ロボット支援腹腔鏡手術(rTAPP)両側鼠径ヘルニア修復術

第1章

カリフォルニア州パサデナ出身のデイビッド・ルーリエ医師です。今日は、両側鼠径ヘルニアを持つ28歳の若い男性を紹介します。今日重点的に取り上げる課題は、近親筋膜の開口部の表示と重要な構造の表示に焦点を当てており、処置中にそれらをお見せします。

近極筋鞘の重要な視野を示すステップは、腹膜弁を外すことから始まります。下腹血管と恥骨結合を特定することが重要です。恥骨結合の反対側を切開し、片側ヘルニアでも少なくとも数センチの大きさを示したいと考えています。クーパー靭帯より2〜3cm下側を切り離することが重要です。ヘルニアの欠損の可能性をすべて表示し、手術中にそれらについて話し合います。臍帯の脂肪腫の可能性も確認してください。腹膜が十分に剥離され、近視線筋の外側に広範囲のメッシュが重なれるスペースを確保し、症例中にお見せする大きなメッシュを使います。その後、再腹膜化して手術を終えます。

これはステップバイステップで非常に詳細かつ詳細な教育ビデオになります。解剖学や解剖の細かい点を説明するために、いつもよりずっとゆっくり進めます。ですので、ロボットの視点から近親筋鞘の開口部を批判的に見せるためにご容赦ください。

第2章

さて、こちらは28歳の若い男性で、両側性鼠径ヘルニアがあります。左は右より少し大きいです。どちらもかなり小さいです。XIダ・ヴィンチ鼠径ヘルニア修復のためのトロカーの設置を一線に並べます。ポートは3つ使います。最初のポートは臍の正中線より約4〜5cm上方にあります。局所の長時間作用型麻酔にはエピネフリンと0.25%のマルカインを使用しています。手術を始める前から、経口ガバペンチン、経口トラマドール、セレコキシブなどの多剤術前薬を服用しており、麻酔による通常の多剤法静脈内補助薬、デカドロン、ゾフラン、レグラン、ペプシドも受けています。彼は静脈内アセトアミノフェンを受けており、処置の最後にケトロラックを投与される可能性が高いです。これらの患者の大多数は術後に麻薬性薬剤を必要としません。

そこで、光学技術で臨みます。これから各層を一つずつ進めていきます。ここからはサブQを通して見える。それは前直筋鞘です。ご覧の通り、私たちは中央線の白線に入っていて、すでに白線の先端が通っています。それはおそらく後鞘の正中線から少し外れていると思います。さあ始めます。それは腹腔内です。頭頂腹膜の白い部分が見えます。また、トロカーの挿入角度を前腹壁に平行に非常に接線方向に変え、怪我のリスクを減らすようにしました。では、スコープを角度付きスコープに交換しましょう。そして、圧力10で吸気してください。まずは低流量で始めてください。

チームにロボット操作でやらせたいことの一つは、毎回スコープを入れる前に必ずカニューレを綿棒で拭き取ることです。そうすれば、カニューレ内に少しの結露でもスコープが曇ってしまいます。もし彼らにそれを厳格にやらせていれば、一般的に曇りの問題は起きません。

ここで白い膀胱が見えます。ヘルニアの欠損も見えます。これは直接的な欠陥のようです。内側へその靭帯 - 正中線の少しだけ。こちらがもう一つの内側へその靭帯です。上腹部の血管が見えて、反対側のヘルニアも見えます。より良い挿入ができるまで、今から腸骨鼠径神経ブロックを入れます。だからマルカインを使う。

鼠径部の患者さんについては、フルの検査が必要ですが、ここをご覧ください。前上腸骨棘を触診します。ヘルニア欠損との関係が見て取れます。その位置から約2cm内側に進み、理想的な位置で内斜筋と腹横筋の間の平面にこれを挿入します。では、そこを埋めて反対側を作ろう。はい。ですので、そこに癒着した腸に注意しなければなりません。その近くに小腸の癒着が少しあります。私が押し込んでいる場所は、前上腸骨棘の内側に少し付いているのがわかります。はい、これで終わりです。それが見たいものだ。局所麻酔が広範囲に拡散するのを見たいのです。素晴らしい。よし、もう一度満タンにして、トロカーを入れよう。

