Robotik Yardımlı Laparoskopik (rTAPP) Bilateral Kasık Fıtığı Onarımı

BÖLÜM 1

Ben Pasadena, California'dan Dr. David Lourié. Bugün iki taraflı kasık fıtığı olan 28 yaşında genç bir erkeği sergileyeceğiz. Bugün vurgulayacağımız konular, miyopektineal deliğin ve tüm kritik yapıların görüntülenmesine odaklanmaktır, bu yüzden işlem sırasında bunları size göstereceğiz.

Miyopektineal deliğin kritik görüntüsünü görüntüleme adımları, peritoneal flebin aşağı kaldırılmasıyla başlar. İnferior epigastrik damarları ve simfiz pubis'i tanımlamak önemli olacaktır. Simfizis pubisin karşı tarafını incelemek ve tek taraflı bir fıtıkta bile en az birkaç santimetre göstermek istiyoruz. Cooper ligamentinden daha aşağısını 2 ila 3 cm diseksiyon yapmak önemlidir. Tüm potansiyel fıtık kusurlarını göstermemiz gerekiyor ve bunları vaka sırasında tartışacağız. Ve kordonun herhangi bir potansiyel lipomunu arayın - miyopektinal alanın çok ötesinde geniş ağ örtüşmesi için yer açmak için peritonun yeterince iyi bir şekilde diseke edildiğinden emin olun ve dava sırasında size göstereceğimiz büyük bir ağ kullanıyoruz. Bundan sonra reperitonealize edeceğiz ve ameliyatı bitireceğiz.

Bu adım adım, çok ayrıntılı ve derinlemesine bir öğretim videosu olacak. Anatomi ve diseksiyonun daha ince noktalarını gösterebilmek için normalden çok, çok daha yavaş gideceğim. Bu yüzden, miyopektineal deliğin robotik bir bakış açısıyla eleştirel görünümünü vurgularken bana katlanın.

2. BÖLÜM

Tamam, bu iki taraflı kasık fıtığı olan 28 yaşında genç bir erkek. Solu sağından biraz daha büyük. İkisi de oldukça küçük. XI Da Vinci kasık fıtığı onarımı için trokar yerleşimimizi düz bir çizgide koyacağız. 3 port kullanacağız. İlk port, orta hatta göbek deliğinden yaklaşık 4 veya 5 cm daha üstün olacaktır. Lokal, uzun etkili anestezik için epinefrin ile% 0.25 Marcaine kullanıyoruz. Ameliyata başlamadan önce oral Gabapentin, oral Tramadol ve Celecoxib dahil olmak üzere çok modaliteli preoperatif ilaçları vardı, anesteziden olağan multi-modalite intravenöz yardımcıları vardı: Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. İntravenöz asetaminofen alıyor ve muhtemelen prosedürün sonunda ketorolak alacak. Bu hastaların büyük çoğunluğu ameliyat sonrası herhangi bir narkotik maddeye ihtiyaç duymaz.

Bu yüzden optik bir teknikle gireceğiz. Her katmandan geçeceğiz. Burada alt Q'yu görebilirsiniz. Bu ön rektus kılıfıdır. Orta hat linea alba'da olduğumuzu görebilirsiniz ve burada zaten linea alba'dan geçen ipuçlarıyla buradayız. Bu aslında muhtemelen arka kılıfın orta hattından biraz uzaktadır. İşte başlıyoruz. Bu intraperitonealdir. Parietal peritonun beyazını görebilirsiniz. Ve herhangi bir yaralanma olasılığını azaltmak için trokarın yerleştirme açısını karın ön duvarına paralel olarak çok teğet olacak şekilde değiştirdim. Devam edelim ve açılı kapsamın kapsamını değiştirelim. Ve 10'luk bir basınçla insüflasyon, lütfen - başlamak için düşük akış.

Ekibinizin robotik olarak yapmasını istediğiniz şeylerden biri, her seferinde herhangi bir dürbün koymadan önce her zaman kanülü temizlemektir. Bu şekilde buğulanma sorunlarını önleyebilirsiniz çünkü - kanül içindeki biraz yoğuşma bile dürbününüzü buğulandıracaktır. Onlara bunu dini olarak yaptırırsanız, genellikle sisleme ile ilgili sorun yaşamazsınız.

Yani burada mesaneyi beyaz olarak görebiliriz - fıtık kusurlarını görebiliriz. Bu doğrudan bir kusur gibi görünüyor. Medial göbek bağları - orta hatta medyan göbek bağının bir kısmı. İşte diğer medial göbek bağı. Epigastrik damarları görebilirsiniz ve karşı tarafta fıtığını göreceksiniz. Devam edeceğiz ve daha iyi insüflasyonumuzu elde edene kadar şimdi bir ilioinguinal sinir bloğu koyacağız. Bu yüzden Marcaine'i kullanacağız.

