Disección radical bilateral modificada del cuello para el carcinoma papilar de tiroides metastásico

CAPÍTULO 1

Se trata de un hombre de 61 años, que en 2014, en una institución externa, se sometió a una tiroidectomía total y una disección central del cuello, por lo que resultó ser un cáncer papilar de tiroides bilateral con extensión extratiroidea. Luego se le sometió a yodo radiactivo y luego, a través de vigilancia, se le realizó la ecografía de seguimiento. Y este es un esquema de la ecografía que muestra una enfermedad voluminosa evidente en el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel IV derecho, así como en el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel II, III y IV izquierdos. El aspirado con aguja fina tanto del ganglio linfático de nivel IV derecho como del ganglio linfático izquierdo de nivel III fue compatible con cáncer papilar de tiroides, lo que demuestra que el paciente tiene cáncer de tiroides papilar metapilar recurrente en compartimentos laterales bilaterales, cuello, cuello. Uh, no hacemos esto de manera rutinaria, pero él fue, mmm, uh, referido con una tomografía computarizada. Y esta es su tomografía computarizada, que da algunas pistas. Uh, así que este es el lado derecho, este es el lado izquierdo, esta es la vena yugular y la arteria carótida uh, en el lado izquierdo. Y en el lado izquierdo se puede ver que hay una enfermedad voluminosa evidente en lo profundo del músculo esternocleidomastoideo, y casi hay una desaparición de la vena yugular interna. Y luego tienes el contraste que vuelve, eh, por debajo, por debajo de la vena.

CAPÍTULO 2

La posición es esencialmente la misma que la que hacemos para las tiroidectomías totales, lo que significa que el paciente está en una silla de playa, posición semi-Fowler. Siempre nos aseguramos de prepararnos y cubrir muy ampliamente, para asegurarnos de que también tenemos acceso a los ganglios linfáticos de alto nivel II. Entonces, esta es la incisión previa que tuvo el paciente. No se ha curado perfectamente, así que vamos a extirpar esa incisión para asegurarnos de que tenemos un buen resultado cosmético. En cuanto a los puntos de referencia, este es el cartílago tiroides, esta es la muesca esternal, con las clavículas a cada lado. Entonces, voy a usar la incisión vieja y vamos a extirparla, y luego vamos a subir la incisión a cada lado, a unos 4 cm por debajo del lóbulo de la oreja. Entonces, aquí está la vena yugular externa de ese lado, y de este lado. Entonces, para asegurarnos de que obtenemos esta simetría... Hazlo un poco más redondo. Ahora simplemente marcamos esto para que podamos alinear perfectamente la piel al final de la operación. Muy bien, entonces, tal vez comiencen desde aquí. Bien, entonces, entonces, estamos comenzando. Y luego, puedes extirpar eso.

CAPÍTULO 3

Estamos empezando. Por lo tanto, el primer espécimen se llamará revisión de cicatrices. Bien. Continúa aquí. ¿Puedo tener un Adson, por favor? Pero te estás asegurando de que podamos usar el estimulador de nervios, ¿verdad? Sí. Muy bien, esta es la revisión de la cicatriz. Bien. Bien. Espécimen de revisión de cicatrices. Está bien, no seas tímido, solo limpia todo esto. Vamos a aumentar el Bovie a 20 ahora mismo. Muy bien, así que pasen, ahora. Muy bien, a continuación vamos a crear las solapas subplatismales, aquí. Pero primero queremos identificar el nervio auricular mayor. Eso va a estar aquí arriba. Esa es la veta, ahí. Por lo tanto, solo abre arriba y abajo. Hay un poco de tejido cicatricial aquí en la línea media del anterior. Entonces, inclina la mesa hacia mí, dobles pieles. Así que primero, vamos a diseccionar aquí la vena yugular externa que eventualmente vamos a sacrificar, pero eso, eso nos llevará al nervio auricular mayor. Simplemente inclina la mesa un poco más hacia mí. Está bien. Entonces, este es el nervio auricular más grande aquí. Entonces, este es un nervio sensorial al lóbulo de la oreja y eso nos llevará de vuelta al punto de Erb, donde encontraremos el nervio accesorio, aproximadamente un centímetro y medio superior a la inserción de este nervio. Puedes arreglar esa luz inferior por nosotros. Ahora estamos creando las solapas subplatismales, aquí. Realmente sube eso. Todo el camino hasta aquí. Mientras permanezca justo debajo del platisma aquí es muy seguro, y puedo ir bastante rápido con el Bovie. Creo que puedes deshacerte de eso y luego seguir la vena aquí abajo. Tijeras, y puedo tener Metz, por favor. Sí. Está bien, entonces elige eso. Recoge todo. Mezclador, tomaré un 2. Así que, sólo tienes que seguir eso. Vamos a moverlo aquí. Bien.

