Discurage ganglionnaire cervical radical modifié bilatéral pour le carcinome papillaire métastatique de la thyroïde

Le curage ganglionnaire cervical radical était autrefois la norme de soins pour la prise en charge chirurgicale des patients atteints d’un cancer de la thyroïde et de métastases ganglionnaires cervicales. Cependant, en raison de la morbidité importante de cette procédure, de nombreux chirurgiens ont entrepris de développer des procédures de lymphadénectomie cervicale qui pourraient fournir une guérison oncologique tout en minimisant la morbidité. Une telle investigation a conduit au développement du curage ganglionnaire cervical radical modifié (MRND). Pourtant, de nombreux établissements ne sont pas familiers avec la réalisation d’un MRND complet dans le cadre d’un cancer de la thyroïde métastatique aux compartiments ganglionnaires latéraux. Nous présentons une telle opération sous anesthésie générale.

Lymphadénopathie cervicale ; métastases ganglionnaires cervicales ; Dissection cervicale radicale modifiée.

Le cancer de la thyroïde est la tumeur maligne endocrinienne la plus courante aux États-Unis. Le taux de nouveaux cas n’a cessé d’augmenter au cours des dernières décennies, la grande majorité étant des carcinomes papillaires de la thyroïde (CTP). ^1,2 La voie de propagation la plus courante de la PTC est les ganglions lymphatiques cervicaux ; jusqu’à 40 à 90 % des patients atteints de PTC présentent des signes d’adénopathie cervicale au moment du diagnostic. ³

Le patient est un homme de 61 ans qui présente une PTC métastatique persistante bilatérale aux compartiments ganglionnaires latéraux bilatéraux du cou. En 2014, il avait subi un dépistage du cancer de la thyroïde après que son frère et sa sœur aient été diagnostiqués atteints d’un cancer papillaire de la thyroïde.  Dans un établissement externe, il a subi une thyroïdectomie totale en mars 2014, au cours de laquelle on a constaté que le CTP de la thyroïde droite avait adhéré au nerf laryngé récurrent droit. La dernière pathologie a montré un PTC bilatéral avec la plus grande tumeur mesurant 3,1 cm du côté gauche avec une extension extrathyroïdienne. 3 des 6 ganglions lymphatiques contenaient du PTC. Avant l’opération, il avait subi une tomodensitométrie du cou qui avait clairement révélé une lymphadénopathie latérale bilatérale du cou compatible avec une maladie métastatique (figure 1). Cependant, la maladie latérale du cou n’a jamais été abordée, pour des raisons inconnues, lors de l’opération initiale. Il avait des problèmes de voix après l’opération et avait toujours des problèmes de fatigue vocale après l’opération. Il a été traité avec de l’iode radioactif 134mCi en avril 2014. Il n’y avait aucun signe de maladie métastatique à la scintigraphie à l’iode post-traitement, mais les taux de thyroglobuline étaient constamment élevés.

Son évolution n’a pas été remarquable pendant les premières années, mais en 2017, une échographie a montré des ganglions lymphatiques bilatéraux de niveau III avec des calcifications. Ils étaient peut-être légèrement plus élevés par rapport à l’imagerie précédente, mais les taux de thyroglobuline étaient inchangés. En avril 2018, il a subi une échographie complète avec cartographie des ganglions lymphatiques, mettant en évidence la présence de ganglions lymphatiques préoccupants pour le PTC métastatique dans les compartiments latéraux bilatéraux du cou (c’est-à-dire les niveaux II-V du compartiment ganglionnaire). À ce moment-là, le taux de thyroglobuline était élevé à 48, avec un titre d’anticorps anti-thyroglobuline inférieur à 10. Des biopsies par aspiration à l’aiguille fine (BAF) des ganglions lymphatiques droit de niveau IV et III gauche ont été effectuées, et les deux étaient positives pour le CTP, prouvant que le patient avait un CTP métastatique bilatéral récurrent aux compartiments lymphatiques latéraux bilatéraux du cou. De plus, les tomodensitogrammes du cou et du thorax avec et sans contraste IV étaient également compatibles avec ces résultats. À ce moment-là, il a été référé à la chirurgie endocrinienne de Yale pour envisager une chirurgie corrective. Il n’y avait pas d’autres plaintes d’enrouement, de difficulté à avaler ou à respirer.

