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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. Subplatysmal फ्लैप का गठन
  • 4. आंतरिक जुगुलर शिरा (IJV) के लिए विच्छेदन
  • 5. अलग और जुटाने IJV
  • 6. ट्यूमर की लकीर
  • 7. वाम पक्ष सारांश और निरीक्षण
  • 8. सही पक्ष - Subplatysmal प्रालंब
  • 9. IJV के लिए विच्छेदन
  • 10. आईजेवी और वेगस तंत्रिका का अलगाव
  • 11. ट्यूमर की लकीर
  • 12. दाईं ओर सारांश और निरीक्षण
  • 13. नालियों की नियुक्ति
  • 14. बंद करना
  • 15. पोस्ट-ऑप टिप्पणियाँ
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द्विपक्षीय संशोधित कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन

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कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन एक बार थायराइड कैंसर और गर्भाशय ग्रीवा लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के साथ रोगियों के सर्जिकल प्रबंधन के लिए देखभाल का मानक था। हालांकि, इस प्रक्रिया की महत्वपूर्ण रुग्णता के कारण, गर्भाशय ग्रीवा लिम्फैडेनेक्टोमी प्रक्रियाओं का विकास जो रुग्णता को कम करते हुए ऑन्कोलॉजिक इलाज प्रदान कर सकता है, कई सर्जनों द्वारा किया गया था। इस तरह की जांच ने संशोधित कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन (एमआरएनडी) के विकास का नेतृत्व किया है। फिर भी, कई संस्थान पार्श्व लिम्फ नोड डिब्बों के लिए थायरॉयड कैंसर मेटास्टैटिक की स्थापना में एक व्यापक एमआरएनडी प्रदर्शन करने से परिचित नहीं हैं। हम सामान्य संज्ञाहरण के तहत इस तरह के एक ऑपरेशन को प्रस्तुत करते हैं।



थायराइड कैंसर अमेरिका में सबसे आम अंतःस्रावी दुर्दमता है। पिछले कई दशकों में नए मामलों की दर लगातार बढ़ रही है, जिसमें अधिकांश पैपिलरी थायराइड कार्सिनोमा (पीटीसी) हैं। 1,2 पीटीसी के प्रसार का सबसे आम मार्ग गर्भाशय ग्रीवा लिम्फ नोड्स के लिए है; पीटीसी वाले 40-90% रोगियों में निदान के समय गर्भाशय ग्रीवा लिम्फैडेनोपैथी के सबूत होते हैं। 3


रोगी एक 61 वर्षीय पुरुष है जो द्विपक्षीय पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड डिब्बों के लिए द्विपक्षीय लगातार मेटास्टैटिक पीटीसी के साथ प्रस्तुत करता है। 2014 में, उन्होंने अपने भाई और बहन को पैपिलरी थायराइड कैंसर पाए जाने के बाद थायरॉयड कैंसर की जांच की थी। एक बाहरी संस्थान में, उनके पास मार्च 2014 में कुल थायराइडेक्टोमी थी, जिस समय सही थायरॉयड पीटीसी को सही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका का पालन करने के लिए नोट किया गया था। अंतिम विकृति ने एक्स्ट्राथायरायडल एक्सटेंशन के साथ बाईं ओर 3.1 सेमी मापने वाले सबसे बड़े ट्यूमर के साथ द्विपक्षीय पीटीसी दिखाया। 6 लिम्फ नोड्स में से 3 में पीटीसी शामिल था। प्रीपेरेटिव रूप से, उन्होंने गर्दन का सीटी स्कैन किया था जो स्पष्ट रूप से मेटास्टैटिक रोग (चित्रा 1) के अनुरूप द्विपक्षीय पार्श्व गर्दन लिम्फैडेनोपैथी का प्रदर्शन करता था। हालांकि, पार्श्व गर्दन की बीमारी, अज्ञात कारणों से, प्रारंभिक ऑपरेशन में कभी भी संबोधित नहीं की गई थी। उन्हें सर्जरी के बाद अपनी आवाज के साथ परेशानी हुई और अभी भी आवाज की थकान के साथ समस्याएं थीं। अप्रैल 2014 में रेडियोधर्मी आयोडीन 134mCi के साथ उनका इलाज किया गया था। उनके पास उपचार के बाद के आयोडीन स्कैन पर मेटास्टैटिक बीमारी का कोई सबूत नहीं था, लेकिन थायरोग्लोबुलिन का स्तर लगातार ऊंचा था।


CT scan of the neck from 2014, demonstrating positive lymphadenopathy in the bilateral cervical lymph node compartments.


