekroz gösterdi. Temsili örnekler arasında, bitişik iç juguler veni daraltan 3 cm'lik bir sol seviye III lenf nodu, 2.1 cm'lik bir sağ seviye 3 lenf nodu, karotis boşluğunun önünde 9 mm'lik bir sol seviye II/III lenf nodu, sağ subklavyen ve sağ iç juguler venlerin çatallanmasına bitişik olası lenf nodu vardı. ve 1.7 cm sol seviye IV / supraklaviküler lenf nodu.

Tiroid kanserinde servikal lenf nodu metastazı varlığı, yokluğuna göre azalmış bir sağkalım oranına işaret eder. ⁴ Buna göre, lateral boyun lenf nodu diseksiyonu bu hastalık sürecinin cerrahi tedavisinde temel bir dayanak noktası olmaya devam etmektedir.

Metastatik PTK'nın tek primer tedavisi cerrahidir. Bununla birlikte, adjuvan radyoaktif iyot tedavisi (RAI) genellikle kalıcı mikroskobik hastalığı tedavi etmek için ve ayrıca seçilmiş vakalarda ultrason kılavuzluğunda alkol ablasyonunu tedavi etmek için başlatılır. ⁵ Bazen, ameliyat mümkün olmadığında, palyatif eksternal ışın radyasyon tedavisi kullanılır.

Radikal boyun diseksiyonu (RND) ilk olarak 1906 yılında George Crile tarafından tanımlanmıştır ve baş ve boyun skuamöz hücreli kanserlerinde servikal metastazların tedavisinde standart bakım olarak kalmıştır. ⁶ Standart prosedür, lateral boynun tüm bölmelerindeki lenf düğümlerinin (seviye I'den V'ye kadar) çıkarılmasını ve ayrıca spinal aksesuar sinirin (SAN), internal juguler venin (IJV) ve sternokleidomastoid kasın (SCM) rezeksiyonunu içerir. Prosedür, omuz dismotilitesi ve kozmetik deformite dahil olmak üzere önemli uzun vadeli sakatlık ile ilişkilidir. ⁷ Bu prosedürün önemli morbiditesi nedeniyle, standart RND'den eşit derecede etkili ancak daha az morbid olan alternatif cerrahi yaklaşımlar sağlamak için çaba sarf edilmiştir.

Geliştirilen iki alternatif prosedür arasında modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRND) ve selektif boyun diseksiyonu (SND) bulunmaktadır. Modifiye radikal boyun diseksiyonu, aşağıdaki yapılardan en az birinin korunması veya korunması ile RND'de tipik olarak çıkarılan tüm lenf düğümlerinin çıkarılmasını içerir: SAN, IJV, SCM. Selektif boyun diseksiyonu, radikal boyun diseksiyonunda rutin olarak çıkarılan bir veya daha fazla lenf nodu grubunun korunduğu bir servikal lenfadenektomiyi ifade eder. Bugüne kadar, RND'yi MRND veya SND ile karşılaştıran prospektif randomize çalışma mevcut değildir. Bununla birlikte, RND ile MRND sonrası sonuçları karşılaştıran birkaç retrospektif çalışma vardır; ortalama kombine nüks oranları MRND gruplarında [% 6.9,% 95 güven aralığı,% 5.4-8.4] RND gruplarına kıyasla [% 13.6,% 95 güven aralığı,% 12.0-15.2] anlamlı derecede düşüktü. ⁸

Metastatik PTK durumunda, servikal lenfadenopati hastalığın nüksü veya persistansının en yaygın kaynağı olmaya devam etmektedir. ⁹ Bu nedenle, yeterli servikal lenfadenektomi ameliyat sonrası sonuçların birincil belirleyicisidir. Bununla birlikte, optimal sonuçlara ulaşmak için gerekli olan lateral boyun diseksiyonunun kapsamı ile ilgili önemli tartışmalar devam etmektedir. Caron ve ^ark.10 tarafından yapılan bir çalışmada, seviye III ve IV'ün lenf nodu tutulumu insidansının çok daha yüksek olduğu ve bu nedenle metastatik PTK olgularının çoğunda SND'nin yeterli olduğu ileri sürülmüştür. Bu çalışmaya yönelik bir eleştiri, sadece az sayıda hastanın dahil edilmesidir. Son zamanlarda, tek bir kurumda kapsamlı bir MRND prosedürleri serisinde, seviye II ve V'in atlanmasının hastaların sırasıyla% 67 ve% 20'sinde potansiyel olarak hastalığı geride bıraktığını gösterdik; bu nedenle MRND, gözden kaçan hastalık için reoperatif cerrahi ile ilişkili morbiditeyi en aza indirmek için en uygun prosedürdür. ¹¹

MRND yapan cerrahlar, boynun anatomisinin yanı sıra paratiroid bezlerinin embriyolojisi hakkında kapsamlı bir anlayışa sahip olmalıdır. Genel olarak, MRND, tam bir onkolojik rezeksiyondan ödün vermeden SAN, SCM veya IJV'nin korunmasının mümkün olduğu durumlarda endikedir.

