Disección bilateral de cuello radical modificado
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La disección radical del cuello fue una vez el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer de tiroides y metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Sin embargo, debido a la morbilidad significativa de este procedimiento, muchos cirujanos llevaron a cabo el desarrollo de procedimientos de linfadenectomía cervical que podrían proporcionar curación oncológica al tiempo que minimizaban la morbilidad. Tal investigación ha llevado al desarrollo de la disección radical modificada del cuello (MRND). Aún así, muchas instituciones no están familiarizadas con la realización de una MRND integral en el contexto del cáncer de tiroides metastásico a los compartimentos de los ganglios linfáticos laterales. Presentamos dicha operación bajo anestesia general.
El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más común en los Estados Unidos. La tasa de nuevos casos ha aumentado constantemente en las últimas décadas, y la gran mayoría son carcinomas papilares de tiroides (PTC). 1,2 La vía más común de propagación del PTC es a los ganglios linfáticos cervicales; hasta el 40-90% de los pacientes con PTC tienen evidencia de linfadenopatía cervical en el momento del diagnóstico. 3
El paciente es un varón de 61 años que presenta PTC metastásico persistente bilateral en los compartimentos bilaterales de los ganglios linfáticos laterales del cuello. En 2014, se había sometido a una prueba de detección de cáncer de tiroides después de que se descubriera que su hermano y su hermana tenían cáncer papilar de tiroides. En una institución externa, se sometió a una tiroidectomía total en marzo de 2014, momento en el que se observó que el PTC tiroideo derecho se había adherido al nervio laríngeo recurrente derecho. La patología final mostró PTC bilateral con el tumor más grande de 3,1 cm en el lado izquierdo con extensión extratiroidea. 3 de 6 ganglios linfáticos contenían PTC. Preoperatoriamente, se había sometido a una tomografía computarizada del cuello que demostró claramente la linfadenopatía bilateral lateral del cuello consistente con la enfermedad metastásica (Figura 1). Sin embargo, la enfermedad del cuello lateral, por razones desconocidas, nunca se abordó en la operación inicial. Tuvo problemas con su voz después de la cirugía y todavía tenía problemas con la fatiga de la voz después de la operación. Fue tratado con yodo radiactivo 134mCi en abril de 2014. No tenía evidencia de enfermedad metastásica en la exploración de yodo posterior al tratamiento, pero los niveles de tiroglobulina fueron persistentemente elevados.
Figura 1: Tomografía computarizada del cuello de 2014
Linfadenopatía positiva en los compartimentos bilaterales de los ganglios linfáticos cervicales (flechas)
Desafortunadamente, estos no fueron resecados en la operación inicial realizada en una institución externa.
Su curso no fue notable durante los primeros años, pero luego, en 2017, una ecografía mostró ganglios linfáticos bilaterales de nivel III con calcificaciones. Posiblemente estaban ligeramente agrandados en comparación con las imágenes anteriores, pero los niveles de tiroglobulina no cambiaron. En abril de 2018, se sometió a una ecografía completa con mapeo de ganglios linfáticos, demostrando la preocupación de los ganglios linfáticos para el PTC metastásico en los compartimentos laterales bilaterales del cuello (es decir, los niveles del compartimiento de los ganglios linfáticos II-V). En este momento, el nivel de tiroglobulina se elevó a 48, con un título de anticuerpos de tiroglobulina de menos de 10. Se realizaron biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos de nivel IV derecho e izquierdo de nivel III, y ambas fueron positivas para PTC, lo que demuestra que el paciente tenía PTC metastásico recurrente bilateral en los compartimentos bilaterales de los ganglios linfáticos laterales del cuello. Además, las tomografías computarizadas del cuello y el tórax con y sin contraste intravenoso también fueron consistentes con estos hallazgos. En este momento, fue remitido a Yale Endocrine Surgery para la consideración de la cirugía correctiva. No hubo otras quejas de ronquera, dificultad para tragar o respirar.
La evaluación bioquímica demostró una TSH normal de 1,13, tiroglobulina elevada a 48 (no estimulada; sin anticuerpos positivos de tiroglobulina) y calcio sérico total de 9,4 mg/dl (rango de referencia 8,8-10,2 mg/dl).
Se realizó una ecografía completa con mapeo de ganglios linfáticos, demostrando la preocupación de los ganglios linfáticos para ptC metastásico en compartimentos laterales bilaterales del cuello (es decir, niveles de compartimento de ganglios linfáticos II-V). Se realizaron biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos más grandes del nivel IV derecho (que miden 2,8 x 1,9 x 1,8 cm, con extensión en el compartimento de los ganglios linfáticos del nivel V) y los ganglios linfáticos del nivel III (que miden 3,7 x 2,1 x 2,9 cm, con extensión en el compartimento de los ganglios linfáticos del nivel V), y ambos fueron positivos para PTC.
Se sometió a una tomografía computarizada del cuello y el tórax que demostró ganglios linfáticos anormales en los tejidos blandos del cuello, algunos demostrando agrandamiento patológico, calcificaciones y necrosis central, preocupantes para la enfermedad metastásica. Los ejemplos representativos incluyeron un ganglio linfático izquierdo de nivel III de 3 cm que estrecha la vena yugular interna adyacente, un ganglio linfático de nivel 3 derecho de 2,1 cm, un ganglio linfático izquierdo de nivel II / III de 9 mm anterior al espacio carotídeo, con posible ganglio linfático que colinda con la bifurcación de las venas yugulares internas derechas y subclavias, y un ganglio linfático iv/supraclavicular izquierdo de 1,7 cm.
La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer de tiroides presagia una disminución de la tasa de supervivencia en comparación con su ausencia. 4 En consecuencia, la disección de ganglios linfáticos laterales del cuello sigue siendo un pilar en el tratamiento quirúrgico de este proceso de enfermedad.
La cirugía es el único tratamiento primario para el PTC metastásico. Sin embargo, la terapia adyuvante con yodo radiactivo (RAI) a menudo se instituye para tratar la enfermedad microscópica persistente, así como la ablación con alcohol guiada por ultrasonido en casos seleccionados. 5 Ocasionalmente, cuando la cirugía no es posible, se utiliza radioterapia paliativa de haz externo.
