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  • 타이틀
  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 플라티스말 플랩의 형성
  • 4. 내부 경정맥 해부 (IJV)
  • 5. IJV 격리 및 동원
  • 6. 종양 절제술
  • 7. 왼쪽 요약 및 검사
  • 8. 오른쪽 - 아플라티스말 플랩
  • 9. IJV에 대한 해부
  • 10. IJV와 미주 신경의 분리
  • 11. 종양 절제술
  • 12. 오른쪽 요약 및 검사
  • 13. 배수구 배치
  • 14. 폐쇄
  • 15. 수술 후 발언

양측 수정 근치 적 목 박리

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Main Text


근치 적 목 해부는 한때 갑상선암 및 자궁 경부 림프절 전이 환자의 외과 적 관리를위한 치료의 표준이었습니다. 그러나이 절차의 심각한 이환율로 인해 이환율을 최소화하면서 종양 치료를 제공 할 수있는 자궁 경부 림프절 절제술 절차의 개발이 많은 외과의에 의해 수행되었습니다. 이러한 조사는 수정 된 근치 적 목 박리 (MRND)의 개발로 이어졌습니다. 그러나 많은 기관에서는 측면 림프절 구획으로 전이된 갑상선암 설정에서 포괄적인 MRND를 수행하는 데 익숙하지 않습니다. 우리는 전신 마취하에 그러한 수술을 제시합니다.



갑상선암은 미국에서 가장 흔한 내분비 악성 종양입니다. 새로운 사례의 비율은 지난 수십 년 동안 꾸준히 증가해 왔으며 대다수는 갑상선 유두암(PTC)입니다. 1,2 PTC의 가장 일반적인 확산 경로는 자궁 경부 림프절입니다. PTC 환자의 최대 40-90 %는 진단 당시 자궁 경부 림프절 병증의 증거를 가지고 있습니다. 3


환자는 양측 측 경부 림프절 구획에 양측 지속성 전이성 PTC를 나타내는 61 세 남성입니다. 2014 년에 그는 형제와 여동생이 갑상선 유두암에 걸린 것으로 밝혀진 후 갑상선암 검진을 받았습니다. 외부 기관에서 그는 2014 년 3 월에 갑상선 전체 절제술을 받았으며, 당시 오른쪽 갑상선 PTC가 오른쪽 재발 성 후두 신경에 부착 된 것으로 나타났습니다. 최종 병리학은 갑상선 외 확장이있는 왼쪽에서 3.1cm 크기의 가장 큰 종양이있는 양측 PTC를 보여주었습니다. 6 개의 림프절 중 3 개에는 PTC가 포함되어있었습니다. 수술 전, 그는 전이성 질환과 일치하는 양측 측면 목 림프절 병증을 명확하게 보여주는 목의 CT 스캔을 받았습니다(그림 1). 그러나 외측 목 질환은 알려지지 않은 이유로 초기 수술에서 해결되지 않았습니다. 그는 수술 후 목소리에 문제가 있었고 수술 후에도 여전히 목소리 피로에 문제가있었습니다. 그는 2014 년 4 월에 방사성 요오드 134mCi로 치료를 받았다. 그는 치료 후 요오드 스캔에서 전이성 질환의 증거가 없었지만 티로 글로불린 수치는 지속적으로 상승했습니다.


CT scan of the neck from 2014, demonstrating positive lymphadenopathy in the bilateral cervical lymph node compartments.


그림 1: 2014년 목의 CT 스캔
양측 자궁 경부 림프절 구획의 양성 림프절 병증 (화살표)
불행히도, 이들은 외부 기관에서 수행 된 초기 작업에서 절제되지 않았습니다.


그의 과정은 초기 몇 년 동안 눈에 띄지 않았지만 2017 년에 초음파는 석회화가있는 양측 레벨 III 림프절을 보여주었습니다. 이전 영상에 비해 약간 확대되었을 수 있지만 티로 글로불린 수치는 변하지 않았습니다. 2018년 4월, 그는 림프절 매핑을 통한 포괄적인 초음파 검사를 받아 양측 측면 목 구획(즉, 림프절 구획 수준 II-V)의 전이성 PTC에 관한 림프절을 시연했습니다. 이때 티로글로불린 수치는 48로 상승했으며 티로글로불린 항체가는 10 미만이었습니다. 오른쪽 레벨 IV 및 왼쪽 레벨 III 림프절의 미세 바늘 흡인 (FNA) 생검이 수행되었으며 둘 다 PTC에 대해 양성이었으며 환자가 양측 측 측 경부 림프절 구획에 대한 양측 재발 성 전이성 PTC를 가지고 있음을 증명했습니다. 또한 IV 조영제가 있거나 없는 목과 가슴의 CT 스캔도 이러한 결과와 일치했습니다. 이때 그는 치료 수술을 고려하기 위해 예일 내분비 외과에 의뢰되었습니다. 쉰 목소리, 삼키기 어려움 또는 호흡에 대한 다른 불만은 없었습니다.