CAPÍTULO 4

Sí, no es bonito, pero supongo que seremos capaces de hacerlo. Entonces, tomaré una amígdala fina, ahora. Así que ahora, la siguiente orden del día va a ser encontrar los nervios accesorios. Entonces, este es el gran nervio auricular que se dirige justo en el punto de Erb. Entonces, aproximadamente 1,5 cm por encima de este punto, el punto de Erb, vamos a identificar profundamente aquí el nervio accesorio. Solo anota esto un poco. Bovie. Consigue el estímulo nervioso aquí. Muy bien, entonces usamos el estimulador nervioso para los nervios motores aquí, para identificar el accesorio. Muy bien, así que está ahí, en lo profundo. Lo tuvimos allí por un segundo. Bien, lo veo ahora. Bien. Bien. Está bien, no te pongas nervioso ahí. Bien. Pastillas. Muy bien, LigaSure para mí. Entonces, ahora estamos sacrificando la vena yugular externa, aquí. No, no, simplemente, quédate más cerca de... Muy bien, así que ata esto. Muy bien, tendré un Mixter para mí. Empate 2-0. Bien, entonces, el siguiente orden del día... Toma una amígdala fina. Vamos a abrir el borde anterior, aquí, del músculo esternocleidomastoideo, y movilizar la fascia alrededor del SCM. Quédate más cerca de mí, quieres conseguir todo ese pañuelo. Sólo te voy a meter un poco más profundo, ahí. Tómalo por un segundo, Rob. Bien. Sí, entonces, todo esto es cáncer aquí mismo. Sí. Entonces, vamos a quedarnos arriba en el esternocleido. Si tenemos que tomar un poco de la cara posterior del esternocleido solo para obtener márgenes negativos, ciertamente podemos hacerlo. Quieres mantener eso profundo, no quieres caer con eso. Avancemos un poco. Muy bien, entonces, el cáncer está un poquito atascado aquí en la parte inferior del músculo esternocleidomastoideo. Vamos a tallar a través de eso. Estamos llevando un poco de músculo con nosotros aquí, para asegurarnos de obtener márgenes negativos. Y vamos a tallar a través de eso. Sí, solo hay que superarlo. Voy a cambiar a Mixter ahora, por un segundo. Pastillas. Muy bien, vamos a ver si podemos avanzar en esto aunque sea un poco más. Muy bien, vayamos por el lado lateral. Entonces, el cáncer está un poco atascado en la parte inferior de los músculos esternocleidomastoides. Vamos a movilizarlo desde el lateral, para asegurarnos de que todo el tumor esté aquí. Eso también es tumor allí, está bien. Mantén eso en lo más profundo, está bien. Bien. Me llevo una LigaSure. Vamos a retomar esto. Bien, así que toma esto. Sí, sigamos el músculo. Bien, así que todo eso es tumor pegado a la... Está bien, vaya, eso es duro como una roca. Así que, entonces, siéntelo ahí. Entonces, rock duro en la parte inferior allí. Bien. Mantente en el músculo. Pastillas. Vamos, consigue una pinza, ahora me llevaré una amígdala fina. Sí, saca todo esto. Así que todo esto es cáncer aquí arriba, así que tira un poco más fuerte allí. Sí, sí. Está bien, todo eso es cáncer. Está bien, eso es bueno. Así que aquí, todo esto es cáncer, este es el IJ aquí. Como pudimos ver en la ecografía preoperatoria, el IJ podría estar involucrado, por lo tanto, vamos a tomar una decisión sobre si sacrificar la vena yugular interna o no, aquí. Pluma grande. Muy bien, así que voy a empujar ese tumor aquí abajo, así que solo sigue el músculo aquí. Solo usa tu dedo, empuja eso hacia abajo. Asegúrate de mantenerte en lo alto del músculo. Ahí estamos hasta la clavícula, así que eso es bueno. Me quedo con eso. Retira esos. Muy bien, entonces vamos a hacer el omohyoid. Así que, de nuevo, todo esto es un tumor, que es inusualmente duro y adherente aquí, así que... Así que, de nuevo, vamos a ver si tenemos que resecar el IJ o no. Entonces, ahora estamos diseccionando el músculo omohioideo. Me llevaré un pequeño Penrose. Síguelo por mí. Así que Mike, quieres aferrarte a ellos en todo momento, ¿verdad? Batidora. Probablemente voy a sacrificar todo eso. Toma un chorro. Sigamos eso lateralmente. Pon eso ahí. Y Rob, si te tomas esto por un segundo... Entonces, todo esto es tumor aquí, está bien. Es posible que también tenga que sacrificar eso. ¿Sabes qué? Uh, entonces, porque parece que el omohioideo está involucrado con el tumor, sí, toma eso. Por lo general, preservamos el omohioideo, pero el cáncer lateralmente aquí en el nivel IV involucra el músculo omohioideo, por lo que vamos a resecarlo en bloque. Tome otros 2. Y luego simplemente pasa eso por debajo.