La disección radical del cuello (RND) fue descrita por primera vez por George Crile en 1906, y ha seguido siendo el estándar de atención para el tratamiento de las metástasis cervicales en los cánceres de células escamosas de cabeza y cuello. 6 El procedimiento estándar implica la extirpación de los ganglios linfáticos en todos los compartimentos del cuello lateral (niveles I a V), así como la resección del nervio accesorio espinal (SAN), la vena yugular interna (IJV) y el músculo esternocleidomastoideo (SCM). El procedimiento se asocia con una discapacidad sustancial a largo plazo, incluida la dismotilidad del hombro y la deformidad cosmética. 7 Debido a la morbilidad significativa de este procedimiento, se han realizado esfuerzos para proporcionar enfoques quirúrgicos alternativos que sean igualmente eficaces pero menos mórbidos que el RND estándar.
Dos procedimientos alternativos que se han desarrollado incluyen la disección radical modificada del cuello (MRND) y la disección selectiva del cuello (SND). La disección radical modificada del cuello implica la extirpación de todos los ganglios linfáticos típicamente extirpados en el RND, con preservación o preservación de al menos una de las siguientes estructuras: SAN, IJV, SCM. Una disección selectiva del cuello se refiere a una linfadenectomía cervical en la que existe la preservación de uno o más de los grupos de ganglios linfáticos que se eliminan rutinariamente en la disección radical del cuello. Hasta la fecha, no existen ensayos aleatorios prospectivos que comparen la RND con la MRND o la SND. Sin embargo, hay varios estudios retrospectivos que comparan los resultados después de RND versus MRND; las tasas medias combinadas de recurrencia fueron significativamente más bajas en los grupos de MRND [6,9%, intervalo de confianza del 95%, 5,4-8,4%] en comparación con los grupos de RND [13,6%, intervalo de confianza del 95%, 12,0-15,2%]. 8
En el contexto del PTC metastásico, la linfadenopatía cervical sigue siendo la fuente más común de recurrencia o persistencia de la enfermedad. 9 Por lo tanto, la linfadenectomía cervical adecuada es un determinante primario de los resultados después de la cirugía. Sin embargo, sigue habiendo una controversia significativa con respecto a la extensión de la disección lateral del cuello que es necesaria para lograr resultados óptimos. Un estudio de Caron et al.10 sugirió que existe una incidencia mucho mayor de afectación ganglionar de los niveles III y IV, por lo que la SND es adecuada en la mayoría de los casos de PTC metastásico. Una crítica de este estudio es que solo se incluyó un pequeño número de pacientes. Recientemente demostramos en una extensa serie de procedimientos de MRND en una sola institución que omitir los niveles II y V potencialmente deja atrás la enfermedad en el 67% y el 20% de los pacientes, respectivamente; por lo tanto, MRND es el procedimiento óptimo para minimizar la morbilidad asociada con la cirugía reoperatoria para la enfermedad perdida. 11
Los cirujanos que realizan MRND deben tener un conocimiento profundo de la anatomía del cuello, así como de la embriología de las glándulas paratiroides. En general, mrnd está indicado siempre que la preservación de la SAN, SCM o IJV sea posible sin comprometer una resección oncológica completa.
Se crea una incisión transversal (Kocher) y se extiende lateralmente a lo largo del cuello lateral. En este paciente en particular, la cicatriz anterior se extirpó para garantizar el mejor resultado cosmético posible. Los colgajos subplatísticos se elevan superior e inferiormente. El nervio auricular mayor se identifica y luego se sigue hasta el punto de Erb y se conserva. Aproximadamente 1,5 cm por encima del punto de Erb, se identifica el SAN. El SAN se disecciona cuidadosamente y se conserva a medida que ingresa al músculo trapecio. El compartimento de los ganglios linfáticos de nivel V se moviliza de lateral a medial. Toda la almohadilla de grasa cervical que abarca los ganglios linfáticos de nivel V se disecciona libremente. La vena yugular externa se divide superior e inferiormente. La fascia se desenvuelve del SCM. El músculo omohioideo se disecciona y se conserva; si es necesario para una mejor exposición, se puede sacrificar. El IJV, la arteria carótida común y el nervio vago se diseccionan libremente y se conservan en todas partes. La muestra se moviliza de lateral a medial, abarcando todo el tejido fibro-graso que contiene ganglios linfáticos de los niveles V, IV, III y II. La disección se lleva superiormente al músculo digástrico. El nervio glosofaríngeo se identifica y preserva. La disección se lleva de manera inferior a debajo de la clavícula. En el caso de una disección lateral del lado izquierdo, el conducto torácico se identifica y conserva; también se puede ligar si es necesario. Aunque no hay un conducto linfático dominante en el lado derecho, se debe tener cuidado durante la disección supraclavicular para evitar una fuga linfática / quilo. El nervio frénico se identifica medialmente, y el plexo braquial se identifica lateralmente; ambos se conservan. Pequeñas ramas de los nervios cervicales transversos se dividen según sea necesario. Luego, se extrae toda la muestra y se envía a patología para la sección permanente.
En este paciente en particular, el cáncer se adhirió significativamente al músculo omohioideo, así como a la vena yugular interna en el compartimiento de los ganglios linfáticos de nivel IV izquierdo. Para lograr márgenes negativos, el cirujano quirúrgico resecó la vena yugular interna y el músculo omohioideo en bloque. Se colocó un drenaje quirúrgico (# 10 Jackson-Pratt) a cada lado del cuello.
La patología quirúrgica reveló que la revisión de la cicatriz solo contenía piel benigna con cicatriz. En total, 10 de 34 y 5 de 26 ganglios linfáticos fueron positivos en las muestras de MRND izquierda y derecha, respectivamente. Todos los compartimentos de los ganglios linfáticos laterales del cuello (niveles II-V) contenían al menos 1 ganglio linfático positivo, excepto el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel II izquierdo. El ganglio linfático positivo más grande en el lado izquierdo midió 3,9 cm, y en el lado derecho 3,8 cm. Hubo evidencia de extensión extraganglionar del PTC en el cuello lateral bilateral. Aproximadamente a los 10 días después de la operación, sus nervios craneales bilaterales (CN) estaban completamente intactos (CN II-XII) y su función de las cuerdas vocales evaluada por laringoscopia flexible era completamente normal. Además, su calcio sérico era normal a 9,4 mg/dl [rango de referencia 8,8-10,2 mg/dl].