Yani kasık hastalarında - tam bir taneye ihtiyacım olacak - devam edin ve tam buraya bakın. Anterior superior iliak omurgada palpe edeceğim. Fıtık defekti ile olan ilişkiyi görebilirsiniz. Bunun yaklaşık 2 cm medialine gideceğim ve bunu ideal bir durumda iç eğik ve transversus abdominis arasındaki düzleme koyacağım. Öyleyse devam edelim ve bunu dolduralım ve diğer tarafı yapalım. evet. Bu yüzden orada yapışık bağırsağa dikkat etmemiz gerekecek. O bölgeye yakın bir yerde biraz ince bağırsak var. Gördüğünüz gibi içeri ittiğim yer sadece anterior superior iliak omurganın mediali. Ve işte başlıyoruz. Görmek istediğin şey bu. Lokal anestezinin sadece geniş bir yayılımını görmek istersiniz. Mükemmel. Tamam, tekrar doldurun ve devam edip trokarlarımızı koyacağız.

Bu yüzden yatay bir çizgide ilerleyeceğiz. Bu durumda, bol miktarda yerimiz var, bu yüzden kabaca 12 cm uzağa gideceğiz. En az 8 cm uzakta olmak istersiniz ancak kasık fıtığı onarımında gerçekten bu kadar yakın olmanıza gerek yoktur. Hasta sırtüstü pozisyonda pozisyonda ve kolları kıvrılır. Bıçak.

Da Vinci XI sisteminde, hepsi bıçaksız 8 mm metal robotik trokarlar olan üç trokar kullanıyoruz. Bu trokarlar, robotik makineye bağlandıktan sonra üç boyutlu uzayda sabitlendikleri uzak bir merkeze sahiptir. Orada o kalın siyah bandı görebilirsiniz. Bunun karın duvarında olması gerekiyor ve aslında fıtık onarımlarında, bunu ikinci dar bantta koyma eğilimindeyiz, böylece karına çok fazla trokar yapışması olmuyor - böylece hedefimize çok yakın oluyoruz. Marcaine'i alacağım.

Tamam. Dr. Ybarra da aynı şeyi yapacak. Gördüğünüz gibi orta çizgiden biraz daha aşağıdayım. Bunu simetrik tutacağız. Orada diyebilirim. Orada transversus abdominis kasının liflerini enlemesine görebilirsiniz. Bu yüzden 12° Trendelenburg'u seçtik çünkü bağırsakların bir kısmını fıtık bölgelerinin yolundan çıkarmak için biraz Trendelenburg istiyoruz. 12°'den fazla olduğunda, hastanın bacakları robotik kolların önüne geçmeye başlar. Aslında herhangi bir yönde ne derece eğim olduğunu doğrudan masanın uzaktan kumandasında görebiliriz.

Buraya hızlıca bir göz atın - normal bir karaciğer görüyorsunuz, aynı zamanda o tarafta, hastanın midesi. Kalbin diyaframdan kalp zarından attığını görebilirsiniz. Tamam, bu noktada, bu yapışmayı bırakacağız. Ağımızı yerleştireceğiz ve - önce ağın katlanmasını gözden geçireceğiz.

BÖLÜM 3

Bu yüzden bunu buraya getireceğim. Sadece bunu sıkıştırın - evet, tutun şunu. Bugün kullandığımız ağ ProGrip ağdır. Kalıcı olan polyester örgü omurgadır. Her iki tarafta 2 kaplaması vardır. Bunlardan biri cırt cırt gibi küçük yapışkan yumrular gibidir. Diğer taraf, sertlik ve kullanım için orada bulunan bu parlak kaplamadır. Bu bir bağırsak bariyeri değildir ve bunu periton boşluğuna koyamazsınız.

Bu yüzden ağı katlamak için uzunlamasına çevireceğiz. Tüm cırt cırtlı yumruları dışarıda tutacağız. Merkezde bir kırışıklık yapacağız. Bu sadece bize merkezi gösteren bir işaretleme kıvrımıdır ve sonra her bir uzvu alıp merkeze katlayacağız. Ve sonra tüm ağ parçasını alacağız ve bir kez daha merkeze katlayacağız. Bu bize bir tarafta bir sırt ve diğer tarafta iki uzuv verir. Sırt tarafını tam merkezde işaretleyeceğiz. Yani merkezi bulmak için bunu geçici olarak yatay olarak katlayabiliriz. Burası bizim merkezimiz ve bunu sırtın her iki tarafında işaretleyeceğim - tek sırt, silinmez bir işaretle. Ağı açtığımda, bu işaretin ağın tam ortasında olduğunu fark edeceksiniz. Öyleyse şimdi biraz makas alalım. Sadece ağın köşelerini yuvarlayacağım.

Ve bundan sonra, bu ağı kuru tuttuğumuzu fark edeceksiniz. Bu çok önemli. Ağı ıslatırsanız, kullanımı ve işaretlenmesi çok zor hale gelir. Ağımızı hazırlamayı bitirdikten sonra, aslında kasıtlı olarak ıslatacağız ve ne kadar çok ıslatırsanız, o kadar ıslak, o kadar iyi olur - içini işlemek o kadar kolay olur. Bu yüzden bu ağ parçasını ıslatıp diğerini hazırlayacağız ve sonra ikisini de içine koyacağız.