CAPÍTULO 5

Muy bien, entonces, para poder saber si el - Pick, pickups ahora. Ser capaz de saber si el tumor está invadiendo la IJ o no. Por lo tanto, este es el cáncer sentado justo encima del IJ. Vayamos a ello más arriba, aquí. Llévame una amígdala roma, ahora. Muy bien, este es el espacio. La pregunta es si el tumor está involucrado aquí o no. Muy bien, primero vamos a ponerle un bucle de vasija arriba. Sí, sí, así que diseccionarlo. Así que no te rindas, sigue sosteniéndolo. Bien, y luego diseccionar arriba y abajo. Batidora. Pastillas. Esto es más tumor aquí mismo, así que... Sí, esto es, te lo quitaré. Tomaré un bucle de navegación azul. Muy bien, solo síguelo un poco más. Esa es una rama, allí, así que hazlo de este lado. Mantente un poco más cerca de la vena. Bien. Me llevaré un Allis. Entonces, hagan, ya saben, 10 cubos, llámenlos disecciones radicales de cuello modificadas a la izquierda nivel II, III, IV y V, y luego lo mismo a la derecha. Aquí está el músculo digástrico. Significa que el nervio hipogloso va a ser muy profundo, ¿verdad? Bien. ¿Quieres que te estimulen los nervios? Bien. Ese es el nervio hipogloso, ¿verdad? Así que, simplemente... Voy a tomar un - sí. Está bien, toma eso, ahora. Ese es el nervio, ¿verdad?, va justo debajo de esa vena, así que, vamos a atar eso. Así que te mantienes ahí. Batidora. Tijeras. Y dejar eso a un lado. 2-0. Batidora. Sólo tienes que tallar eso justo en el nudo. Solo usa el corte. Está bien, está bien, está bien. Pastillas. Está bien, dale la vuelta de esa manera. Vamos a ligar, solo reventar eso. Esto liberará el nervio hipogloso. Voy a ponerlo ahí mismo. Pastillas, amígdala fina. Nervio hipogloso. Así que, justo ahí, está bien. ¿Es esa otra rama? Lo parece, ¿verdad? Está bien, toma eso. Pastillas. Vamos a ver si podemos ver el vago ahora. Esa es la carótida, así que esculpe eso, sí. Sólo tienes que tallar en la carótida. Solo tienes que tocarlo directamente. Voy a tomar un chorro. Bovie demasiado. Tijeras y luego un 3-0. Muy bien, así que mucho tumor. Entonces, todo esto también es tumor, así que, solo sigue la carótida allí abajo. Bovie para mí. Bien. DeBakey. Podemos dejar que cuelgue primero y vamos a buscar el vago, y luego tirar de él lateralmente. Pastillas para mí. Va a ser aquí abajo. Zumba este, por favor. Es desde abajo aquí, solo agárrate fuerte aquí. Es esta cosa de aquí. Vamos a tener que ligarlo de todos modos. Simplemente... Está bien, entonces si mantienes la tensión en eso. Lazo amarillo para embarcaciones, por favor. Voy a tomar un chorro. Vamos a mantener un poco de tensión en eso. Muy bien, aquí tenemos el cruce del nervio hipogloso, sostenlo hacia ti, la bifurcación carotídea está justo aquí. El nervio vago y luego el IJ. Pero todo esto es cáncer aquí, así que, lo que estoy pensando, vamos a ligar la vena aquí arriba, aquí y luego abajo. Y luego vamos a reseccionar todo eso, el, el IJ, eh, en bloque, así que... Para este, ahora, puedes atar eso. Me llevaré una LigaSure. Muy bien, eso es bueno. Entonces, eso es lo más al norte que tenemos que ir, Entonces, vamos a recoger, ligar esto aquí. Y esto, todo esto, sí, eso es solo músculo. Y esto es, ese es el omo, sí, la inserción del omohioide. Por lo tanto, puedes sostener eso hacia ti. Bien, ahora ... Encontremos el IJ profundo aquí, ahora. Tijeras: Está bien. Pastillas. Solo usa un poco de Metz allí. Tijeras. Muy bien, muy bien, LigaSure para mí. Todo está bastante atascado aquí, ya sabes. ¿Quieres que intente pasar por aquí? ¿Algo así como, lateralmente, a lo largo de esta frontera? ¿O quieres sacarlo todo junto? Sí, creo que probablemente lo resecaremos todo en bloque, allí. Porque este es el IJ de abajo. ¿Quieres que lo rodeé por ahí abajo? Creo que lo que haremos es empezar a movilizarnos de lateral a medial y luego, con suerte, podremos obtener una exposición un poco mejor allí. Y voy a cambiar al Mezclador grande, ahora, el Mezclador grueso. Y voy a cambiar a este gran mezclador ahora, solo usa el estímulo nervioso aquí. Bien. Entonces, sigamos eso un poco.