No se utilizó ningún equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- Posicionamiento del paciente
- Abordaje quirúrgico y marcaje
- Crear una incisión extendida de Kocher
- Desarrollar colgajos subplatísticos
- Identifique GAN y siga el punto de Erb
- Identificar san y seguir hasta la inserción en el músculo trapecio
- Movilizar el compartimento de nivel V de lateral a medial
- Dividir EJV
- Desenvuelva la fascia alrededor del SCM
- Diseccionar y preservar circunferencialmente el contenido de la vaina carotídea
- Movilizar aún más la muestra de ganglios linfáticos de lateral a medial, incluidos los niveles V, IV, III y II
- Identificar y preservar (o ligar) el conducto torácico (lado izquierdo) u otros conductos linfáticos menores (derecho)
- Identificar y preservar los nervios del plexo frénico y braquial
- Dividir las ramas del nervio cervical transverso según sea necesario para la movilización completa de la muestra de ganglios linfáticos
- Coloque un drenaje profundo al SCM para la descompresión del líquido linfático residual
- Cerrar los músculos de la correa
- Cerrar los músculos del platisma
- Cerrar la dermis con 5-0 Prolene
- Aplicar Dermabond y Steri-Strips
- Retire el drenaje una vez que la salida sea inferior a 30-50 cc y serosangunosa (generalmente postoperatorio día 2)
Transcription
CAPÍTULO 1
Entonces, se trata de un hombre de 61 años, quien, en 2014, en una institución externa se sometió a una tiroidectomía total y una disección central del cuello, por lo que resultó ser un cáncer papilar de tiroides bilateral con extensión extratiroidea. Uh, luego se sometió a yodo radiactivo y luego, a través de la vigilancia, se le realizó la ecografía de seguimiento. Y este es un esquema del ultrasonido que muestra una enfermedad voluminosa obvia en el compartimiento de los ganglios linfáticos de nivel IV derecho, así como en el compartimiento de los ganglios linfáticos de nivel II, III y IV izquierdo. El aspirado con aguja fina tanto del ganglio linfático de nivel IV derecho como del ganglio linfático de nivel III izquierdo fue, eh, consistente con el cáncer papilar de tiroides, lo que demuestra que el paciente tiene cáncer de tiroides papilar metastásico recurrente a los compartimentos laterales bilaterales, eh, cuello, eh.
Uh, no hacemos esto rutinariamente, pero fue, um, uh, referido con una tomografía computarizada. Y esta es su tomografía computarizada, que da algunas pistas. Uh, así que este es el lado derecho, este es el lado izquierdo, esta es la vena yugular y la arteria carótida uh, en el lado izquierdo.
Y en el lado izquierdo se puede ver que hay una enfermedad voluminosa obvia en lo profundo del músculo esternocleidomastoideo, y hay casi una desaparición de la vena yugular interna. Y luego tienes el contraste volviendo, eh, abajo, debajo de la vena.
CAPÍTULO 2
El posicionamiento es esencialmente el mismo que hacemos para las tiroidectomías totales, lo que significa que el paciente está en una silla de playa, posición semi-Fowler. Uh, siempre nos aseguramos de prepararnos y cubrir muy ampliamente, para asegurarnos de que también tenemos acceso a los ganglios linfáticos de alto nivel II.
Entonces, esta es la incisión previa que tuvo el paciente. No se ha curado perfectamente, así que vamos a extirpar esa incisión para asegurarnos de que tenemos un buen resultado cosmético.
En términos de los puntos de referencia, este es el cartílago tiroideo, esta es la muesca esternal, con las clavículas a cada lado. Entonces, voy a usar la incisión vieja y vamos a extirpar eso, y luego vamos a subir la incisión a cada lado, a unos 4 cm por debajo del lóbulo de la oreja. Entonces, aquí está la vena yugular externa en ese lado, y en este lado. Entonces, para asegurarnos de que obtenemos esto simétrico, creo que este va a venir un poco más, como, hazlo un poco más redondo, está bien.
Ahora solo marcamos esto para que podamos alinear perfectamente la piel al final de la operación. Muy bien, así que, tal vez comience desde aquí. Bien, entonces, entonces, estamos empezando.
CAPÍTULO 3
Y luego, simplemente puedes eliminar eso. Estamos empezando. Por lo tanto, el primer espécimen se llamará revisión de cicatrices. Pero te estás asegurando de que podamos usar el estimulador nervioso, ¿verdad? Muy bien, así que esta es la revisión de la cicatriz. Muy bien, así que, guarda eso ahora.
Está bien, no seas tímido, solo limpia todo esto. Aumentemos el Bovie a 20 en este momento. Sí, Flora, pero tienes que arreglar ese hipo, está bien.
Aumentemos el Bovie a 20 en este momento. Esto - Es - Él está hipo, y nosotros - ¿sabes?
Muy bien, así que ven, ahora. Muy bien, así que a continuación vamos a crear las solapas subplatísticas, aquí. Pero primero queremos identificar el nervio auricular mayor. Eso va a estar aquí arriba. Esa es la vena, ahí. Por lo tanto, simplemente abra arriba y abajo.
Hay un poco de tejido cicatricial aquí en la línea media de la anterior. Muy bien, así que vienes arriba ahora. Entonces, inclina la mesa hacia mí, doble piel.
Así que primero, vamos a diseccionar aquí la vena yugular externa que eventualmente vamos a sacrificar, pero eso, eso nos llevará al nervio auricular mayor.
Simplemente incline la mesa un poco más hacia mí. Está bien. Entonces, este es el nervio auricular más grande aquí. Entonces, este es un nervio sensorial del lóbulo de la oreja y, eso nos llevará de vuelta al punto de Erb, donde encontraremos el nervio accesorio, aproximadamente un centímetro y medio superior a la inserción de este nervio.
Y llévame una sola piel, ahora. Realmente crank eso. Puedes arreglar esa luz inferior para nosotros. Ahora estamos creando las solapas subplatísticas, aquí. Realmente pon eso en marcha. Todo el camino hasta aquí.
Creo que puedes deshacerte de eso y luego seguir la vena aquí abajo. Está bien, así que elige eso. Recoge todo el asunto. Mezclador, tomar un 2. Entonces, solo sigue eso. Sí, sí. Todavía está, todavía tiene hipo. ¿Todavía está allí? Sí, todavía está allí. La frecuencia disminuye, pero sigue siendo la misma.
CAPÍTULO 4
No es bonito, pero supongo que podremos hacerlo. Entonces, tomaré una amígdala fina, ahora. Así que ahora, el próximo orden del día va a ser encontrar los nervios accesorios. Entonces, este es el gran nervio auricular que se dirige justo en el punto de Erb. Entonces, aproximadamente 1,5 cm por encima de este punto, el punto de Erb, vamos a identificar profundamente aquí el nervio accesorio. Solo puntúa esto un poco.
