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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Bildung von subplatysmalen Lappen
  • 4. Dissektion zur Vena jugularis interna (IJV)
  • 5. IJV isolieren und mobilisieren
  • 6. Resektion des Tumors
  • 7. Zusammenfassung und Inspektion auf der linken Seite
  • 8. Rechte Seite - Subplatysmale Klappen
  • 9. Sezierung zum IJV
  • 10. Isolierung von IJV und Vagusnerv
  • 11. Resektion des Tumors
  • 12. Zusammenfassung und Inspektion auf der rechten Seite
  • 13. Platzierung von Abflüssen
  • 14. Schließung
  • 15. Bemerkungen nach dem Op

Bilaterale modifizierte radikale Halsdissektion

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Transcription

KAPITEL 1

Dies ist also ein 61-jähriger Mann, der 2014 in einer externen Einrichtung eine totale Thyreoidektomie und zentrale Halsdissektion hatte, was sich als bilateraler papillärer Schilddrüsenkrebs mit extrathyreoider Erweiterung herausstellte. Äh, er unterzog sich dann radioaktivem Jod und dann hatte er durch Überwachung den anschließenden Ultraschall. Und dies ist ein Schema aus dem Ultraschall, der eine offensichtliche sperrige Erkrankung im rechten Lymphknotenkompartiment der Stufe IV sowie im linken Lymphknotenkompartiment der Ebenen II, III und IV zeigt. Das Feinnadelaspirat sowohl des rechten Lymphknotens der Stufe IV als auch des linken Lymphknotens der Stufe III war, äh, konsistent mit papillärem Schilddrüsenkrebs, was beweist, dass der Patient rezidivierenden metastasierenden papillären Schilddrüsenkrebs bis hin zu bilateralen lateralen, äh, Hals-, äh, Kompartimenten hat.

Äh, wir tun das nicht routinemäßig, aber er wurde, ähm, äh, mit einem CT-Scan überwiesen. Und das ist sein CT-Scan, der ein paar Hinweise gibt. Äh, das ist also die rechte Seite, das ist die linke Seite, das ist die Halsvene und die Halsschlagader, äh, auf der linken Seite.

Und auf der linken Seite können Sie sehen, dass es eine offensichtliche sperrige Krankheit tief im Musculus sternocleidomastoideus gibt, und es gibt fast ein Verschwinden der inneren Halsvene. Und dann haben Sie einen Kontrast, der zurückkommt, äh, unten, unter der Vene.

KAPITEL 2

Die Positionierung ist im Wesentlichen die gleiche wie bei totalen Thyreoidektomien, was bedeutet, dass sich der Patient in einer Strandkorb-Semi-Fowler-Position befindet. Uh, wir stellen immer sicher, dass wir uns sehr weit vorbereiten und drapieren, um sicherzustellen, dass wir auch Zugang zu den Lymphknoten mit hohem Niveau II haben.

Dies ist also der vorherige Einschnitt, den der Patient hatte. Es ist nicht perfekt verheilt, also werden wir diesen Einschnitt entfernen, um sicherzustellen, dass wir ein schönes kosmetisches Ergebnis haben.

In Bezug auf die Sehenswürdigkeiten ist dies der Schilddrüsenknorpel, dies ist die sternale Kerbe, mit den Schlüsselbeinen auf jeder Seite. Also werde ich den alten Schnitt verwenden und wir werden das entfernen, und dann werden wir den Schnitt auf jeder Seite auf etwa 4 cm unter dem Ohrläppchen bringen. Also, hier ist die äußere Halsvene auf dieser Seite und auf dieser Seite. Also, um sicherzustellen, dass wir diese symmetrische bekommen, denke ich, dass diese ein bisschen mehr herumkommen wird, wie, machen Sie es ein bisschen runder, okay.

Jetzt markieren wir dies einfach, damit wir die Haut am Ende der Operation perfekt ausrichten können. In Ordnung, also, vielleicht fangen Sie hier drüben an. Okay, also, also, wir fangen an.

KAPITEL 3

Und dann können Sie das einfach ausschneiden. Wir fangen an. Die erste Probe wird also Narbenrevision genannt. Aber Sie stellen sicher, dass wir den Nervenstimulator verwenden können, oder? In Ordnung, das ist also die Narbenrevision. Alles klar, also, leg das jetzt weg.

Okay, seien Sie nicht schüchtern, räumen Sie einfach alles auf. Lassen Sie uns den Bovie jetzt auf 20 erhöhen. Ja, Flora, aber du musst diesen Schluckauf beheben, okay.

Lassen Sie uns den Bovie jetzt auf 20 erhöhen. Das - Es ist - Er schluckt, und wir - weißt du?

Alles klar, also komm durch, jetzt. In Ordnung, also werden wir als nächstes die subplatysmalen Klappen hier erstellen. Aber zuerst wollen wir den größeren Ohrennerv identifizieren. Das wird hier oben sein. Das ist die Ader, dort. Öffnen Sie also einfach oben und unten.

Es gibt ein bisschen Narbengewebe hier in der Mittellinie von der vorherigen. In Ordnung, also kommst du jetzt über dich hinaus. Also, kippe den Tisch zu mir, Doppelhäute.

Zuerst werden wir hier die äußere Halsvene sezieren, die wir schließlich opfern werden, aber das, das wird uns zum größeren Ohrnerv führen.

