Reparo de hérnia inguinal bilateral laparoscópica assistida por robótica (rTAPP)

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. David Lourié de Pasadena, Califórnia. Hoje vamos mostrar um jovem de 28 anos com hérnias inguinais bilaterais. As questões que destacaremos hoje estão se concentrando na exibição do orifício miopectíneo e de todas as estruturas críticas, por isso mostraremos isso durante o procedimento.

As etapas de exibição da visão crítica do orifício miopectíneo estão começando com a retirada do retalho peritoneal. Será importante identificar os vasos epigástricos inferiores e a sínfise púbica. Queremos dissecar o lado contralateral da sínfise púbica e exibir pelo menos alguns centímetros, mesmo em uma hérnia unilateral. É importante dissecar o ligamento inferior ao ligamento de Cooper em 2 a 3 cm. Precisamos exibir todos os possíveis defeitos de hérnia e discutiremos isso durante o caso. E procure por possíveis lipomas do cordão - certifique-se de que temos o peritônio bem dissecado para trás o suficiente para abrir espaço para uma ampla sobreposição de malha bem além da área miopectínea, e usamos uma malha grande que mostraremos durante o caso. Depois disso, vamos reperitonealizar e terminar a cirurgia.

Este será um vídeo de ensino passo a passo, muito detalhado e aprofundado. Vou ir muito, muito mais devagar do que o normal para poder ilustrar os pontos mais delicados da anatomia e dissecação. Portanto, tenha paciência comigo enquanto destacamos a visão crítica do orifício miopectíneo de uma perspectiva robótica.

CAPÍTULO 2

Ok, então este é um jovem de 28 anos com hérnias inguinais bilaterais. Sua esquerda é um pouco maior que a direita. Ambos são bem pequenos. Vamos colocar nossa colocação de trocarte para o reparo de hérnia inguinal XI Da Vinci em linha reta. Usaremos 3 portas. A primeira porta será cerca de 4 ou 5 cm superior ao umbigo na linha média. Estamos usando marcaína a 0,25% com epinefrina, para anestésico local de ação prolongada. Ele recebeu medicamentos pré-operatórios multimodais, incluindo Gabapentina oral, Tramadol oral e Celecoxibe antes mesmo de iniciar a cirurgia, ele recebeu os adjuvantes intravenosos multimodais usuais da anestesia: Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. Ele está recebendo paracetamol intravenoso e provavelmente receberá cetorolaco no final do procedimento. A maioria desses pacientes não precisará de narcóticos no pós-operatório.

Então, vamos entrar com uma técnica óptica. Vamos passar por cada camada. Aqui você pode ver através do sub-Q. Essa é a bainha do reto anterior. Dá para ver que estamos na linha média da linha alba, e aqui já estamos com as pontas passando pela linha alba. Na verdade, isso provavelmente está fora da linha média na bainha posterior. Aqui vamos nós. Isso é intraperitoneal. Você pode ver o branco do peritônio parietal. E mudei o ângulo da minha inserção do trocarte para ser muito tangencial, paralelo à parede abdominal anterior, para diminuir a chance de qualquer lesão. Vamos mudar o escopo para o escopo angular. E insuflação com uma pressão de 10, por favor - baixo fluxo para começar.

Uma das coisas que você deseja que sua equipe faça roboticamente é sempre limpar a cânula antes de colocar qualquer osciloscópio todas as vezes. Dessa forma, você pode evitar problemas de embaçamento porque - mesmo um pouco de condensação dentro da cânula vai embaçar seu escopo. Se você fizer com que eles façam isso religiosamente, geralmente não tenha problemas com nebulização.

Então aqui podemos ver a bexiga em branco - podemos ver os defeitos da hérnia. Isso parece um defeito direto. Ligamentos umbilicais mediais - um pouco do ligamento umbilical mediano na linha média. Aqui está o outro ligamento umbilical medial. Você pode ver os vasos epigástricos e verá a hérnia dele no lado contralateral. Vamos em frente e colocar um bloqueio do nervo ilioinguinal agora até conseguirmos nossa melhor insuflação. Então, vamos usar a marcaína.

