机器人辅助腹腔镜 （rTAPP） 双侧腹股沟疝修补术

第一章

我是来自加利福尼亚州帕萨迪纳的 David Lourié 博士。今天，我们将展示一名患有双侧腹股沟疝的 28 岁年轻男性。我们今天要强调的问题集中在肌揭骨口和所有关键结构的显示上，因此我们将在手术过程中向您展示这些问题。

显示肌隔口关键视图的步骤是从取下腹膜瓣开始。识别上腹下血管和耻骨联合很重要。我们想解剖耻骨联合的对侧并显示至少几厘米，即使在单侧疝中也是如此。切除 Cooper 韧带下方 2 至 3 厘米很重要。我们需要显示所有潜在的疝气缺陷，我们将在病例中讨论这些缺陷。并寻找脊髓的任何潜在脂肪瘤 - 确保我们将腹膜很好地解剖得足够好，以便为远超出近隔区域的广泛网状重叠腾出空间，并且我们使用一个大网状物，我们将在病例中向您展示。在此之后，我们将重新植入腹膜并完成手术。

这将是一个循序渐进、非常详细和深入的教学视频。我将比平时慢得多，这样我就可以说明解剖学和解剖学的更细节。因此，请耐心等待我们从机器人的角度强调肌揭骨口的关键观点。

第 2 章

好的，这是一位患有双侧腹股沟疝的 28 岁年轻男性。他的左边比他的右边大一点。它们都很小。我们将把用于 XI 达芬奇腹股沟疝修补术的套管针放置直接排成一条线。我们将使用 3 个端口。第一个端口将比中线的脐部高约 4 或 5 厘米。我们使用 0.25% 的马卡因和肾上腺素，用于局部长效麻醉剂。在手术开始之前，他已经接受了多种形式的术前药物治疗，包括口服加巴喷丁、口服曲马多和塞来昔布，他接受了通常的多种方式静脉麻醉辅助治疗：Decadron、Zofran、Reglan、Pepcid。他正在接受静脉注射对乙酰氨基酚，并且可能会在手术结束时接受酮咯酸。这些患者中的大多数术后不需要任何麻醉剂。

因此，我们将使用一种光学技术。我们将遍历每一层。在这里，你可以透过 sub-Q.那就是前直肌鞘。你可以看到我们位于中线 alba 线，在这里我们已经有了穿过 linea alba 的提示。这实际上可能刚好在后鞘的中线附近。来吧。那是腹膜内。您可以看到壁层腹膜的白色。我已经将穿刺器的插入角度更改为非常切向，平行于前腹壁，以减少任何受伤的机会。让我们继续将范围更改为倾斜范围。并以 10 的压力进行吹气，请 - 从低流量开始。

您希望您的团队以机器人方式做的一件事是，在每次放入任何内窥镜之前，始终将套管拭除。这样您就可以避免起雾问题，因为 - 即使是套管内的一点点冷凝也会使您的内窥镜起雾。如果你让他们虔诚地这样做，通常不会有雾化的问题。

所以在这里我们可以看到白色的膀胱 - 可以看到疝气缺陷。这看起来像一个直接缺陷。内侧脐韧带 - 中线的一点正中脐韧带。这是另一个内侧脐韧带。你可以看到上腹部血管，你会在对侧看到他的疝气。我们现在将继续进行髂腹股沟神经阻滞，直到我们得到更好的吹气。所以我们将使用 Marcaine。

所以关于腹股沟患者 - 我将需要一个完整的 - 请继续看这里。我要在髂前上棘处触诊。您可以看到与疝气缺损的关系。我将向内侧移动约 2 厘米，在理想情况下，我将将其放入内斜肌和腹横肌之间的平面中。所以让我们继续填满它，然后做另一边。是的。因此，我们将不得不注意那里的粘连肠道。该区域附近有一点小肠粘连。你可以看到我推入的地方只是髂前上棘的内侧。好了。这就是你想看到的。您只想看到局部麻醉剂的广泛扩散。真棒。好，再加满一次，我们继续把套管针放进去。

