PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Bildung von subplatysmalen Lappen
  • 4. Dissektion zur Vena jugularis interna (IJV)
  • 5. IJV isolieren und mobilisieren
  • 6. Resektion des Tumors
  • 7. Zusammenfassung und Inspektion auf der linken Seite
  • 8. Rechte Seite - Subplatysmale Klappen
  • 9. Sezierung zum IJV
  • 10. Isolierung von IJV und Vagusnerv
  • 11. Resektion des Tumors
  • 12. Zusammenfassung und Inspektion auf der rechten Seite
  • 13. Platzierung von Abflüssen
  • 14. Schließung
  • 15. Bemerkungen nach dem Op
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Bilaterale modifizierte radikale Halsdissektion

Main Text


Die radikale Halsdissektion war einst der Standard für die chirurgische Behandlung von Patienten mit Schilddrüsenkrebs und zervikalen Lymphknotenmetastasen. Aufgrund der signifikanten Morbidität dieses Verfahrens wurde jedoch die Entwicklung von zervikalen Lymphadenektomie-Verfahren, die eine onkologische Heilung bei gleichzeitiger Minimierung der Morbidität ermöglichen könnten, von vielen Chirurgen durchgeführt. Eine solche Untersuchung hat zur Entwicklung der modifizierten radikalen Halsdissektion (MRND) geführt. Dennoch sind viele Institutionen nicht damit vertraut, eine umfassende MRND bei der Behandlung von Schilddrüsenkrebs durchzuführen, der in die lateralen Lymphknotenkompartimente metastasiert. Wir stellen eine solche Operation unter Vollnarkose vor.



Schilddrüsenkrebs ist die häufigste endokrine Malignität in den USA Die Rate der Neuerkrankungen ist in den letzten Jahrzehnten stetig gestiegen, wobei die überwiegende Mehrheit papilläre Schilddrüsenkarzinome (PTC) sind. 1,2 Der häufigste Ausbreitungsweg von PTC ist zu zervikalen Lymphknoten; bis zu 40-90% der Patienten mit PTC haben zum Zeitpunkt der Diagnose Hinweise auf eine zervikale Lymphadenopathie. 3


Der Patient ist ein 61-jähriger Mann, der eine bilaterale persistierende metastasierende PTC zu den bilateralen lateralen Halslymphknotenkompartimenten aufweist. Im Jahr 2014 hatte er sich einem Schilddrüsenkrebs-Screening unterzogen, nachdem bei seinem Bruder und seiner Schwester papillärer Schilddrüsenkrebs festgestellt worden war. In einer externen Einrichtung hatte er im März 2014 eine totale Thyreoidektomie, bei der festgestellt wurde, dass die rechte Schilddrüsen-PTC am rechten rezidivierenden Kehlkopfnerv haftete. Die endgültige Pathologie zeigte eine bilaterale PTC mit dem größten Tumor von 3,1 cm auf der linken Seite mit extrathyreoider Streckung. 3 von 6 Lymphknoten enthielten PTC. Präoperativ hatte er sich einem CT-Scan des Halses unterzogen, der eindeutig eine bilaterale laterale Halslymphadenopathie zeigte, die mit einer metastasierenden Erkrankung übereinstimmte (Abbildung 1). Die laterale Halserkrankung wurde jedoch aus unbekannten Gründen bei der Erstoperation nie angesprochen. Er hatte nach der Operation Probleme mit seiner Stimme und hatte postoperativ immer noch Probleme mit Stimmermüdung. Er wurde im April 2014 mit radioaktivem Jod 134mCi behandelt. Er hatte keine Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung auf dem Jod-Scan nach der Behandlung, aber der Thyreoglobulinspiegel war anhaltend erhöht.


CT scan of the neck from 2014, demonstrating positive lymphadenopathy in the bilateral cervical lymph node compartments.


Abbildung 1: CT-Scan des Halses aus dem Jahr 2014
Positive Lymphadenopathie in den bilateralen zervikalen Lymphknotenkompartimenten (Pfeile)
Leider wurden diese bei der ersten Operation, die in einer externen Einrichtung durchgeführt wurde, nicht reseziert.