Então, nos pacientes inguinais - vou precisar de um completo - vá em frente e olhe bem aqui. Vou palpar a espinha ilíaca ântero-superior. Você pode ver a relação com o defeito da hérnia. Vou percorrer cerca de 2 cm medial a isso, e vou colocar isso no plano entre o oblíquo interno e o transverso do abdome em uma situação ideal. Então, vamos preencher isso e fazer o outro lado. Sim. Portanto, teremos que tomar cuidado com o intestino aderido ali mesmo. Há um pouco de intestino delgado aderido perto dessa área. Você pode ver que onde estou empurrando é medial à espinha ilíaca ântero-superior. E lá vamos nós. Isso é o que você quer ver. Você quer ver apenas uma ampla difusão do anestésico local. Fantástico. Ok, encha-o novamente, e vamos em frente e colocaremos nossos trocartes.

Então, vamos seguir uma linha horizontal. Nesse caso, temos muito espaço, então vamos percorrer o que equivale a cerca de 12 cm de distância. Você quer estar a no mínimo 8 cm de distância, mas realmente não precisa estar tão perto em um reparo de hérnia inguinal. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os braços dobrados. Faca.

Estamos - no sistema Da Vinci XI, estamos usando três trocartes, todos os quais são trocartes robóticos de metal de 8 mm sem lâmina. Esses trocartes têm um centro remoto em torno do qual são fixados no espaço tridimensional, uma vez que estão conectados à máquina robótica. Você pode ver aquela faixa preta grossa lá. Isso precisa estar na parede abdominal e, de fato, em reparos de hérnia, tendemos a colocar isso na segunda banda estreita, para que não tenhamos muito trocarte preso no abdômen - para que estejamos muito perto de nosso alvo. Vou levar Marcaine.

Okey. O Dr. Ybarra vai fazer a mesma coisa. Então você vê que eu sou um pouco inferior à linha média. Vamos manter isso simétrico. Eu diria sobre lá. Você pode ver as fibras transversalmente do músculo transverso do abdome lá. Então, escolhemos 12 ° Trendelenburg porque queremos apenas um pouco de Trendelenburg para tirar um pouco do intestino do caminho das áreas de hérnia. Mais de 12°, as pernas do paciente tendem a começar a atrapalhar os braços robóticos. Podemos realmente ver quais graus de inclinação em qualquer direção diretamente no controle remoto da mesa.

Basta dar uma olhada rápida por aqui - você vê um fígado normal, também desse lado, o estômago do paciente. Você pode ver o coração batendo através do diafragma através do pericárdio. Ok, então, neste momento, vamos deixar essa adesão. Vamos colocar nossa malha e - primeiro vamos passar por cima da dobra da malha.

CAPÍTULO 3

Então, vou trazer isso aqui. Apenas dobre isso - sim, segure aquilo. A malha que estamos usando hoje é a malha ProGrip. É uma espinha dorsal de malha de poliéster que é permanente. Possui 2 revestimentos de cada lado. Um deles é como pequenas protuberâncias adesivas, muito parecidas com o velcro. O outro lado é esse revestimento brilhante que existe para rigidez e manuseio. Não é uma barreira intestinal e você não pode colocá-la na cavidade peritoneal.

Então, para dobrar a malha, vamos girá-la no sentido do comprimento. Vamos manter todas as protuberâncias de velcro do lado de fora. Vamos fazer um vinco no centro. Este é apenas um vinco de marcação que nos mostra o centro, e então vamos pegar cada membro e dobrá-lo para o centro. E então vamos pegar todo o pedaço de malha e dobrá-lo mais uma vez no centro. Isso nos dá uma crista de um lado e dois membros do outro lado. Vamos marcar o lado do cume bem no centro. Então, para encontrar o centro, podemos dobrá-lo temporariamente horizontalmente. Aqui está o nosso centro, e vou marcar isso em cada lado da crista - a crista única, com um marcador indelével. Você notará que, quando eu desdobro a malha, essa marca está bem no centro da malha. Então, vamos pegar uma tesoura agora. Vou apenas arredondar os cantos da malha.

E depois disso, você notará que mantivemos essa malha seca. Isso é muito importante. Se molhar a malha, torna-se muito difícil de manusear e marcar. Depois de terminarmos de preparar nossa malha, vamos molhá-la propositalmente, e acho que quanto mais você a embeber, mais úmida ela está, melhor é - mais fácil é manuseá-la por dentro. Então, vamos molhar esse pedaço de malha e preparar o outro, e depois colocaremos os dois dentro.