Obtén el estímulo nervioso aquí. Muy bien, así que usamos el estimulador nervioso para los nervios motores aquí, para identificar el accesorio. Muy bien, así que está ahí mismo, profundo. Lo tuvimos allí por un segundo. Está bien.
Muy bien, adelante y dale un poco de sux, ya no puedo lidiar con esto. Es como puro negocio de monos. Muy bien, así que tenemos el nervio en este momento. Muy bien, pero, ese es el ...
Muy bien, LigaSure para mí. Entonces, ahora estamos sacrificando la vena yugular externa, aquí. Mantente más cerca de mí. Muy bien, así que ata esto. Muy bien, tendré un mezclador para mí.
Bien, entonces, el siguiente orden del día - Tome una amígdala fina. Vamos a abrir el borde anterior, aquí, del músculo esternocleidomastoideo, y movilizar la fascia alrededor del - alrededor del SCM. Mantente más cerca de mí, quieres obtener todo ese tejido. Solo te vamos a poner un poco más profundo, allí.
Entonces, todo esto es cáncer aquí mismo. Entonces, vamos a permanecer en lo alto del esternocleido. Si tenemos que tomar un poco del aspecto posterior del esternocleido solo para obtener márgenes negativos, ciertamente podemos hacerlo. Quieres mantener eso profundo, no quieres caerte con eso. Sí. Muy bien, así que... Avancemos aquí, un poco.
Muy bien, entonces, el cáncer está un poco atascado aquí en la parte inferior del músculo esternocleidomastoideo. Vamos a tallar a través de eso. Estamos llevando un poco de músculo con nosotros aquí, para asegurarnos de que obtenemos márgenes negativos. Y vamos a tallar a través de eso.
Sí, solo empuja a través de él. Cambiaré a Mixter ahora, por un segundo. Permítanme ver si podemos abrir este plano aquí. Solo lo toqué directamente.
Por lo tanto, el cáncer está un poco atascado en la parte inferior de los músculos esternocleidomastoideos. Vamos a movilizarlo desde el lateral, solo para asegurarnos de que tenemos todo el tumor aquí. Eso también es tumor allí, está bien. Mantén eso en lo profundo, está bien. Bien. Entonces, hagamos esto. Voy a tomar una LigaSure. Retomemos esto. Vamos a recogerlo un poco más apretado. Está bien, así que toma esto. Sí, sigamos el músculo. De acuerdo, así que eso es todo tumor pegado a la... Está bien, wow, eso es duro como una roca. Entonces, entonces, toma una sensación allí. Entonces, roca dura en la parte inferior allí. Bien.
Manténgase despierto en el músculo. Entonces, solo te voy a ajustar un poco, ahí. Correcto, saca todo esto. Muy bien. Así que todo esto es cáncer aquí, así que tira un poco más fuerte allí.
Está bien, eso es bueno. Así que aquí, todo esto es cáncer, este es el IJ aquí. Como pudimos ver en la exploración preoperatoria, el IJ podría estar involucrado, por lo que vamos a tomar una decisión sobre si sacrificar la vena yugular interna o no, aquí. Bien. Bien, así que ahora, solo ven aquí. Muy bien, así que voy a empujar ese tumor hacia abajo aquí, así que simplemente sigue el músculo aquí. Solo usa tu dedo, empuja eso hacia abajo. Asegúrese de mantenerse en lo alto del músculo. Toma eso, retoma esto.
Muy bien, así que hagamos el omohioideo. Así que de nuevo, todo esto es tumor, que es inusualmente duro y adherente aquí, así que ... Así que de nuevo, vamos a ver si tenemos que resecar el IJ o no.
Entonces, ahora estamos diseccionando el músculo omohioideo. Bien, volteemos esto. Así que Mike, quieres aferrarte a ellos en todo momento, cierto.
Mezclador. Probablemente va a sacrificar todo eso. Toma un chorro. Entonces, sigamos eso lateralmente. Pon eso ahí. Entonces, todo esto es tumor aquí, está bien. Podría tener que sacrificar eso también.
¿Sabes qué? Uh, entonces, porque parece que el omohyoide está involucrado con el tumor, sí, toma eso. Entonces, generalmente preservamos el omohyoide, pero el cáncer lateralmente aquí abajo en el nivel IV está involucrando el músculo omohioideo, así que vamos a resecar eso en bloque. Tome otros 2. Y luego simplemente pasa eso por debajo.
CAPÍTULO 5
Muy bien, entonces, para poder saber si el - Pick, se recoge ahora. Ser capaz de saber si el tumor está invadiendo el IJ o no. Entonces, este es un cáncer sentado justo encima del IJ. Ve a él arriba, aquí. Llévame una amígdala contundente, ahora. Muy bien, así que este es el espacio. La pregunta es si el tumor está involucrado aquí, o no. Muy bien, primero consigamos un bucle de vasija arriba. Sí, sí, así que diseccionarlo. Por lo tanto, no te rindas, continúa sosteniéndolo. De acuerdo, y luego diseccionar arriba y abajo. Mantén la tensión. Entonces, mantén la tensión para mí. Tome un bucle de recipiente azul. Muy bien, solo haz un seguimiento un poco más.
Esa es una rama, ahí, también lo hace este lado. Manténgase un poco más cerca de la vena. Me llevaré un Allis. Entonces, haz, eh, ya sabes, 10 cubos, llámalos disecciones radicales de cuello modificadas a la izquierda nivel II, III, IV y V, y luego lo mismo a la derecha.
Aquí está el músculo digástrico aquí mismo. Significa que el nervio hipogloso va a ser profundo, ¿verdad? Bien. ¿Quieres poner tu estimulación nerviosa? Bien. Ese es el nervio hipogloso, ¿verdad? Entonces, solo ... Está bien, toma eso, ahora.
Ese es el nervio, cierto, ir justo debajo de esa vena, así que, vamos a atar eso. Así que te mantienes ahí. Mezclador. Tijeras. Y simplemente deja eso a un lado. Basta con tallar eso justo en el nudo. Solo usa el corte. Está bien, está bien, está bien. Pastillas. Muy bien, dale la vuelta a eso. Vamos a ligar a este buster. Esto liberará el nervio hipogloso. Solo voy a ponerlo ahí mismo. Pastillas, amígdala fina. Tenemos un nervio basal. Entonces, ahí mismo, está bien. Bien, así que ahora ... ¿Es esa otra rama? Lo parece, ¿verdad? Está bien, tomas eso. Pastillas. Veremos si podemos ver el vago ahora.
