Dissecção Radical Bilateral Modificada do Pescoço para Carcinoma Papilar Metastático da Tireoide

A dissecção radical do pescoço já foi o padrão de atendimento para o tratamento cirúrgico de pacientes com câncer de tireoide e metástases linfonodais cervicais. No entanto, devido à morbidade significativa desse procedimento, o desenvolvimento de procedimentos de linfadenectomia cervical que poderiam proporcionar cura oncológica e minimizar a morbidade foi realizado por muitos cirurgiões. Tal investigação levou ao desenvolvimento da dissecção radical do pescoço modificada (MRND). Ainda assim, muitas instituições não estão familiarizadas com a realização de um MRND abrangente no cenário de câncer de tireoide metastático para os compartimentos laterais dos linfonodos. Apresentamos tal operação sob anestesia geral.

Linfadenopatia cervical; metástases linfonodais cervicais; dissecção radical do pescoço modificada.

O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina mais comum nos EUA. A taxa de novos casos tem aumentado constantemente nas últimas décadas, sendo a grande maioria carcinomas papilíferos da tireoide (PTC). ^1,2 A via mais comum de disseminação do PTC é para os linfonodos cervicais; até 40–90% dos pacientes com CPT apresentam evidências de linfadenopatia cervical no momento do diagnóstico. ³

O paciente é um homem de 61 anos que apresenta CPT metastático persistente bilateral para os compartimentos linfonodais laterais bilaterais do pescoço. Em 2014, ele passou por exames de câncer de tireoide depois que seu irmão e sua irmã foram diagnosticados com câncer papilar de tireoide.  Em uma instituição externa, ele fez uma tireoidectomia total em março de 2014, quando o PTC da tireoide direita foi observado como tendo aderido ao nervo laríngeo recorrente direito. A patologia final mostrou CPT bilateral com o maior tumor medindo 3,1 cm no lado esquerdo com extensão extratireoidiana. 3 dos 6 linfonodos continham CPT. No pré-operatório, foi submetido a tomografia computadorizada de pescoço que demonstrou claramente linfadenopatia cervical lateral bilateral compatível com doença metastática (Figura 1). No entanto, a doença lateral do pescoço nunca foi, por razões desconhecidas, abordada na operação inicial. Ele teve problemas com a voz após a cirurgia e ainda teve problemas com fadiga vocal no pós-operatório. Ele foi tratado com iodo radioativo 134mCi em abril de 2014. Ele não tinha evidência de doença metastática na varredura de iodo pós-tratamento, mas os níveis de tireoglobulina estavam persistentemente elevados.

Seu curso não foi digno de nota nos primeiros anos, mas em 2017, um ultrassom mostrou linfonodos bilaterais de nível III com calcificações. Eles estavam possivelmente ligeiramente aumentados em comparação com imagens anteriores, mas os níveis de tireoglobulina permaneceram inalterados. Em abril de 2018, ele foi submetido a um ultrassom abrangente com mapeamento linfonodal, demonstrando linfonodos preocupantes para PTC metastático em compartimentos laterais bilaterais do pescoço (ou seja, níveis II-V do compartimento linfonodal). Nesse momento, o nível de tireoglobulina estava elevado em 48, com um título de anticorpos tireoglobulina inferior a 10. Foram realizadas biópsias aspirativas por agulha fina (PAAF) dos linfonodos de nível IV direito e III esquerdo, e ambas foram positivas para CPT, comprovando que o paciente apresentava CPT metastático recorrente bilateral para os compartimentos linfonodais laterais do pescoço bilateral. Além disso, as tomografias computadorizadas do pescoço e tórax com e sem contraste IV também foram consistentes com esses achados. Nessa época, ele foi encaminhado para a Cirurgia Endócrina de Yale para consideração de cirurgia corretiva. Não houve outras queixas de rouquidão, dificuldade para engolir ou respirar.

A avaliação bioquímica demonstrou TSH normal de 1,13, tireoglobulina elevada a 48 (não estimulada; sem anticorpos positivos contra tireoglobulina) e cálcio sérico total de 9,4 mg/dl (intervalo de referência 8,8-10,2 mg/dl).

Figura 1. Tomografia computadorizada do pescoço de 2014.
Linfadenopatia positiva nos compartimentos linfonodal cervicais bilaterais (setas).
Infelizmente, estes não foram ressecados na operação inicial realizada em uma instituição externa.

Foi realizada uma ultrassonografia abrangente com mapeamento linfonodal, demonstrando linfonodos preocupantes para CPT metastático em compartimentos laterais bilaterais do pescoço (ou seja, níveis II-V dos compartimentos linfonodais). Foram realizadas biópsias aspirativas por agulha fina (PAAF) dos maiores linfonodos de nível IV direito (medindo 2,8 x 1,9 x 1,8 cm, com extensão para o compartimento linfonodal nível V) e linfonodos esquerdos nível III (medindo 3,7 x 2,1 x 2,9 cm, com extensão também para o compartimento linfonodal nível V), e ambos foram positivos para CPT.