Então, eu gosto de colocar minha malha e minhas suturas dentro da cavidade peritoneal no início do caso antes mesmo de encaixar o robô. Muitos cirurgiões colocarão sua malha quando descobrirem que precisam dela durante o meio do caso. Isso funciona muito bem, mas o problema para mim é que interrompe o fluxo do meu caso. Com uma equipe eficiente, não demora muito, mas se você pensar bem, você tem que tirar um dos braços robóticos, você tem que trazer a malha com uma pinça laparoscópica, soltá-la, reinserir o braço robótico, e tudo isso leva um pouco de tempo e quebra o fluxo do caso. Então, nessas hérnias inguinais, onde eu sei qual o tamanho da malha que vou usar, podemos colocar tudo no início do caso. Esta malha ProGrip, que tem 16 por 12 cm, caberá em um trocarte de 8 mm se você o estreitar, dando-lhe mais um vinco vertical temporário para que ele possa descer pelo trocarte.

Ok, vamos olhar para cima em direção ao baço, bem alto, e olhar para baixo aqui. Você pode ver a borda do fígado lá. E vamos colocar isso um pouco contra a parede abdominal, e isso ficará lá até que estejamos prontos para isso mais tarde no caso. Vamos colocar nosso segundo pedaço de malha. Este caso é uma hérnia inguinal bilateral, como vimos. Ok, agora vamos fazer nossa sutura. Ok, olhe aqui. Então, o que vamos fazer é pegar a agulha e colocá-la na sarjeta, para que tenhamos uma adesão lá. Vamos pular à frente desse pedaço de intestino e colocá-lo na sarjeta, para que não vá a lugar nenhum. Se você colocar as suturas no meio da cavidade peritoneal no intestino, o intestino pode ser peristaltismo e você pode perder suturas. A mesma coisa. Vamos pegar essas agulhas - há o cólon sigmóide - e vamos colocá-las adjacentes ao sigmóide ali mesmo. Okey. Está bem. Ok, deixe-me ter uma compreensão e veremos - este paciente tem um sigmóide redundante. Não deve ser um problema, mas você pode ver o quanto está deitado lá. Este é o cólon sigmóide, em direção ao reto. Vamos deixar isso ficar lá. Vai voltar. Okey.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, estamos prontos para atracar o robô. Portanto, o primeiro passo será - fonte de luz desligada na câmera. O segundo passo será transformar a fonte robótica no gabinete lateral para todos os monitores. Estamos usando um sistema de evacuação de fumaça aqui. Legal. Você pode dirigir direto. Estamos aproveitando o sistema Da Vinci XI e seu sistema de mira a laser. Você verá a mira em um momento. Você pode ir em frente e dirigir direto. Então, vamos usar apenas 3 dos 4 braços. Nos reparos de hérnia - e isso vale para reparos inguinais ou ventrais - usamos apenas 3 braços.

Vou enrolar o cabo por aqui para um pouco de gerenciamento de cabos. Vamos estabilizar o trocarte e o alvo com o escopo. Você pode ver que a máquina está se alinhando na configuração ideal. Este sistema é muito bom porque apenas clicamos diretamente nas portas e é bastante rápido e direto.

Pinça bipolar longa à esquerda para mim - e tesoura à direita no número 3. Ok, vamos ver a tesoura entrar no centro. Ok, isso é ótimo. Vamos aumentar isso um pouco, para que não haja pressão na pele. Isso parece muito bom. Sem pressão na pele - estamos prontos para passar para o console. Excelente.

CAPÍTULO 5

Ok, então, o primeiro passo quando estamos fazendo uma abordagem pré-peritoneal transabdominal é pesquisar a anatomia. Já notamos que há adesão do íleo terminal até a parede lateral pélvica. Na verdade, vamos deixar isso de lado e retirá-lo cuidadosamente com o retalho peritoneal. Você pode notar através do peritônio translúcido os vasos gonadais, os vasos espermáticos. O ducto deferente está dobrando a esquina aqui. Há o ducto deferente. Observe que ele se arqueia e passa pelo ligamento umbilical medial. Dr. Ybarra, você vê isso?

Eu vejo isso.

Então, vamos apontar isso por dentro e olhar para esse relacionamento por dentro. E então temos um defeito amplo aqui. Os ligamentos umbilicais mediais formarão a borda medial de nossa incisão peritoneal para entrar no espaço pré-peritoneal. Temos um de cada lado. Novamente, temos os vasos epigástricos, um defeito de hérnia maior, como sabíamos, mas ambos pequenos. Este é o defeito do lado esquerdo. Novamente, vemos as mesmas estruturas. Aqui vemos a artéria ilíaca pulsando bem aqui. A veia vai estar embaixo dela aqui, e o ducto deferente - há um pouco de dobra adjacente à bexiga - vai se arquear bem aqui. Você pode ver o ducto deferente se movendo sob as pontas do meu instrumento. Existe a bexiga. Você pode ver que essa bexiga neste paciente se arqueia até aqui. Parece mais branco na cor e você pode ver a diferenciação. Seremos agora a dissecção do retalho peritoneal. Aqui está o ligamento umbilical medial. Iniciaremos a incisão peritoneal aproximadamente 8 cm acima do meio do defeito da hérnia inguinal.