चित्रा 1: 2014 से गर्दन का सीटी स्कैन
द्विपक्षीय ग्रीवा लिम्फ नोड डिब्बों में सकारात्मक लिम्फैडेनोपैथी (तीर)
दुर्भाग्य से, इन्हें बाहरी संस्थान में किए गए प्रारंभिक ऑपरेशन में उच्छेदित नहीं किया गया था।


उनका पाठ्यक्रम शुरुआती वर्षों के लिए उल्लेखनीय नहीं था, लेकिन फिर 2017 में, एक अल्ट्रासाउंड ने कैल्सीफिकेशन के साथ द्विपक्षीय स्तर III लिम्फ नोड्स दिखाए। वे संभवतः पिछले इमेजिंग की तुलना में थोड़ा बढ़े हुए थे, लेकिन थायरोग्लोबुलिन का स्तर अपरिवर्तित था। अप्रैल 2018 में, उन्होंने लिम्फ नोड मैपिंग के साथ एक व्यापक अल्ट्रासाउंड किया, जिसमें द्विपक्षीय पार्श्व गर्दन के डिब्बों (यानी लिम्फ नोड कम्पार्टमेंट स्तर II-V) में मेटास्टैटिक पीटीसी के लिए लिम्फ नोड्स का प्रदर्शन किया गया। इस समय, थायरोग्लोबुलिन स्तर 48 पर ऊंचा था, जिसमें 10 से कम के थायरोग्लोबुलिन एंटीबॉडी टिटर थे। दाएं स्तर IV और बाएं स्तर III लिम्फ नोड्स के ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) बायोप्सी का प्रदर्शन किया गया था, और दोनों पीटीसी के लिए सकारात्मक थे, यह साबित करते हुए कि रोगी के पास द्विपक्षीय पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड डिब्बों के लिए द्विपक्षीय आवर्तक मेटास्टैटिक पीटीसी था। इसके अलावा, IV कंट्रास्ट के साथ और बिना गर्दन और छाती के सीटी स्कैन भी इन निष्कर्षों के अनुरूप थे। इस समय, उन्हें उपचारात्मक सर्जरी के विचार के लिए येल एंडोक्राइन सर्जरी में भेजा गया था। कर्कशता, निगलने में कठिनाई, या सांस लेने की कोई अन्य शिकायत नहीं थी।

जैव रासायनिक मूल्यांकन ने 1.13 के एक सामान्य टीएसएच का प्रदर्शन किया, 48 पर ऊंचा थायरोग्लोबुलिन (बिना उकसावे के; सकारात्मक थायरोग्लोबुलिन एंटीबॉडी के बिना), और 9.4 मिलीग्राम / डीएल (संदर्भ सीमा 8.8-10.2 मिलीग्राम / डीएल) के कुल सीरम कैल्शियम।


लिम्फ नोड मैपिंग के साथ एक व्यापक अल्ट्रासाउंड किया गया था, जो द्विपक्षीय पार्श्व गर्दन के डिब्बों (यानी लिम्फ नोड कम्पार्टमेंट स्तर II-V) में मेटास्टैटिक पीटीसी के लिए लिम्फ नोड्स से संबंधित लिम्फ नोड्स का प्रदर्शन करता था। ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) बायोप्सी को सबसे बड़े दाएं स्तर IV (स्तर V लिम्फ नोड डिब्बे में विस्तार के साथ 2.8 x 1.9 x 1.8 सेमी को मापने) और बाएं स्तर III लिम्फ नोड्स (3.7 x 2.1 x 2.9 सेमी को मापने, स्तर V लिम्फ नोड डिब्बे में विस्तार के साथ, साथ ही साथ), और दोनों पीटीसी के लिए सकारात्मक थे।