Sein Verlauf war in den ersten Jahren unauffällig, aber dann im Jahr 2017 zeigte ein Ultraschall bilaterale Lymphknoten der Stufe III mit Verkalkungen. Sie waren möglicherweise leicht vergrößert im Vergleich zu früheren Bildgebungen, aber die Thyreoglobulinspiegel blieben unverändert. Im April 2018 unterzog er sich einem umfassenden Ultraschall mit Lymphknotenkartierung, der Lymphknoten in Bezug auf metastasierenden PTC in bilateralen lateralen Halskompartimenten (d.h. Lymphknotenkompartimenten II-V) zeigte. Zu diesem Zeitpunkt war der Thyreoglobulinspiegel bei 48 erhöht, mit einem Thyreoglobulin-Antikörpertiter von weniger als 10. Feinnadelaspirationsbiopsien (FNA) der rechten Lymphknoten der Stufe IV und der linken Stufe III wurden durchgeführt, und beide waren positiv für PTC, was beweist, dass der Patient bilateral rezidivierende metastasierende PTC zu den bilateralen lateralen Halslymphknotenkompartimenten hatte. Darüber hinaus stimmten auch CT-Scans von Hals und Brust mit und ohne IV-Kontrast mit diesen Befunden überein. Zu dieser Zeit wurde er an Yale Endocrine Surgery überwiesen, um eine Heiloperation in Betracht zu ziehen. Es gab keine anderen Beschwerden über Heiserkeit, Schwierigkeiten beim Schlucken oder Atmen.

Die biochemische Bewertung zeigte einen normalen TSH von 1,13, ein erhöhtes Thyreoglobulin bei 48 (unstimuliert; ohne positive Thyreoglobulin-Antikörper) und ein Gesamtserumcalcium von 9,4 mg/dl (Referenzbereich 8,8-10,2 mg/dl).


Es wurde ein umfassender Ultraschall mit Lymphknotenkartierung durchgeführt, bei dem Lymphknoten hinsichtlich metastasierender PTC in bilateralen lateralen Halskompartimenten (d.h. Lymphknotenkompartimentebenen II-V) nachgewiesen wurden. Feinnadelaspirationsbiopsien (FNA) wurden der größten rechten Stufe IV (mit den Maßen 2,8 x 1,9 x 1,8 cm, mit Verlängerung in das Lymphknotenkompartiment der Stufe V) und der linken Ebene III (3,7 x 2,1 x 2,9 cm, mit Verlängerung in das Lymphknotenkompartiment der Stufe V) durchgeführt, und beide waren positiv für PTC.

Er unterzog sich einem CT-Scan des Halses und der Brust, der abnormale Lymphknoten in den Weichteilen des Halses zeigte, einige zeigten pathologische Vergrößerung, Verkalkungen und zentrale Nekrose, die auf metastasierende Erkrankungen zurückzuführen waren. Repräsentative Beispiele waren ein 3 cm langer linker Lymphknoten der Stufe III, der die angrenzende innere Jugularvene verengt, ein 2,1 cm rechter Lymphknoten der Ebene 3, ein 9 mm langer linker Lymphknoten der Ebene II/III vor dem Halsschlagader, wobei ein möglicher Lymphknoten an die Verzweigung des rechten Subclavia und der rechten inneren Halsvenen angrenzt. und ein 1,7 cm langer linker Level IV/supraklavikulärer Lymphknoten.


Das Vorhandensein von zervikalen Lymphknotenmetastasen bei Schilddrüsenkrebs deutet auf eine verminderte Überlebensrate im Vergleich zu seiner Abwesenheit hin. 4 Demnach bleibt die seitliche Halslymphknotendissektion eine tragende Säule in der operativen Behandlung dieses Krankheitsprozesses.


Chirurgie ist die einzige primäre Behandlung für metastasierende PTC. Die adjuvante radioaktive Jodtherapie (RAI) wird jedoch häufig zur Behandlung anhaltender mikroskopischer Erkrankungen sowie zur ultraschallgeführten Alkoholablation in ausgewählten Fällen eingeführt. 5 Gelegentlich, wenn eine Operation nicht möglich ist, wird eine palliative externe Strahlentherapie eingesetzt.