Kippe den Tisch einfach ein bisschen mehr zu mir. Das ist gut. Das ist also der größere Ohrnerv hier. Dies ist also ein sensorischer Nerv für das Ohrläppchen und das wird uns zurück zu Erbs Punkt bringen, wo wir den akzessorischen Nerv finden werden, etwa anderthalb Zentimeter höher als die Einführung dieses Nervs.

Und nimm jetzt eine einzige Haut zu mir. Wirklich kurbeln Sie das an. Sie können einfach das niedrigere Licht für uns reparieren. Jetzt erstellen wir hier die subplatysmalen Klappen. Wirklich kurbeln Sie das an. Den ganzen Weg hier unten.

Ich denke, Sie können das loswerden und dann einfach der Vene hier unten folgen. Okay, also wähle das. Heben Sie das Ganze auf. Mixter, nimm eine 2. Also, folgen Sie dem einfach. Ja, ja. Er ist es immer noch, er ist immer noch Schluckauf. Ist es immer noch da? Ja, es ist immer noch da. Die Frequenz wird verringert, aber immer noch die gleiche.

KAPITEL 4

Es ist nicht schön, aber ich denke, wir werden es schaffen können. Also nehme ich jetzt eine feine Mandel. Jetzt wird die nächste Aufgabe darin bestehen, die zusätzlichen Nerven zu finden. Das ist also der große Ohrnerv, der genau an Erbs Punkt eindringt. Also, etwa 1,5 cm über diesem Punkt, Erbs Punkt, werden wir hier tief den akzessorischen Nerv identifizieren. Bewerten Sie dies einfach ein wenig.

Holen Sie sich hier den Nerv. In Ordnung, also verwenden wir hier den Nervenstimulator für die motorischen Nerven, um das Zubehör zu identifizieren. In Ordnung, also ist es genau dort, tief. Wir hatten es dort für eine Sekunde. Okay.

In Ordnung, mach weiter und gib ihm etwas Sux, ich kann damit nicht mehr umgehen. Es ist wie reines Affengeschäft. In Ordnung, wir haben jetzt den Nerv. In Ordnung, aber das ist die...

Alles klar, LigaSure für mich. So, jetzt opfern wir die äußere Halsvene, hier. Bleib näher bei mir. In Ordnung, also binden Sie das. In Ordnung, ich werde einen Mixter für mich haben.

Okay, also, nächster Arbeitsplan - Nehmen Sie eine feine Mandel. Wir werden hier die vordere Grenze des Musculus sternocleidomastoideus öffnen und die Faszie um den SCM herum mobilisieren. Bleib näher bei mir, du willst all das Gewebe bekommen. Ich werde dich nur ein wenig tiefer stecken, dort.

Also, das ist alles Krebs hier. Wir werden also hoch oben im Sternocleido bleiben. Wenn wir ein wenig vom hinteren Aspekt des Sternokleidos nehmen müssen, nur um negative Margen zu erhalten, können wir das sicherlich tun. Du willst das tief halten, du willst nicht damit herausfallen. Ja. Alles klar, also... Lassen Sie uns hier einfach ein wenig vorankommen.

In Ordnung, also, der Krebs steckt ein bisschen hier oben auf der Unterseite des Musculus sternocleidomastoideus fest. Lassen Sie uns das durcharbeiten. Wir nehmen hier ein bisschen Muskelmasse mit, um sicherzustellen, dass wir negative Margen bekommen. Und lassen Sie uns das durcharbeiten.

Ja, schieben Sie es einfach durch. Ich wechsle jetzt für eine Sekunde zu Mixter. Lassen Sie mich nur sehen, ob wir dieses Flugzeug hier öffnen können. Habe es gerade direkt berührt.

Also, der Krebs ist ein bisschen auf der Unterseite der sternocleidomastoiden Muskeln stecken geblieben. Wir werden es von lateral mobilisieren, nur um sicherzustellen, dass wir den ganzen Tumor hier bekommen. Das ist auch Tumor dort, okay. Behalte das tief drin, okay. Okay. Also, lasst uns das tun. Ich nehme eine LigaSure. Lassen Sie uns das aufgreifen. Lassen Sie es uns etwas enger nehmen. Okay, also nimmst du das. Ja, lass uns dem Muskel folgen. Okay, das ist also alles Tumor, der an der ... Okay, wow, das ist steinhart. Also, also, nehmen Sie ein Gefühl dort. Also, steinhart auf der Unterseite dort. Okay.

Bleib oben im Muskel. Also, ich werde Sie nur ein wenig anpassen, dort. Richtig, holen Sie das alles raus. Alles klar. Das ist also alles Krebs hier oben, also ziehen Sie ein bisschen härter dorthin.

Okay, das ist gut. Also hier, das ist alles Krebs, das ist das IJ hier. Wie wir auf dem präoperativen Scan sehen konnten, könnte der IJ beteiligt sein, also werden wir hier eine Entscheidung treffen, ob wir die innere Halsvene opfern oder nicht. Okay. Okay, jetzt komm einfach hierher. In Ordnung, also werde ich diesen Tumor hier nach unten schieben, also folgst du einfach dem Muskel hier. Benutze einfach deinen Finger, drücke ihn nach unten. Stellen Sie sicher, dass Sie hoch oben auf dem Muskel bleiben. Nimm das, nimm das zurück.

In Ordnung, also machen wir das Omohyoid. Also noch einmal, das ist alles Tumor, der hier ungewöhnlich hart und haftend ist, also... Also werden wir wieder sehen, ob wir das IJ resektieren müssen oder nicht.