所以我们要走一条水平线。在这种情况下，我们有足够的空间，因此我们将前往大约 12 厘米的距离。您希望至少保持 8 厘米的距离，但在腹股沟疝修补术中您真的不需要那么近。患者仰卧位，双臂收起。刀。

在 Da Vinci XI 系统中，我们使用了三台穿刺器，它们都是无叶片的 8 毫米金属机器人穿刺器。这些穿刺车有一个远程中心，一旦它们连接到机器人机器上，它们就会围绕该中心固定在三维空间中。你可以在那里看到那条粗黑色带。这需要在腹壁上，事实上，在疝气修复中，我们倾向于将其放在第二个窄带处，这样我们就不会有太多的套管针卡在腹部 - 这样我们就会离目标太近。我来拿马卡因。

好。Ybarra 医生也会做同样的事情。所以你看，我比中线差一点。我们将保持对称。我会说那里。你可以在那里看到腹横肌横向的纤维。所以我们选择了 12° Trendelenburg，因为我们只想做一点 Trendelenburg 来让一些肠道远离疝气区域。超过 12°，患者的腿往往会开始妨碍机械臂。我们实际上可以直接在桌子的遥控器上看到向任何方向倾斜的程度。

只需快速浏览一下这里 - 您会看到一个正常的肝脏，以及患者的胃。您可以看到心脏通过横膈膜通过心包跳动。好了，现在，我们要离开那个粘附。我们将放入网格，并且 - 首先，我们将讨论网格的折叠。

第 3 章

所以我要把这个带到这里。就把这个塞进去 - 是的，拿着那个。我们今天使用的网格是 ProGrip 网格。它是永久性的聚酯网骨。每侧有 2 层涂层。其中一个就像小粘性小块，很像魔术贴。另一面是这种闪亮的涂层，用于刚度和控性。它不是肠道屏障，你不能把它放进腹膜腔。

因此，要折叠网格，我们要纵向转动它。我们将保留所有 velcro 小块的外部。我们将在中心做一个折痕。这只是一个标记折痕，向我们展示中心，然后我们要拿起每个肢体并将其折叠到中心。然后我们要拿起整块网格，在中心再次折叠它。这给我们的一侧是山脊，另一侧是两个分支。我们要在中间标记山脊侧。所以要找到中心，我们可以暂时水平折叠它。这是我们的中心，我将在山脊的每一侧标记它 - 单个山脊，用不可磨灭的记号笔。您会注意到，当我展开网格时，该标记位于网格的正中心。那么，我们现在拿一些剪刀。我只是将网格的角变圆。

在此之后，您会注意到我们保持了这个网眼干燥。这非常重要。如果弄湿了网片，则很难处理和标记。一旦我们完成了网片的准备，那么我们实际上是要特意浸泡它，我发现你浸泡得越多，它就越湿，它就越好——它的内部就越容易处理。所以我们要浸泡这块网片，准备另一块，然后我们把它们都放进去。

因此，我喜欢在对接机器人之前，在病例的最开始时将网片和缝合线放入腹膜腔内。许多外科医生会在病例进行过程中发现需要时插入网片。这效果很好，但对我来说问题是它打断了我的案件流程。拥有一个高效的团队，不需要很长时间，但仔细想想，你必须取出其中一个机械臂，你必须用腹腔镜抓手把网片带进来，松开它，重新插入机械臂，所有这些都只需要一点时间，打破案例的流动。因此，在这些腹股沟疝中，我知道我将使用什么尺寸的网片，我们可以在病例开始时将所有东西都放入。这款 ProGrip 网眼尺寸为 16 x 12 厘米，如果您通过再给它一个临时的垂直折痕来缩小它，以便它可以沿着套管针向下，它将适合 8 毫米的穿刺器。