Foi submetido a tomografia computadorizada de pescoço e tórax, que demonstrou linfonodos anormais nos tecidos moles do pescoço, alguns demonstrando aumento patológico, calcificações e necrose central, preocupante para doença metastática. Exemplos representativos incluíram um linfonodo esquerdo de nível III de 3 cm, que estreita a veia jugular interna adjacente, um linfonodo direito de nível 3 de 2,1 cm, um linfonodo esquerdo de nível II/III de 9 mm anterior ao espaço carotídeo, com possível linfonodo adjacente à bifurcação das veias subclávia direita e jugular interna direita, e um linfonodo IV/supraclavicular de nível esquerdo de 1,7 cm.

A presença de metástases linfonodais cervicais no câncer de tireoide pressagia uma diminuição da taxa de sobrevida em comparação com sua ausência. ⁴ Assim, a dissecção lateral dos linfonodos cervicais continua sendo um dos pilares do tratamento cirúrgico desse processo patológico.

A cirurgia é o único tratamento primário para o CPT metastático. No entanto, a terapia com iodo radioativo adjuvante (RAI) é frequentemente instituída para tratar doença microscópica persistente, bem como a ablação alcoólica guiada por ultrassom em casos selecionados. ⁵ Ocasionalmente, quando a cirurgia não é possível, a radioterapia paliativa externa é usada.

A dissecção radical do pescoço (RND) foi descrita pela primeira vez por George Crile em 1906 e permaneceu o padrão de tratamento para o tratamento de metástases cervicais em câncer de células escamosas de cabeça e pescoço. ⁶ O procedimento padrão envolve a remoção de linfonodos em todos os compartimentos laterais do pescoço (níveis I a V), bem como a ressecção do nervo acessório espinhal (NS), veia jugular interna (IJV) e músculo esternocleidomastóideo (ECM). O procedimento está associado a uma incapacidade substancial a longo prazo, incluindo dismotilidade do ombro e deformidade cosmética. ⁷ Devido à morbidade significativa desse procedimento, esforços têm sido empreendidos para fornecer abordagens cirúrgicas alternativas que sejam igualmente eficazes, mas menos mórbidas do que o RND padrão.

Dois procedimentos alternativos que foram desenvolvidos incluem a dissecção radical do pescoço modificada (MRND) e a dissecção seletiva do pescoço (SND). A dissecção radical do pescoço modificada envolve a remoção de todos os linfonodos normalmente removidos no RND, com preservação ou preservação de pelo menos uma das seguintes estruturas: SAN, IJV, SCM. Uma dissecção cervical seletiva refere-se a uma linfadenectomia cervical na qual há a preservação de um ou mais grupos de linfonodos que são rotineiramente removidos na dissecção radical do pescoço. Até o momento, não existem ensaios prospectivos randomizados comparando RND com MRND ou SND. No entanto, existem vários estudos retrospectivos comparando os resultados após RND versus MRND; as taxas médias combinadas de recorrência foram significativamente menores nos grupos MRND [6,9%, intervalo de confiança de 95%, 5,4–8,4%] em comparação com os grupos RND [13,6%, intervalo de confiança de 95%, 12,0–15,2%]. ⁸

No cenário de PTC metastático, a linfadenopatia cervical continua sendo a fonte mais comum de recorrência ou persistência da doença. ⁹ Portanto, a linfadenectomia cervical adequada é um determinante primário dos resultados após a cirurgia. No entanto, permanece uma controvérsia significativa em relação à extensão da dissecção lateral do pescoço necessária para alcançar os melhores resultados. Um estudo de Caron et ^al.10 sugeriu que há uma incidência muito maior de envolvimento linfonodal dos níveis III e IV e, portanto, a DNS é adequada na maioria dos casos de CPT metastático. Uma crítica a este estudo é que apenas um pequeno número de pacientes foi incluído. Recentemente, demonstramos em uma extensa série de procedimentos de MRND em uma única instituição que a omissão dos níveis II e V potencialmente deixa para trás a doença em 67% e 20% dos pacientes, respectivamente; portanto, o MRND é o procedimento ideal para minimizar a morbidade associada à cirurgia reoperatória por doença perdida. ¹¹

Os cirurgiões que realizam MRND devem ter uma compreensão completa da anatomia do pescoço, bem como da embriologia das glândulas paratireoides. Em geral, a DRMN é indicada sempre que a preservação do SAN, SCM ou IJV é possível sem comprometer uma ressecção oncológica completa.