생화학 적 평가는 1.13의 정상 TSH, 48에서 티로 글로불린 상승 (자극되지 않음, 양성 티로 글로불린 항체 없음) 및 9.4 mg / dl (참조 범위 8.8-10.2 mg / dl)의 총 혈청 칼슘을 입증했다.


림프절 매핑을 통한 포괄적 인 초음파가 수행되어 양측 측면 목 구획 (즉, 림프절 구획 수준 II-V)에서 전이성 PTC에 관한 림프절을 입증했습니다. 미세 바늘 흡인 (FNA) 생검은 가장 큰 오른쪽 레벨 IV (2.8 x 1.9 x 1.8 cm 측정, 레벨 V 림프절 구획으로 확장 됨) 및 왼쪽 레벨 III 림프절 (3.7 x 2.1 x 2.9 cm 측정, 레벨 V 림프절 구획으로 확장 됨)에서 수행되었으며 둘 다 PTC에 양성이었습니다.

그는 목과 가슴의 CT 스캔을 받았는데, 이는 목 연조직의 비정상적인 림프절을 보여 주었고, 일부는 전이성 질환과 관련하여 병리학 적 확대, 석회화 및 중심 괴사를 보여주었습니다. 대표적인 예로는 인접한 내부 경정맥을 좁히는 3cm 왼쪽 레벨 III 림프절, 2.1cm 오른쪽 레벨 3 림프절, 경동맥 공간 앞쪽의 9mm 왼쪽 레벨 II/III 림프절, 오른쪽 쇄골하 및 오른쪽 내부 경정맥의 분기점에 접할 수 있는 림프절, 및 1.7cm 왼쪽 레벨 IV / 쇄골 상 림프절.


갑상선암에서 자궁 경부 림프절 전이의 존재는 부재에 비해 생존율 감소를 예고합니다. 4 따라서, 외측 경부 림프절 박리는 이 질병 과정의 외과적 치료에서 여전히 주류로 남아 있다.


수술은 전이성 PTC에 대한 유일한 1차 치료법입니다. 그러나 보조 방사성 요오드 요법 (RAI)은 종종 지속적인 현미경 질환뿐만 아니라 일부 경우에 초음파 유도 알코올 절제를 치료하기 위해 제정됩니다. 5 때때로, 수술이 불가능할 때, 완화적인 외부 빔 방사선 요법이 사용된다.


근치 적 경부 박리 (RND)는 1906 년 George Crile에 의해 처음 기술되었으며 두 경부 편평 세포 암의 자궁 경부 전이 치료를위한 표준 치료로 남아 있습니다. 6 표준 절차에는 측면 목의 모든 구획(레벨 I에서 V)의 림프절 제거와 척추 부속 신경(SAN), 내부 경정맥(IJV) 및 흉쇄 유돌근(SCM)의 절제가 포함됩니다. 이 절차는 어깨 운동성 및 미용 기형을 포함한 실질적인 장기 장애와 관련이 있습니다. 7 이 절차의 심각한 이환율 때문에, 표준 RND보다 똑같이 효과적이지만 덜 병적인 대체 수술 접근법을 제공하기 위한 노력이 수행되었습니다.

개발 된 두 가지 대체 절차에는 수정 된 근치 적 목 박리 (MRND)와 선택적 목 박리 (SND)가 포함됩니다. 변형된 근치적 목 박리는 RND에서 전형적으로 제거된 모든 림프절의 제거를 포함하며, 다음 구조 중 적어도 하나의 보존 또는 보존을 포함한다: SAN, IJV, SCM. 선택적 경부 절개는 근치적 경부 박리에서 일상적으로 제거되는 림프절 그룹 중 하나 이상을 보존하는 자궁 경부 림프절 절제술을 말합니다. 현재까지 RND를 MRND 또는 SND와 비교하는 전향적 무작위 시험은 존재하지 않는다. 그러나 RND와 MRND 이후의 결과를 비교하는 몇 가지 후향적 연구가 있습니다. 평균 복합 재발률은 RND 그룹에 비해 MRND 그룹에서 유의하게 낮았습니다 [6.9 %, 95 % 신뢰 구간, 5.4-8.4 %]. 8