好，让我们抬头看脾脏，高高在上，然后向下看这里。你可以在那里看到肝脏的边缘。我们要把它稍微靠在腹壁上，它会一直留在那里，直到我们稍后准备好。我们将放置第二块网格。正如我们所看到的，这个病例是双侧腹股沟疝。好，现在让我们进行缝合。好，看这边。所以我们要做的是把针头放进排水沟里，这样我们就会在那里产生粘附。我们要跳到那段肠子前面，把它直接放进那里的排水沟里，这样它就不会去任何地方。如果你把缝合线放在肠道腹膜腔的中间，肠道会蠕动，你可能会失去缝合线。同样的事情。我们要取这些针 - 那里有 S 形结肠 - 我们只是要将它们放在 S 形结肠附近。好。好吧。好的，让我来抓一个抓手，我们会看到 - 这个病人有一点多余的 S 状结肠。应该不是问题，但你可以看到那里有多少。这是乙状结肠，向下朝直肠。我们只是让它留在那里。它会马上回溯。好。

第 4 章

好了，我们准备好对接机器人了。所以第一步是 - 关闭相机上的光源。第二步是将侧柜上的机器人源转到所有显示器。我们在这里使用了排烟系统。伟大。你可以直接开车进去。我们正在利用 Da Vinci XI 系统及其激光瞄准系统。您稍后会看到十字准线。你可以直接开车进去。因此，我们将只使用 4 个臂中的 3 个。在疝气修复中 - 适用于腹股沟或腹侧修复 - 我们只使用 3 个臂。

打算将电缆缠绕在这里进行一些电线管理。我们将用内窥镜稳定套管针和目标。您可以看到机器正在将自身调整到最佳配置中。这个系统非常好，因为我们只需直接点击端口，它相当快速和直接。

对我来说，左边是长长的双极抓手 - 右边是 3 号的剪刀。好了，我们要看着剪刀进中心。好的，这很好。让我们稍微提高一点，这样就不会对皮肤造成压力。那看起来非常好。对皮肤没有压力 - 我们已经准备好迁移到控制台了。非常好。

第 5 章

好的，当我们进行经腹腹膜前入路时，第一步是检查解剖结构。我们已经注意到，末端回肠一直粘附到骨盆侧壁。我们实际上要不理会它，小心翼翼地用腹膜瓣把它取下来。您可以通过半透明的腹膜注意到性腺血管、精索血管。输精管就在拐角处。有输精管。请注意，它拱起并越过内侧脐韧带。Ybarra 医生，您看到了吗？

我明白了。

因此，我们会从内部指出这一点，并从内部看待这种关系。然后我们这里有一点广泛的缺陷。内侧脐韧带将形成我们腹膜切口的内侧边界，以进入腹膜前空间。我们每边各有一个。同样，我们有上腹部血管，正如我们所知道的，这是一个较大的疝气缺损，但都很小。这是左侧缺陷。同样，我们看到了相同的结构。在这里，我们看到髂动脉在这里搏动。静脉将位于此处下方，而输精管 - 膀胱附近有一点褶皱 - 将在此处拱起。你可以看到输精管在我的器械尖端下移动。有膀胱。你可以看到，这个病人的膀胱在这里一直拱起。它的颜色看起来更白，您可以看到差异。我们现在将进行腹膜瓣解剖。这是内侧脐韧带。我们将在腹股沟疝缺损中部上方约 8 cm 处开始腹膜切口。

我们将腹膜从腹壁向下固定，以免受伤，然后开始进行轻度烧灼切口。如果你从足够高的地方开始，你会看到后鞘，它的终点就在道格拉斯的半圆线，或者所谓的弧线。

因此，让我们暂停片刻，谈谈取下腹膜瓣时腹壁的层次。所以，在这个示例剪辑中，我刚刚在取下腹膜时分割了内侧脐韧带。我们马上就会遇到第二个筋膜层，所以我故意在这个层上开一个口或打个洞。这是腹膜，这是中间筋膜，在它的前面，你会看到上腹血管正好靠着前腹壁。所以实际上还有第三个筋膜，我们都非常熟悉 - 横筋膜，它就在上腹管的前面，正对着腹壁本身。许多人觉得横筋膜实际上是双层的，因此他们称这个中间层为横筋膜的后层。其他人认为这是一个完全独立的层，称为腹膜外筋膜。无论哪种方式，真正重要的是了解解剖时您在筋膜的哪一侧。

