Disección radical bilateral modificada del cuello para el carcinoma papilar de tiroides metastásico

La disección radical del cuello fue una vez el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer de tiroides y metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Sin embargo, debido a la importante morbilidad de este procedimiento, muchos cirujanos emprendieron el desarrollo de procedimientos de linfadenectomía cervical que pudieran proporcionar una cura oncológica y minimizar la morbilidad. Dicha investigación ha llevado al desarrollo de la disección radical modificada del cuello (MRND). Aun así, muchas instituciones no están familiarizadas con la realización de una MRND completa en el contexto del cáncer de tiroides metastásico a los compartimentos de los ganglios linfáticos laterales. Presentamos dicha operación bajo anestesia general.

Linfadenopatía cervical; metástasis en los ganglios linfáticos cervicales; Disección radical modificada del cuello.

El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más común en los Estados Unidos. La tasa de casos nuevos ha aumentado constantemente en las últimas décadas, y la gran mayoría son carcinomas papilares de tiroides (PTC). ^1,2 La vía más común de diseminación de la PTC es a los ganglios linfáticos cervicales; hasta el 40-90% de los pacientes con PTC tienen evidencia de linfadenopatía cervical en el momento del diagnóstico. ³

El paciente es un varón de 61 años que presenta PTC metastásico persistente bilateral en los compartimentos ganglionares laterales bilaterales del cuello. En 2014, se sometió a una prueba de detección de cáncer de tiroides después de que se descubriera que su hermano y su hermana tenían cáncer papilar de tiroides.  En una institución externa, se sometió a una tiroidectomía total en marzo de 2014, momento en el que se observó que la PTC tiroidea derecha se había adherido al nervio laríngeo recurrente derecho. La última anatomía patológica mostró PTC bilateral, con el tumor más grande de 3,1 cm en el lado izquierdo con extensión extratiroidea. 3 de los 6 ganglios linfáticos contenían PTC. En el preoperatorio, se le había realizado una tomografía computarizada del cuello que demostraba claramente una adenopatía lateral bilateral del cuello compatible con enfermedad metastásica (Figura 1). Sin embargo, la enfermedad lateral del cuello, por razones desconocidas, nunca se trató en la operación inicial. Tuvo problemas con la voz después de la cirugía y todavía tenía problemas de fatiga de la voz después de la operación. Fue tratado con yodo radiactivo 134mCi en abril de 2014. No tenía evidencia de enfermedad metastásica en la gammagrafía con yodo posterior al tratamiento, pero los niveles de tiroglobulina estaban persistentemente elevados.

Su evolución no fue destacable durante los primeros años, pero luego, en 2017, una ecografía mostró ganglios linfáticos bilaterales de nivel III con calcificaciones. Posiblemente estaban ligeramente agrandados en comparación con las imágenes anteriores, pero los niveles de tiroglobulina no cambiaron. En abril de 2018, se sometió a una ecografía completa con mapeo de ganglios linfáticos, demostrando que los ganglios linfáticos eran preocupantes para PTC metastásico en compartimentos laterales bilaterales del cuello (es decir, niveles II-V de los compartimentos de los ganglios linfáticos). En ese momento, el nivel de tiroglobulina estaba elevado a 48, con un título de anticuerpos contra la tiroglobulina de menos de 10. Se realizaron biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos de nivel IV derecho e izquierdo de nivel III, y ambas fueron positivas para PTC, lo que demuestra que el paciente tenía PTC metastásico recurrente bilateral a los compartimentos ganglionares laterales bilaterales del cuello. Además, las tomografías computarizadas del cuello y el tórax con y sin contraste intravenoso también concuerdan con estos hallazgos. En ese momento, fue remitido a Yale Endocrine Surgery para considerar una cirugía correctiva. No hubo otras quejas de ronquera, dificultad para tragar o respirar.

La evaluación bioquímica demostró una TSH normal de 1,13, tiroglobulina elevada a 48 (no estimulada; sin anticuerpos tiroglobulina positivos) y calcio sérico total de 9,4 mg/dl (rango de referencia 8,8-10,2 mg/dl).

Figura 1. Tomografía computarizada del cuello de 2014.
Linfadenopatía positiva en los compartimentos de los ganglios linfáticos cervicales bilaterales (flechas).
Desafortunadamente, estos no fueron resecados en la operación inicial realizada en una institución externa.

Se realizó una ecografía completa con mapeo de ganglios linfáticos, que demostró la presencia de ganglios linfáticos metastásicos en compartimentos bilaterales laterales del cuello (es decir, niveles II-V de los compartimentos ganglionares). Se realizaron biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos de nivel IV derecho (de 2,8 x 1,9 x 1,8 cm, con extensión hacia el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel V) y de los ganglios linfáticos de nivel III izquierdos (de 3,7 x 2,1 x 2,9 cm, con extensión hacia el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel V), y ambos fueron positivos para PTC.