CAPÍTULO 6

Muy bien, ese es el accesorio. Así que vamos a empezar a movilizar el nivel Vb aquí de lateral a medial. LigaSure. Así que ahora, vamos a hacer un montón de ligaduras 2-0, aquí. La razón por la que estamos atando todo aquí es para evitar cualquier seroma o acumulación de líquido después. Y luego, obviamente, el tumor va a estar muy cerca del conducto torácico, a medida que entramos en el nivel IV aquí, así que también vamos a tener que lidiar con eso. Y vamos a sacrificar algunas ramas cervicales transversales superficiales, aquí. Todo esto es tumor aquí abajo. Así que solo esculpe aquí, un poquito, así. Así que, Rob, tómalo por un segundo. Solo anota esto aquí un poco. Está bien, hay más tumor. Vaya, tiene mucho tumor, este tipo. Bovie. Muy bien, volveremos a eso, está bien. Así que puedes relajarte allí, siempre a 90 grados el uno del otro. Gracias. Muy bien, entonces quiero ver ese accesorio allí. LigaSure. Mucho tumor. Definitivamente se extiende hasta el nivel V allí. Rob, tómalo por un segundo. Solo talla aquí un poco. Sí. Bien. Así que ahí es donde sacrificamos el omohyoid, y luego ese es el otro lado del omo allí, ¿de acuerdo? Ven allí. Toma eso y muéstrame. Solo agárralo grande y luego lo vamos a atar. Otra, por favor. Ahora tomaré un Mixter normal. Así que quiero ver ese accesorio. Así que el accesorio está justo ahí abajo. Déjame tener ese gran Mixter, ahora. Me llevo una LigaSure. Finalmente se está volviendo un poco más suave aquí, así que eso es bueno. Eso es una vasija. Vamos a preservar eso. Así que eso es ir hacia aquí, ¿verdad? LigaSure. Muy bien, todo eso está atrapado allí, así que ustedes cambian, ahora. Está bien, sientes el tumor allí, es como una roca dura. Muy bien, entonces... Sin embargo, eso es bueno. Entonces, podemos... Progresando. Probablemente también tendré que sacrificar el omo de ese lado. ¿Llegar? Sí. Bien. Muy bien. Algo así como que va por ahí. Está bien, eso es claramente cáncer, ese ganglio linfático también. Suavemente voy a sacar eso a colación. LigaSure. Bien, entonces ese es el tumor aquí. Solo sigue ese recipiente un poco hacia abajo. Es posible que también tenga que ligar eso. Así que miremos aquí arriba, quiero ver el foramen y todas esas cosas. Creo que vamos a ligar eso aquí. Vamos a alicatar la mesa un poco más hacia Nina. Tijeras. Mosaico de la mesa, con el lado izquierdo hacia arriba. 2-0. Relájate a tu derecha. LigaSure. 2-0. LigaSure. Bien. Sí, esto es, eso es parte de la embarcación. Muy bien, ten otra, eh, Allis, para mí. A ver si podemos elevar esto un poco más. Solo Metz subió un poco eso. Tijeras. Solo tienes que recoger el otro lado. Bien. 2-0. Voy a tener una amígdala roma. Dejémoslo ahí por un segundo. Bien. Tijeras. 2-0. Tijeras. Vamos a llegar allí, pero eso es tumor justo ahí. Eso es músculo. Vamos a tomarle un tirón de nervios. A ver si puedes encontrar el frénico. Debería ser capaz de derribar esto. 2-0. IJ está justo ahí. Está bien, a ver si podemos levantar esto. Eso sería útil. Ilumínanos. LigaSure. Muy bien, eso es bastante bueno. Así que ahora, estamos por debajo del IJ, aquí. Entonces, todo esto es tumor, pero el IJ está libre aquí. Y luego gratis aquí, está bien, así que eso es bueno. Eso es un golpe a la libertad. Bien, ahora puedes relajarte un poco aquí. Sin embargo, mantenlo recto, no es necesario que tires con fuerza. Muy bien. Estimulación nerviosa. Estoy tocando algo - Está bien. Ud. estaba un poquito profundo, allí. Está bien, solo síguelo. Está ahí abajo, ¿verdad? Pozo... Bueno, ¿cuál es, entonces? Esa. Bien. Bien, entonces el tumor está sentado justo en el frénico - Déjame ver una cosa. Está bien, está bien, eso es bueno, sin embargo. LigaSure. Ahora estamos en mejor forma porque tenemos esa lesión de nivel IV más bajo en el aire aquí. Está bien, entonces... Solo sigue ese frénico un poco más abajo. Voy a recuperar las tijeras, por favor, y el DeBakey. Vamos a ver si podemos meterte un poco más allá. Que me sirvan los nervios. Estimulación nerviosa. Está bien, creo que eso es lo más bajo que tienes que llegar. Bien, ese es el nervio frénico. Y estamos aquí debajo del tumor, así que eso significa que podemos venir, encontrarnos con todas estas cosas aquí. Ahora vamos a acercarnos al conducto torácico, aquí. Por lo tanto, nos aseguraremos de ligar todo aquí. LigaSure. 2-0. 2-0. 2-0. Sí, solo sigue un poco hacia el sur. Así que ahora solo tenemos que movilizar todo el nivel V y ahora lo estamos llevando medialmente. Tenemos el auricular más grande aquí, tenemos el accesorio aquí arriba, y el frénico aquí abajo, así que sabemos que todo esto es seguro. Y luego, pronto, vamos a llevar todo ese espécimen de lateral a medial. Dejémonos con eso en el norte por un segundo. Estimulación nerviosa. Bien, ese es el frénico. 2-0. Bovie. Está bien, ese es el tumor, sí. Vamos a empujar ese tumor hasta allí. Sólo sostén ese norte allí, así que el frénico que se dirige hacia allá. Está bien, ahí está bien. Mantén la tensión ahí. Sí. Lo tienes. Bien. Y luego solo Metz en esos dos. Tijeras. Bien. Eso es bastante bueno, así que vamos a darle la vuelta ahora. Así que ahora, estamos movilizando todo el espécimen de lateral a medial. Quiero que marques a lo largo del esternocleidomastoideo, aquí. Necesito un buen, eh, Mixter o algo así. No hace falta que te vayas loco allí, así que... Está bien. Bien. Está bien. Toma esto ahora. Así que ahora, vamos a ir tan alto aquí en el nivel II, identificando el medio, el hipogloso de nuevo, que diseccionamos antes. Tomemos un Bovie, ahora, en realidad. Bovie. DeBakey. Oh, sí, hagámoslo. Entonces, LigaSure está bien. Bovie. Muy bien, permítanme tomar eso por un segundo. Creo que puedes tallarlo ahora. Veamos a continuación, aquí. ¿Puede mencionar eso, esta lesión? Ese es el IJ desde abajo, aquí. Creo que hay que dividir eso y ver qué pasa. ¿Aquí? Muy bien, ¿es mejor llevar todo eso con nosotros? A la derecha, justo ahí es bastante difícil. Por aquí, si yo... Hmm. Creo que si divido en la parte superior, hay un punto débil aquí. Sí, creo que si paso por aquí... Sí, sí, así que inténtalo, sí. Está bien. ¿Puedes traer eso más hacia ti? Ábrelo. Entonces, me esperas. Tú me sostienes, yo ataré. Ya sabes, vamos a tener esto... Ahora tomaré un Allis. Voy a llevar este músculo con nosotros, sí. Solo Metz eso. Tijeras. Mantén la tensión. LigaSure. Sí, ata eso. Muy bien, tijeras pesadas para mí. Solo mantén eso ahí. Primero irá en el nivel III. ¿Nivel III? Sí, y este nivel II. Muy bien, ahora nuestro IJ es un poco más libre, aquí. Toma un chorro. Y tener un Ray-Tech arriba. Toma las pastillas. DeBakey. Bovie. Está