Vamos colocar o peritônio para longe da parede abdominal para não machucá-lo e começar a incisão com cautério leve. Se você começar alto o suficiente, verá a bainha posterior onde ela termina bem aqui na linha semicircular de Douglas, ou a chamada linha arqueada, aqui.

Então, vamos fazer uma pausa enquanto falamos sobre as camadas da parede abdominal à medida que retiramos o retalho peritoneal. Então, neste clipe de exemplo, acabei de dividir o ligamento umbilical medial ao derrubar o peritônio. Imediatamente, vamos nos deparar com uma segunda camada fascial, então estou fazendo uma abertura ou um buraco nessa camada de propósito. Aqui está o peritônio, aqui está a fáscia intermediária e, anterior a isso, você vê os vasos epigástricos contra a parede abdominal anterior. Então, na verdade, há uma terceira fáscia, com a qual todos estamos muito familiarizados - a fáscia transversal, que seria logo anterior aos vasos epigástricos, bem contra a própria parede abdominal. Muitas pessoas acham que a fáscia transversal é na verdade bilaminada e, portanto, chamam essa camada intermediária de camada posterior da fáscia transversal. Outros acham que esta é uma camada completamente separada chamada fáscia extraperitoneal. De qualquer forma, o mais importante é entender de que lado da fáscia você está durante a dissecção.

Anterior a essa fáscia está o chamado compartimento parietal, onde estão os vasos epigástricos. Posterior à fáscia intermediária entre ela e o peritônio, está o chamado espaço pré-peritoneal verdadeiro, ou às vezes chamado de compartimento visceral. Você verá mais tarde no caso de hoje, que colocaremos nossa tela, medialmente, diretamente contra o músculo no compartimento parietal, mas lateralmente, é o oposto - à medida que chegamos muito lateralmente, vamos colocar a tela diretamente contra o peritônio no compartimento visceral.

Então, o primeiro passo, quando chego a esse marco, é realmente dividir fisicamente - com cautério - dividir esse ligamento umbilical medial. Você pode ver a borda de corte redonda aqui. No espaço medial a ambos os ligamentos umbilicais na linha média, temos que entrar no que é chamado de espaço pré-vesical anterior à bexiga.

Para fazer isso, temos que realmente cortar a camada fascial intermediária para entrar no plano parietal adequado, logo abaixo dos músculos retos. Você pode começar a ver as fibras musculares do reto aqui, então sabemos que estamos no plano adequado. Agora, vamos procurar os vasos epigástricos e, como ainda estamos no plano parietal contra o músculo, na verdade temos os vasos expostos. Se estivéssemos realmente no verdadeiro plano pré-peritoneal, essa camada fascial intermediária ainda estaria cobrindo os vasos e não seríamos capazes de vê-los tão bem.

Portanto, existem os vasos epigástricos. Vou aumentar a intensidade da luz aqui. E você pode ver esses navios muito bem lá. Esse é o nosso primeiro marco no espaço pré-peritoneal.

O segundo marco no espaço pré-peritoneal será a sínfise púbica da linha média, e isso será muito mais profundo. Temos um longo caminho a percorrer antes de chegarmos a isso. Você pode ver a excelente visualização proporcionada por essa visualização robótica na gravação de vídeo. Esta é geralmente uma imagem bidimensional. No console robótico, temos visão tridimensional e podemos ver um pouco melhor. Você pode ver que essa visualização é muito superior a qualquer coisa que seríamos capazes de ver por laparoscopia ou com nossos próprios olhos humanos, se estivéssemos fazendo um reparo aberto.

Você também notará que estou indo para o lado contralateral com minha dissecação, e isso não é apenas porque isso é bilateral e eu vou ter que estar lá de qualquer maneira, mas também é mais fácil por causa da direção da minha tesoura, já que sou destro, está apontando nessa direção - e isso torna tudo agradável e direto. Se eu tivesse que dissecar com a mão direita para a esquerda, seria arqueado e angulado assim e dissecando este plano. Isso é bastante factível, mas é mais direto. Então, o ponto principal é que fazemos muita dissecção contralateral em um bilateral. Mesmo em um unilateral, vou dissecar vários centímetros para o lado contralateral porque quero sobrepor o ligamento de Cooper. Esse é um dos princípios da colocação adequada da tela na visão crítica do orifício miopectíneo.