उन्होंने गर्दन और छाती का सीटी स्कैन किया, जिसने गर्दन के नरम ऊतकों में असामान्य लिम्फ नोड्स का प्रदर्शन किया, कुछ ने मेटास्टैटिक बीमारी के लिए संबंधित पैथोलॉजिकल इज़ाफ़ा, कैल्सीफिकेशन और केंद्रीय परिगलन का प्रदर्शन किया। प्रतिनिधि उदाहरणों में एक 3 सेमी बाएं स्तर III लिम्फ नोड शामिल था जो आसन्न आंतरिक जुगुलर नस को संकीर्ण करता है, एक 2.1 सेमी दाएं स्तर 3 लिम्फ नोड, कैरोटिड स्पेस के लिए 9 मिमी बाएं स्तर II / III लिम्फ नोड पूर्वकाल, संभावित लिम्फ नोड के साथ दाएं सबक्लेवियन और दाएं आंतरिक जुगुलर नसों के विभाजन को कम करता है, और एक 1.7 सेमी बाएं स्तर IV / supraclavicular लिम्फ नोड।


थायराइड कैंसर में गर्भाशय ग्रीवा लिम्फ नोड मेटास्टेसिस की उपस्थिति इसकी अनुपस्थिति की तुलना में कम जीवित रहने की दर को दर्शाती है। 4 तदनुसार, पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड विच्छेदन इस रोग प्रक्रिया के शल्य चिकित्सा उपचार में एक मुख्य आधार बना हुआ है।


मेटास्टैटिक पीटीसी के लिए सर्जरी एकमात्र प्राथमिक उपचार है। हालांकि, सहायक रेडियोधर्मी आयोडीन थेरेपी (आरएआई) को अक्सर लगातार माइक्रोस्कोपिक बीमारी के इलाज के लिए स्थापित किया जाता है, साथ ही चुनिंदा मामलों में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित अल्कोहल एब्लेशन भी होता है। 5 कभी-कभी, जब सर्जरी संभव नहीं होती है, तो उपशामक बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा का उपयोग किया जाता है।


कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन (आरएनडी) को पहली बार 1 9 06 में जॉर्ज क्रिल द्वारा वर्णित किया गया था, और सिर और गर्दन के स्क्वैमस सेल कैंसर में गर्भाशय ग्रीवा मेटास्टेसिस के उपचार के लिए देखभाल का मानक बना हुआ है। 6 मानक प्रक्रिया में पार्श्व गर्दन के सभी डिब्बों (स्तर I से V के माध्यम से) में लिम्फ नोड्स को हटाना शामिल है, साथ ही रीढ़ की हड्डी की गौण तंत्रिका (सैन), आंतरिक जुगुलर नस (आईजेवी), और स्टर्नोक्लीडोमास्टोइड मांसपेशी (एससीएम) की लकीर शामिल है। प्रक्रिया पर्याप्त दीर्घकालिक विकलांगता से जुड़ी हुई है, जिसमें कंधे की डिस्मोटिलिटी और कॉस्मेटिक विकृति शामिल है। 7 इस प्रक्रिया की महत्वपूर्ण रुग्णता के कारण, वैकल्पिक सर्जिकल दृष्टिकोण प्रदान करने के प्रयास किए गए हैं जो मानक आरएनडी की तुलना में समान रूप से प्रभावी लेकिन कम रुग्ण हैं।