L’évaluation biochimique a révélé une TSH normale de 1,13, une thyroglobuline élevée à 48 (non stimulée, sans anticorps anti-thyroglobuline positifs) et une calcémie totale de 9,4 mg/dl (plage de référence de 8,8 à 10,2 mg/dl).

Graphique 1. Tomodensitométrie du cou de 2014.
Adénopathie positive dans les compartiments bilatéraux des ganglions lymphatiques cervicaux (flèches).
Malheureusement, ceux-ci n’ont pas été réséqués lors de l’opération initiale effectuée dans un établissement extérieur.

Une échographie complète avec cartographie ganglionnaire a été réalisée, mettant en évidence la présence de ganglions lymphatiques préoccupants pour le PTC métastatique dans les compartiments latéraux bilatéraux du cou (c’est-à-dire les compartiments ganglionnaires de niveaux II à V). Des biopsies par aspiration à l’aiguille fine (BAF) ont été effectuées sur les plus grands ganglions lymphatiques de niveau IV droit (mesurant 2,8 x 1,9 x 1,8 cm, avec extension dans le compartiment ganglionnaire de niveau V) et de niveau III gauche (mesurant 3,7 x 2,1 x 2,9 cm, avec extension dans le compartiment ganglionnaire de niveau V), et les deux étaient positives pour le CTP.

Il a subi une tomodensitométrie du cou et de la poitrine, qui a révélé des ganglions lymphatiques anormaux dans les tissus mous du cou, certains montrant une hypertrophie pathologique, des calcifications et une nécrose centrale, inquiétant une maladie métastatique. Des exemples représentatifs comprenaient un ganglion lymphatique gauche de niveau III de 3 cm, qui rétrécit la veine jugulaire interne adjacente, un ganglion lymphatique droit de niveau 3 de 2,1 cm, un ganglion lymphatique gauche de niveau II/III de 9 mm antérieur à l’espace carotide, avec un ganglion lymphatique possible attenant à la bifurcation des veines sous-clavière droite et jugulaire interne droite, et un ganglion lymphatique IV gauche/supraclaviculaire de 1,7 cm.

La présence de métastases ganglionnaires cervicales dans le cancer de la thyroïde laisse présager une diminution du taux de survie par rapport à son absence. ⁴ En conséquence, le curage ganglionnaire latéral du cou reste un pilier dans le traitement chirurgical de ce processus pathologique.

La chirurgie est le seul traitement principal du CTP métastatique. Cependant, le traitement adjuvant à l’iode radioactif (IRA) est souvent institué pour traiter les maladies microscopiques persistantes, ainsi que l’ablation à l’alcool guidée par ultrasons dans certains cas. ⁵ À l’occasion, lorsque la chirurgie n’est pas possible, on a recours à une radiothérapie externe palliative.

La dissection radicale du cou (RND) a été décrite pour la première fois par George Crile en 1906 et est restée la norme de soins pour le traitement des métastases cervicales dans les cancers épidermoïdes de la tête et du cou. ⁶ L’intervention standard implique l’ablation des ganglions lymphatiques dans tous les compartiments du cou latéral (niveaux I à V), ainsi que la résection du nerf accessoire de la colonne vertébrale (SAN), de la veine jugulaire interne (VJI) et du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM). La procédure est associée à une invalidité substantielle à long terme, notamment une dysmotilité de l’épaule et une déformation esthétique. ⁷ En raison de la morbidité importante de cette procédure, des efforts ont été entrepris pour fournir des approches chirurgicales alternatives tout aussi efficaces mais moins morbides que la RND standard.