Uma incisão transversal (Kocher) é criada e estendida lateralmente ao longo do pescoço lateral. Neste paciente em particular, a cicatriz anterior foi excisada para garantir o melhor resultado cosmético possível. Os retalhos subplatismais são elevados superior e inferiormente. O nervo auricular maior é identificado e seguido até o ponto de Erb (está localizado na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, aproximadamente 2–3 cm acima da clavícula, onde emergem os nervos auricular maior, occipital menor, cervical transverso e supraclavicular. É um marco crítico para identificar o nervo acessório espinhal) e é preservado. Aproximadamente 1,5 cm acima do ponto de Erb, a SAN é identificada. O SAN é então cuidadosamente dissecado e preservado à medida que entra no músculo trapézio. À medida que o SAN sai do triângulo anterior e entra no triângulo posterior, ele cruza o GAN sob a superfície do músculo esternocleidomastóideo formando uma cruz imaginária ("X-pointer"). Na borda posterior do ECM, o SAN é superior ao GAN e essa relação se inverte na borda anterior. As radículas cervicais geralmente têm um curso semelhante ao do nervo acessório e podem confundir o cirurgião. Nesse contexto, o ponteiro X é um ponto de referência adicional confiável, constante e fácil para diferenciar a SAN dos outros nervos; é independente das proporções do corpo. ¹² Outros pontos de referência para identificações de SAN são os seguintes:

• A SAN em relação à IJV está correndo dorsalmente em 44% e ventralmente em 56% dos casos (Kierner et al.).
• A contribuição do plexo cervical para o SAN é principalmente de C2, C3 e uma combinação dos dois e tem comunicação com o nervo profundo com o músculo SCM no triângulo posterior.
• Shiozaki et al. relataram três tipos de inervações para o músculo SCM classificado como tipo A - tipo não penetrante, tipo B - tipo parcialmente penetrante e tipo C - tipo completamente penetrante.
• A distância média do ponto médio da clavícula até o ponto de entrada do SAN no músculo trapézio é de cerca de 59 mm. Este é um marco importante para rastrear o SAN a partir da parte inferior do pescoço e dissecar superiormente. O SAN inervava todas as partes do músculo trapézio e, portanto, o isolamento e a preservação do nervo tornaram-se importantes. ¹³

O compartimento linfonodal de nível V é então mobilizado de lateral para medial. Toda a almofada de gordura cervical que abrange os gânglios linfáticos de nível V é dissecada livremente. A veia jugular externa é dividida superior e inferiormente. A fáscia é então desembrulhada do SCM. O músculo omo-hióideo é dissecado e preservado; Se necessário para uma melhor exposição, pode ser sacrificado. A IJV, a artéria carótida comum e o nervo vago são dissecados livres e preservados por toda parte. A amostra é então mobilizada de lateral para medial, abrangendo todo o tecido portador de linfonodos fibrogordurosos dos níveis V, IV, III e II.  A dissecção é realizada superiormente ao músculo digástrico. O nervo glossofaríngeo é identificado e preservado. A dissecção é realizada inferiormente abaixo da clavícula. No caso de uma dissecção lateral do lado esquerdo, o ducto torácico é identificado e preservado; Também pode ser ligado, se necessário. Embora não haja ducto linfático dominante no lado direito, ainda há que ter cuidado durante a dissecção supraclavicular para evitar um vazamento linfático/quilo. O nervo frênico é identificado medialmente. Fica lateral ao nervo vago, e o plexo braquial é identificado lateralmente ao nervo frênico; ambos são preservados. O nervo frênico é um marco importante, pois inerva o diafragma, seguir a fáscia pré-vertebral durante a dissecção seria útil para prevenir a lesão do nervo frênico. Pequenos ramos dos nervos cervicais transversos são divididos conforme necessário. Todo o espécime é então removido e enviado para a patologia para a seção permanente.

Neste paciente em particular, o câncer aderiu significativamente ao músculo omo-hióideo, bem como à veia jugular interna no compartimento linfonodal esquerdo de nível IV. Apesar das margens bem conhecidas do nível IV (a margem anterior é a borda lateral do músculo esterno-hióideo, a borda posterior é a borda posterior do ECM, a borda superior é o músculo omo-hióideo e a borda inferior é a clavícula), o cirurgião ressecou a veia jugular interna e o músculo omo-hióideo em bloco para obter margens negativas. Um dreno cirúrgico (#10 Jackson-Pratt) foi colocado em cada lado do pescoço.

A patologia cirúrgica revelou que a revisão da cicatriz continha apenas pele benigna com cicatriz. No total, 10 de 34 e 5 de 26 linfonodos foram positivos nas amostras de MRND esquerda e direita, respectivamente. Todos os compartimentos laterais dos linfonodos do pescoço (níveis II-V) continham pelo menos 1 linfonodo positivo, exceto o linfonodo esquerdo de nível II O maior linfonodo positivo do lado esquerdo media 3,9 cm e do lado direito 3,8 cm. Havia evidência de extensão extranodal do CPT na lateral do colo bilateral. Aproximadamente 10 dias de pós-operatório, seus nervos cranianos bilaterais (NC) estavam todos grosseiramente intactos (CN II-XII) e sua função das cordas vocais, avaliada por laringoscopia flexível, estava completamente normal. Além disso, seu cálcio sérico estava normal em 9,4 mg / dl [intervalo de referência 8,8-10,2 mg / dl].

Nenhum equipamento especial foi usado.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.