Então aqui você pode ver os dois feixes de reto - um de cada lado.

A evacuação de fumaça é ativada no campo de forma adequada, pessoal? Os tubos estão todos ligados e tudo parece bom? Legal.

Então aqui você pode ver o ligamento de Cooper do lado contralateral, o material branco brilhante. Bem na linha média está a sínfise púbica. No final das contas, vamos dissecar alguns centímetros abaixo dos de Cooper. Você também pode ver que, ao ter cauterização em nossa tesoura, temos um bom campo seco e não precisamos ter sangue vermelho absorvendo a luz. Você pode ver alguns dos ramos desses vasos indo superior ou inferiormente sobre o ramo púbico. Estes são, em última análise, ramos dos vasos epigástricos. Este é o segundo marco que expõe a sínfise púbica.

Agora vamos voltar e fazer um pouco mais de dissecção lateral. Então, quando vamos lateralmente, é importante ficar diretamente contra o peritônio no compartimento visceral, mantendo tanto a fáscia transversal quanto a intermediária contra a parede abdominal. Estamos nos restabelecendo no verdadeiro plano pré-peritoneal, bem aqui contra esse peritônio fino, enquanto medialmente, na verdade, queremos estar, como você viu, no compartimento parietal anterior à bexiga, bem ao lado do músculo.

CAPÍTULO 6

Ok, neste ponto, vamos seguir o aspecto lateral desse funil do saco peritoneal que entra no defeito da hérnia. Você pode ver o quão fino é o saco peritoneal, e você vê que tudo passa apenas para o lado lateral dos vasos epigástricos. Na verdade, agora vou virar a lente e olhar 30 ° para baixo, e aí você vê o ligamento de Cooper. Aqui você vê o feixe de cabos.

Vamos estabelecer um sulco medial à veia ilíaca. Então você começa a ver a veia ilíaca azul lá. Então você vê essa veia cruzada aqui que cruza o púbis entre o sistema externo ou epigástrico e o sistema obturador. Esta é uma parte do que é conhecido como corona mortis e todo mundo tem uma veia neste local - às vezes pode ser muito grande - e uma porcentagem muito menor de pessoas tem uma artéria dominante que assume como o principal suprimento de sangue que então passa pelo canal obturador. Esta é a bexiga. Aqui você vê bem a veia ilíaca. Aqui está a artéria ilíaca, e você vê essa estrutura correndo ao lado da artéria ilíaca. Dr. Ybarra, você vê isso?

Sim.

Esse é o - você sabe o que é isso? Você pode me dizer o que é isso? É o ramo genital do nervo genitofemoral, que vai correr junto com os vasos e depois subir - subir e atravessar o anel interno para passar com as estruturas da medula no canal inguinal.

CAPÍTULO 7

Neste ponto, estamos dissecando suavemente algumas das estruturas do cordão. Então esse será o ducto deferente medialmente, e os vasos espermáticos lateralmente, e aqui você pode ver, é aqui que esse saco herniário fino e fino termina nele - não muito grande. Tem o vaso bem aqui perto das pontas da minha tesoura. Aqui está uma faixa de fáscia que corre atrás do ducto que precisamos cortar. O peritônio está de volta aqui. Aqui você pode ver os vasos gonadais ou vasos espermáticos. Então, se eu retrair isso bem alto no ar e medialmente, isso fornece os ângulos adequados de tração e contratração, e faremos suavemente pequenas cautérias e varreduras para trazer o peritônio para baixo do canal, para que tenhamos muito espaço para a colocação da malha. Então, eu gosto de dissecar o tecido de volta nesta área, medial ao vaso, até que eu possa ver o ducto cruzando a veia ilíaca.

À medida que entramos nessa área, muitas vezes encontramos o interior do ligamento umbilical medial, e essa é uma estrutura que, depois de milhares e milhares de reparos laparoscópicos de hérnia inguinal, eu nunca estava ciente por dentro. E você vê aqui - lembre-se de onde vimos da superfície peritoneal que havia um ligamento que cruzava ao redor do ureter - o - desculpe, o ducto - cruzado - este não é o ureter. Este é o interior do ligamento umbilical medial. Se eu puxar isso em alguns pacientes, você terá a sensação de onde isso aparece aqui em cima, e isso novamente foi o nosso ligamento umbilical medial agora cortado. Esse é um exemplo de algo que você pode não estar acostumado - estar acostumado a ver laparoscopicamente, mas está presente em quase todos os pacientes. Portanto, temos muito espaço para malha.