Bu yüzden ağımı ve dikişlerimi, robotu yerleştirmeden önce kasanın en başındaki periton boşluğunun içine yerleştirmeyi seviyorum. Birçok cerrah, vakanın ortasında ihtiyaç duyduklarını fark ettikleri için ağlarını takacaktır. Bu çok iyi çalışıyor, ancak benim için sorun, davamın akışını kesintiye uğratması. Verimli bir ekiple, bu çok uzun sürmez, ama düşünürseniz, robotik kollardan birini çıkarmanız gerekir, laparoskopik bir kavrayıcı ile ağı içeri sokmanız, serbest bırakmanız, robotik kolu yeniden takmanız gerekir ve bunların hepsi biraz zaman alır ve kasanın akışını bozar. Yani bu kasık fıtıklarında, hangi boyutta ağ kullanacağımı bildiğim yerde, her şeyi vakanın başına koyabiliriz. 16 x 12 cm boyutlarındaki bu ProGrip ağı, trokardan aşağı inebilmesi için bir geçici dikey kıvrım daha vererek daraltırsanız 8 mm'lik bir trokara sığacaktır.

Tamam, dalağa doğru yukarıya bakalım, çok yukarıya, ve buraya bakalım. Orada karaciğerin kenarını görebilirsiniz. Ve bunu karın duvarına hafifçe dayayacağız ve bu, daha sonra buna hazır olana kadar orada kalacak. İkinci ağ parçamızı yerleştireceğiz. Bu durum gördüğümüz gibi iki taraflı kasık fıtığıdır. Tamam, şimdi dikişimizi alalım. Tamam, şuraya bak. Yapacağımız şey iğneyi alıp oluğa koymak, böylece orada bir yapışma olur. O bağırsak parçasının önüne atlayacağız ve onu oradaki oluğa koyacağız, böylece hiçbir yere gitmez. Dikişleri bağırsaktaki periton boşluğunun ortasına koyarsanız, bağırsak peristalse yapabilir ve dikişleri kaybedebilirsiniz. Aynı şey. Bu iğneleri alacağız - burada sigmoid kolon var - ve onları tam orada sigmoidin yanına yerleştireceğiz. Tamam. Anlaşıldı. Tamam, biraz kavrayayım, görelim - bu hastada biraz gereksiz sigmoid var. Bir sorun olmamalı, ama orada ne kadar yattığını görebilirsiniz. Bu sigmoid kolon, rektuma doğru. Sadece bunun orada kalmasına izin vereceğiz. Hemen geri dönecek. Tamam.

4. BÖLÜM

Pekala, robotu yerleştirmeye hazırız. Bu yüzden ilk adım, kameradaki ışık kaynağını kapatmak olacaktır. İkinci adım, yan dolaptaki robotik kaynağı tüm monitörlere çevirmek olacaktır. Burada bir duman tahliye sistemi kullanıyoruz. Büyük. Doğrudan içeri girebilirsiniz. Da Vinci XI sisteminden ve lazer hedefleme sisteminden faydalanıyoruz. Artı işaretlerini birazdan göreceksiniz. Devam edebilir ve doğrudan içeri girebilirsiniz. Yani 4 koldan sadece 3'ünü kullanacağız. Fıtık onarımlarında - ve bu kasık veya ventral onarımlar için geçerlidir - sadece 3 kol kullanırız.

Küçük bir kablo yönetimi için kabloyu buraya saracağım. Trokarı stabilize edeceğiz ve dürbünle hedef alacağız. Makinenin kendisini optimum konfigürasyona göre hizaladığını görebilirsiniz. Bu sistem çok güzel çünkü doğrudan bağlantı noktalarına tıklıyoruz ve oldukça hızlı ve basit.

Benim için solda uzun bipolar kavrayıcı - ve sağda 3 numarada makas. Tamam, makasın merkeze gelmesini izleyeceğiz. Tamam, bu harika. Bunu biraz artıralım, böylece cilt üzerinde baskı olmaz. Bu çok iyi görünüyor. Cilt üzerinde baskı yok - konsola geçmeye hazırız. Mükemmel.

5. BÖLÜM

Tamam, transabdominal preperitoneal yaklaşım yaparken ilk adım anatomiyi incelemektir. Terminal ileumun pelvik yan duvara kadar yapışıklık olduğunu zaten fark ettik. Aslında bunu kendi haline bırakacağız ve periton flebi ile dikkatlice indireceğiz. Yarı saydam peritondan gonadal damarları, spermatik damarları fark edebilirsiniz. Vas deferens tam burada köşeyi dönüyor. Vas deferens var. Kemer yaptığına ve medial göbek bağının üzerine geldiğine dikkat edin. Dr. Ybarra, görüyor musunuz?

Bunu görüyorum.

Bu yüzden bunu içeriden işaret edeceğiz ve bu ilişkiye içeriden bakacağız. Ve sonra burada biraz geniş tabanlı bir kusurumuz var. Medial göbek bağları, preperitoneal boşluğa girmek için peritoneal kesiimizin medial sınırını oluşturacaktır. Her iki tarafta da birer tane var. Yine epigastrik damarlarımız var, bildiğimiz gibi daha büyük bir fıtık defekti var, ama ikisi de küçük. Bu sol taraftaki kusurdur. Yine aynı yapıları görüyoruz. Burada iliak arterin tam burada nabız gibi attığını görüyoruz. Damar burada onun altında olacak ve vas deferens - mesaneye bitişik bir miktar kıvrım var - tam burada kavis yapacak. Enstrüman uçlarımın altında hareket eden vas deferens'i görebilirsiniz. Mesane var. Bu hastadaki mesanenin buraya kadar tamamen kavis yaptığını görebilirsiniz. Renkli olarak daha beyaz görünüyor ve farklılaşmayı görebilirsiniz. Artık peritoneal flep diseksiyonu olacağız. İşte medial göbek bağı. Kasık fıtığı defektinin ortasından yaklaşık 8 cm daha üst kısımda periton kesisine başlayacağız.