전이성 PTC의 설정에서, 자궁 경부 림프절 병증은 질병 재발 또는 지속의 가장 흔한 원인으로 남아 있습니다. 9 따라서 적절한 자궁 경부 림프절 절제술은 수술 후 결과의 주요 결정 요인입니다. 그러나 최적의 결과를 달성하는 데 필요한 측면 목 박리의 정도에 대해서는 상당한 논란이 남아 있습니다. Caron et al.10 의 연구에 따르면 레벨 III 및 IV의 림프절 침범률이 훨씬 높으므로 전이성 PTC의 대부분의 경우 SND가 적절합니다. 이 연구에 대한 한 가지 비판은 소수의 환자 만 포함되었다는 것입니다. 우리는 최근 단일 기관에서 광범위한 일련의 MRND 절차에서 레벨 II와 V를 생략하면 각각 환자의 67 %와 20 %에서 질병이 남을 수 있음을 입증했습니다. 따라서 MRND는 놓친 질병에 대한 재수술 수술과 관련된 이환율을 최소화하는 최적의 절차입니다. 11


MRND를 수행하는 외과의 사는 부갑상선의 발생학뿐만 아니라 목의 해부학을 철저히 이해해야합니다. 일반적으로 MRND는 완전한 종양 절제술을 손상시키지 않고 SAN, SCM 또는 IJV의 보존이 가능할 때마다 표시됩니다.

횡단 (Kocher) 절개가 생성되어 측면 목을 따라 측면으로 확장됩니다. 이 특정 환자에서 최상의 미용 결과를 보장하기 위해 이전 흉터를 절제했습니다. 플라티스 하 플랩은 우월하고 열등하게 상승합니다. 더 큰 귀의 신경이 확인 된 다음 Erb의 지점까지 따라 보존됩니다. Erb의 지점에서 약 1.5cm 높이에서 SAN이 식별됩니다. 그런 다음 SAN을 조심스럽게 해부하고 승모근에 들어갈 때 보존합니다. 그런 다음 레벨 V 림프절 구획이 측면에서 내측으로 동원됩니다. 레벨 V 림프절을 둘러싸고 있는 전체 경추 지방 패드는 자유롭게 해부됩니다. 외부 경정맥은 상급과 하위로 나뉩니다. 그런 다음 근막이 SCM에서 풀립니다. omohyoid 근육은 해부되고 보존됩니다. 더 나은 노출을 위해 필요한 경우 희생 될 수 있습니다. IJV, 총 경동맥 및 미주 신경은 자유롭게 해부되고 전체적으로 보존됩니다. 그런 다음 표본은 레벨 V, IV, III 및 II의 모든 섬유 지방 림프절 보유 조직을 포함하여 측면에서 내측으로 동원됩니다. 해부는 이위 근육보다 우월하게 운반됩니다. 설인 두 신경이 확인되고 보존됩니다. 해부는 쇄골 아래로 열등하게 운반됩니다. 왼쪽 측면 해부의 경우 흉관이 식별되고 보존됩니다. 필요한 경우 결찰 할 수도 있습니다. 오른쪽에 우성 림프관이 없지만 쇄골 상부 해부 중에 림프/chyle 누출을 피하기 위해 여전히 주의를 기울여야 합니다. 횡격막 신경은 내측으로 확인되고 상완 신경총은 측면으로 확인됩니다. 둘 다 보존됩니다. 횡단 자궁 경부 신경의 작은 가지가 필요에 따라 나뉩니다. 그런 다음 전체 표본을 제거하고 영구 섹션을 위해 병리학으로 보냅니다.

이 특정 환자에서, 암은 좌측 IV 림프절 구획의 내부 경정맥뿐만 아니라 omohyoid 근육에 유의하게 부착되었다. 음의 마진을 달성하기 위해 수술 외과의는 내부 경정맥과 오모효근을 한꺼번에 절제했습니다. 외과적 배액장치(#10 잭슨-프랫)를 목 양쪽에 배치했습니다.


외과 병리학은 흉터 재수술에 흉터가있는 양성 피부 만 포함하는 것으로 나타났습니다. 전체적으로 34 개 림프절 중 10 개와 26 개 림프절 중 5 개가 각각 왼쪽 및 오른쪽 MRND 표본에서 양성이었습니다. 모든 외측 경부 림프절 구획 (수준 II-V)은 왼쪽 수준 II 림프절 구획을 제외하고 적어도 1 개의 양성 림프절을 포함했다. 왼쪽에서 가장 큰 양성 림프절은 3.9cm, 오른쪽은 3.8cm입니다. 양측 측면 목에서 PTC의 림프절 외 확장의 증거가 있었습니다. 수술 후 약 10 일에 그의 양측 뇌신경 (CN)은 모두 심하게 손상되지 않았으며 (CN II-XII) 유연한 후두경 검사로 평가 한 성대 기능은 완전히 정상이었습니다. 또한 그의 혈청 칼슘은 9.4 mg / dl [참조 범위 8.8-10.2 mg / dl]에서 정상이었습니다.


특별한 장비는 사용되지 않았습니다.


공개 할 것이 없습니다.


이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.


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Authors

Filmed At:

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven

Article Information

Publication Date
Article ID238
Production ID0238
VolumeN/A
Issue238
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/238