Enine (Kocher) bir kesi oluşturulur ve lateral boyun boyunca yanal olarak uzatılır. Bu özel hastada, mümkün olan en iyi kozmetik sonucu sağlamak için önceki yara izi eksize edildi. Subplatismal flepler superior ve inferior olarak yüksektir. Büyük kulak siniri tanımlanır ve daha sonra Erb noktasına kadar takip edilir (sternokleidomastoid kasın arka sınırında, klavikulanın yaklaşık 2-3 cm yukarısında bulunur, burada daha büyük kulak kepçesi, küçük oksipital, transvers servikal ve supraklaviküler sinirler ortaya çıkar. Omurilik aksesuar sinirini tanımlamak için kritik bir dönüm noktasıdır) ve korunur. Erb noktasının yaklaşık 1,5 cm yukarısında SAN tanımlanır. SAN daha sonra dikkatlice diseke edilir ve trapez kasına girerken korunur. SAN ön üçgenden çıkarken ve arka üçgene girerken, sternokleidomastoid kasın yüzeyinin altında GAN üzerinden geçer ve hayali bir haç ("X-pointer") oluşturur. SCM'nin posterior sınırında SAN, GAN'dan daha üstün bulunur ve bu ilişki anterior sınırda tersine döner. Servikal kökler genellikle aksesuar sinirinkine benzer bir seyre sahiptir ve cerrahın kafasını karıştırabilir. Bu bağlamda, X-pointer, SAN'ı diğer sinirlerden ayırt etmek için ek güvenilir, sürekli ve kolay bir dönüm noktasıdır; Vücut oranlarından bağımsızdır. ¹² SAN tanımlamaları için diğer önemli noktalar şunlardır:

• IJV ile ilişkili SAN, vakaların %44'ünde dorsal, %56'sında ventral olarak akmaktadır (Kierner ve ark.).
• Servikal pleksusun SAN'a katkısı esas olarak C2, C3 ve ikisinin bir kombinasyonundan kaynaklanır ve arka üçgendeki SCM kasının derinliklerindeki sinirle iletişimi vardır.
• Shiozaki ve ark. tip A (penetran olmayan tip), tip B - kısmen penetran tip ve tip C - tamamen penetran tip olarak sınıflandırılan SCM kasına üç tip innervasyon bildirmiştir.
• Klavikula orta noktasından SAN'ın trapez kasına giriş noktasına kadar olan ortalama mesafe yaklaşık 59 mm'dir. Bu, SAN'ı alt boyundan izlemek ve üst kısımdan incelemek için önemli bir dönüm noktasıdır. SAN, trapez kasının tüm kısımlarını innerve etti ve bu nedenle sinirin izolasyonu ve korunması önemli hale geldi. ¹³

Seviye V lenf nodu kompartmanı daha sonra lateralden mediale mobilize edilir. Seviye V lenf nodlarını kapsayan tüm servikal yağ yastığı serbest olarak diseke edilir. Dış juguler ven üst ve alt olarak ikiye ayrılır. Fasya daha sonra SCM'den açılır. Omohyoid kas diseke edilir ve korunur; Daha iyi pozlama için gerekirse, feda edilebilir. IJV, ortak karotis arter ve vagus siniri serbest olarak diseke edilir ve baştan sona korunur. Örnek daha sonra V, IV, III ve II seviyelerinden tüm fibro-yağlı lenf nodu taşıyan dokuyu kapsayacak şekilde lateralden mediale mobilize edilir.  Diseksiyon digastrik kasa superior olarak yapılır. Glossofarengeal sinir tanımlanır ve korunur. Diseksiyon köprücük kemiğinin altına inferiorda yapılır. Sol taraflı lateral diseksiyon durumunda, torasik kanal tanımlanır ve korunur; Gerekirse bağlanabilir de olabilir. Sağ tarafta baskın lenfatik kanal olmamasına rağmen, supraklaviküler diseksiyon sırasında lenfatik/şil sızıntısını önlemek için yine de dikkatli olunmalıdır. Frenik sinir medial olarak tanımlanır. Vagus sinirinin lateralinde yer alır ve brakiyal pleksus, frenik sinirin lateralinde tanımlanır; Her ikisi de korunmuştur. Frenik sinir, diyaframı innerve ettiği için önemli bir dönüm noktasıdır, diseksiyon sırasında prevertebral fasyayı takip etmek frenik sinir yaralanmasını önlemede yardımcı olacaktır. Transvers servikal sinirlerin küçük dalları gerektiği gibi bölünür. Daha sonra tüm örnek çıkarılır ve kalıcı bölüm için patolojiye gönderilir.

Bu özel hastada, kanser, sol seviye IV lenf nodu bölmesindeki iç juguler venin yanı sıra omohyoid kasa önemli ölçüde yapışmıştı. Seviye IV'ün iyi bilinen sınırlarına rağmen (ön sınır sternohyoid kasın yan sınırıdır, arka sınır SCM'nin arka sınırıdır, üst sınır omohyoid kas ve alt sınır klavikula dir) ameliyat cerrahı böylece negatif sınırlar elde etmek için internal juguler ven ve omohyoid kası en blok olarak rezeke etti. Boynun her iki tarafına cerrahi bir dren (# 10 Jackson-Pratt) yerleştirildi.

Cerrahi patoloji, skar revizyonunun sadece skarı olan benign cildi içerdiğini ortaya koydu. Toplamda, sol ve sağ MRND örneklerinde sırasıyla 34 lenf nodunun 10'u ve 26 lenf nodunun 5'i pozitifti. Tüm lateral boyun lenf nodu kompartmanları (seviye II-V), sol seviye II lenf nodu kompartmanı dışında en az 1 pozitif lenf nodu içeriyordu. Sol taraftaki en büyük pozitif lenf nodu 3.9 cm, sağ tarafta 3.8 cm olarak ölçüldü. Bilateral lateral boyunda PTC'nin ekstranodal yayılımına dair kanıtlar vardı. Ameliyattan yaklaşık 10 gün sonra, bilateral kraniyal sinirleri (CN) tamamen sağlam (CN II-XII) idi ve fleksibl laringoskopi ile değerlendirilen vokal kord fonksiyonu tamamen normaldi. Ek olarak, serum kalsiyumu 9.4 mg / dl'de normaldi [referans aralığı 8.8-10.2 mg / dl].

Özel bir ekipman kullanılmadı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.