Karın zarını karın duvarından uzağa doğru çadır kuracağız, böylece buna zarar vermeyeceğiz ve insizyona hafif koter ile başlayacağız. Yeterince yüksekten başlarsanız, arka kılıfı tam burada, Douglas'ın yarım daire çizgisinde veya burada kavisli çizgi olarak adlandırılan yerde göreceksiniz.

Bu yüzden, periton flebini indirirken karın duvarının katmanları hakkında konuşurken bir süre duralım. Yani, bu örnek klipte, karın zarını aşağı çekerken medial göbek bağını az önce böldüm. Hemen ikinci bir fasyal katmanla karşılaşacağız, bu yüzden bu katmanda bilerek bir açıklık veya delik açıyorum. İşte karın zarı, burada ara fasya ve bunun önünde, karın ön duvarına karşı epigastrik damarları görüyorsunuz. Aslında hepimizin çok aşina olduğu üçüncü bir fasya daha var - transversalis fasyası, epigastrik damarların hemen önünde, karın duvarının tam karşısında olacak. Birçok insan transversalis fasyanın aslında bilaminat olduğunu düşünür ve bu nedenle bu ara tabakaya transversalis fasyanın arka tabakası derler. Diğerleri bunun ekstraperitoneal fasya adı verilen tamamen ayrı bir tabaka olduğunu düşünüyor. Her iki durumda da, gerçekten önemli olan şey, diseksiyonunuz sırasında o fasyanın hangi tarafında olduğunuzu anlamaktır.

Bu fasyanın önünde, epigastrik damarların bulunduğu parietal bölme bulunur. Bu ve periton arasındaki ara fasyanın arkasında, gerçek preperitoneal boşluk olarak adlandırılır veya bazen viseral bölme olarak adlandırılır. Bugünkü durumda daha sonra göreceksiniz, ağımızı medial olarak doğrudan parietal kompartmandaki kasın karşısına koyacağız, ancak lateral olarak tam tersi - çok lateral hale geldikçe, meshi doğrudan viseral bölmedeki peritonema koyacağız.

Bu dönüm noktasına ulaştığımda ilk adım, medial göbek bağını fiziksel olarak bölmek - koter ile - bölmek. Yuvarlak kesim kenarı burada görebilirsiniz. Orta hatta her iki göbek bağının medial boşluğunda, mesanenin önündeki prevezikal boşluk olarak adlandırılan alana girmemiz gerekir.

Bunu yapmak için, rektus kaslarının hemen altındaki uygun parietal düzleme girmek için orta fasyal tabakayı gerçekten kesmemiz gerekiyor. Rektus kas liflerini tam burada görmeye başlayabilirsiniz, böylece doğru düzlemde olduğumuzu biliyoruz. Şimdi, epigastrik damarları arayacağız ve hala kas karşısında parietal düzlemde olduğumuz için, aslında açıkta kalan damarlara sahibiz. Eğer gerçekten gerçek preperitoneal düzlemde olsaydık, bu ara fasiyal tabaka hala damarları kaplıyor olurdu ve onları tam olarak göremezdik.

Yani epigastrik damarlar var. Burada ışığın yoğunluğunu artıracağım. Ve bu gemileri orada oldukça güzel bir şekilde görebilirsiniz. Bu, preperitoneal alandaki ilk dönüm noktamız.

Preperitoneal alandaki ikinci dönüm noktası, orta hat kasık simfizi olacak ve bu çok daha derin olacak. Buna ulaşmadan önce gitmemiz gereken çok yol var. Bu robotik görselleştirmenin sağladığı mükemmel görselleştirmeyi video kaydında görebilirsiniz. Bu genellikle iki boyutlu bir resimdir. Konsolun robotunda üç boyutlu bir görüşe sahibiz ve biraz daha iyi görebiliyoruz. Bu görselleştirmenin, açık bir onarım yapıyor olsaydık, laparoskopik olarak veya kendi insan gözlerimizle görebileceğimiz her şeyden çok daha üstün olduğunu görebilirsiniz.

Ayrıca diseksiyonumla karşı tarafa geçtiğimi de fark edeceksiniz ve bu sadece iki taraflı olduğu ve her halükarda orada olmam gerektiği için değil, aynı zamanda makasımın yönü nedeniyle daha kolay çünkü sağ elini kullanıyorum, bu yönü gösteriyor - ve bu onu güzel ve anlaşılır kılıyor. Sağ elimle sola doğru diseksiyon yapmak zorunda kalsaydım, bu şekilde kemerli ve açılı olurdum ve bu düzlemi diseksiyon yapardım. Bu oldukça yapılabilir, ancak bu daha basit. Sonuç olarak, iki taraflı bir alanda çok fazla kontralateral diseksiyon yapıyoruz. Tek taraflı bir grupta bile, Cooper'ın bağını üst üste bindirmek istediğim için karşı tarafa birkaç santimetre diseksiyon yapacağım. Bu, miyopektineal deliğin kritik görünümünde yeterli ağ yerleştirme ilkelerinden biridir.