So, jetzt sezieren wir den omohyoiden Muskel. Okay, lass uns das umdrehen. Also Mike, du willst diese immer festhalten, richtig.

Mischer. Wahrscheinlich werde ich all das opfern. Nimm eine Spritze. Also, lasst uns dem einfach seitlich folgen. Setzen Sie das dort hinein. Also, das ist alles Tumor hier, okay. Vielleicht muss man das auch opfern.

Weißt du was? Äh, also, weil es so aussieht, als ob das Omohyoid am Tumor beteiligt ist - ja, nehmen Sie das. Normalerweise konservieren wir das Omohyoid, aber der Krebs hier unten in Level IV betrifft den omohyoiden Muskel, also werden wir das en bloc resezieren. Nehmen Sie noch 2. Und dann einfach das darunter passieren.

KAPITEL 5

In Ordnung, also, um wissen zu können, ob der - Pick, jetzt abholt. In der Lage sein zu wissen, ob der Tumor in das IJ eindringt oder nicht. Also, das ist Krebs, der direkt auf dem IJ sitzt. Kommen Sie dazu oben, hier. Nimm jetzt eine stumpfe Mandel zu mir. In Ordnung, das ist also der Raum. Die Frage ist, ob der Tumor hier beteiligt ist, oder nicht. In Ordnung, lassen Sie uns zuerst eine Gefäßschleife darüber bekommen. Ja, ja, also seziere es. Also, gib es nicht auf, halte es weiter. Okay, und dann oben und unten sezieren. Halten Sie die Spannung fest. Also, halte Spannung für mich. Nehmen Sie eine blaue Gefäßschleife. In Ordnung, folgen Sie einfach ein wenig mehr.

Das ist ein Zweig, dort, so auch diese Seite. Bleiben Sie ein wenig näher an der Vene. Ich werde einen Allis zu mir bringen. Also, machen Sie, äh, wissen Sie, 10 Eimer, nennen Sie sie links modifizierte radikale Halsdissektionen Level II, III, IV und V, und dann das gleiche auf der rechten Seite.

Hier ist der digastrische Muskel hier. Bedeutet, dass der Nervus hypoglossus nur tief sein wird, oder... Okay. Willst du deine Nerven eindämmen? Okay. Das ist der Nervus hypoglossus, oder? Also, einfach... Okay, das nimmst du jetzt.

Das ist der Nerv, richtig, direkt unter diese Vene zu gehen, also lasst uns das einfach binden. Also hältst du dich dort. Mischer. Schere. Und ziehen Sie das einfach beiseite. Schnitzen Sie das einfach direkt auf den Knoten. Verwenden Sie einfach das Schneiden. Okay, das ist in Ordnung, das ist in Ordnung. Pickups. In Ordnung, drehen Sie es weg. Wir werden diesen Buster litieren. Dies wird den Nervus hypoglossus lösen. Ich werde es einfach genau dort hinstellen. Tonabnehmer, feine Mandeln. Wir haben einen Basalnerv. Also, genau dort, okay. Okay, jetzt schon... Ist das eine andere Branche? Sieht so aus, oder? Okay, du nimmst das. Pickups. Wir werden nur sehen, ob wir den Vagus jetzt sehen können.

Okay, drehen Sie es in die andere Richtung. Okay, jetzt können Sie hier mit dem Schnitzen beginnen. Bleiben Sie ein wenig näher bei Ihnen. Das ist die Halsschlagader, also schnitzen Sie das einfach - Yep. Lass uns das einfach tun.

In Ordnung, also, eine Menge Tumor. Das ist auch alles Tumor, also folgen Sie einfach der Halsschlagader da unten. Bovie zu mir. Nun, es ist - es wird sein - Wir können - lassen Sie das einfach zuerst hängen und lassen Sie uns den Vagus finden. Also dann, ziehen Sie das seitlich. Pickups für mich.

Es wird hier unten sein. Es ist von unten hier, halten Sie sich einfach hier fest. Es ist dieses Ding hier. Wir werden das sowieso litieren müssen. Okay, wenn Sie also Spannung darauf halten.

In Ordnung, hier haben wir also die hypoglossale Nervenkreuzung - halten Sie sie zu Ihnen - die Carotis-Bifurkation ist genau hier. Der Vagusnerv und dann der IJ. Aber das ist alles Krebs hier, also, was ich denke, wir werden die Vene hier oben, hier und dann unten lizieren. Und dann werden wir das alles resezieren, das, das IJ, äh, en bloc, so... Für diesen können Sie das jetzt binden. Ich werde eine LigaSure zu mir bringen.

Alles klar, das ist gut. Also, das ist so weit nach Norden, wie wir gehen müssen, also, lass uns das aufgreifen - ligate das hier. Und das, das ist alles, ja, das ist nur Muskeln. Und das ist, das ist das Omo - ja, Einfügen des Omohyoids. Also, schleppen Sie sich hier ein.

In Ordnung, lass uns das IJ hier und jetzt tief finden. Lasst uns das töten, das reparieren. Schere.