Então, a maneira como vamos determinar até onde dissecar para que tenhamos espaço para a borda inferior de nossa malha é que vamos olhar para o ligamento de Cooper, vamos descer 2–3 cm abaixo do ligamento de Cooper e posterior a ele, e então vamos desenhar uma linha imaginária mais ou menos paralela ao ligamento de Cooper, correndo 2 cm abaixo dele e vindo até aqui, e essa será a borda inferior da nossa malha. O que isso significa é que temos que dissecar o retalho peritoneal para trás o suficiente para que ele não interfira nessa malha. Portanto, é muito mais cefálico, em direção à cabeça do paciente, em comparação com a linha que acabamos de traçar. Então, vamos dissecar isso um pouco mais. Você pode ver novamente como seu peritônio é fino. E pouco a pouco, estamos fazendo uma boa dissecção, afastando o períneo dessas estruturas do cordão. O que realmente queremos ver é o ducto deitado lateralmente contra os vasos ilíacos, em vez de ser apoiado com o peritônio. Isso significa que a malha não será amarrada pelos vasos.

Então, estamos indo direto para o ligamento umbilical medial branco. Aqui vemos de novo aqui. Está logo abaixo disso, e lá vemos. Você tem que ter um pouco de cuidado porque esta é a artéria umbilical obliterada, e à medida que você fica muito mais medial do que isso, ela se recanaliza e pode sangrar. Isso se conectará à artéria hipogástrica ou ilíaca interna e levará às artérias vesiculares superior e inferior.

Okey. Então isso é o suficiente. É assim que queremos parar nossa dissecção - quando cruzamos o vaso e quando vemos esse ligamento umbilical medial. E agora precisamos fazer um pouco mais de dissecção lateral, e então vamos dar uma olhada e ver o que realizamos.

Mais uma vez, é esse movimento de zumbido suave em rajadas curtas e, em seguida, empurrando para baixo com a parte de trás da tesoura sem rodeios, e você pode ver os vasos espermáticos bem lá. E há o peritônio rolando para trás, e você vê um pouco dessa fáscia fina. Isso é mais fino, fáscia protetora. Você pode ver essa linha branca rolando sobre si mesma. Como um lençol fino ou uma cortina fina - e isso, de fato, o que estou pegando agora, é a parte de trás daquele íleo terminal aderido que vimos. Mas estamos deixando isso com o retalho peritoneal, e isso nos dará espaço suficiente para a colocação da nossa malha. Então, vamos ter um pouco mais aqui. Ok, muito bom.

Agora vamos dar uma olhada em alguns nervos. Deixamos essa fina fáscia endopélvica intacta, mas você pode ver que, ao mover essa camada, há outro conjunto de estrias aqui. Essa é a extensão da fáscia do iliopsoas, e o nervo - por acaso é o nervo cutâneo femoral lateral - corre por baixo dele. Mais medialmente, esperaríamos ramos dos ramos femorais do genitofemoral, e não quero cavar tentando encontrá-los. Aqui está o ramo genital do nervo genitofemoral. Se eu abrisse essa camada de gordura, veríamos os ramos femorais do nervo genitofemoral.

CAPÍTULO 8

O próximo ponto na dissecção do orifício miopectíneo é essa estrutura aqui. Portanto, é muito importante ir atrás desses chamados lipomas do cordão, que obviamente não são lipomas, mas são apenas gordura pré-peritoneal - e eles podem realmente inchar no defeito e ser significativos. Observe que temos a fáscia transversal que está formando uma tipoia ao redor de todas as estruturas do cordão. Você vê isso? Todo o caminho por aí. Isso é chamado de anel interno mais profundo ou secundário.

Então, vamos dissecar suavemente esse lipoma. Isso normalmente ocorre no lado lateral das estruturas do cordão. Você pode ver as fibras cremastéricas. Assim, as fibras cremastóricas se originam geralmente principalmente da camada oblíqua interna e, em seguida, formam uma bainha à medida que o cordão passa e se torna externo à parede abdominal. Então, aqui você pode realmente ver de onde eles surgem, e eles vão começar a se enrolar no cordão à medida que ele fica mais distal. Há o ducto deferente. Vamos ter um espécime no final - pelo menos um. Vai ser um lipoma do cordão direito. Sim, precisaremos de um Endo Bag como usamos para tirar a vesícula biliar. Então lá estamos nós com o lipoma removido. Vamos virar a lente. Você pode ver através do - o anel interno lá.