それでは、横方向に進みます。今回は十分なスペースがあるので、約12cm離れた場所まで進みます。最低でも8cmは離れているのが良いですが、鼠径ヘルニアの修復ではそこまで近づく必要はありません。患者は仰向けで腕をたたまれた姿勢で構えます。ナイフ。

ダ・ヴィンチXIシステムでは、3つのトロカーを使用しており、すべてブレードのない8mm金属製ロボットトロカーです。これらのトロカーは遠隔の中心部を持ち、ロボット機械に接続されると三次元空間に固定されます。あそこに太い黒い帯が見えます。それは腹壁の方に位置し、ヘルニア修復では、腹部に太過にトロカーが詰まらないように、2番目の狭い帯に置く傾向があります。そうすることで、ターゲットに近づきすぎます。マルカインをもらう。

大丈夫です。イバラ医師も同じことをするつもりだ。つまり、私は中線より少し劣っているのです。対称的にしよう。だいたいそのあたりだと思います。そこに腹横筋の繊維が横方向に見えます。そこで、腸をヘルニアの邪魔にならないように少しトレンデレンブルクを少しだけ使いたかったので、12°のトレンデレンブルクを選びました。12°を超えると、患者の脚がロボットアームの邪魔になりがちです。テーブルのリモコンで、どの方向に傾くかを直接確認できます。

ちょっと見てみてください。こちらの側には正常な肝臓があり、患者の胃も見えます。心臓が横隔膜を通って心膜を通って鼓動しているのが見えます。さて、ここからは接着を残します。まずはメッシュの折りたたみについて説明します。

第3章

だから、ここに持ってきます。これを挟んでください。はい、それを押さえてください。今日使っているメッシュはProGripメッシュです。これはポリエステルメッシュの骨格で、永久的なものです。両面に2枚ずつコーティングが施されています。そのうちの一つは、マジックテープのような小さな接着剤の突起のようなものです。もう一方は、剛性と取り扱いのために使われている光沢のあるコーティングです。これは腸のバリアではなく、腹膜腔内に挿入することはできません。

メッシュを折りたたむには、縦方向に回転させます。ベルクロの突起は全部外側に残します。中央にシワを作ろう。これは中心を示す印の折り目で、それぞれの手足を中心に折りたたみます。そしてメッシュ全体を中央でもう一度折りたたみます。これにより片側に尾根があり、反対側に二本の枝ができています。尾根の側面を中央に印をつけます。中心を見つけるために、これを一時的に水平に折りたたむことができます。ここが私たちの中心で、尾根の両側に印をつけます。単一の尾根に、消えないマーカーで。メッシュを展開すると、そのマークがメッシュの中央にあります。では、今からハサミを用意しましょう。メッシュの角を丸くするだけです。

そしてこの後、このメッシュを乾いたままに保っているのに気づくでしょう。それはとても重要なことです。メッシュを濡らすと、扱いや印がつきにくくなります。メッシュの準備が終わったら、実際に意図的に浸けます。浸ければ浸すほど湿ってしまい、内側の扱いがしやすいと感じています。このメッシュの部分を浸してもう片方を準備し、両方を中に入れます。

私はケースの一番最初にメッシュと縫合糸を腹膜腔内に置き、ロボットをドッキングする前に配置するのが好きです。多くの外科医は手術の途中で必要だと感じてメッシュを入れます。これはとてもうまく機能しますが、私にとって問題は、事件の流れを妨げてしまうことです。効率的なチームならそれほど時間はかかりませんが、よく考えると、ロボットアームの一つを取り出し、腹腔鏡グラッパーでメッシュを取り出し、外し、ロボットアームを再挿入しなければなりません。これらすべてが少し時間がかかり、ケースの流れを妨げてしまいます。この鼠径ヘルニアでは、どのサイズのメッシュを使うか決まっているので、すべてのものをケースの冒頭に配置できます。このProGripメッシュは16×12cmで、もう一時的な縦の折り目をもう一つ作って8mmのトロカーに収まります。