Ich denke, das kann man schnitzen. Alles klar, LigaSure für mich. Hier steckt alles ziemlich fest, weißt du. Du willst, dass ich versuche, hier durchzukommen? Irgendwie seitlich, entlang dieser Grenze? Wir werden alles hier herausnehmen. Ja, ich denke, wir resektieren wahrscheinlich alles en bloc, dort. Denn dies ist das IJ unten. Willst du, dass ich es da unten umgehe? Ich denke, was wir tun werden, ist, dass wir anfangen werden, von lateral zu medial zu mobilisieren, und dann werden wir hoffentlich in der Lage sein, dort unten eine etwas bessere Belichtung zu bekommen. Und ich wechsle zum großen Mixter, jetzt zum dicken Mixter. Also, du willst mir das Distale zeigen. Verwenden Sie hier wieder den Nervenstim. Okay. Also, lassen Sie uns dem ein wenig folgen.

KAPITEL 6

In Ordnung, das ist also das Zubehör. Wir werden also damit beginnen, das Niveau Vb hier von lateral nach medial zu mobilisieren. LigaSicher. Jetzt werden wir hier einen Haufen 2-0-Ligaturen machen.

Der Grund, warum wir hier alles binden, ist, Seromas oder Flüssigkeitsansammlungen danach zu vermeiden. Und dann werden wir sehr - Die Tumore können sehr nahe am Thoraxgang sein, wenn wir hier in Level IV kommen, also werden wir uns auch damit befassen müssen.

Also einfach hier schnitzen, ein bisschen, so.

Also, Rob, nimm das einfach für eine Sekunde. Also, ich möchte das Zubehör, das Zubehör sehen. Genau da unten. Lass mich jetzt diesen großen Mixter haben.

In Ordnung, also steckt das alles fest, also wechselt ihr, jetzt. Okay, Sie spüren den Tumor dort, es ist, wie, steinhart. Alles klar, also... Das ist aber gut. Also, wir können... Fortschritte machen. Ich werde wahrscheinlich auch den Omo auf dieser Seite opfern müssen.

Es ist alles schwer dort. Ja, das ist POS - mehr positive Lymphknoten, da. Also, also, schnappen Sie sich das hier. Bovie. Durchkommen. Ja. Ja, komm auch durch. Ich denke, wir werden das hier lizieren. Lassen Sie uns den Tisch jetzt ein wenig mehr in Richtung mir kippen. Schere. Kippen Sie den Tisch, mit der linken Seite nach oben. Entspannen Sie sich auf der rechten Hand.

LigaSicher. Noch einer.

Ja, das ist - das ist Teil des Schiffes. Alles klar, hab noch eine, äh, Allis, für mich. Sehen Sie, ob wir dies ein wenig mehr erhöhen können. Bleiben Sie genau dort.

Schieben Sie das - Ja, den ganzen Weg hinunter. Liga. Alles klar, das ist eigentlich ganz gut. Jetzt sind wir also unter dem IJ, hier. Also, das ist alles Tumor, aber das IJ ist hier frei. Und dann frei hier, okay, das ist gut. Das ist ein Schlag für die Freiheit. Okay, jetzt können Sie sich hier ein wenig entspannen. Halten Sie das jedoch gerade, Sie müssen nicht hart ziehen. Alles klar. Nervenstim. Ich berühre etwas - Okay. Du warst nur ein bisschen tief, da. Okay, folgen Sie ihm einfach. Es ist da unten, oder? Nun, welches ist es dann? Jener. Okay. Okay, der Tumor sitzt also direkt auf dem Phrenic - Lassen Sie mich nur eine Sache sehen. Okay, okay, das ist gut so. LigaSicher. Ah, das ist harte Arbeit! Schlimmer, schlechter Tumor.

Folgen Sie einfach dieser Phrenik ein wenig weiter. Ich nehme bitte die Schere zurück und den DeBakey. Mal sehen, ob wir Sie dort etwas tiefer hineinversetzen können. Habe einen Nerv für mich. Nervenstim. Okay, ich denke, das ist so niedrig, wie Sie gehen müssen. Okay, das ist der Nervus phrenicus. Und wir sind hier unter dem Tumor, also bedeutet das, dass wir kommen können, auf all dieses Zeug hier stoßen können. Jetzt nähern wir uns hier dem Thoraxgang. Also werden wir sicherstellen, dass wir hier alles litieren. LigaSicher.

Ja, folgen Sie dem Süden einfach ein wenig. Jetzt müssen wir also nur noch das ganze Level V mobilisieren und jetzt bringen wir es medial. Wir haben das große Ohr hier, wir haben das Accessoire hier oben und das Phrenic hier unten, also wissen wir, dass das alles sicher ist. Und dann werden wir bald das ganze Exemplar von lateral nach medial bringen.

Sehen Sie, wenn ich das tue, bedeutet das, dass ich möchte, dass Sie ein wenig härter ziehen. Ja. Liga. Alles klar, Liga. Okay, das ist der Tumor, ja. Wir werden diesen Tumor einfach da unten schieben. Liga.

Hat es deinen Handschuh erwischt? Hä? Ich habe nur versucht, das Geräusch herauszufinden, ob es deinen Handschuh erwischt hat oder so. Nein.

Halten Sie es einfach nach Norden, dorthin, so dass - Phrenic Schnitt dort oben. Okay, da ist gut. Einfach ein bisschen rüberschieben, ja. Halten Sie einfach die Spannung fest, hier. Okay. Das ist ziemlich gut, also werden wir es jetzt umdrehen.

Jetzt mobilisieren wir also das gesamte Exemplar von lateral bis medial. Ich möchte, dass Sie hier entlang des Sternocleidomastoid punkten. Ich brauche einen guten, äh, Mixter oder so. Sie müssen dort keine Bananen essen, also einfach...