该筋膜的前面是所谓的顶室，上腹血管位于该隔室。在中间筋膜和腹膜之间的后面，是所谓的真腹膜前间隙，或者有时称为内脏隔室。在今天的案例中，您稍后会看到，我们将把网片从内侧直接靠在壁室的肌肉上，但从外侧看，情况恰恰相反 - 当我们走得远时，我们将把网片直接放在内脏室的腹膜上。

因此，当我到达这个里程碑时，第一步是实际地用烧灼术来分割内侧脐韧带。您可以在此处看到圆形切割边缘。在中线两侧脐韧带内侧的间隙中，我们必须进入膀胱前方的膀胱前间隙。

要做到这一点，我们必须真正切开中间筋膜层，进入直肌下方的适当顶平面。您可以在这里开始看到直肌纤维，因此我们知道我们处于正确的平面上。现在，我们要寻找上腹部血管，因为我们仍然在顶层平面上，靠着肌肉，我们实际上有暴露的血管。如果我们真的在真正的腹膜前平面，这个中间筋膜层仍然会覆盖血管，我们将无法很好地看到它们。

所以有上腹血管。我要调高这里的光线强度。你可以在那里很好地看到那些船只。这是我们在腹膜前空间的第一个里程碑。

腹膜前间隙的第二个标志将是中线耻骨联合，而且会更深。在我们实现这一目标之前，我们还有很长的路要走。您可以在视频录制中看到这种机器人可视化提供的出色可视化。这通常是一个二维的图片。在控制台的机器人上，我们有 3D 视觉，我们可以看得更清楚。您可以看到，如果我们进行开放修复，这种可视化远远优于我们通过腹腔镜或人眼看到的任何东西。

您还会注意到，我的解剖要去对侧，这不仅是因为这是双侧，无论如何我都必须在那里，而且由于我的剪刀的方向也更容易，因为我是右撇子，指向这个方向 - 这让它变得漂亮而简单。如果我必须用右手向左解剖，我会像这样拱起和成角度，解剖这个平面。这是完全可行的，但这更直接。所以最重要的是，我们在双侧手术中做了很多对侧解剖。即使是单侧，我也会解剖对侧几厘米，因为我想重叠 Cooper 韧带。这是在肌隔口的关键视图中放置适当网片的原则之一。

所以在这里你可以看到两个直肌束 - 每侧一个。

在田野里适当地开启了排烟功能，伙计们？管子都打开了，一切看起来都不错？伟大。

所以在这里，你可以从对侧看到 Cooper 韧带，白色闪亮的东西。在中线的右侧是耻骨联合。我们最终将解剖比 Cooper 小几厘米的。您还可以看到，通过在我们的剪刀上安装烧灼，我们有一个很好的干燥区域，而且我们不必让红色的血液吸收光线。您可以看到这些血管的一些分支在耻骨支的上方或下方。这些最终是上腹血管的分支。这是暴露耻骨联合的第二个地标。

现在我们要回去做更多的横向解剖。因此，当我们横向移动时，现在重要的是要直接靠在内脏室的腹膜上，保持横筋膜和中间筋膜都靠在腹壁上。我们正在真正的腹膜前平面上重新建立自己，就在这片薄的腹膜上，而在内侧，正如你所看到的，我们实际上希望位于膀胱前面的壁室中，就在肌肉旁边。

第 6 章

好的，在这一点上，我们将跟踪进入疝缺损的腹膜囊漏斗的外侧。你可以看到那个腹膜囊有多薄，你会看到所有腹膜囊都只通过上腹血管的外侧。我现在实际上要翻转镜头，向下看 30°，在那里你会看到 Cooper 的韧带。在这里，您可以看到线束。

我们将在髂静脉内侧建立一个凹槽。所以你开始在那里看到蓝色的髂静脉。所以你在这里看到这条交叉静脉穿过外腹系统或上腹部系统与闭孔系统之间的耻骨。这是所谓的尸冠的一部分，每个人在这个位置都有静脉 - 有时它可能相当大 - 而一小部分人有一条优势动脉，它作为主要血液供应，然后通过闭孔管。这就是膀胱。在这里，您可以很好地看到髂静脉。这是髂动脉，你有没有看到这个结构沿着髂动脉延伸。Ybarra 医生，您看到了吗？