Está bien, dale la vuelta al revés. Bien, ahora puedes comenzar a tallar aquí. Mantente un poco más cerca de ti. Esa es la carótida, así que solo talla eso, sí. Hagámoslo.
Muy bien, entonces, mucho tumor. Todo esto también es tumor, así que, simplemente siga la carótida allí abajo. Bovie para mí. Ahora, es, va a ser, podemos, simplemente dejemos que eso cuelgue primero y vayamos a buscar el vago. Entonces, tira de eso lateralmente. Pastillas para mí.
Va a ser aquí abajo. Es desde abajo aquí, solo agárrate fuerte aquí. Es esto aquí. Vamos a tener que ligar eso de todos modos. Está bien, así que si mantienes la tensión en eso.
Muy bien, así que aquí, tenemos el cruce del nervio hipogloso, sostenlo hacia ti, la bifurcación carotídea está justo aquí. El nervio vago y luego el IJ. Pero todo esto es cáncer aquí, entonces, lo que estoy pensando, vamos a ligar la vena aquí, aquí y luego abajo. Y luego vamos a resecar que todo, el, el IJ, eh, en bloque, así que... Para este, ahora, puedes atar eso. Me llevaré una LigaSure.
Muy bien, así que eso es bueno. Entonces, eso es lo más al norte que necesitamos ir, entonces, retomemos, ligar esto aquí. Y esto, esto es todo, sí, eso es solo músculo. Y esto es, ese es el omo, sí, la inserción del omohioideo. Entonces, remolcar aquí.
Muy bien, encontremos el IJ en lo profundo de aquí, ahora. Matemos eso, arreglemos eso. Tijeras.
Creo que esto se puede tallar. Muy bien, LigaSure para mí. Todo está bastante atascado aquí, ya sabes. ¿Quieres que intente pasar por aquí? ¿Algo así como, lateral, a lo largo de esta frontera? Vamos a sacarlo todo aquí. Sí, creo que probablemente lo estamos resecando todo en bloque, allí. Porque este es el IJ a continuación. ¿Quieres que lo evite allá abajo? Creo que lo que haremos es comenzar a movilizarnos de lateral a medial y luego, con suerte, podremos obtener una exposición un poco mejor allí. Y cambiaré al mixter grande, ahora, al mixter grueso. Entonces, quieres mostrarme lo distal. Usa el estímulo nervioso aquí, de nuevo. Bien. Entonces, sigamos eso un poco.
CAPÍTULO 6
Muy bien, así que ese es el accesorio. Así que vamos a empezar a movilizar el nivel Vb aquí de lateral a medial. LigaSure. Así que ahora, vamos a hacer un montón de ligaduras 2-0, aquí.
La razón por la que estamos atando todo, más o menos, aquí, es para evitar seromas o acumulaciones de líquido después. Y luego, vamos a ser muy- Los tumores pueden estar muy cerca del conducto torácico a medida que entramos en el nivel IV aquí, así que, vamos a tener que lidiar con eso, también.
Así que solo talla aquí, un poco, así.
Así que, Rob, solo toma eso por un segundo. Entonces, quiero ver los accesorios, los accesorios. Ahí abajo. Déjame tener ese gran Mixter, ahora.
Muy bien, así que todo eso está atascado allí, así que ustedes cambian, ahora. Está bien, sientes el tumor allí, es, como, duro como una roca. Muy bien, así que... Sin embargo, eso es bueno. Entonces, podemos... Progresando. Probablemente también tendré que sacrificar el omo de ese lado.
Todo es difícil allí. Sí, eso es pos - más ganglios linfáticos positivos, allí. Entonces, entonces, toma esto aquí. Bovie. Ven a través. Sí. Sí, ven a través de eso, también. Creo que vamos a ligar eso aquí. Inclinemos la mesa un poco más hacia mí, ahora. Tijeras. Incline la mesa, del lado izquierdo hacia arriba. Relájate en tu mano derecha.
LigaSure. Otro.
Sí, esto es, eso es parte de la embarcación. Muy bien, ten otro, eh, Allis, para mí. A ver si podemos elevar esto un poco más. Quédate ahí mismo.
Desliza eso - Sí, todo el camino hacia abajo. Liga. Muy bien, eso es bastante bueno. Así que ahora, estamos por debajo del IJ, aquí. Entonces, todo esto es tumor, pero el IJ es gratis aquí. Y luego gratis aquí, está bien, así que eso es bueno. Eso es un golpe para la libertad. Bien, ahora puedes relajarte un poco aquí. Mantén eso recto, sin embargo, no necesitas tirar con fuerza. Muy bien. Estímulo nervioso. Estoy tocando algo, está bien. Estabas un poco profundo, allí. Está bien, solo síguelo. Está ahí abajo, ¿verdad? Bueno, ¿cuál es, entonces? Esa. Bien. Está bien, entonces el tumor está sentado justo en el frénico, déjame ver una cosa. Está bien, está bien, eso es bueno, sin embargo. LigaSure. ¡Ah, esto es un trabajo duro! Tumor malo, malo.
Simplemente sigue ese frénico un poco más abajo. Recuperaré las tijeras, por favor, y el DeBakey. A ver si podemos meterte un poco más profundo, ahí. Tener un estímulo nervioso para mí. Estímulo nervioso. De acuerdo, creo que eso es tan bajo como necesitas ir. Está bien, así que ese es el nervio frénico. Y estamos por debajo del tumor aquí, así que eso significa que podemos venir, encontrarnos con todas estas cosas aquí. Ahora vamos a acercarnos al conducto torácico, aquí. Entonces, vamos a asegurarnos de ligar todo aquí. LigaSure.
Sí, solo sigue un poco hacia el sur. Así que ahora solo tenemos que movilizar todo el nivel V y ahora lo estamos trayendo medialmente. Tenemos el gran auricular aquí, tenemos el accesorio aquí arriba y el frénico aquí, así que sabemos que todo esto es seguro. Y luego pronto vamos a traer todo ese espécimen de lateral a medial.
Mira, si hago esto, eso significa que quiero que tires un poco más fuerte. Sí. Liga. Muy bien, Liga. Está bien, ese es el tumor, sí. Simplemente empujaremos ese tumor allí abajo. Liga.
¿Te atrapó el guante? ¿Eh? Solo estaba tratando de averiguar el ruido, si atrapó tu guante o algo así. No.