marcado aquí por la operación anterior. Está bien, eso es bueno, así que ahora, la pregunta es ¿puedes tallar el vago un poco mejor? Y el IJ. Oh, eso se siente como un tumor allí, está bien. Muy bien, así que sigue el nervio vago. Creo que puedes hacer que supere todas esas cosas. Entonces, vamos a sacar eso a colación, y entonces, ¿somos libres aquí? Todavía no, ¿eh? Bien. Muy bien, déjame tomarme un par de Allises y luego una amígdala roma. Entonces, ¿dónde está el frénico? Phrenic está ahí abajo. Carótida allá abajo. Muy bien, así que ahora... ¿Puedo tener una amígdala roma y luego un Mixter grande, ahora? Así que ahora, vamos a seguir la carótida común aquí abajo. Mantenerse alejado del nervio. Es decir, el vago. Muy bien. Pero, ya sabes, el tumor se extiende hasta aquí, así que si tenemos que sacrificar esto, tendremos que... Muy bien, eso es bueno. Creo que vamos a ligarlo aquí, ligarlo abajo, entonces, pero ustedes cambian ahora. Eso sigue siendo omohyoid, está bien. ¿Puedo tener un par de popoffs de seda 2-0, quiero decir 3-0 de seda? Vamos a hacer las dos cosas. Así que, brilla aquí, ese es el frénico. Muy bien, eso va en el nivel IV. Nivel IV. Tira un poco más fuerte con esa mano. Bien. Sabes qué... Déjalo colgar. No es necesario que lo saques, simplemente déjalo colgar allí. Solo quiero asegurarme de que no vamos a llevar al vago allá arriba. Bien. Pastillas. ¿Quieres que tire del IJ hacia mí, para que puedas...? No, solo quiero, creo que tenemos que movilizar esto, ¿verdad? Eso es una rama. Toma otro. 3-0. Sí, porque todo esto aquí es tumor, por lo que IJ definitivamente tiene que irse. Así que vamos a hacer esto, vamos a ligar esto aquí. Ahora tijeras, y dúo 2-0. Está bien, entonces voy a hacer eso. Y luego un 3-0 de seda. Tijeras para mí. 3-0 Seda. Me quedo con un 2-0. 2-0. Así que voy a empatar, mantienes la tensión hacia ti, y luego puedes LigaSure ese lado. Así que sigue al vago. Amígdala roma a Nina, sí, eso va a ser un recipiente, creo que va a ser una rama allí. Muy bien, toma un par de Allises. Pongamos aquí a los Allis. Está bastante atascado aquí. Pastillas, mezclador. ¿Puedo tener un mezclador fino? Vaya, todo eso es tumor aquí, ¿eh? Pero este es el vago de abajo, ¿verdad? Uh, solo sigue eso. Sí, creo que vas a tener que ir a por ello aquí. Solo baja esto primero, sí, sí, hasta el final. Muy bien, veamos si podemos evitarlo a continuación. Sólo tienes que seguirlo hacia el sur. Está bien, eso es bueno. Muy bien, ¿dónde está nuestro IJ ahora? Bien. ¿Tienes otro bucle de vaso amarillo? Está todo atascado aquí, está bien. Eso también es tumor, está bien. Muy bien, dejemos esto aquí por un segundo. Y ahora estaré en el IJ de abajo. Debería estarlo, ¿verdad? Entonces, tenemos esto. Esto no es alrededor del IJ, esto es simplemente, sí, está bien, tomemos eso primero, porque claramente no es vago, así que, permítanme configurar esto para que podamos ver. Espera, eh, solo quiero... Está bien, entonces puedes... Un Bovie para mí. Tijeras. Necesito que lo hagas muy fuerte, ahí. Bien. 2-0. Muy bien. Así que ahora, este es el, este es el IJ. Me quedo con otros 2. Por lo tanto, también vamos a ligar esto dos veces. Así que yo te voy a ayudar a bajar, todo el camino hasta allá. ¿Eso? Justo ahí está lo bueno. Esto son solo especímenes, ahora. ¿No suturas ligado? Abajo, sí... Todavía se siente duro debajo de él. Pero seremos capaces de llegar a eso. Muy bien, 3-0 popoff de seda. Muy bien, aquí abajo es más suave, así que ahora estamos bajando de él. DeBakey, por favor. DeBakey. Entonces, estamos ligando la vena yugular interna aquí porque está involucrada con el cáncer. De nuevo, las asas amarillas de los vasos sanguíneos están en el nervio vago. Eso también es muy adherente al cáncer. 2-0. Aguanta, solo consíguelo, deslízalo hacia el sur. Ponlo en el nivel IV, está bien. Sí, va a haber más. Caramba, esto es duro como una roca, aquí. Sin embargo, estamos progresando. Muy bien, eh, dame otro porro. ¿Sabes qué? Creo que vamos a tener que tallarlo del vago de aquí. Tomaré las tijeras, por favor. Muy bien. Muy bien, entonces voy a mantener la tensión aquí. Sí. Sí. Sí, no te preocupes por el sangrado, solo córtalo. Sí. Sí, sí, sí, sí, sí. Bien. Bien. Por lo tanto, vamos a enviar una muestra, que va a... para permanente, se va a llamar margen del nervio vago izquierdo. Para permanentes. Margen del nervio vago izquierdo. Bien. Ese es el margen izquierdo del nervio vago. Va a haber un poco más. ¿Puedo tomar otro DeBakey, por favor? DeBakey. Bien. Muy bien, parece que es... Muy bien, así que ahora, finalmente, el vago está libre aquí. Así que ahora tenemos el vago limpio, todo el tumor. Ya ligamos el IJ. Tenemos al frénico aquí abajo, así que ahora... ¿Y dónde está nuestro... Bien. Así que ahora, podemos volver y tomarlo desde arriba. Bien. Muy bien, ahora tendré ese gran Mixter. Y un empate 2-0, por favor. Oh, no es fácil, no es fácil, no es fácil. Sin embargo, creo que el vago va a estar bien. Me pregunto si hay que resecarlo por completo, pero, ya sabes, creo que eso es mucha morbosidad, con beneficios poco claros, así que... 2-0. LigaSure. Tijeras. Pastillas. Aquí está nuestra carótida, aquí. Está bien, entonces ponte en la carótida. Sí, esto también es tumor, ¿verdad? Vamos a tomar eso por separado, supongo que podemos, ¿verdad? Sí, el tumor está envuelto alrededor de cada estructura. Sí, envuelto alrededor de la carótida, sí. Muy bien, así que voy a tomar esto. Muy bien, tijeras para mí. Sólo tienes que seguir la carótida hasta allí. Bien. 2-0. Sí, el cáncer también está pegado a la carótida. No es necesario que tires muy fuerte, pero mantenlo profundo. Muy bien, creo... Estos son de nivel IV. Bien. Creo que simplemente esculpes esto aquí, a ver qué pasa. Bovie. Solo voy a proteger la carótida, aquí, y luego, así que quédate abajo, ves el tumor, así que esto es un tumor, así que quiero quedarme debajo de eso. Sí. Bien, echemos un vistazo. Bien. Sí, no te preocupes por eso. Muy bien, por fin, ¡eh! No es fácil, no es fácil. Muy bien, tijeras pesadas para mí. Toma eso. Este es el nivel V. Nivel V. Eso es el nivel IV. Nivel IV. Y luego algo más de nivel III. Y nivel III. Está bien, está bien, tomaré un chorro. Eso le va a comprar al menos 5 años, ¿sabes? Muy bien, esculpe eso. Bovie. Oh, lo tengo aquí. ¿Solo esta pequeña pieza? Sí, a ver, es que... Eso es, está bien. Eso es sólo... Esto también va en el nivel IV. Nivel IV. Él tiene una buena oportunidad de tener una cura quirúrgica con esta operación, ¿sabes? Nivel IV. Nivel IV. Empate 3-0. Tijeras. Tendré un buen Mixter, y luego un 3-0. Voy a tomar otro chorro.