Die radikale Halsdissektion (RND) wurde erstmals 1906 von George Crile beschrieben und ist nach wie vor der Standard für die Behandlung von zervikalen Metastasen bei Kopf- und Halsplattenepithelkarzinomen. 6 Das Standardverfahren umfasst die Entfernung von Lymphknoten in allen Kompartimenten des Seitenhalses (Stufen I bis V) sowie die Resektion des Nervus accessorus spinalis (SAN), der Vena jugularis interna (IJV) und des Musculus sternocleidomastoideus (SCM). Das Verfahren ist mit einer erheblichen langfristigen Behinderung verbunden, einschließlich Schulterdysmotilität und kosmetischer Deformität. 7 Aufgrund der erheblichen Morbidität dieses Verfahrens wurden Anstrengungen unternommen, um alternative chirurgische Ansätze anzubieten, die ebenso wirksam, aber weniger morbide als das Standard-RND sind.

Zwei alternative Verfahren, die entwickelt wurden, sind die modifizierte radikale Halsdissektion (MRND) und die selektive Halsdissektion (SND). Die modifizierte radikale Halsdissektion beinhaltet die Entfernung aller Lymphknoten, die typischerweise im RND entfernt werden, wobei mindestens eine der folgenden Strukturen geschont oder erhalten wird: SAN, IJV, SCM. Eine selektive Halsdissektion bezieht sich auf eine zervikale Lymphadenektomie, bei der eine oder mehrere der Lymphknotengruppen erhalten bleiben, die routinemäßig bei der radikalen Halsdissektion entfernt werden. Bis heute gibt es keine prospektiven randomisierten Studien, die RND mit MRND oder SND vergleichen. Es gibt jedoch mehrere retrospektive Studien, in denen die Ergebnisse nach RND und MRND verglichen werden. Die mittleren kombinierten Rezidivraten waren in den MRND-Gruppen [6,9 %, 95 %-Konfidenzintervall, 5,4-8,4 %] im Vergleich zu den RND-Gruppen [13,6 %, 95 %-Konfidenzintervall, 12,0-15,2 %] signifikant niedriger. 8

Im Rahmen der metastasierenden PTC bleibt die zervikale Lymphadenopathie die häufigste Quelle für das Wiederauftreten oder die Persistenz der Erkrankung. 9 Daher ist eine adäquate zervikale Lymphadenektomie eine primäre Determinante der Ergebnisse nach der Operation. Es gibt jedoch nach wie vor erhebliche Kontroversen über das Ausmaß der seitlichen Halsdissektion, die notwendig ist, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Eine Studie von Caron et al.10 deutete darauf hin, dass es eine viel höhere Inzidenz von Lymphknotenbeteiligung der Stufen III und IV gibt, und daher ist SND in den meisten Fällen von metastasierendem PTC ausreichend. Ein Kritikpunkt an dieser Studie ist, dass nur eine kleine Anzahl von Patienten eingeschlossen wurde. Wir haben kürzlich in einer umfangreichen Reihe von MRND-Verfahren an einer einzigen Institution gezeigt, dass das Weglassen der Ebenen II und V die Krankheit bei 67% bzw. 20% der Patienten möglicherweise zurücklässt; Daher ist MRND das optimale Verfahren, um die Morbidität zu minimieren, die mit einer reoperativen Operation bei verpasster Erkrankung verbunden ist. 11


Chirurgen, die MRND durchführen, müssen ein gründliches Verständnis der Anatomie des Halses sowie der Embryologie der Nebenschilddrüsen haben. Im Allgemeinen ist MRND immer dann indiziert, wenn eine Konservierung des SAN, SCM oder IJV möglich ist, ohne eine vollständige onkologische Resektion zu beeinträchtigen.