Solo manténgalo al norte, allí, para que - Phrenic cortando allí. Está bien, ahí mismo es bueno. Solo empuja un poco, sí. Solo mantén la tensión, aquí. Bien. Eso es bastante bueno, así que vamos a darle la vuelta ahora.
Así que ahora, estamos movilizando todo el espécimen de lateral a medial. Quiero que anotes a lo largo del esternocleidomastoideo, aquí. Necesito un buen, eh, Mixter o algo así. No es necesario ir plátanos allí, así que...
Entonces, voy a atar ahora, tú Liga. Así que ahora, vamos tan alto aquí en el nivel II, identificando el med - hipogloso de nuevo, que diseccionamos antes. Toma un Bovie, ahora, en realidad. Simplemente, creo que puedo tallarlo ahora. Veamos a continuación, aquí. Cuánto... ¿Puedes mencionar eso de esta manera? Ese es el IJ desde abajo, aquí. Creo que solo divida eso y vea qué sucede.
Muy bien, ¿es mejor llevar todo eso con nosotros? A la derecha, justo ahí es bastante difícil. Por aquí si yo - Hmm. Creo que si divido en la parte superior, hay un punto débil aquí. Sí, creo que si vengo por aquí. Sí, sí, así que inténtalo, sí. [indistinto] Está bien. ¿Puedes traer eso más hacia ti? Tallar que se abre. Entonces, me esperas. Me aguantas, voy a atar.
Ya sabes, vamos a tener esto ... Quédate ahí mismo. Mantén la tensión. LigaSure. Sí, ata eso.
Muy bien, tendré unas tijeras para mí. Solo mantén eso allí. Esto será - Primero pasaremos al nivel III. ¿Nivel III? Sí, y este nivel II.
Muy bien, así que ahora, nuestro IJ es un poco más libre, aquí. Toma un chorro. Gracias. Toma las camionetas. Está bien, eso es bueno, así que ahora, la pregunta es ¿puedes tallar el vago un poco mejor? Y el IJ. ¿Hay una sucursal allí, en el IJ? No estoy seguro.
Oh, eso se siente como un tumor allí, está bien. Muy bien, así que sigue el vago, ahora. Creo que puedes hacer que llegue a través de todas esas cosas. Está bien, pero echemos un vistazo, entonces. Entonces, vamos a traer eso a colación y luego, ¿somos libres aquí? Todavía no, ¿eh? Bien. Muy bien, déjame tener un par de Allises y luego la amígdala roma.
Entonces, ¿dónde está phrenic? Phrenic está ahí abajo. Carótida allá abajo.
Muy bien, así que ahora ... ¿Puedo tener una amígdala roma y luego un mixter grande, ahora? Así que ahora, solo vamos a seguir la carótida común aquí abajo. Mantenerse alejado del nervio. El vago, eso es.
Pero, ya sabes, el tumor se extiende hasta aquí, así que si tenemos que sacrificar esto, tendremos que ... Muy bien, entonces, eso es bueno. Está bien, mantén eso. Gracias. Okie dokie, así que... Oh, vamos a hacer, vamos a hacer ambas cosas. Voy a tomar una LigaSure. Entonces, brilla aquí abajo, ese es el frénico.
¿Sabes qué? Allis. No necesitas sacarlo, solo déjalo colgar allí. Muy bien, tendré una amígdala contundente para mí. Solo mantén eso recto, no necesitas apenas necesitar tirar en absoluto con eso. Solo quiero asegurarme de que no estamos recibiendo el vago allí. ¿Podría tener un DeBakey, por favor? Y tijeras. ¿Qué pasa si mantienes eso por un segundo? Pastillas. Quieres que tire del IJ hacia mí para que puedas ver- No, solo quiero ...
Esa es una rama. Voy a empatar. Toma otro. Muy bien, me llevaré un Mezclador, ahora. Solo asegúrate de sostenerlo, lejos del vago. Tijeras. Muy bien, toma un par de Allises. Pongamos el Allis aquí. Está bastante atascado aquí, así que - Sí. Pastillas, Mezclador. Y luego tendré un mixter fino. Vaya, todo eso es tumor aquí, ¿eh?
Pero este es el vago de abajo, ¿verdad? Uh, solo sigue eso. ¿Derecha? Está bien. ¿Tienes otro bucle de vaso amarillo?
Y estaré alrededor del IJ de abajo ahora. Debería serlo, ¿verdad? Entonces, tenemos esto. Esto no es alrededor del IJ, esto es simplemente- sí, está bien, así que tomemos eso primero, porque claramente no es vago, así que, permítanme configurar esto para que podamos ver. Espera, eh, solo quiero ... Está bien, para que puedas ...
Un Bovie para mí. Necesito que lo hagas bastante duro, ahí. Bien, pongámoslo un poco más abajo.
Muy bien. Así que ahora, este es el, este es el IJ. Tome otros 2. Entonces, vamos a ligar doblemente esto también. Entonces, te voy a ayudar, todo el camino allá abajo. Ahí mismo hay bien. Esto son solo especímenes, ahora. Muy bien, aquí abajo es más suave, así que nos estamos poniendo por debajo, ahora. Gira un poco la mano izquierda. Aquí tienes.
Entonces, estamos ligando la vena yugular interna aquí porque está involucrada con el cáncer. Una vez más, los bucles de los vasos amarillos están en el nervio vago. Eso también es muy adherente al cáncer. Toma un chorro.
Solo pon eso con el nivel IV, está bien. Sí, va a haber más. Vaya, esto es duro como una roca, aquí. Sin embargo, estamos progresando. Muy bien, eh, ten otro contundente para mí.
¿Sabes qué? Creo que vamos a tener que tallarlo del vago de aquí. Muy bien, así que voy a mantener la tensión aquí.
Me preocupa el sangrado. Sí. Sí, sí, sí, sí, sí, sí. Bien. Bien. Entonces, vamos a enviar un espécimen, vamos a - para permanente, se va a llamar margen nervioso vago izquierdo. Para permanente. Eso es margen del nervio vago izquierdo. Va a haber un poco más. DeBakey. Bien. Muy bien, eso parece que es ...
Muy bien, así que ahora, finalmente, el vago es libre aquí. Así que ahora tenemos el vago eliminado, todo el tumor. Ya ligamos el IJ. Tenemos el frénico aquí abajo, así que ahora ... Y dónde está... Bien. Así que ahora, podemos volver y tomarlo desde arriba. Muy bien, tendré ese gran Mixter, ahora. Oh, no es fácil, no es fácil, no es fácil. Creo que el vago va a estar bien, sin embargo, en realidad. Liga. La pregunta es si resecarlo por completo, pero, ya sabes, creo que eso es, eso es mucha morbilidad, con beneficios poco claros. Es un cáncer malo.