是的。

那就是 - 你知道那是什么吗？你能告诉我那是什么吗？它是生殖股神经的生殖器分支，它将与血管一起运行，然后向上 - 进入并穿过内环，与腹股沟管中的脊髓结构一起通过。

第 7 章

此时，我们正在轻轻解剖一些脊髓结构。所以这将是内侧的输精管，以及外侧的精索血管，在这里你可以看到，这就是这个细而薄的疝囊在他体内的终点——不是很大。在我的剪刀尖附近有 vas。这是一条位于我们需要切割的输精管后面的筋膜带。腹膜又回来了。在这里您可以看到性腺血管或精索血管。因此，如果我在空中和内侧将其缩回相当高的位置，这将提供适当的牵引和反牵引角度，我们将轻轻地进行小烧灼和扫动，将腹膜从输精管上拉下来，这样我们就有足够的空间放置网片。所以我喜欢解剖输精管内侧这个区域的组织，直到我通常可以看到输精管穿过髂静脉。

当我们进入这个区域时，我们经常会遇到内侧脐韧带的内部，这是在成千上万次腹腔镜腹股沟疝修补术之后，我从未从内部意识到的结构。你看到这里 - 记得我们从腹膜表面看到的有一条韧带穿过输尿管 - 对不起，输精管 - 交叉了 - 这不是输尿管。这是内侧脐韧带的内部。如果我对一些患者进行拉扯，你会感觉到它就在这里出现，那又是我们现在切断的内侧脐韧带。这是一个您可能不习惯的例子 - 习惯于通过腹腔镜看到，但几乎每个患者都存在。所以我们有足够的空间进行网格划分。

因此，我们要确定解剖多远以便为网片的下缘留出空间的方法是观察 Cooper 韧带，我们将下降到 Cooper 韧带下方和后方 2-3 厘米，然后我们要画一条或多或少平行于 Cooper 韧带的假想线， 比它低 2 厘米并沿着这里走，这将是我们网格的下边界。这意味着我们必须将腹膜瓣解剖得足够远，这样它就不会干扰该网片。因此，与我们刚刚画的那条线相比，它更偏向于患者的头部。因此，我们将更深入地剖析这一点。你可以再次看到他的腹膜有多薄。渐渐地，我们得到了一个很好的解剖，将会阴从那些脊髓结构中向后滚动。我们真正想看到的是输精管横向靠在髂血管上，而不是被腹膜撑住。这意味着网眼不会被花瓶挡住。

所以我们直接进入白色内侧脐韧带。在这里，我们在这里再次看到它。它就在这下面，我们在那里看到了它。你必须小心一点，因为这是闭塞的脐动脉，当你的内侧动脉比这多得多时，它会再通，并且会流血。这将连接到下腹动脉或髂内动脉，这将通向上囊泡动脉和下囊动脉。

好。所以这就足够了。这就是我们想要停止夹层的方式 - 当我们穿过血管并看到这条内侧脐韧带时。现在我们需要做更多的横向解剖，然后我们看看我们取得了什么成就。

同样，这是这种短时间的轻柔嗡嗡声，然后用剪刀的背面钝地向下推的动作，你可以很好地看到那里的精索血管。腹膜向后滚动，你会看到一点点这种细筋膜。那是更精细的保护筋膜。你可以看到这条白线自行回滚。就像一张细小的床单或细窗帘——事实上，我现在抓住的就是我们看到的那个粘连的末端回肠的背面。但是我们将其留给腹膜瓣，这将为我们的网片放置提供足够的空间。因此，我们将在这里获得更多内容。好的，非常好。

现在让我们来看看一些紧张因素。我们保留了这个薄薄的盆腔内筋膜，但你可以看到，当我移动这一层时，这里还有另一组条纹。这是髂腰肌筋膜的延伸，而神经 - 这恰好是股外侧皮神经 - 在其下方运行。更内侧，我们期待股生殖器股骨分支的分支，我不想四处挖掘试图找到这些。这是生殖器股神经的生殖器分支。如果我打开这个脂肪层，我们会看到生殖股神经的股骨分支。