CAPÍTULO 9

Agora vamos começar a aba esquerda, estou apenas deixando uma pequena ponte de peritônio aqui para facilitar o fechamento no final. Você pode cortar isso e fazer uma grande aba contínua se essa ponte central atrapalhar. Mais uma vez, vemos o peritônio se afunilando para o defeito da hérnia, o defeito inguinal indireto deste lado. Você pode ver as fibras transversais do abdome, e esse material é a fáscia intermediária separada, então a fáscia transversalis extraperitoneal ou posterior. Você pode ver a artéria epigástrica com algumas veias correndo de cada lado e anastomoses ocasionais entre as duas.

CAPÍTULO 10

Aqui está o saco herniário maior, indo bem para o canal inguinal. Você pode ver as fibras cremastéricas novamente, surgindo do oblíquo interno entrando nela. Na verdade, vamos ter que retirá-los. Você vê isso - como essas fibras musculares estão vindo assim? Muitos cremasterics - é um saco mais longo. Aqui está o vas. Canal deferente. E há os vasos espermáticos.

Então eu acho que esse saco está virando aqui. Aí está. O branco é o saco herniário.

Ele é bastante aderente, esse cara.

Existe o ramo anastomótico entre os sistemas externo e obturador.

É aqui que o vaso começa a girar.

Corte a faixa fina.

Aqui está o ligamento umbilical medial em branco com o qual estamos nos acostumando muito hoje.

Isso foi lipoma lá.

Ramos nervosos.

Existem os vasos gonadais lá. Você pode vê-los muito bem. Músculo psoas. Ligamento umbilical medial. Ramo femoral do cutâneo femoral genitofemoral - lateral.

O que esse garotinho está fazendo? Eu não acho que isso seja nada. Esse não é um nervo nomeado.

CAPÍTULO 11

Vamos examinar alguns dos princípios da dissecção completa do orifício miopectíneo. Então, vou virar o escopo e olhar 30° para cima, e vamos começar a nomeá-los. Então, estes foram - foram promulgados por muitas pessoas. Os dois pioneiros, eu diria, são Jorge Daes e Ed Felix, e eles publicaram um artigo - mas tem havido muita conversa sobre o - antes disso sobre o International Hernia Collaborative de padronizar como fazemos esses reparos pré-peritoneais, e isso levou à terminologia de - novamente, a visão crítica do orifício miopectíneo, assim como temos uma visão crítica da segurança para a dissecção da vesícula biliar.

Tudo bem, então, os princípios do orifício miopectíneo são: número um - você quer ver a sínfise púbica, e mesmo em um unilateral, pelo menos 2 ou 3 cm para o lado contralateral da linha média exposta. Neste caso, nós o temos totalmente exposto, pois é bilateral. Em segundo lugar, você quer ter 2–3 cm abaixo do ligamento de Cooper. Esse é o ponto número 2.

Você quer ter o espaço direto, que está no triângulo de Hesselbach aqui, medial aos vasos epigástricos, totalmente exposto, para ter certeza de que você não tem uma hérnia inguinal direta. É melhor expor a borda medial da veia ilíaca e certificar-se de que não haja muita gordura entrando no canal femoral para descartar uma hérnia femoral oculta. Não é incomum encontrar hérnias ocultas. Este é o ligamento lacunar entre o ligamento de Cooper e o que será profundo a este - ou, na verdade, superficial, anterior a este - o ligamento inguinal. Vemos que o ducto deferente veio medialmente.

Já discutimos como decidimos a borda inferior de nossa dissecção para permitir espaço suficiente para a borda inferior da tela. Observe que essas duas estruturas agora estão se afastando uma da outra em uma configuração em V ampla. Isso é exatamente o que queremos ver quando terminarmos de parietalizar as estruturas do cordão para que fiquem contra a parede abdominal posterior e os vasos em uma configuração plana, sem tenda. Além disso, certifique-se de que não haja nenhum saco indireto que esteja se esgueirando entre o vas e os vasos aqui. Você quer ver o espaço direto - o espaço indireto aqui. Já vimos o espaço femoral. O obturador estaria onde isso - este ramo anastomótico está terminando aqui, e vai mergulhar pelo canal obturador ali mesmo.