Se sometió a una tomografía computarizada del cuello y el tórax, que mostró ganglios linfáticos anormales en los tejidos blandos del cuello, algunos de los cuales mostraban agrandamiento patológico, calcificaciones y necrosis central, preocupantes para la enfermedad metastásica. Ejemplos representativos incluyeron un ganglio linfático izquierdo de nivel III de 3 cm, que estrecha la vena yugular interna adyacente, un ganglio linfático de nivel 3 derecho de 2,1 cm, un ganglio linfático izquierdo de nivel II/III de 9 mm anterior al espacio carotídeo, con posible ganglio linfático colindante con la bifurcación de las venas subclavia derecha y yugular interna derecha, y un ganglio linfático supraclavicular de nivel IV izquierdo de 1,7 cm.

La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer de tiroides presagia una disminución de la tasa de supervivencia en comparación con su ausencia. ⁴ En consecuencia, la disección lateral de los ganglios linfáticos del cuello sigue siendo un pilar en el tratamiento quirúrgico de este proceso patológico.

La cirugía es el único tratamiento primario para la PTC metastásica. Sin embargo, la terapia adyuvante con yodo radiactivo (RAI) a menudo se instituye para tratar la enfermedad microscópica persistente, así como la ablación con alcohol guiada por ultrasonido en casos seleccionados. ⁵ En ocasiones, cuando la cirugía no es posible, se utiliza la radioterapia paliativa de haz externo.

La disección radical del cuello (RND, por sus siglas en inglés) fue descrita por primera vez por George Crile en 1906 y se ha mantenido como el estándar de atención para el tratamiento de las metástasis cervicales en los cánceres de células escamosas de cabeza y cuello. ⁶ El procedimiento estándar implica la extirpación de los ganglios linfáticos en todos los compartimentos del cuello lateral (niveles I a V), así como la resección del nervio accesorio espinal (SAN), la vena yugular interna (IJV) y el músculo esternocleidomastoideo (SCM). El procedimiento se asocia con una discapacidad sustancial a largo plazo, que incluye dismotilidad del hombro y deformidad cosmética. ⁷ Debido a la importante morbilidad de este procedimiento, se han realizado esfuerzos para proporcionar abordajes quirúrgicos alternativos que sean igualmente eficaces pero menos mórbidos que la RND estándar.

Dos procedimientos alternativos que se han desarrollado incluyen la disección radical modificada del cuello (MRND) y la disección selectiva del cuello (SND). La disección radical modificada del cuello implica la extirpación de todos los ganglios linfáticos que normalmente se extirpan en la RND, con preservación o preservación de al menos una de las siguientes estructuras: SAN, IJV, SCM. Una disección selectiva del cuello se refiere a una linfadenectomía cervical en la que se preservan uno o más de los grupos de ganglios linfáticos que se extirpan de forma rutinaria en la disección radical del cuello. Hasta la fecha, no existen ensayos aleatorizados prospectivos que comparen la RND con MRND o SND. Sin embargo, hay varios estudios retrospectivos que comparan los resultados después de la RND versus la MRND; las tasas medias de recidiva combinada fueron significativamente más bajas en los grupos de MRND [6,9 %, intervalo de confianza del 95 %, 5,4–8,4 %] en comparación con los grupos de RND [13,6 %, intervalo de confianza del 95 %, 12,0–15,2 %]. ⁸

En el contexto de la PTC metastásica, la linfadenopatía cervical sigue siendo la fuente más común de recurrencia o persistencia de la enfermedad. ⁹ Por lo tanto, la linfadenectomía cervical adecuada es un determinante primario de los resultados después de la cirugía. Sin embargo, sigue habiendo una controversia significativa con respecto al grado de disección lateral del cuello que es necesario para lograr resultados óptimos. Un estudio de Caron et ^al.10 sugirió que existe una incidencia mucho mayor de afectación ganglionar de niveles III y IV, por lo que la SND es adecuada en la mayoría de los casos de PTC metastásico. Una crítica a este estudio es que solo se incluyó un pequeño número de pacientes. Recientemente demostramos en una extensa serie de procedimientos de MRND en una sola institución que omitir los niveles II y V potencialmente deja la enfermedad en el 67% y el 20% de los pacientes, respectivamente; por lo tanto, la MRND es el procedimiento óptimo para minimizar la morbilidad asociada con la cirugía reoperatoria para la enfermedad no detectada. ¹¹

Los cirujanos que realizan MRND deben tener un conocimiento profundo de la anatomía del cuello, así como de la embriología de las glándulas paratiroides. En general, la MRND está indicada siempre que sea posible la preservación de la SAN, la SCM o la IJV sin comprometer una resección oncológica completa.