第 8 章

解剖肌隔孔的下一点就是这里的结构。因此，追踪这些所谓的脊髓脂肪瘤非常重要，它们当然不是脂肪瘤，但它们只是腹膜前脂肪 - 它们实际上会膨胀到缺损处并且很严重。请注意，我们有横筋膜，它在所有脊髓结构周围形成一个吊带。你看到了吗？一直到那儿。这称为最深或次级内环。

因此，让我们继续轻轻解剖这个脂肪瘤。这通常发生在那里的脊髓结构的外侧。你可以看到提睾纤维。因此，提睾纤维通常主要起源于内斜层，然后当脐带穿过并进入腹壁外部时，它们会形成鞘。所以在这里，你实际上可以看到它们来自哪里，随着它变得更远，它们会开始缠绕在脐带上。有输精管。我们将在最后得到一个标本 - 至少一个。这将是右脐带的脂肪瘤。是的，我们需要一个 Endo 袋，就像我们用来取出胆囊一样。所以我们切除了脂肪瘤。我们将翻转镜头。你可以通过 - 那里的内部环看到。

第 9 章

现在我们开始左皮瓣，我只是在这里留下一个小腹膜桥，以便最后更容易闭合。如果这个中心桥挡住了，你可以剪掉它并制作一个大的连续襟翼。我们再次看到腹膜流入疝缺损，即这一侧的间接腹股沟疝缺损。你可以看到腹横肌纤维，这些东西是单独的中间筋膜，所以是腹膜外或后横筋膜。您可以看到上腹部动脉两侧有几条静脉，两者之间偶尔有吻合口。

第十章

这是较大的疝囊，很好地进入腹股沟管。你可以再次看到提睾纤维，这是从内部斜肌形成的。我们实际上将不得不将它们剥离。你看到这些 - 这些肌肉纤维是怎么变成这样的？很多 cremasterics - 这是一个较长的囊。这是花瓶。输精管。还有管。

所以我认为这个囊在这里向右转。就在那里。白色是疝囊。

他很随和，这家伙。

在外孔系统和闭孔系统之间有吻合支。

这就是输液开始转动的地方。

剪下细带。

这是我们今天已经非常习惯的白色内侧脐韧带。

那是那里的脂肪瘤。

神经分支。

那里有性腺血管。你可以很好地看到它们。腰大肌。内侧脐韧带。股骨生殖支 - 股骨外侧皮肤。

这个小家伙在做什么？我不认为这是什么。那不是命名的神经。

第十一章

让我们回顾一下全面解剖肌隔孔的一些原则。所以我要翻转范围，向上看 30°，然后让我们开始命名它们。所以这些是 - 已经被许多人颁布了。我想说的两位先驱是 Jorge Daes 和 Ed Felix，他们发表了一篇文章 - 但在此之前，关于国际疝气合作组织 （International Hernia Colitation） 关于标准化我们如何进行这些腹膜前修复术的讨论很多，这导致了 - 再次，对近隔口的批判性观点，就像我们对胆囊夹层的安全性持批判性观点一样。

好了，那么，肌隔孔的原则是：第一 - 你想看到耻骨联合，甚至在单侧，至少在中线对侧 2 或 3 厘米处暴露。在这种情况下，我们将其完全暴露，因为它是双侧的。其次，您希望比库珀韧带低 2-3 厘米。这是第 2 点。

您希望有直接空间，即 Hesselbach 三角形中，上腹血管内侧，完全暴露，以确保您没有直接腹股沟疝。最好暴露髂静脉的内侧边界，并确保没有大量脂肪进入股管，以排除隐匿性股疝。发现隐匿性疝并不少见。这是库珀韧带与腹股沟韧带前面的深处（或者实际上是浅表）之间的腔隙韧带。我们看到输精管已经从中间来了。