Yani burada iki rektus demetini görebilirsiniz - her iki taraftan bir tane.

Sahada duman tahliyesi uygun şekilde açılıyor mu arkadaşlar? Borular açık ve her şey iyi görünüyor mu? Büyük.

Yani burada Cooper'ın bağını karşı taraftan görebilirsiniz, beyaz parlak şey. Tam orta hatta kasık simfizi var. Sonunda Cooper'ınkinden birkaç santimetre daha düşük olanı inceleyeceğiz. Makasımıza koter koyarak güzel bir kuru tarlaya sahip olduğumuzu ve ışığı emen kırmızı kanın olması gerekmediğini de görebilirsiniz. Bu damarların bazı dallarının kasık ramusu üzerinde ya üstün ya da aşağı doğru gittiğini görebilirsiniz. Bunlar sonuçta epigastrik damarlardan gelen dallardır. Bu, kasık simfizini ortaya çıkaran ikinci dönüm noktasıdır.

Şimdi geriye gideceğiz ve biraz daha lateral diseksiyon yapacağız. Bu nedenle, yanal olarak gittiğimizde, hem transversalis hem de ara fasyayı karın duvarına karşı tutarak, viseral bölmede doğrudan peritona karşı kalmak önemlidir. Kendimizi gerçek preperitoneal düzlemde, tam burada, bu ince peritona karşı yeniden kuruyoruz, oysa medial olarak, gördüğünüz gibi, mesanenin önündeki parietal bölmede, kasın hemen yanında olmak istiyoruz.

6. BÖLÜM

Tamam, bu noktada, fıtık defektine giren periton kesesinin bu hunisinin yanal yönünü takip edeceğiz. Periton kesesinin ne kadar ince olduğunu görebilirsiniz ve hepsinin epigastrik damarların sadece yan tarafına geçtiğini görebilirsiniz. Aslında şimdi lensi çevirip 30° aşağıya bakacağım ve işte Cooper'ın bağını görüyorsunuz. Burada kablo demetini görüyorsunuz.

İliak venin hemen medialinde bir oluk oluşturacağız. Böylece orada mavi iliak damarı görmeye başlarsınız. Burada dış veya epigastrik sistem ile obturator sistem arasındaki pubisi geçen bu çapraz damarı görüyorsunuz. Bu, korona mortis olarak bilinen şeyin bir parçasıdır ve herkesin bu bölgede bir damarı vardır - bazen oldukça büyük olabilir - ve insanların çok daha küçük bir yüzdesi, daha sonra obturator kanaldan geçen ana kan kaynağı olarak devralan baskın bir artere sahiptir. Bu mesane. Burada iliak veni güzel bir şekilde görüyorsunuz. İşte iliak arter ve bu yapının iliak arter ile birlikte ilerlediğini görüyor musunuz? Dr. Ybarra, görüyor musunuz?

Evet.

İşte bu - bunun ne olduğunu biliyor musun? Bana bunun ne olduğunu söyleyebilir misin? Bu, genitofemoral sinirin genital dalıdır ve damarlarla birlikte ilerleyecek ve daha sonra kasık kanalındaki kordon yapılarıyla birlikte geçmek için iç halkanın içine ve içinden çıkacaktır.

7. BÖLÜM

Bu noktada, bazı kordon yapılarını nazikçe inceliyoruz. Yani bu medial olarak vas deferens ve lateral olarak spermatik damarlar olacak ve burada görebilirsiniz, bu ince, ince fıtık kesesinin onun içinde bittiği yer burası - çok büyük değil. Makas uçlarımın yanında vas var. İşte kesmemiz gereken vasın arkasından geçen bir fasya bandı. Periton buraya geri döndü. Burada gonadal damarları veya spermatik damarları görebilirsiniz. Bu yüzden bunu havada oldukça yükseğe ve medialde geri çekersem, bu uygun çekiş ve karşı çekiş açılarını sağlar ve peritonu vastan aşağı indirmek için nazikçe küçük koter ve süpürme yaparız, böylece ağ yerleştirme için bolca yerimiz olur. Bu yüzden, genellikle vasın iliak veni geçtiğini görene kadar, vasın medialindeki dokuyu tekrar incelemeyi seviyorum.

Bu alana girdiğimizde sıklıkla medial göbek bağının iç kısmıyla karşılaşırız ve bu, binlerce laparoskopik kasık fıtığı onarımından sonra içeriden hiç fark etmediğim bir yapı. Ve tam burada görüyorsunuz - periton yüzeyinden üreterin etrafından geçen bir bağ olduğunu gördüğümüzü hatırlayın - üzgünüm, vas - geçti - bu üreter değil. Bu medial göbek bağının iç kısmıdır. Bazı hastalarda bunu çekersem, bunun tam burada nereden çıktığını hissedeceksiniz ve bu yine bizim şu anda kesilen medial göbek bağımızdı. Bu, alışık olmadığınız bir şeye örnektir - laparoskopik olarak görmeye alışkın olabilirsiniz, ancak hemen hemen her hastada vardır. Bu yüzden ağ için bolca yerimiz var.