Muy bien, LigaSure. LigaSure. Tijeras. Está bien, sostienes eso allí, y luego ... Tijeras.
Aquí está nuestra carótida, aquí. Está bien, así que ponte justo en la carótida. Sin embargo, esto también es tumor, ¿verdad? Mm hmm. ¿Derecha? Mm hmm. Yo, creo que acabas de tallar esto aquí, mira lo que sucede. Solo voy a proteger la carótida, aquí y luego, así que quédate debajo: ves el tumor, así que este es un tumor, así que quiero quedarme debajo de ellos. Bien, echemos un vistazo.
Sí, no te preocupes por eso. Muy bien, finalmente, ¡eh! No es fácil, no es fácil. Muy bien, ten una tijera para mí. Este es el nivel V. Ese es el nivel IV. Y luego un poco más de nivel III.
Está bien, está bien, voy a tomar un chorro. Eso lo va a comprar al menos 5 años, ¿sabes? Muy bien, talle eso. ¿Solo esta pequeña pieza? Sí, a ver, es que... Eso es, está bien. Esto es - va en el nivel IV, también. Tiene una buena oportunidad de tener una cura quirúrgica con esta operación, ¿sabes? Nivel IV. Toma eso.
CAPÍTULO 7
Muy bien, entonces, aquí está el nervio vago que preservamos, que estaba muy adherido al tumor. Uh, llévame una camioneta. Ligamos la vena yugular interna aquí abajo. Aquí está el IJ, eh, ligado por debajo y por encima. Este es el vago, que conservamos, a pesar de que era muy adherente al nervio. Esta es la, eh, arteria carótida común, así como la bifurcación carótida, que conservamos. Y aquí arriba está el nervio hipogloso.
¿Puedo tener el estimulador nervioso? Tijeras. Así que aquí está el nervio hipogloso. Aquí está el nervio frénico. Hipogloso y frénico, está bien. Entonces, este es el nervio auricular mayor que preservamos. Está aquí arriba. Y ese es el nervio accesorio espinal allí.
Muy bien, danos un Valsalva, ahora, a 40. Ese es el omohyoide. Sí, eso se ve bien, está bien. Entonces, podemos quitarnos esto. Entonces, puedes- Vamos a correr, así que inclínate a la mesa hacia el otro lado ahora.
CAPÍTULO 8
Muy bien, así que ahora estamos en el lado derecho. Basado en imágenes preoperatorias, no tiene una enfermedad tan extensa, pero ciertamente una enfermedad probada por biopsia en este lado, también. Así que de nuevo, lo mismo, estamos identificando primero el nervio auricular mayor. Tome otra piel doble. Entonces, manivela eso, muy duro.
Está bien, sube a eso. Sí, abre eso allá arriba. Simplemente abriendo el borde lateral del SCM, aquí.
Muy bien, eso es bueno, así que vamos a buscar el accesorio espinal. Muy bien, amígdala fina. Esto lo puedes tallar aquí. Bien.
Sí, creo que la anestesia quiere robar un poco el espectáculo. Es por eso que hicieron eso con el hipo al principio, ya sabes. Solo estoy diciendo que ustedes querían ser, más o menos, parte del espectáculo y robar el espectáculo. Es por eso que hiciste eso, es por eso que hiciste ese hipo, para que pudieras ser ... Punto focal. Sí, el punto focal, la pieza central.
Bien, tomaré un retractor tiroideo, ahora. Y toma otro Allis.
CAPÍTULO 9
Muy bien, muéstrame ese nervio de nuevo Está bien, así que se dirige hacia allí. Bien, déjame tener el gran Mixter, ahora. Puedes hacer un poco de puntuación aquí primero. Solo anota a lo largo de allí.
¿Crees que es solo él, o crees que es ... Uh, creo que eso es solo - Aquí, no hay tumor aquí, así que creo que es solo él. Tijeras.
Entonces, solo te voy a poner un poco más profundo, allí. Liga. Liga. Muy bien, así que Rob, solo toma eso por un segundo. Basta con tallar esto aquí. Muy bien, eso es bueno por ahora.
Muy bien, entonces, el próximo orden del día, vamos a diseccionar el músculo esternocleidomastoideo. Entonces, primero vamos a abrir la frontera medial. Tomaré una amígdala contundente, ahora.
Así que, Rob, toma eso.
Está bien, eso es bastante bueno, está bien. Pastillas. Bien. Entonces, desliza eso lateralmente. Muy bien, así que este es el omohyoide. Entonces, en este lado, en contraste con el lado izquierdo, en el lado derecho aquí, el omohioideo no está involucrado con el cáncer, por lo que vamos a poder preservar el omohioideo, aquí.
Muy bien, tomaré un pequeño Penrose. Muy bien, te lo quitaré.
Ten un, eh, tiene el gran Mixter, ahora. Tome una LigaSure. Tijeras.
CAPÍTULO 10
Muy bien, así que a continuación, vamos a diseccionar IJ y el vago. Pastillas, amígdala roma. Así que el tumor, estoy sintiendo el tumor sentado aquí mismo. Siéntete ahí. Siéntete ahí. Muy bien, así que trae todo eso hacia ti, sí.
Voy a tomar tijeras, por favor. Está bien, se ve bien. Entonces, quiero, quiero esto para ti, sin embargo, así que ...
Toma un Bovie, talle eso allí. Bucle de vaso amarillo, por favor.
Muy bien, eso es bastante bueno, ¿verdad? Así que eso es realmente tan alto como tenemos que ir.
CAPÍTULO 11
Este es el nivel II. Así que justo, justo debajo de él. Así que solo esto, sí, sí. Y luego profundizar un poco más. Sí, aquí mismo. Y simplemente tallar todas estas cosas. Sí, no profundices demasiado allí. Bien. Sí, solo amputa allí. Sí.
Este es el nivel II. Nivel II. Así que eso es correcto, la disección radical del cuello modificada nivel II. Lo tienes, ¿verdad, Rob? Sí.
Bien, entonces, vienes abajo ahora. Justo encima del vago.
Está bien, eso es bueno. Entonces, comencemos lateralmente, entonces. Sácalos. Bien, tomaré un par de Allises, y una amígdala roma, ahora. Y luego vamos a hacer muchas ligas 2-0. Así que ahora, de nuevo, estamos empezando a movilizar cosas desde el nivel V, siguiendo el accesorio. Entonces, LigaSure para mí. Y movilizando todos los ganglios linfáticos Vb nivelados aquí.