我们已经讨论了如何确定解剖的下边界，以便为网片的下边界留出足够的空间。请注意，这两个结构现在以宽 V 形配置彼此张开。这正是我们完成脊髓结构的顶叶化后想要看到的，使它们以平坦的配置躺在后腹壁和血管上，没有帐篷。此外，请确保没有间接囊在输精管和血管之间偷偷溜进。你想看到直接空间 - 间接空间就在这里。我们已经研究了股骨腔。闭孔器将位于这个位置 - 这个吻合支在这里结束，它将在那里通过闭孔管向下俯冲。

好的，我们将再次回顾一下肌隔孔清扫术的关键点。它们可能会有点不按顺序排列，但我们会一一强调。暴露耻骨联合横向和对侧 2 厘米。将 2-3 厘米深的 Cooper 暴露在 Cooper 中，并在髂静脉和输精管内侧创建凹槽，以便将网片的下缘塞入。腹膜在彼此分开的松散的脊髓结构上没有帐篷。每侧近隔孔的美景 - 直接空间、股骨间隙、闭孔、间接。我们从近端取出了脂肪瘤。

请把 3 号手臂上的剪刀拿出来，让我们剪 Mega Suture。

第十二章

因此，我们将之前标记的那个点放在内环的内侧边界，下上腹血管重叠的地方。这将再次成为网片的中心，这将允许在肌揭骨口的所有关键结构上实现良好的广泛重叠。我们想将网格从内侧向上和外侧略微向下朝向地板对角线方向，与 Cooper 韧带平行。我将从中心展开网格。我们想要比 Cooper 韧带低几厘米。您希望能够将这个角落深深地塞在腹壁上，没有腹膜挡路。同样，测试是，如果您拉动腹膜，网片和脊髓结构不应移动。如果他们这样做，您需要将腹膜解剖得更远。我们希望在中线上有一点重叠。

因此，正确覆盖肌隔孔口的最小网片尺寸的共识是 10x15 厘米。这个网眼更大：12 x 16 厘米。越过中线 2 厘米，并与库珀韧带重叠至少 2 厘米。网格的旋转方向并不重要。由于该点位于中心，我们可以将其放置在我们描述的内环上方的相同位置，即上腹部交界处。在中心展开网格。你可以看到小魔术贴旋钮。确保将网眼塞入我们之前剖析的漂亮凹槽中。你可以看到小魔术贴旋钮。同样，拉动腹膜，我们不希望看到任何网状物附着在腹膜上。

顺便说一句，还有输尿管。看到它 peristalise 了吗？

我真的很想确保我从腹膜中取出足够的网片。我们开始吧 - 就像那样。

同样，这是自固定网片，因此无需将其固定或缝合到位。我们在整个肌隔孔上有一个漂亮、宽的网状重叠。漂亮、广泛的覆盖范围远远超出双侧肌隔孔。

好的，你能把腹内压降低到 8 吗？

第十三章

一旦它崩溃，它就会稳定下来。一旦我们放气一点。

扔。投掷、接球、重置、投掷。针很钝。扔。

我们有我们的标本。

好吧，没有漏洞。我们来看看我们的小肠。你可以看到它刚刚与腹膜瓣一起脱落。

好。让我们继续取消停靠机器人。

所以我们总共只有 3 条缝合线。他们来了。

好的，让我们来个普通的抓手。我们只使用 Endo Bag。

这是右脊髓的脂肪瘤。为此，我们将使用闭孔器 - 用于机器人套管背部的透明闭孔器。谢谢。不错的举动。

吉姆，你可以带他离开特伦德伦堡，看看我的乐器。

看看导管。

好的，结束得很好，非常好。

首先是马卡因，是的。

是的。

剪刀准备好了。

所以这个家伙 - 同样，大多数患者将能够回家而不服用术后麻醉剂。我们一周后会回到办公室。

第十四章

因此，在此过程中，您看到了机器人平台的一些优势。取出与脐带结构紧密融合的脐带脂肪瘤。我们真的有很好的可视化效果，可以在不损伤输精管或性腺血管的情况下做到这一点。同样，在左侧，中等大小的间接腹股沟疝囊确实卡住了，而且很顽强，我们在这方面又有很大的优势，你在那里看到一个很好的解剖。