Ağımızın alt sınırına yer açmak için ne kadar aşağıya ineceğimizi belirlemenin yolu, Cooper'ın bağına bakacağız, Cooper'ın ligamentinden 2-3 cm aşağıya ve onun arkasına ineceğiz, ve sonra Cooper'ın ligamentine aşağı yukarı paralel hayali bir çizgi çizeceğiz, Ondan 2 cm daha aşağı koşup buraya gelirsek, bu bizim ağımızın alt sınırı olacak. Bunun anlamı, peritoneal flebi yeterince geriye doğru incelememiz gerektiğidir, böylece bu ağa müdahale etmez. Yani az önce çizdiğimiz çizgiye kıyasla çok daha fazla sefalad, hastanın kafasına doğru. Bu yüzden bunu biraz daha geriye götüreceğiz. Karın zarının ne kadar ince olduğunu tekrar görebilirsiniz. Ve yavaş yavaş, güzel bir diseksiyon yapıyoruz, perineyi bu kordon yapılarından geri çekiyoruz. Gerçekten görmek istediğimiz şey, periton ile çadır kurmak yerine iliak damarlara karşı yanal olarak yatan vastır. Bu, ağın vas tarafından çadır kurulmayacağı anlamına gelir.

Yani hemen o beyaz medial göbek bağına iniyoruz. İşte yine burada görüyoruz. Sadece bunun altında ve orada görüyoruz. Biraz dikkatli olmalısınız çünkü bu oblitere edilmiş göbek atardamarıdır ve bundan çok daha fazla medial hale geldikçe, yeniden kanalize olur ve kanayabilir. Bu, hipogastrik veya internal iliak artere bağlanacak ve bu, üst ve alt veziküler arterlere yol açacaktır.

Tamam. Yani bu yeterli. Diseksiyonumuzu bu şekilde durdurmak istiyoruz - damarı geçtiğimizde ve bu medial göbek bağını gördüğümüzde. Ve şimdi biraz daha lateral diseksiyon yapmamız gerekiyor ve sonra bir göz atacağız ve ne başardığımızı göreceğiz.

Yine bu, kısa aralıklarla hafif bir uğultu ve ardından makasın arkasıyla kör bir şekilde aşağı itme hareketidir ve orada spermatik damarları güzel bir şekilde görebilirsiniz. Ve karın zarı geriye doğru yuvarlanıyor ve bu ince fasyanın bir kısmını görüyorsunuz. Bu daha ince, koruyucu fasya. Bu beyaz çizginin kendi kendine geri döndüğünü görebilirsiniz. İnce bir tabaka gibi - ince bir çarşaf veya ince bir perde - ve bu, aslında, şimdi tuttuğum şey, gördüğümüz o yapışmış terminal ileumun arka tarafı. Ama bunu peritoneal flep ile bırakıyoruz ve bu bize ağ yerleşimimiz için hemen hemen yeterli alan sağlayacak. Bu yüzden burada biraz daha fazlasını alacağız. Tamam, çok iyi.

Şimdi biraz sinir için bir göz atalım. Bu ince endopelvik fasyayı olduğu gibi bıraktık, ama bu tabakayı hareket ettirirken gördüğünüz gibi, burada başka bir dizi çizgi var. Bu, iliopsoas fasyasının uzantısıdır ve sinir - bu lateral femoral kutanöz sinirdir - bunun altından geçer. Daha medial olarak, genitofemoral'ın femoral dallarının dallarını bekleriz ve bunları bulmak için etrafta dolaşmak istemiyorum. İşte genitofemoral sinirin genital dalı. Eğer bu yağlı tabakayı açsaydım, genitofemoral sinirin femoral dallarını görürdük.

8. BÖLÜM

Miyopektineal deliğin diseksiyonundaki bir sonraki nokta tam buradaki yapıdır. Bu nedenle, elbette lipom olmayan, ancak sadece preperitoneal yağ olan bu kord lipomlarının peşinden gitmek çok önemlidir - ve aslında defekte doğru balonlaşabilir ve önemli olabilirler. Tüm kordon yapılarının etrafında bir askı oluşturan çapraz fasyaya sahip olduğumuza dikkat edin. Gördün mü? Tüm yol boyunca. Buna en derin veya ikincil iç halka denir.

Öyleyse devam edelim ve bu lipomu nazikçe inceleyelim. Bu tipik olarak oradaki kordon yapılarının yan tarafında meydana gelir. Kremasterik lifleri görebilirsiniz. Bu nedenle kremasterik lifler genellikle çoğunlukla iç eğik tabakadan köken alır ve daha sonra kordon geçerken bir kılıf oluşturur ve karın duvarına dış hale gelir. Yani burada aslında nereden çıktıklarını görebilirsiniz ve kordon daha uzak hale geldikçe kordonun etrafına sarılmaya başlayacaklar. Vas deferens var. Sonunda bir örneğimiz olacak - en az bir tane. Sağ kordonun lipomu olacak. Evet, safra kesesini çıkarmak için kullandığımız gibi bir Endo Torbasına ihtiyacımız olacak. İşte lipom çıkarıldı. Lensi çevireceğiz. Oradaki iç halkayı görebilirsiniz.