Ein Querschnitt (Kocher) wird erzeugt und seitlich entlang des seitlichen Halses verlängert. Bei diesem speziellen Patienten wurde die vorherige Narbe entfernt, um das bestmögliche kosmetische Ergebnis zu gewährleisten. Subplatysmale Klappen sind überlegen und minderwertig angehoben. Der Nervus auricularis greater wird identifiziert und dann zu Erbs Punkt verfolgt und konserviert. Etwa 1,5 cm über Erbs Punkt ist das SAN identifiziert. Das SAN wird dann sorgfältig seziert und konserviert, wenn es in den Trapezmuskel eintritt. Das Lymphknotenkompartiment der Stufe V wird dann von lateral nach medial mobilisiert. Das gesamte zervikale Fettpolster, das die Lymphknoten der Stufe V umfasst, wird frei seziert. Die Vena jugularis außen ist ober- und unterwürfig geteilt. Die Faszie wird dann vom SCM ausgepackt. Der Musculus omohyoidus wird seziert und konserviert; Wenn es für eine bessere Exposition erforderlich ist, kann es geopfert werden. Das IJV, die Arteria carotis corotis und der Vagusnerv werden frei seziert und durchgehend konserviert. Die Probe wird dann von lateral nach medial mobilisiert und umfasst das gesamte fibro-fettige lymphknotentragende Gewebe der Stufen V, IV, III und II. Die Dissektion wird oberirdisch zum digastrischen Muskel getragen. Der Nervus glossopharyngeus wird identifiziert und konserviert. Die Dissektion wird minderwertig unterhalb des Schlüsselbeins durchgeführt. Bei einer linksseitigen seitlichen Dissektion wird der Thoraxgang identifiziert und konserviert; Es kann bei Bedarf auch ligiert werden. Obwohl sich auf der rechten Seite kein dominanter Lymphgang befindet, sollte während der supraklavikulären Dissektion darauf geachtet werden, dass ein Lymph- / Chylleck vermieden wird. Der Nervus phrenica wird medial identifiziert, und der Plexus brachialis wird seitlich identifiziert; beide sind erhalten. Kleine Äste der Quernerven Halswirbelsäule werden bei Bedarf geteilt. Die gesamte Probe wird dann entfernt und in die Pathologie für den permanenten Abschnitt geschickt.

Bei diesem speziellen Patienten haftete der Krebs signifikant am Omohyoidmuskel sowie an der Vena jugularis interna im linken Lymphknotenkompartiment der Stufe IV. Um negative Margen zu erzielen, resezierte der operierende Chirurg so die innere Halsvene und den Musculus omohyoidus en bloc. Ein chirurgischer Abfluss (# 10 Jackson-Pratt) wurde auf jeder Seite des Halses platziert.


Die chirurgische Pathologie ergab, dass die Narbenrevision nur gutartige Haut mit Narbe enthielt. Insgesamt waren 10 von 34 und 5 von 26 Lymphknoten in den linken bzw. rechten MRND-Proben positiv. Alle seitlichen Halslymphknotenkompartimente (Stufen II-V) enthielten mindestens 1 positiven Lymphknoten mit Ausnahme des linken Lymphknotenkompartiments der Stufe II. Der größte positive Lymphknoten auf der linken Seite maß 3,9 cm, auf der rechten Seite 3,8 cm. Es gab Hinweise auf eine extranodale Ausdehnung des PTC im bilateralen Seitenhals. Nach etwa 10 Tagen postoperativ waren seine bilateralen Hirnnerven (CN) alle stark intakt (CN II-XII) und seine Stimmbandfunktion, wie sie durch flexible Laryngoskopie beurteilt wurde, war völlig normal. Zusätzlich war sein Serumcalcium mit 9,4 mg/dl [Referenzbereich 8,8-10,2 mg/dl] normal.


Es wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.


Nichts zu offenbaren.


Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.


Citations

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  10. Caron NR, Tan YY, Ogilvie JB, et al. Selektive modifizierte radikale Halsdissektion bei papillärem Schilddrüsenkrebs - ist eine Dissektion der Stufen I, II und V immer notwendig? Welt J Surge 2006;30(5):833-840. doi:10.1007/s00268-005-0358-5
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