CAPÍTULO 7

Muy bien, aquí está el nervio vago que conservamos, que estaba muy adherido al tumor. Uh, llévame una pastilla. Ligamos la vena yugular interna aquí abajo. Aquí está el IJ, eh, ligado por debajo y por arriba. Este es el vago, que conservamos, a pesar de que estaba muy adherido al nervio. Esta es la arteria carótida común, así como la bifurcación carótida, que conservamos. Y aquí arriba está el nervio hipogloso. 3-0. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? Tijeras. Así que aquí está el nervio hipogloso. Aquí está el nervio frénico. Hipogloso y frénico, vale. Entonces, este es el nervio auricular mayor que conservamos. Está justo aquí arriba. Y ese es el nervio accesorio de la columna vertebral allí. Muy bien, danos un Valsalva, ahora, a los 40. Ese es el omohyoid. Sí, eso se ve bien, está bien. Entonces, podemos quitar esto. Entonces, puedes- Vamos a correr, así que inclínate hacia la mesa hacia el otro lado ahora.

CAPÍTULO 8

Muy bien, así que ahora estamos en el lado derecho. Por lo tanto, según las imágenes preoperatorias, no tiene una enfermedad tan extensa, pero ciertamente también una enfermedad probada por biopsia en este lado. Así que, de nuevo, lo mismo, estamos identificando primero el nervio auricular mayor. Por ejemplo, otra doble piel. Así que, pon eso, muy fuerte. Es como si todavía no estuviera ahí. Okie dokie, eso es bueno, así que tomemos un retractor de tiroides ahora, así que sosténgalo. ¿Bien? Sí, eso es bueno. Sí, mantente superficial. Está bien, acércate a eso. Sí, ábrelo. Justo abriendo el borde lateral del SCM, aquí. Muy bien, eso es bueno, así que vamos a buscar el accesorio espinal. Esto lo puedes tallar aquí. Muy bien, ese es el nervio. Muy bien, ahora tendré un Allis para mí. Muy bien, ahora tendré una ligadura de 2-0. Bien. Sí, creo que la anestesia quiere robarse un poco el show. Es por eso que hicieron eso con el hipo al principio, ya sabes. Solo estoy diciendo que ustedes querían ser, más o menos, parte del espectáculo y robar el espectáculo. Es por eso que hiciste eso, por eso hiciste ese contratiempo, para que pudieras ser... Punto focal. Sí, el punto focal, la pieza central. Sí, le dije que fuera a cepillarse el pelo. Me habría pintado los labios de antemano. Está bien, tomaré un retractor de tiroides, ahora. Y toma otra Allis.