Also, ich werde jetzt binden, du Liga. Jetzt gehen wir hier oben in Level II so hoch und identifizieren das Med - wieder hypoglossal, das wir zuvor seziert haben. Nehmen Sie eine Bovie, jetzt eigentlich. Ich denke nur, ich kann es jetzt einfach schnitzen. Lass uns einfach unten sehen, hier. Wie viel... Können Sie das so zur Sprache bringen? Das ist das IJ von unten, hier. Ich denke, teilen Sie das einfach auf und sehen Sie, was passiert.

Alles klar, ist es einfach besser, das alles mitzunehmen? Auf der rechten Seite, genau dort ist es ziemlich schwer. Hier drüben wenn ich - Hmm. Ich denke, wenn ich oben teile, gibt es hier eine Schwäche. Ja, ich denke, wenn ich hier durchkomme. Ja, ja, also versuchen Sie das, ja. [undeutlich] Okay, okay. Kannst du das mehr auf dich zukommen lassen? Schnitzen Sie das auf. Also, du hältst für mich. Du hältst für mich, ich werde binden.

Weißt du, lass uns das haben ... Bleiben Sie genau dort. Halten Sie die Spannung fest. LigaSicher. Ja, binden Sie das.

In Ordnung, ich werde eine Schere an mir haben. Halten Sie das einfach dort. Dies wird - Zuerst gehen wir auf Level III. Stufe III? Ja, und diese Stufe II.

In Ordnung, jetzt ist unser IJ ein bisschen freier, hier. Nimm eine Spritze. Vielen Dank. Nehmen Sie die Pickups. Okay, das ist gut, also jetzt ist die Frage, ob Sie den Vagus ein bisschen besser herausschneiden können? Und das IJ. Gibt es dort eine Filiale am IJ? Weiß nicht.

Oh, das fühlt sich an wie ein Tumor dort, okay. In Ordnung, also folgen Sie jetzt dem Vagus. Ich denke, du kannst es durch all das Zeug schaffen. Okay, aber schauen wir uns das mal an. Also, lasst uns das zur Sprache bringen und dann, sind wir hier frei? Noch nicht, oder? Okay. In Ordnung, lassen Sie mich ein paar Allisen und dann die stumpfe Mandel haben.

Also, wo ist phrenisch? Phrenic ist da unten. Carotis da unten.

Alles klar, also jetzt... Kann ich jetzt eine stumpfe Mandel und dann einen großen Mixter haben? Jetzt folgen wir einfach der gemeinsamen Halsschlagader hier unten. Sich vom Nerv fernhalten. Der Vagus, das heißt.

Aber, wissen Sie, der Tumor erstreckt sich den ganzen Weg hier unten, also wenn wir das opfern müssen, müssen wir ... In Ordnung, das ist gut. Okay, halten Sie das. Vielen Dank. Okie dokie, so... Oh, wir werden beides tun. Ich nehme eine LigaSure. Also, glänzen Sie hier unten, das ist das Phrenic.

Weißt du was? Allis. Sie müssen es nicht herausnehmen, lassen Sie es einfach dort hängen. In Ordnung, ich werde eine stumpfe Mandel zu mir haben. Halten Sie das einfach gerade, Sie müssen damit kaum ziehen. Ich möchte nur sicherstellen, dass wir den Vagus nicht da oben bekommen. Könnte ich bitte einen DeBakey haben? Und eine Schere. Was ist, wenn Sie das für eine Sekunde halten? Pickups. Du willst, dass ich den IJ zu mir ziehe, damit du sehen kannst - Nein, ich will nur...

Das ist ein Zweig. Ich werde binden. Nehmen Sie noch einen. In Ordnung, ich nehme jetzt einen Mixter zu mir. Stellen Sie nur sicher, dass Sie es hochhalten, weg vom Vagus. Schere. In Ordnung, nehmen Sie ein paar Allisen. Lassen Sie uns die Allis hier platzieren. Es ist ziemlich festgefahren hier, also - Yep. Tonabnehmer, Mixter. Und dann habe ich einen feinen Mixter. Gee, das ist alles Tumor hier, oder?

Aber das ist der Vagus unten, oder? Äh, folge einfach dem. Rechts? Das ist gut. Sie haben eine weitere gelbe Gefäßschleife?

Und ich werde jetzt in der Nähe des IJ unten sein. Ich sollte es sein, oder? Also, wir haben das. Das ist nicht um das IJ herum, das ist nur - ja, okay, also nehmen wir das zuerst, weil es eindeutig kein Vagus ist, also lass mich das einfach einrichten, damit wir sehen können. Moment mal, äh, will nur... Okay, Sie können ...

Ein Bovie für mich. Ich brauche dich, um das ziemlich hart zu kurbeln, dort. Okay, lassen Sie uns das ein wenig tiefer legen.

Alles klar. Nun, das ist der, das ist der IJ. Nehmen Sie noch 2. Also werden wir das auch doppelt lizieren. Also werde ich dir helfen, den ganzen Weg hinunter. Genau da ist gut. Das sind jetzt nur Exemplare. In Ordnung, hier unten ist es weicher, also kommen wir jetzt darunter. Kurbeln Sie Ihre linke Hand ein wenig. Bitte schön.