Se crea una incisión transversal (Kocher) y se extiende lateralmente a lo largo de la parte lateral del cuello. En este paciente en particular, se extirpó la cicatriz anterior para garantizar el mejor resultado cosmético posible. Los colgajos subplatismales están elevados superior e inferiormente. Se identifica el nervio auricular mayor y luego se le sigue hasta el punto de Erb (se encuentra en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, aproximadamente 2-3 cm por encima de la clavícula, donde emergen los nervios auricular mayor, occipital menor, cervical transverso y supraclavicular. Es un punto de referencia crítico para identificar el nervio accesorio espinal) y se conserva. Aproximadamente 1,5 cm por encima del punto de Erb, se identifica la SAN. A continuación, la SAN se disecciona cuidadosamente y se conserva a medida que entra en el músculo trapecio. A medida que el SAN sale del triángulo anterior y entra en el triángulo posterior, cruza sobre el GAN debajo de la superficie del músculo esternocleidomastoideo formando una cruz imaginaria ("X-pointer"). En el borde posterior del SCM, la SAN se encuentra superior a la GAN y esta relación se invierte en el borde anterior. Las raicillas cervicales a menudo tienen un curso similar al del nervio accesorio y pueden confundir al cirujano. En este contexto, el puntero X es un punto de referencia adicional confiable, constante y fácil para diferenciar el SAN de los otros nervios; Es independiente de las proporciones corporales. ¹² Otros puntos de referencia para las identificaciones SAN son los siguientes:

• La RAS en relación con el IJV es dorsalmente en el 44% de los casos y ventral en el 56% (Kierner et al.).
• La contribución del plexo cervical a la SAN proviene principalmente de C2, C3 y una combinación de los dos y tiene comunicación con el nervio profundo al músculo SCM en el triángulo posterior.
• Shiozaki et al. informaron de tres tipos de inervaciones en el músculo SCM clasificadas como tipo A: tipo no penetrante, tipo B: tipo parcialmente penetrante y tipo C: tipo completamente penetrante.
• La distancia media desde el punto medio de la clavícula hasta el punto de entrada de la SAN en el músculo trapecio es de unos 59 mm. Este es un hito importante para trazar el SAN desde la parte inferior del cuello y diseccionar la parte superior. La SAN inervaba todas las partes del músculo trapecio y, por lo tanto, el aislamiento y la preservación del nervio se volvieron importantes. ¹³

A continuación, el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel V se moviliza de lateral a medial. Toda la almohadilla de grasa cervical que abarca los ganglios linfáticos de nivel V se diseca libremente. La vena yugular externa se divide superior e inferiormente. A continuación, la fascia se desenvuelve del SCM. El músculo omohioideo se disecciona y se conserva; Si es necesario para una mejor exposición, se puede sacrificar. El IJV, la arteria carótida común y el nervio vago se disecan sin distinción y se conservan en todo momento. A continuación, la muestra se moviliza de lateral a medial, abarcando todo el tejido fibrograso portador de ganglios linfáticos de los niveles V, IV, III y II.  La disección se lleva a cabo superiormente al músculo digástrico. Se identifica y preserva el nervio glosofaríngeo. La disección se lleva a cabo desde abajo hasta debajo de la clavícula. En el caso de una disección lateral izquierda, se identifica y preserva el conducto torácico; También se puede ligar si es necesario. Aunque no hay un conducto linfático dominante en el lado derecho, se debe tener cuidado durante la disección supraclavicular para evitar una fuga linfática/quila. El nervio frénico se identifica medialmente. Se encuentra lateral al nervio vago, y el plexo braquial se identifica lateralmente al nervio frénico; ambos se conservan. El nervio frénico es un punto de referencia importante, ya que inerva el diafragma, seguir la fascia prevertebral durante la disección sería útil para prevenir la lesión del nervio frénico. Las pequeñas ramas de los nervios cervicales transversos se dividen según sea necesario. A continuación, se extrae todo el espécimen y se envía a patología para la sección permanente.

En este paciente en particular, el cáncer se adhirió significativamente al músculo omohioideo, así como a la vena yugular interna en el compartimento de los ganglios linfáticos de nivel IV izquierdo. A pesar de los márgenes bien conocidos del nivel IV (el margen anterior es el borde lateral del músculo esternohioideo, el borde posterior es el borde posterior del SCM, el borde superior es el músculo omohioideo y el borde inferior es la clavícula), el cirujano quirúrgico resecó la vena yugular interna y el músculo omohioideo en bloque para lograr márgenes negativos. Se colocó un drenaje quirúrgico (#10 Jackson-Pratt) a cada lado del cuello.

La anatomía patológica quirúrgica reveló que la revisión cicatricial solo contenía piel benigna con cicatriz. En total, 10 de 34 y 5 de 26 ganglios linfáticos fueron positivos en las muestras de MRND izquierda y derecha, respectivamente. Todos los compartimentos de los ganglios linfáticos laterales del cuello (niveles II-V) contenían al menos 1 ganglio linfático positivo, excepto el compartimento de ganglios linfáticos de nivel II izquierdo. El ganglio linfático positivo más grande del lado izquierdo medía 3,9 cm y el del lado derecho 3,8 cm. Se evidenció diseminación extraganglionar de la PTC en el cuello lateral bilateral. Aproximadamente a los 10 días después de la operación, sus nervios craneales bilaterales (CN) estaban todos macroscópicamente intactos (CN II-XII) y su función de las cuerdas vocales, evaluada por laringoscopia flexible, era completamente normal. Además, su calcio sérico era normal en 9,4 mg/dl [rango de referencia 8,8-10,2 mg/dl].

No se utilizó ningún equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.