Deux procédures alternatives ont été développées : le curage ganglionnaire cervical radical modifié (MRND) et le curage cervical sélectif (SND). Le curage ganglionnaire cervical radical modifié implique l’ablation de tous les ganglions lymphatiques généralement enlevés dans le RND, avec épargne ou préservation d’au moins une des structures suivantes : SAN, VJI, SCM. Un curage ganglionnaire cervical sélectif fait référence à une lymphadénectomie cervicale dans laquelle il y a préservation d’un ou plusieurs des groupes de ganglions lymphatiques qui sont systématiquement enlevés dans le curage ganglionnaire cervical radical. À ce jour, il n’existe aucun essai randomisé prospectif comparant la RND à la MRND ou à la SND. Cependant, il existe plusieurs études rétrospectives comparant les résultats après RND par rapport à MRND ; les taux moyens de récidive combinés étaient significativement plus faibles dans les groupes MRND [6,9 %, intervalle de confiance à 95 %, 5,4 à 8,4 %] par rapport aux groupes RND [13,6 %, intervalle de confiance à 95 %, 12,0 à 15,2 %]. ⁸

Dans le cadre d’un CTP métastatique, la lymphadénopathie cervicale reste la source la plus fréquente de récidive ou de persistance de la maladie. ⁹ Par conséquent, une lymphadénectomie cervicale adéquate est un déterminant principal des résultats après la chirurgie. Cependant, une controverse importante subsiste quant à l’étendue de la dissection latérale du cou qui est nécessaire pour obtenir des résultats optimaux. Une étude menée par Caron et ^coll.10 a suggéré qu’il y a une incidence beaucoup plus élevée d’atteinte ganglionnaire des niveaux III et IV, et que, par conséquent, la SND est adéquate dans la plupart des cas de CTP métastatique. L’une des critiques de cette étude est que seul un petit nombre de patients ont été inclus. Nous avons récemment démontré dans une vaste série de procédures MRND dans un seul établissement que l’omission des niveaux II et V peut laisser la maladie chez 67 % et 20 % des patients, respectivement ; par conséquent, le MRND est la procédure optimale pour minimiser la morbidité associée à la chirurgie réopératoire pour une maladie manquée. ¹¹

Les chirurgiens qui pratiquent la MRND doivent avoir une compréhension approfondie de l’anatomie du cou, ainsi que de l’embryologie des glandes parathyroïdes. En général, le MRND est indiqué chaque fois que la préservation du SAN, du SCM ou de l’IJV est possible sans compromettre une résection oncologique complète.

Une incision transversale (Kocher) est créée et prolongée latéralement le long du cou latéral. Chez ce patient particulier, la cicatrice précédente a été excisée pour assurer le meilleur résultat esthétique possible. Les lambeaux sous-platysmaux sont élevés vers le haut et vers le bas. Le nerf auriculaire supérieur est identifié puis suivi jusqu’au point d’Erb (il est situé sur le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, à environ 2 à 3 cm au-dessus de la clavicule, où émergent les nerfs auriculaire supérieur, occipital inférieur, cervical transverse et supraclaviculaire). C’est un point de repère essentiel pour l’identification du nerf accessoire de la colonne vertébrale) et est préservé. À environ 1,5 cm au-dessus du point d’Erb, le SAN est identifié. Le SAN est ensuite soigneusement disséqué et conservé lorsqu’il pénètre dans le muscle trapèze. Lorsque le SAN sort du triangle antérieur et entre dans le triangle postérieur, il traverse le GAN sous la surface du muscle sterno-cléido-mastoïdien en formant une croix imaginaire (« X-pointer »). Au bord postérieur du SCM, le SAN se trouve supérieur au GAN et cette relation s’inverse au bord antérieur. Les radicelles cervicales ont souvent un parcours similaire à celui du nerf accessoire et peuvent dérouter le chirurgien. Dans ce contexte, le pointeur X est un point de repère supplémentaire, fiable, constant et facile pour différencier le SAN des autres nerfs ; Il est indépendant des proportions du corps. ¹² Les autres points de repère pour l’identification des SAN sont les suivants :