Also, wir ligieren hier die innere Halsvene, weil sie mit dem Krebs zu tun hat. Auch hier befinden sich die gelben Gefäßschlaufen am Vagusnerv. Das ist auch sehr an den Krebs gebunden. Nimm eine Spritze.

Setzen Sie das einfach mit Level IV, okay. Ja, es wird noch mehr geben. Gee, das ist steinhart, hier. Wir machen aber Fortschritte. Alles klar, äh, habe noch einen Blunt zu mir.

Weißt du was? Ich denke, wir werden es von hier aus vom Vagus abtrennen müssen. In Ordnung, also werde ich hier Spannung halten.

Ich mache mir Sorgen über Blutungen. Ja. Yep, yep, yep, yep, yep. Okay. Okay. Also schicken wir ein Exemplar, gehen zu - für permanent, es wird linker Vagusnervenrand genannt. Für dauerhafte. Das ist der linke Vagusnervenrand. Es wird ein bisschen mehr geben. DeBakey. Okay. In Ordnung, das scheint so zu sein, als wäre es...

Alles klar, jetzt ist endlich der Vagus hier frei. Jetzt haben wir den Vagus beseitigt, den ganzen Tumor. Wir haben das IJ bereits ligiert. Wir haben die Phrenic hier unten, also jetzt... Und wo ist... Okay. Jetzt können wir also zurückkommen und es von oben nehmen. In Ordnung, ich werde jetzt diesen großen Mixter haben. Oh, nicht einfach, nicht einfach, nicht einfach. Ich denke, der Vagus wird eigentlich in Ordnung sein. Liga. Die Frage ist, ob man es ganz reseziert, aber, wissen Sie, ich denke, das ist - das ist eine Menge Morbidität, mit unklaren Vorteilen. Es ist ein schlechter Krebs.

Alles klar, LigaSure. LigaSicher. Schere. Okay, du hältst das dort fest, und dann... Schere.

Hier ist unsere Halsschlagader, hier. Okay, also mach dich gleich auf die Halsschlagader. Das ist aber auch ein Tumor, oder? Mm hmm. Rechts? Mm hmm. Ich, ich denke, Sie schnitzen das einfach hier, sehen Sie, was passiert. Ich werde nur die Halsschlagader schützen, hier, und dann, also bleib unten - du siehst den Tumor, also ist das der Tumor, also möchte ich unter ihnen bleiben. Okay, schauen wir uns das mal an.

Ja, mach dir darüber keine Sorgen. Alles klar, endlich, äh! Nicht einfach, nicht einfach. In Ordnung, habe eine Schere zu mir. Das ist Level V. Das ist Level IV. Und dann noch ein paar Level III.

Okay, alles klar, ich nehme einen Spritzer. Das wird ihm mindestens 5 Jahre kaufen, weißt du? In Ordnung, schnitzen Sie das heraus. Nur dieses kleine Stück? Ja, mal sehen, ist das... Das ist - Okay. Dies ist - geht auch in Level IV. Er hat eine gute Chance, mit dieser Operation eine chirurgische Heilung zu haben, weißt du? Stufe IV. Nehmen Sie das.

KAPITEL 7

In Ordnung, hier ist also der Vagusnerv, den wir konserviert haben, der sehr am Tumor haftete. Äh, nimm einen Pickup zu mir. Wir haben die Vena jugularis interna hier unten ligiert. Hier ist das IJ, äh, ligiert unten und oben. Dies ist der Vagus, den wir bewahrt haben, obwohl er sehr am Nerv haftete. Dies ist die, äh, gemeinsame Halsschlagader, sowie die Carotis-Bifurkation, die wir erhalten haben. Und hier oben ist der Nervus hypoglossus.

Kann ich den Nervenstimulator haben? Schere. Hier ist also der Nervus hypoglossus. Hier ist der Nervus phrenicus. Hypoglossal und phrenisch, okay. Dies ist also der größere Ohrnerv, den wir bewahrt haben. Es ist genau hier oben. Und das ist der Nervus der Wirbelsäulenakzessoris dort.

In Ordnung, geben Sie uns ein Valsalva, jetzt, bis 40. Das ist das Omohyoid. Ja, das sieht gut aus, alles klar. Also, wir können das abnehmen. Also, Sie können - Wir werden herumlaufen, also kippen Sie jetzt in die andere Richtung.

KAPITEL 8

In Ordnung, jetzt sind wir also auf der äh, rechten Seite. Basierend auf präoperativer Me- Basierend auf präoperativer Bildgebung hat es keine so umfangreiche Krankheit, aber sicherlich auch eine biopsiebewiesene Krankheit auf dieser Seite. Also noch einmal, das Gleiche, wir identifizieren zuerst den größeren Ohrnerv. Nehmen Sie eine weitere Doppelhaut. Also, kurbeln Sie das, wirklich schwer.

Okay, gehen Sie darauf ein. Ja, öffne das da oben. Öffnen Sie einfach die seitliche Grenze des SCM, hier.

In Ordnung, das ist gut, also lass uns das Wirbelsäulenzubehör finden. Alles klar, feine Mandeln. Das können Sie hier einfach schnitzen. Okay.

Ja, ich denke, Anästhesie will die Show ein wenig stehlen. Deshalb haben sie das am Anfang mit dem Schluckauf gemacht, weißt du. Ich sage nur, dass ihr irgendwie Teil der Show sein und die Show stehlen wolltet. Deshalb hast du das getan - Deshalb hast du diesen Schluckauf gemacht, damit du ... Brennpunkt. Ja, der Fokus, das Herzstück.