9. BÖLÜM

Şimdi sol flebe başlayacağız, sonunda kapatmayı kolaylaştırmak için burada küçük bir periton köprüsü bırakıyorum. Bunu kesebilir ve bu merkez köprü yolunuza çıkarsa büyük bir sürekli kanat yapabilirsiniz. Bir kez daha, peritonumun fıtık defektine doğru hunilerlediğini, bu taraftaki dolaylı kasık fıtığı defektini görüyoruz. Transversus abdominis liflerini görebilirsiniz ve bu madde ayrı bir ara fasyadır, yani ekstraperitoneal veya posterior transversalis fasyasıdır. Epigastrik arteri, her iki tarafta çalışan birkaç damar ve ikisi arasında ara sıra anastomozlarla görebilirsiniz.

10. BÖLÜM

İşte daha büyük fıtık kesesi, kasık kanalına iyi gidiyor. Bunun üzerine gelen iç eğiklikten kaynaklanan kremasterik lifleri tekrar görebilirsiniz. Aslında onları soymak zorunda kalacağız. Bunları görüyorsunuz - bu kas lifleri nasıl bu şekilde geliyor? Çok sayıda kremaster - daha uzun bir kese. İşte vas. Vas deferans. Ve spermatik damarlar var.

Sanırım bu kese tam da burada dönüyor. İşte burada. Beyaz olan fıtık kesesidir.

O oldukça bağlı, bu adam.

Eksternal ve obturator sistemler arasında anastomoz dalı vardır.

İşte vas'ın dönmeye başladığı yer.

İnce bandı kesin.

İşte bugün çok alıştığımız beyaz medial göbek bağı.

Orası lipomdu.

Sinir dalları.

Orada gonadal damarlar var. Onları oldukça güzel bir şekilde görebilirsiniz. Psoas kası. Medial göbek bağı. Genitofemoral femoral femoral dal - lateral femoral kutanöz.

Bu küçük adam ne yapıyor? Bunun bir şey olduğunu sanmıyorum. Bu adlandırılmış bir sinir değil.

11. BÖLÜM

Miyopektineal deliğin tam diseksiyonunun bazı ilkelerini gözden geçirelim. Bu yüzden dürbünü çevireceğim ve 30° yukarıya bakacağım ve onları adlandırmaya başlayalım. Yani bunlar - birçok insan tarafından ilan edildi. Diyeceğim o ki, iki öncü Jorge Daes ve Ed Felix, ve bir makale yayınladılar - ama bu konuda çok fazla konuşma yapıldı - ondan önce Uluslararası Fıtık İşbirliği hakkında bu preperitoneal onarımları nasıl yaptığımızı standartlaştırmak hakkında, ve bu terminolojiye yol açtı - yine, tıpkı safra kesesi diseksiyonu için güvenlik konusunda eleştirel bir görüşe sahip olduğumuz gibi, miyopektineal deliğin eleştirel görüşü.

Pekala, öyleyse, miyopektineal deliğin ilkeleri şunlardır: bir numara - simfiz pubis'i görmek istersiniz ve hatta tek taraflı, orta hattın karşı tarafına en az 2 veya 3 cm açıkta kalmak istersiniz. Bu durumda, iki taraflı olduğu için tamamen açığa çıkardık. İkinci olarak, Cooper'ınızın ligamentinden 2-3 cm daha düşük olmak istersiniz. Bu 2 numaralı nokta.

Doğrudan bir kasık fıtığınız olmadığından emin olmak için, Hesselbach'ın üçgeninde yer alan, epigastrik damarların medialinde bulunan doğrudan boşluğun tamamen açıkta olmasını istersiniz. İlyak venin medial sınırını ortaya çıkarmak ve gizli bir femoral fıtığı ekarte etmek için femoral kanala çok fazla yağ girmediğinden emin olmak en iyisidir. Gizli fıtıklar bulmak nadir değildir. Bu, Cooper'ın bağı ile bunun derininde olacak olan - ya da aslında yüzeysel, bunun önünde - kasık bağı arasındaki laküner bağdır. Vas deferens'in medial olarak geldiğini görüyoruz.

Ağın alt sınırı için yeterli alana izin vermek için diseksiyonumuzun alt sınırına nasıl karar verdiğimizi zaten tartışmıştık. Bu iki yapının artık geniş bir V konfigürasyonunda birbirinden uzaklaştığına dikkat edin. Kord yapılarını parietalize etmeyi bitirdiğimizde görmek istediğimiz şey budur, böylece arka karın duvarına ve damarlara karşı çadır olmadan düz bir konfigürasyonda uzanırlar. Ayrıca, burada vaz ve damarlar arasına gizlice giren dolaylı bir kese olmadığından emin olun. Doğrudan alanı görmek istiyorsunuz - dolaylı alanı tam burada. Femoral boşluğa zaten baktık. Obturator bu anastomoz dalının burada bittiği yer olacak ve tam oradaki obturator kanalından aşağıya dalacak.