Ok, mais uma vez, vamos rever os pontos críticos da dissecção do orifício miopectíneo. Eles estarão um pouco fora de ordem, mas vamos enfatizá-los um por um. Exponha 2 cm de diâmetro e contralateral à sínfise púbica. Exponha 2 a 3 cm de profundidade à de Cooper e crie esse sulco medial à veia ilíaca e ao ducto para a borda inferior da tela dobrar. Não há tenda do peritônio sobre as estruturas frouxas do cordão bem separadas umas das outras. Excelentes vistas do orifício miopectíneo de cada lado - espaço direto, espaço femoral, obturador, indireto. Tiramos o lipoma proximalmente.

Retire a tesoura do braço 3 e vamos cortar a Mega Sutura, por favor.

CAPÍTULO 12

Então, vamos colocar aquele ponto que marcamos anteriormente bem na borda medial do anel interno, onde os vasos epigástricos inferiores se sobrepõem. Novamente, esse será o centro da malha e permitirá uma boa sobreposição ampla sobre todas as estruturas críticas do orifício miopectíneo. Queremos orientar a malha diagonalmente da medial para cima e lateral ligeiramente para baixo em direção ao chão, paralela ao ligamento de Cooper. Vou desdobrar a malha a partir do centro. Queremos alguns centímetros abaixo do ligamento de Cooper. Você quer ser capaz de dobrar esse canto profundamente contra a parede abdominal, sem peritônio no caminho. Novamente, o teste é que, se você puxar o peritônio, a malha e as estruturas do cordão não devem se mover. Se o fizerem, você precisa dissecar o peritônio mais para trás. E queremos um pouco de sobreposição na linha média.

Portanto, o consenso para o tamanho mínimo da malha para a cobertura adequada do orifício miopectíneo é de 10x15 cm. Esta malha é maior: 12 por 16 cm. Cruze a linha média em 2 cm e sobreponha o ligamento de Cooper em pelo menos 2 cm. Não importa para que lado a malha é virada. Como a mancha está no centro, podemos colocá-la no mesmo local que descrevemos logo acima do anel interno, onde os epigástricos se encontram. Desdobre a malha no centro. Você pode ver os pequenos botões de velcro. Certifique-se de dobrar a malha na bela ranhura que dissecamos anteriormente. Você pode ver os pequenos botões de velcro. Novamente, puxando o peritônio, não queremos ver nenhuma malha presa ao peritônio.

A propósito, há o ureter. Vê isso peristaltismo?

Eu realmente quero ter certeza de recuperar a malha o suficiente do peritônio. Lá vamos nós - assim.

Novamente, esta é uma malha autofixante, portanto, não há necessidade de prendê-la ou suturá-la no lugar. Temos uma sobreposição de malha larga e agradável em todo o orifício miopectíneo. Cobertura agradável e ampla muito além dos orifícios miopectíneos bilateralmente.

Ok, você pode reduzir a pressão intra-abdominal para 8, por favor?

CAPÍTULO 13

Uma vez que isso desmorone, isso vai se acalmar. Uma vez que esvaziamos um pouco.

Jogar. Jogar, pegar, redefinir, jogar. A agulha é maçante. Jogar.

E nós temos nosso espécime.

Ok, sem buracos. Vamos dar uma olhada em nosso intestino delgado. Você pode ver que acabou de descer com o retalho peritoneal.

Okey. Vamos desencaixar o robô.

Portanto, temos apenas 3 suturas no total. Aqui estão eles.

Ok, e vamos ter um grasper regular. Vamos usar apenas o Endo Bag.

Este é o lipoma do cordão direito. E vamos pegar o obturador para isso - o obturador transparente para a cânula robótica de volta. Obrigado. Boa jogada.

Jim, você pode tirá-lo de Trendelenburg, olhe para o meu instrumento.

Olhe para o cateter.

Ok, fecha bem, excelente.

Marcaine primeiro, sim.

Sim.

Tesoura pronta.

Então esse cara - novamente, a maioria dos pacientes poderá ir para casa e não tomar narcóticos pós-operatórios. Nos vemos de volta ao escritório em uma semana.

CAPÍTULO 14

Então você viu durante este procedimento algumas das vantagens da plataforma robótica. Saindo o lipoma do cordão que estava intimamente fundido com as estruturas do cordão. Nós realmente tivemos uma excelente visualização e pudemos fazer isso sem lesões no ducto ou nos vasos gonadais. Da mesma forma, no lado esquerdo, o saco de hérnia inguinal indireta, que era de tamanho moderado, estava realmente preso e tenaz, e novamente tivemos muita vantagem nisso, e você viu uma boa dissecção lá.