Okay, ich nehme jetzt einen Schilddrüsenretraktor. Und nehmen Sie noch eine Allis.

KAPITEL 9

Alles klar, zeig mir wieder diesen Nerv Okay, also geht es runter nach unten. Okay, lass mich jetzt den großen Mixter haben. Sie können hier zuerst ein wenig scoring. Erzielen Sie einfach ein Tor.

Glaubst du, das ist nur er, oder denkst du, dass das ... Äh, ich denke, das ist nur - Hier gibt es keinen Tumor hier, also denke ich, dass es nur er ist. Schere.

Also, ich werde dich nur ein wenig tiefer stecken, dort. Liga. Liga. Alles klar, also Rob, nimm das einfach für eine Sekunde. Schnitzen Sie das einfach hier. In Ordnung, das ist gut für jetzt.

In Ordnung, also, nächste Tagesordnung, wir werden den Musculus sternocleidomastoideus sezieren. Also werden wir zuerst die mediale Grenze öffnen. Ich nehme jetzt eine stumpfe Mandel.

Also, Rob, nimm das.

Okay, das ist ziemlich gut, alles klar. Pickups. Okay. Also, schieben Sie das seitlich. In Ordnung, das ist also das Omohyoid. Also, auf dieser Seite, im Gegensatz zur linken Seite, auf der rechten Seite hier, ist das Omohyoid nicht an Krebs beteiligt, also werden wir in der Lage sein, das Omohyoid hier zu erhalten.

Alles klar, ich nehme eine kleine Penrose. In Ordnung, ich nehme dir das weg.

Haben Sie einen, äh, haben Sie den großen Mixter, jetzt. Nehmen Sie eine LigaSure. Schere.

KAPITEL 10

In Ordnung, als nächstes werden wir IJ und den Vagus sezieren. Tonabnehmer, stumpfe Mandeln. Also der Tumor, ich spüre, wie der Tumor genau hier sitzt. Fühlen Sie sich dort. Fühlen Sie sich dort. In Ordnung, also bring all das zu dir, ja.

Ich nehme bitte eine Schere. Okay, sieht gut aus. Also, ich will, will das zu dir, obwohl, so...

Nimm ein Bovie, schnitze das dort. Gelbe Gefäßschleife, bitte.

Alles klar, das ist ziemlich gut, oder? Das ist also wirklich so hoch, wie wir gehen müssen.

KAPITEL 11

Dies ist Stufe II. Also einfach, genau darunter. Also genau das - Yep, yep. Und dann gehen Sie ein wenig tiefer. Ja, genau hier. Und schnitzen Sie einfach all dieses Zeug. Ja, gehen Sie da nicht zu tief. Okay. Ja, amputieren Sie einfach dort. Ja.

Dies ist Stufe II. Stufe II. Das ist also rechtsmodifizierte radikale Halsdissektion Stufe II. Du hast es verstanden, nicht wahr, Rob? ja.

Okay, dann kommst du jetzt unten. Nur auf dem Vagus.

Okay, das ist gut. Fangen wir also seitlich an. Nimm diese heraus. Okay, ich nehme jetzt ein paar Allisen und eine stumpfe Mandel. Und dann machen wir viele 2:0-Ligen. Jetzt fangen wir also wieder an, die Dinge von Level V aus zu mobilisieren und dem Zubehör zu folgen. Also, LigaSure für mich. Und Mobilisierung aller Vb-Lymphknoten auf Ebene hier.

Darunter befindet sich eine kleine Ader. Ja. [niesen] Gesundheit. Vielen Dank.

Also, ich werde Sie hier nur tief stellen. Also, du hältst das IJ, also, sei fest, aber sanft, okay?

Das ist hier alles Tumor, aber im Gegensatz zur anderen Seite löst er sich leicht vom Musculus omohyoidalis sowie von der Halsvene und dem Vagusnerv. Es ist also eindeutig kostenlos, dort. Dann haben wir hier unten den Nervus phrenicus. In Ordnung, also kommst du jetzt oben. Entschuldigung, möchten Sie, dass ich eine Sicherungskopie erstellen muss? Also, nimm das. Nimm das. Stimulieren Sie einfach die Phrenicus wieder, während sie dort hinaufgeht. Okay. LigaSicher.

Okay, also schwingen Sie das einfach. Also werden wir das ganze Exemplar von lateral nach medial bringen, hier. Also, wir haben das. Dann nimm das einfach. Alles klar, also nehme ich ein paar Allises. In Ordnung, also lasst uns jetzt diesem Muskel folgen.

Was ist das? Was, äh, da piepste etwas? Nein? Du willst das bringen... Ich denke, die GoPro hat wenig Batterie. Ich dachte, wir wären verbunden mit...

Richtig, schnapp dir das einfach für mich. Also, schnitzen Sie das einfach heraus, jetzt. Pickups. Bleib einfach ein bisschen näher bei mir. Sie werden sich dem... Äh, ich denke, das ist nur ein normaler Lymphknoten, aber - Nein, nein, es ist, das ist ein Lymphknoten, aber ich glaube nicht, dass es - Okay. Oh, vielleicht. Abwarten. Bovie zu mir.

Das steckt da fest, okay. Ich werde jetzt den feinen Mixter haben. Könnte ich bitte einen neuen Handschuh haben?