विकसित की गई दो वैकल्पिक प्रक्रियाओं में संशोधित कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन (MRND) और चयनात्मक गर्दन विच्छेदन (SND) शामिल हैं। संशोधित कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन में आमतौर पर आरएनडी में हटाए गए सभी लिम्फ नोड्स को हटाना शामिल है, जिसमें निम्नलिखित संरचनाओं में से कम से कम एक के बख्शने या संरक्षण के साथ: सैन, आईजेवी, एससीएम। एक चयनात्मक गर्दन विच्छेदन एक ग्रीवा लिम्फैडेनेक्टोमी को संदर्भित करता है जिसमें एक या अधिक लिम्फ नोड समूहों का संरक्षण होता है जो नियमित रूप से कट्टरपंथी गर्दन विच्छेदन में हटा दिए जाते हैं। आज तक, आरएनडी की तुलना में एमआरएनडी या एसएनडी की तुलना में कोई संभावित यादृच्छिक परीक्षण मौजूद नहीं है। हालांकि, आरएनडी बनाम एमआरएनडी के बाद परिणामों की तुलना में कई पूर्वव्यापी अध्ययन हैं; औसत संयुक्त पुनरावृत्ति दर MRND समूहों [6.9%, 95% आत्मविश्वास अंतराल, 5.4-8.4%] में RND समूहों [13.6%, 95% विश्वास अंतराल, 12.0-15.2%] की तुलना में काफी कम थी। 8

मेटास्टैटिक पीटीसी की स्थापना में, गर्भाशय ग्रीवा लिम्फैडेनोपैथी रोग पुनरावृत्ति या दृढ़ता का सबसे आम स्रोत बनी हुई है। 9 इसलिए, पर्याप्त गर्भाशय ग्रीवा लिम्फैडेनेक्टोमी सर्जरी के बाद परिणामों का एक प्राथमिक निर्धारक है। हालांकि, पार्श्व गर्दन विच्छेदन की सीमा के बारे में महत्वपूर्ण विवाद बना हुआ है जो इष्टतम परिणाम प्राप्त करने के लिए आवश्यक है। कैरन एट अल.10 के एक अध्ययन ने सुझाव दिया कि स्तर III और IV के लिम्फ नोड भागीदारी की बहुत अधिक घटना है, और इसलिए मेटास्टैटिक पीटीसी के अधिकांश मामलों में एसएनडी पर्याप्त है। इस अध्ययन की एक आलोचना यह है कि केवल थोड़ी संख्या में रोगियों को शामिल किया गया था। हमने हाल ही में एक ही संस्थान में एमआरएनडी प्रक्रियाओं की एक व्यापक श्रृंखला में प्रदर्शन किया है जो स्तर II और V को छोड़कर संभावित रूप से क्रमशः 67% और 20% रोगियों में बीमारी को पीछे छोड़ देता है; इसलिए, MRND याद की गई बीमारी के लिए reoperative सर्जरी के साथ जुड़े रुग्णता को कम करने के लिए इष्टतम प्रक्रिया है। 11


एमआरएनडी करने वाले सर्जनों को गर्दन की शारीरिक रचना की पूरी तरह से समझ होनी चाहिए, साथ ही पैराथायरायड ग्रंथियों की भ्रूण विज्ञान भी होनी चाहिए। सामान्य तौर पर, MRND का संकेत दिया जाता है जब भी सैन, एससीएम, या आईजेवी का संरक्षण एक पूर्ण ऑन्कोलॉजिक लकीर से समझौता किए बिना संभव है।