Hay una pequeña vena debajo. Sí. [estornudo] Salud. Gracias.
Entonces, solo te voy a poner aquí profundamente. Entonces, estás sosteniendo el IJ, así que, sé firme, pero gentil, ¿de acuerdo?
Todo esto es tumor, aquí, pero, a diferencia del otro lado, se desprende fácilmente del músculo omohioideo, así como de la vena yugular y el nervio vago. Así que es claramente gratis, allí. Luego tenemos el nervio frénico aquí abajo. Muy bien, así que vienes arriba, ahora. Lo siento, ¿quieres que haga una copia de seguridad? Entonces, toma eso. Toma esto. Simplemente estimule el frénico nuevamente mientras se dirige hacia allí. Bien. LigaSure.
Está bien, así que solo balancea eso. Así que vamos a traer todo el espécimen de lateral a medial, aquí. Entonces, tenemos eso. Entonces solo toma eso. Muy bien, así que tomaré un par de Allises. Muy bien, entonces, sigamos ese músculo ahora.
¿Qué es eso? ¿Qué, eh, algo estaba sonando allí? ¿No? Quieres traer eso... Creo que la GoPro tiene poca batería. Pensé que estábamos conectados a...
Correcto, solo agarra eso para mí. Entonces, solo saca esto, ahora. Pastillas. Solo quédate un poco más cerca de mí. Te vas a acercar a la... Uh, creo que es solo un ganglio linfático normal, pero- No, no, lo es, eso es un ganglio linfático, pero no creo que sea- Está bien. Oh, tal vez. Espera. Bovie para mí.
Esto está atascado allí, está bien. Tendré el mixter fino, ahora. ¿Podría tener un guante nuevo, por favor?
Bovie. Entiendo. Bovie. Solo mantén eso remolcado, así. ¿Entiendo?
Dr. Carling, estaré de vuelta. Bien. ¿Quién está aquí?
Liga. LigaSure. Tijeras.
Entonces, siempre 90 grados. Vas a sostener el IJ de nuevo. Entonces, eh, él sostendrá eso. Así que quédate ahí mismo. ¿Entiendo?
Eso es frénico, allí, así que quédate bien, solo toma Bovie, aquí. Bien.
Bien. Muy bien, así que ese es el espécimen. Así que toma tijeras pesadas, ahora. Voy a tomar eso. Entonces, siéntate aquí. Así que este es el todo, el gran tumor allí, de ese lado. Tijeras pesadas. Está bien, así que este es el nivel V. Mueva el dedo.
Creo que es posible que ya tengas los cubos. Disección del cuello radical modificado derecho nivel V. Aquí está el nivel II. Nivel II, ya hay algunas cosas en él. ¿Esto es el nivel II? Eso es el nivel II en tu mano. Este es el nivel II. Debería, ya comenzó a poner cosas en el nivel II.
Vamos a empezar a cerrar aquí, muy pronto. Este es el nivel III. Nivel III. Y este es el nivel IV. Bien. Nivel IV.
CAPÍTULO 12
Muy bien, voy a tomar un chorro. Toma una Valsalva a 40. Muy bien, podemos bajar. Muy bien, así que tenemos el nervio vago aquí, muy bien diseccionado. Voy a tomar el estímulo nervioso. Y entonces...
Recogida. Está debajo de aquí. Ese es el nervio frénico. Sí. Y luego, aquí está la carótida, que no estaba tan involucrada en comparación con el otro lado. La bifurcación carotídea. El IJ, controlado con un bucle de buque. Y luego, muéstranos el accesorio: vuelve a ponerlo. Ese es el accesorio. Muy bien.
Muy bien, danos una Valsalva más. Pon eso ahí. ¿Lo estás haciendo? Ese es el gran nervio auricular. Se ve bien. Bien. ¿Tienes demasiado? Muy bien, puedes bajar.
Vamos a usar 2 drenajes, # 10 JP plano. Escurrir los puntos de sutura.
Entonces, no necesitábamos ir tan alto, pero el digástrico está aquí.
CAPÍTULO 13
Bien. Y luego tendré la mesa un poco abajo. Está bien, eso es bueno. Haz tus agujeros, ahora.
Drenar. Echemos un vistazo. Drenar. No, el desagüe.
Bueno, veamos esto aquí primero. Entonces, inclina la cabeza hacia ti. Muy bien, danos una valsalva, ahora. Chorro. Muy bien, hazlo una vez más.
Muy bien, corta la aguja. Corta la aguja. Corta la aguja. De acuerdo, demasiado tarde. Mantén esto. Mantén esto. Mantén esto.
CAPÍTULO 14
CAPÍTULO 15
Entonces, como se pudo ver durante la operación, comenzamos por el lado izquierdo, haciendo la disección de cuello radical modificada a la izquierda, eh, radical. Y, eh, hubo una invasión obvia, eh, del tumor en el, uh, compartimento de ganglios linfáticos de nivel IV izquierdo, en la vena yugular interna. Entonces, como se pudo ver durante la operación, sacrificé la vena. Y también estaba muy adherido al nervio vago izquierdo. Uh, pudimos preservar el nervio vago, pero enviamos, eh, márgenes quirúrgicos específicos, a medida que despegábamos el cáncer, eh, el nervio vago.
Uh, el lado derecho, en contraste, era bastante sencillo, eh, con alguna enfermedad voluminosa obvia, pero no, eh, se identificó la extensión extraganglionar, y la, eh, operación fue bastante, bastante sencilla.
Entonces, después de la operación, este paciente ahora extubará. Irá al piso regular. Uh, colocamos 2 drenajes, 2 JP planos numéricos en cada lado, principalmente para asegurarnos de que no desarrolle una fuga de quilo o un seroma. Probablemente eliminaremos eso el día postoperatorio, eh, 2.
Él, eh, por lo general, los pacientes pasan 1 noche o 2 noches. Debido a que le hicimos una disección bilateral, lo más probable es que se quede 2 noches. Lo haremos trabajar con fisioterapia para el rango de movimiento de los músculos de su cuello, a partir de mañana. Inicialmente, lo comenzamos con una dieta baja en grasas, para asegurarnos de que no tenga una fuga de quilo.
Uh, después de la operación, puede continuar la terapia física como paciente ambulatorio. Y, dependiendo de lo que demuestre la patología final, eh, puede o no necesitar repetir el tratamiento con yodo radiactivo.