Bovie. Ich habe es. Bovie. Halten Sie das einfach eingeschleppt, so. Ich hab es?

Dr. Carling, ich komme gleich wieder. Okay. Wer ist hier?

Liga. LigaSicher. Schere.

Also immer 90 Grad. Sie werden das IJ wieder halten. Also, äh, er wird das halten. Also bleib gleich dort. Ich hab es?

Das ist phrenisch, dort, also bleib rechts - nimm einfach Bovie, hier. Okay.

Okay. In Ordnung, das ist also das Exemplar. Also nimm jetzt eine schwere Schere. Ich nehme das. Also, nehmen Sie hier ein Gefühl. Das ist also das Ganze, der große Tumor dort, auf dieser Seite. Schwere Schere. Okay, das ist also Level V. Bewegen Sie Ihren Finger.

Ich denke, Sie haben vielleicht schon die Eimer. Rechtsmodifizierte radikale Halsdissektion Stufe V. Hier ist Level II. Level II, da sind schon einiges drin. Das ist Level II? Das ist Level II in deiner Hand. Dies ist Stufe II. Er sollte, er hat bereits angefangen, Sachen in Level II zu stecken.

Wir werden hier anfangen, sehr bald zu schließen. Dies ist Stufe III. Stufe III. Und das ist Level IV. Okay. Stufe IV.

KAPITEL 12

In Ordnung, ich nehme eine Spritze. Nehmen Sie eine Valsalva bis 40. In Ordnung, wir können runterkommen. In Ordnung, wir haben hier also den Vagusnerv, schön seziert. Ich nehme den Nervenstim. Und dann...

Schalldose. Es ist hier unten. Das ist der Nervus phrenicus. Ja. Und dann, also hier ist die Halsschlagader, die im Vergleich zur anderen Seite nicht so involviert war. Die Carotis-Bifurkation. Das IJ, gesteuert mit einer Gefäßschleife. Und dann, zeigen Sie uns das Zubehör - legen Sie das wieder ein. Das ist das Accessoire. Nett.

In Ordnung, geben Sie uns noch ein Valsalva. Setzen Sie das dort hinein. Tun Sie das? Das ist der große Ohrnerv. Sieht gut aus. Okay. Du hast zu viel bekommen? Alles klar, du kannst runterkommen.

Wir werden 2 Abflüsse verwenden, # 10 flache JP. Stiche abtropfen lassen.

Wir mussten also nicht so hoch gehen, aber die Digastral ist genau hier.

KAPITEL 13

Okay. Und dann habe ich den Tisch ein wenig runter. Okay, das ist gut. Machen Sie jetzt Ihre Löcher.

Abfluss. Werfen wir einen Blick darauf. Abfluss. Nein, der Abfluss.

Nun, lasst uns das zuerst hier drüben betrachten. Neigen Sie also den Kopf zu Ihnen. In Ordnung, geben Sie uns jetzt eine Valsalva. Spritzen. In Ordnung, mach es noch einmal.

In Ordnung, schneiden Sie die Nadel ab. Schneiden Sie die Nadel ab. Schneiden Sie die Nadel ab. Okay, zu spät. Halten Sie dies. Halten Sie dies. Halten Sie dies.

KAPITEL 14

KAPITEL 15

Also, wie Sie während der Operation sehen konnten, begannen wir auf der linken Seite und machten die links modifizierte, äh, radikale Halsdissektion. Und, äh, es gab eine offensichtliche, äh, Invasion des Tumors indem, äh, linken Lymphknotenkompartiment der Stufe IV, in die innere Halsvene. Wie Sie während der Operation sehen konnten, habe ich die Vene geopfert. Und es war auch sehr am linken Vagusnerv haftet. Äh, wir waren in der Lage, den Vagusnerv zu erhalten, aber wir schickten, äh, spezifische chirurgische Ränder ab, als wir Krebs abzogen, äh, den Vagusnerv.

Äh, die rechte Seite war im Gegensatz dazu ziemlich einfach, äh, mit einer offensichtlichen sperrigen Krankheit, aber nein, äh, extranodale Erweiterung wurde identifiziert, und die, äh, Operation war ganz, ziemlich einfach.

Postoperativ wird dieser Patient jetzt extubieren. Er wird in den regulären Boden gehen. Uh, wir haben 2 Abflüsse hineingelegt, 2 Anzahl flacher JPs auf jeder Seite, hauptsächlich, um sicherzustellen, dass er kein Chyleleck oder ein Serom entwickelt. Wir werden das wahrscheinlich am postoperativen Tag entfernen, äh, 2.

Er, äh - typischerweise verbringen Patienten entweder 1 Nacht oder 2 Nächte. Da wir eine bilaterale Sezierung an ihm gemacht haben, wird er höchstwahrscheinlich 2 Nächte bleiben. Wir werden ihn ab morgen mit Physiotherapie für den Bewegungsumfang seiner Nackenmuskulatur arbeiten lassen. Zunächst beginnen wir ihn mit einer fettarmen Diät, um sicherzustellen, dass er kein Chyle-Leck hat.

Äh, postoperativ kann er die Physiotherapie ambulant fortsetzen. Und abhängig davon, was die endgültige Pathologie, äh, zeigt, kann er eine wiederholte radioaktive Jodbehandlung benötigen oder auch nicht.

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Authors

Filmed At:

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven

Article Information

Publication Date
Article ID238
Production ID0238
VolumeN/A
Issue238
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/238