CAPÍTULO 9

Muy bien, muéstrame ese nervio otra vez. Está bien, entonces se dirige hacia allí. Bien, déjame tener el gran Mixter, ahora. Puedes hacer un poco de puntuación aquí primero. Solo anota allí. 2-0. Empate 2-0. Muy bien, así que voy a meterlos un poco más profundo, allí. Ligero. Tijeras. Sí, veamos... Voy a tomar un chorro. Muy bien, así que Rob, tómalo por un segundo. Solo graba esto aquí. 2-0. Muy bien, eso es bueno por ahora. Muy bien, entonces, el siguiente orden del día, vamos a diseccionar el músculo esternocleidomastoideo. Entonces, primero vamos a abrir la frontera medial. Voy a tomar una amígdala roma, ahora. Así que, Rob, toma eso. Así que avanza en esto. Quédate aquí arriba. Rob, tómalo por un segundo. Bien, así que haz un seguimiento de eso. Y tócame. Muy bien, tomaremos un Penrose grande. Kelly. Bien, y luego... Ahora puedes bajar más. Bien. Está bien, eso es bastante bueno, está bien. Bien. Entonces, deslízalo lateralmente. Muy bien, así que este es el omohyoid. Entonces, en este lado, en contraste con el lado izquierdo, en el lado derecho aquí, el omohyoideo no está involucrado con el cáncer, por lo que vamos a poder preservar el omohioide, aquí. Solo tócame aquí. Muy bien, tomaré un pequeño Penrose. Muy bien, te lo quitaré. DeBakey. Bien. Tener un, eh, tener el gran Mixter, ahora. Empate 2-0. Me llevo una LigaSure. 2-0. Bien, volveremos a eso. Solo sostén esos.

CAPÍTULO 10

Muy bien, a continuación, vamos a diseccionar IJ y el vago. Pastillas, amígdala roma. Así que el tumor, estoy sintiendo el tumor sentado aquí mismo. Siéntelo ahí, Nina. Siéntelo ahí. Muy bien, así que trae todo eso hacia ti... Muy bien, a continuación tomaremos un circuito de embarcaciones azules. Vamos a ver, déjame tener eso. ¿Puedo tomar un DeBakey, por favor? Empate 3-0, por favor. Voy a tomar un chorro. Tijeras. Bien. Toma un Bovie, córralo allí. Lazo amarillo para embarcaciones, por favor. Bien. Muy bien, eso es bastante bueno, ¿verdad? Así que eso es realmente lo más alto que tenemos que llegar.

CAPÍTULO 11

Este es el nivel II. Tan simplemente, justo debajo de él. ¿Y solo esto? Sí, sí. Y luego profundiza un poco más. Sí, aquí mismo. Y simplemente tallar todas estas cosas. Sí, no profundices demasiado allí. Bien. Sí, solo amputar allí. Sí. Este es el nivel II. Nivel II. Empate 3-0, por favor. Así es, disección radical modificada del cuello, nivel II. Lo tienes, ¿verdad, Rob? Sí. Bien, entonces, tú vienes a continuación ahora. Está bien, entonces llévale una amígdala roma ahora. Mezclador ahora, pastillas. Sí. Mantenlo ahí. Y se inclina hacia ti un poco más. Consigue esta pequeña curva aquí justo encima del vago. Está bien, eso es bueno. Entonces, comencemos lateralmente. Sácalos. Bien, ahora tomaremos un par de Allises y una amígdala roma. Así que ahora, de nuevo, estamos empezando a movilizar cosas desde el nivel V, siguiendo el accesorio. Entonces, LigaSure para mí. Y movilizando todos los ganglios linfáticos de nivel Vb aquí. 2-0. 2-0. Muy bien, tomaremos el estímulo nervioso a continuación. Sí, ese es el frénico justo ahí, ¿verdad? Pastillas. 2-0. Muy bien, así que voy a empatar eso. 2-0. Entonces, te voy a poner aquí profundo. Entonces, estás sosteniendo el IJ, así que, sé firme, pero gentil, ¿de acuerdo? Bovie. Aquí todo esto es tumor, pero, a diferencia del otro lado, se desprende fácilmente del músculo omohioideo, así como de la vena yugular y del nervio vago. Así que está claro que es gratis. Luego tenemos el nervio frénico aquí abajo. Solo tienes que estimular el frénico de nuevo mientras se dirige hacia allí. Bien. Ahora me voy a llevar un Bovie. Está bien, entonces solo balancea eso. Así que ahora vamos a traer todo el espécimen de lateral a medial, aquí. Entonces, tenemos eso. Entonces toma eso. Muy bien, me llevaré un par de Allises. Muy bien, entonces, sigamos ese músculo ahora. ¿Qué es eso? ¿Qué, eh, algo estaba sonando allí? ¿No? Quieres traer eso. Creo que la GoPro tiene poca batería. 2-0. LigaSure. Así que, solo esculpe esto, ahora. Pastillas. Está bien, así que marca ese norte. Bovie. Anota eso. Tumor allí. Uh, creo que es solo un ganglio linfático normal, pero... No, no, es, eso es un ganglio linfático, pero no creo que sea... Oh, tal vez. Veamos. Tendré una amígdala roma por un segundo. Esto está atascado ahí. Ahora tendré el Mixter fino. Ese es el nivel II. 2-0. Mantenlo remolcado, así. ¿Lo tienes? Muy bien, así que nos pusimos frénicos allá abajo. Voy a sostener el vago así. Sí, creo que se puede tallar aquí, a ver qué pasa. Porque aquí está el vago, aquí está la carótida, así que tomen eso ahora, y podemos sacar el vago de aquí. Solo pon eso aquí. Bien. Veamos. Ahora puedes relajarte en la cima. 2-0. Dr. Carling, volveré enseguida. Bien. ¿Cerca aquí? Cerrador. Ligia. LigaSure. Tijeras. Por lo tanto, siempre a 90 grados. Vas a sostener el IJ de nuevo. Así que, eh, él sostendrá eso. Así que quédate ahí. ¿Entiendo? Eso es frénico, ahí, así que quédate a la derecha, solo toma a Bovie, aquí. Bien. Tijeras. 2-0. 2-0. 2-0. 2-0. Bien. Muy bien, ese es el espécimen. Así que toma tijeras pesadas, ahora. DeBakey. Me quedo con eso. Así que, pruébalo aquí. Así que este es el todo, el gran tumor allí, de ese lado. Tijeras gruesas. Bien, este es el nivel V. Mueve el dedo. Creo que es posible que ya tengas los cubos. Disección radical de cuello modificado derecho nivel V. Aquí está el nivel II. Nivel II, ya hay algunas cosas en él. ¿Este es el nivel II? Ese es el nivel II en tu mano. Este es el nivel II. Debería, ya empezó a poner cosas en el nivel II. Vamos a empezar a cerrar aquí, muy pronto. Este es el nivel III. Nivel III. Y este es el nivel IV. Bien.