Tamam, bir kez daha, miyopektineal orifis diseksiyonunun kritik noktalarını gözden geçireceğiz. Biraz sıra dışı olacaklar, ancak bunları tek tek vurgulayacağız. Kasık simfizine 2 cm boyunca ve kontralateral olarak maruz bırakın. Cooper'ın 2-3 cm derinliğinde maruz bırakın ve ağın alt sınırının sıkışması için iliak ven ve vas medialinde bu oluğu oluşturun. Birbirinden iyi yayılmış gevşek kordon yapıları üzerinde peritonun çadırı yoktur. Her iki tarafta miyopektineal deliğin harika görünümleri - doğrudan boşluk, femoral boşluk, obturator, dolaylı. Lipomu proksimal olarak çıkardık.

3. koldaki makası çıkarın ve yerine Mega Sütürü kestirelim lütfen.

12. BÖLÜM

Bu yüzden, daha önce işaretlediğimiz bu noktayı, inferior epigastrik damarların örtüştüğü iç halkanın medial sınırına koyacağız. Bu yine ağın merkezi olacak ve bu, miyopektineal deliğin tüm kritik yapıları üzerinde iyi bir geniş örtüşmeye izin verecektir. Ağı, Cooper'ın ligamentine paralel olarak, medial yukarı ve lateral olmak üzere hafifçe aşağıya doğru zemine doğru çapraz olarak yönlendirmek istiyoruz. Ağı merkezden açacağım. Cooper'ın ligamentinden birkaç santimetre daha düşük bir mesafe istiyoruz. Bu köşeyi, arada periton olmadan karın duvarının derinliklerine sıkıştırabilmek istersiniz. Yine test, peritonu çekerseniz, ağ ve kordon yapılarının hareket etmemesi gerektiğidir. Eğer yaparlarsa, peritonu daha geriye doğru incelemeniz gerekir. Ve orta hat üzerinde biraz örtüşme istiyoruz.

Bu nedenle, uygun miyopektineal delik kaplaması için minimum ağ boyutu için fikir birliğinin 10x15 cm olduğu hissedilmektedir. Bu ağ daha büyüktür: 12 x 16 cm. Orta çizgiyi 2 cm geçin ve Cooper'ın ligamentini en az 2 cm üst üste getirin. Ağın hangi yöne döndürüldüğü önemli değildir. Nokta merkezde olduğu için, epigastriklerin buluştuğu iç halkanın hemen üzerine tarif ettiğimiz yere yerleştirebiliriz. Ortadaki ağı açın. Küçük cırt cırtlı düğmeleri görebilirsiniz. Ağı daha önce incelediğimiz güzel oluğa soktuğunuzdan emin olun. Küçük cırt cırtlı düğmeleri görebilirsiniz. Yine karın zarını çekerek karın zarına bağlı herhangi bir ağ görmek istemeyiz.

Bu arada üreter var. Peristalse'yi görüyor musun?

Ağı peritondan yeterince geri aldığımdan gerçekten emin olmak istiyorum. İşte başlıyoruz - böyle.

Yine, bu kendi kendini sabitleyen bir ağdır, bu nedenle yerine yapıştırmaya veya dikmeye gerek yoktur. Oradaki tüm miyopektineal delik üzerinde güzel, geniş bir ağ örtüşmesi var. İki taraflı olarak miyopektineal deliklerin çok ötesinde güzel, geniş kapsama alanı.

Tamam, karın içi basıncını 8'e indirebilir misiniz lütfen?

13. BÖLÜM

Bu çöktüğünde, bu yerleşecek. Bir kere biraz söndürüyoruz.

Atmak. At, yakala, sıfırla, at. İğne donuk. Atmak.

Ve elimizde bir örnek var.

Tamam, delik yok. İnce bağırsağımıza bir göz atacağız. Bunun sadece periton flebi ile aşağı indiğini görebilirsiniz.

Tamam. Devam edelim ve robotu çıkaralım.

Yani toplamda sadece 3 dikişimiz var. İşte buradalar.

Tamam, hadi düzenli bir kavrayışa sahip olalım. Sadece Endo Bag'i kullanacağız.

Bu sağ kordonun lipomudur. Ve bunun için obturatörü alacağız - robotik kanül için şeffaf obturator back. Teşekkür ederim. Güzel hareket.

Jim, onu Trendelenburg'dan çıkarabilirsin, enstrümanıma bak.

Katetere bak.

Tamam, güzel kapanıyor, mükemmel.

Önce Marcaine, evet.

Evet.

Makas hazır.

Yani bu adam - yine, çoğu hasta eve gidebilecek ve ameliyat sonrası narkotik alamayacak. Onu bir hafta içinde ofiste tekrar göreceğiz.

14. BÖLÜM

Bu işlem sırasında robotik platformun bazı avantajlarını gördünüz. Kordon yapılarıyla yakından kaynaşmış olan kordonun lipomunun çıkarılması. Gerçekten mükemmel bir görselleştirmeye sahiptik ve bunu vas veya gonadal damarlara zarar vermeden yapabilirdik. Aynı şekilde sol tarafta da orta büyüklükte olan indirekt kasık fıtığı kesesi gerçekten çok sıkışmış ve inatçıydı ve yine bunda çok avantajımız vardı ve orada güzel bir diseksiyon gördünüz.