• Le SAN par rapport au VJI se déplace dorsalement dans 44 % des cas et ventralement dans 56 % des cas (Kierner et al.).
• La contribution du plexus cervical au SAN provient principalement du C2, du C3 et d’une combinaison des deux et a une communication avec le nerf profond du muscle SCM dans le triangle postérieur.
• Shiozaki et al. ont rapporté trois types d’innervations du muscle SCM classées comme de type A (type non pénétrant), de type B (type partiellement pénétrant) et de type C (type complètement pénétrant).
• La distance moyenne entre le point médian de la clavicule et le point d’entrée du SAN dans le muscle trapèze est d’environ 59 mm. Il s’agit d’un jalon important pour tracer le SAN à partir de la partie inférieure du cou et le disséquer par le haut. Le SAN a innervé toutes les parties du muscle trapèze, et par conséquent, l’isolement et la préservation du nerf sont devenus importants. ¹³

Le compartiment ganglionnaire de niveau V est ensuite mobilisé du latéral au médial. L’ensemble du coussinet adipeux cervical englobant les ganglions lymphatiques de niveau V est disséqué. La veine jugulaire externe est divisée en haut et en bas. Le fascia est ensuite déballé du SCM. Le muscle omohyoïdien est disséqué et préservé ; Si nécessaire pour une meilleure exposition, il peut être sacrifié. Le VJI, l’artère carotide commune et le nerf vague sont disséqués gratuitement et préservés partout. L’échantillon est ensuite mobilisé de la latérale à la médiale, englobant tout le tissu porteur des ganglions lymphatiques fibro-graisseux des niveaux V, IV, III et II.  La dissection est portée en haut du muscle digastrique. Le nerf glossopharyngé est identifié et préservé. La dissection est portée vers le bas jusqu’en dessous de la clavicule. Dans le cas d’une dissection latérale gauche, le canal thoracique est identifié et préservé ; Il peut également être ligaturé si nécessaire. Bien qu’il n’y ait pas de canal lymphatique dominant du côté droit, des précautions doivent tout de même être prises lors du curage supra-claviculaire pour éviter une fuite lymphatique/chyle. Le nerf phrénique est identifié médialement. Il se trouve latéralement au nerf vague, et le plexus brachial est identifié latéralement au nerf phrénique ; Les deux sont conservés. Le nerf phrénique est un point de repère important car il innerve le diaphragme, suivre le fascia prévertébral pendant la dissection serait utile pour prévenir la lésion du nerf phrénique. De petites branches des nerfs cervicaux transverses sont divisées si nécessaire. L’ensemble de l’échantillon est ensuite prélevé et envoyé en pathologie pour la section permanente.

Chez ce patient particulier, le cancer adhérait de manière significative au muscle omohyoïdien ainsi qu’à la veine jugulaire interne dans le compartiment ganglionnaire IV gauche. Malgré les marges bien connues du niveau IV (la marge antérieure est la bordure latérale du muscle sternohyoïde, la bordure postérieure est la bordure postérieure de la SCM, la bordure supérieure est le muscle omohyoïdien et la bordure inférieure est la clavicule), le chirurgien a ainsi réséqué la veine jugulaire interne et le muscle omohyoïdien en bloc pour obtenir des marges négatives. Un drain chirurgical (#10 Jackson-Pratt) a été placé de chaque côté du cou.

La pathologie chirurgicale a révélé que la révision de la cicatrice ne contenait que de la peau bénigne avec cicatrice. Au total, 10 des 34 ganglions lymphatiques et 5 des 26 ganglions lymphatiques étaient positifs dans les échantillons MRND gauche et droit, respectivement. Tous les compartiments ganglionnaires latéraux du cou (niveaux II à V) contenaient au moins 1 ganglion lymphatique positif, à l’exception du compartiment ganglionnaire gauche de niveau II. Le plus gros ganglion lymphatique positif du côté gauche mesurait 3,9 cm et du côté droit 3,8 cm. Il y avait des signes d’extension extraganglionnaire du PTC dans le cou latéral bilatéral. Environ 10 jours après l’opération, ses nerfs crâniens bilatéraux étaient tous grossièrement intacts (CN II-XII) et la fonction de ses cordes vocales, évaluée par laryngoscopie flexible, était tout à fait normale. De plus, sa calcémie était normale à 9,4 mg/dl [plage de référence 8,8-10,2 mg/dl].

Aucun équipement spécial n’a été utilisé.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.