एक अनुप्रस्थ (कोचर) चीरा बनाया जाता है और पार्श्व गर्दन के साथ पार्श्व रूप से बढ़ाया जाता है। इस विशेष रोगी में, पिछले निशान को सर्वोत्तम संभव कॉस्मेटिक परिणाम सुनिश्चित करने के लिए उत्पादित किया गया था। सबप्लेटिस्मल फ्लैप को बेहतर और अवर रूप से ऊंचा किया जाता है। अधिक से अधिक auricular तंत्रिका की पहचान की है और फिर Erb के बिंदु के लिए पीछा किया और संरक्षित किया. एर्ब के बिंदु से लगभग 1.5 सेमी ऊपर, सैन की पहचान की जाती है। सैन को तब सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है और संरक्षित किया जाता है क्योंकि यह ट्रेपेज़ियस मांसपेशी में प्रवेश करता है। स्तर वी लिम्फ नोड डिब्बे को तब पार्श्व से औसत दर्जे का बनाया जाता है। स्तर वी लिम्फ नोड्स को शामिल करने वाले पूरे गर्भाशय ग्रीवा वसा पैड को मुक्त विच्छेदित किया जाता है। बाहरी जुगुलर शिरा को बेहतर और अवर रूप से विभाजित किया जाता है। प्रावरणी तो SCM से unwrapped है. omohyoid मांसपेशी बाहर विच्छेदित और संरक्षित किया जाता है; यदि बेहतर जोखिम के लिए आवश्यक हो, तो इसे बलिदान किया जा सकता है। आईजेवी, आम कैरोटिड धमनी, और वेगस तंत्रिका को मुक्त विच्छेदित किया जाता है, और पूरे समय संरक्षित किया जाता है। नमूने को तब पार्श्व से औसत दर्जे का बनाया जाता है, जिसमें सभी फाइब्रो-फैटी लिम्फ नोड-असर ऊतक को स्तर V, IV, III और II से शामिल किया जाता है। विच्छेदन को डिगैस्ट्रिक मांसपेशी में बेहतर तरीके से ले जाया जाता है। ग्लोसोफैरेन्जियल तंत्रिका की पहचान और संरक्षण किया जाता है। विच्छेदन को क्लाविकल के नीचे तक हीन रूप से ले जाया जाता है। एक बाएं तरफा पार्श्व विच्छेदन के मामले में, वक्षीय वाहिनी की पहचान की जाती है और संरक्षित किया जाता है; यदि आवश्यक हो तो इसे लिगेट भी किया जा सकता है। यद्यपि दाईं ओर कोई प्रमुख लसीका वाहिनी नहीं है, फिर भी लसीका / काइल रिसाव से बचने के लिए सुप्राक्लेविकुलर विच्छेदन के दौरान देखभाल की जानी चाहिए। फ्रेनिक तंत्रिका को औसत दर्जे की पहचान की जाती है, और ब्रैचियल प्लेक्सस को पार्श्व रूप से पहचाना जाता है; दोनों को संरक्षित किया जाता है। अनुप्रस्थ ग्रीवा तंत्रिकाओं की छोटी शाखाओं को आवश्यक रूप से विभाजित किया जाता है। फिर पूरे नमूने को हटा दिया जाता है और स्थायी अनुभाग के लिए पैथोलॉजी में भेजा जाता है।

इस विशेष रोगी में, कैंसर ने ओमोहाइड मांसपेशी के साथ-साथ बाएं स्तर IV लिम्फ नोड डिब्बे में आंतरिक जुगुलर नस का काफी पालन किया। नकारात्मक मार्जिन प्राप्त करने के लिए, ऑपरेटिंग सर्जन ने इस प्रकार आंतरिक जुगुलर नस और ओमोहायोइड मांसपेशी एन ब्लॉक को उच्छेदन किया। एक सर्जिकल नाली (# 10 जैक्सन-प्रैट) को गर्दन के प्रत्येक तरफ रखा गया था।


सर्जिकल पैथोलॉजी से पता चला कि निशान संशोधन में केवल निशान के साथ सौम्य त्वचा शामिल थी। कुल मिलाकर, 34 में से 10 और 26 लिम्फ नोड्स में से 5 क्रमशः बाएं और दाएं एमआरएनडी नमूनों में सकारात्मक थे। सभी पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड डिब्बों (स्तर II-V) में बाएं स्तर II लिम्फ नोड डिब्बे को छोड़कर कम से कम 1 सकारात्मक लिम्फ नोड होता है। बाईं ओर सबसे बड़ा सकारात्मक लिम्फ नोड 3.9 सेमी मापा गया, और दाईं ओर 3.8 सेमी। द्विपक्षीय पार्श्व गर्दन में पीटीसी के एक्स्ट्रानोडल विस्तार के सबूत थे। लगभग 10 दिनों के बाद, उनकी द्विपक्षीय कपाल तंत्रिकाएं (सीएन) सभी पूरी तरह से बरकरार थीं (सीएन II-XII) और लचीला लैरींगोस्कोपी द्वारा मूल्यांकन किए गए उनके मुखर कॉर्ड फ़ंक्शन पूरी तरह से सामान्य था। इसके अतिरिक्त, उनका सीरम कैल्शियम 9.4 मिलीग्राम / डीएल [संदर्भ सीमा 8.8-10.2 मिलीग्राम / डीएल] पर सामान्य था।


किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।


खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।


इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।


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