CAPÍTULO 12

Nivel IV. Está bien, tomaré un chorro. Toma un Valsalva hasta 40. Muy bien, podemos bajar. Muy bien, así que tenemos el nervio vago aquí, muy bien diseccionado. Voy a tomar el estímulo de los nervios. Y entonces... Recogida. Está aquí abajo. Ese es el nervio frénico. Sí. Y luego, aquí está la carótida, que no estaba tan involucrada en comparación con el otro lado. La bifurcación carotídea. El IJ. Controlado con un bucle de recipiente. Y luego, muéstranos el accesorio - Vuelve a colocarlo. Ese es el accesorio. Muy bien. Muy bien, danos un Valsalva más. Pon eso ahí. ¿Lo estás haciendo? Ese es el nervio auricular mayor. Se ve bien. Bien. ¿Tienes demasiado? Está bien, puedes bajar. 2-0. Vamos a usar 2 desagües, #10 JP plano. Y escurrir los puntos. Entonces, no necesitábamos subir tanto, pero el digástrico está aquí.

CAPÍTULO 13

Bien. Y luego bajaré un poco la mesa. Está bien, eso es bueno. Haz tus agujeros, ahora. Drenar. Echemos un vistazo. Drenar. No, el desagüe. Tijeras pesadas para mí. Bueno, veamos esto aquí primero. Por lo tanto, inclina la cabeza hacia ti. Muy bien, danos un Valsalva. Muy bien, danos un Valsalva ahora, chorro. Muy bien, hazlo una vez más. Muy bien, corta la aguja. Corta la aguja. Corta la aguja, está bien, demasiado tarde. Aquí está la aguja de vuelta. Sostén esto. 3-0 Vicryl. Adson.

CAPÍTULO 14

Tres.

CAPÍTULO 15

Entonces, como se pudo ver durante la operación, comenzamos en el lado izquierdo, haciendo la disección radical del cuello modificada a la izquierda. Y, eh, había una invasión obvia del tumor en el compartimiento del ganglio linfático de nivel IV izquierdo, en la vena yugular interna. Así que, como se pudo ver durante la operación, sacrifiqué la vena. Y también estaba muy adherido al nervio vago izquierdo. Pudimos preservar el nervio vago, pero enviamos márgenes quirúrgicos específicos, ya que extirpamos el cáncer del nervio vago. El lado derecho, en contraste, era bastante sencillo, con una enfermedad voluminosa obvia, pero no, eh, se identificó la extensión extraganglionar, y la operación fue bastante, bastante sencilla. Por lo tanto, en el postoperatorio, este paciente ahora extubará. Pasará a la cancha regular. Uh, le pusimos 2 drenajes, 2 JP planos en cada lado, principalmente para asegurarnos de que no desarrolle una fuga de quilo o un seroma. Probablemente lo quitaremos el día del postoperatorio, eh, 2. Por lo general, los pacientes pasan 1 noche o 2 noches. Debido a que le hicimos una disección bilateral, lo más probable es que se quede 2 noches. A partir de mañana, le haremos trabajar con fisioterapia para el rango de movimiento de los músculos del cuello. Inicialmente, lo iniciamos con una dieta baja en grasas, para asegurarnos de que no tenga una fuga de quilo. Uh, después de la operación, puede continuar con la fisioterapia como paciente ambulatorio. Y, dependiendo de lo que demuestre la patología final, puede o no necesitar repetir el tratamiento con yodo radiactivo.