よし、脾臓の方をずっと高いところから見て、ここを見下ろそう。そこに肝臓の縁が見えます。そして、その部分を腹壁に少し当てて、後でケースの準備が整うまでそのままにします。2枚目のメッシュを設置します。このケースは両側性鼠径ヘルニアです。よし、今度は縫合しよう。よし、こっちを見て。だから、針を雨どいに差し込んで、そこに接着をつけます。その腸の破片を先に進めて、あそこの溝に置くんだ。どこにも行かないように。腸の腹膜腔の中央に縫合糸を入れると腸が蠕動し、縫合糸を失うことがあります。同じことだ。この針を取ります。あれがS状結腸で、その隣に針を置きます。大丈夫です。大丈夫です。じゃあ、グラスパーを用意してみて、見てみよう。この患者さんは少し冗長なS状結腸がある。問題ないはずですが、どれだけ積もっているかがわかります。これは直腸に向かって下りたS状結腸です。そのままにしておくことにします。すぐに元に戻る。大丈夫です。

第4章

よし、ロボットのドッキング準備はできた。最初のステップはカメラの光源を消すことです。次のステップは、サイドキャビネットのロボット電源をすべてのモニターに向けることです。ここでは煙の避難システムを使っています。すごい。まっすぐ車で入っていいよ。私たちはダ・ヴィンチXIシステムとそのレーザーターゲティングシステムを活用しています。すぐに狙いが見えます。そのまま車で入っていいよ。なので、4本のアームのうち3本だけを使う予定です。ヘルニアの修復(鼠径部や腹側の修復も同様ですが)では、腕を3本だけ使います。

ケーブルをここに巻きつけて、少しコード管理をします。スコープでトロカーとターゲットを安定させます。機械が最適な配置に整列しているのがわかります。このシステムはポートにすぐ入るだけで、かなり素早くシンプルです。

私は左側に長い双極性のグラースパー、右側に3番目にハサミをつけています。よし、ハサミが中央に入るのを見よう。それはいいね。少し上げて、皮膚に圧力がかからないようにしよう。とても美味しそうですね。皮膚に圧力をかける必要はなく、コンソールに移る準備ができています。たいへん良い。

第5章

さて、経腹前腹膜アプローチを行う最初のステップは解剖学的検査です。すでに末端回腸が骨盤側壁まで癒着していることに気づきました。実はそのままにして、腹膜弁で慎重に外します。半透明の腹膜を通して、性腺血管や精子血管が見えます。ヴァーデフェレンスがすぐそこを曲がってる。あれがヴァー・デフェレンス(ヴァー・デフェレンス)だ。内側へその靭帯を越えてアーチ状になっているのに気づいてください。イバラ博士、見えますか?

それはわかります。

ですので、その内側の関係性を指摘してみます。そして、ここには広範囲にわたる欠陥もあります。内側へその靭帯は腹膜切開部の内側境界を形成し、腹膜前空間に入ります。両側に一つずつあります。繰り返しますが、上腹部血管があり、予想通り大きなヘルニア欠損ですが、どちらも小さいです。これが左側欠陥です。再び同じ構造が見られます。ここで腸骨動脈が脈打っているのが見えます。静脈はここの下にあり、精管(膀胱の隣に少し折りたたみがある)はここで反り返る形になります。私の楽器の先端の下で、vas deferensが動いているのが見えます。膀胱がある。この患者の膀胱がここまで反り返っているのがわかります。色はより白く見え、違いが見えます。これから腹膜弁解離を行います。こちらが内側へその靭帯です。腹膜切開は鼠径ヘルニア欠損の中央より約8cm上方から始めます。

腹膜を腹壁から離して下にテントを張り、軽い焼灼で切開を始めます。十分に高い位置から始めると、ダグラスの半円線、いわゆるアーキュエイト線で終わる後鞘が見えます。

では、腹膜弁を外す際に腹壁の層について少し話し合いましょう。この例のクリップでは、腹膜を下ろすために内側へその靭帯を分割しました。すぐに第二の筋膜層に出会うので、わざと開口部や穴を開けています。こちらが腹膜、こちらが中間筋膜、そしてその前方には上腹腔の血管が前腹壁にぴったりと接しています。実は第三の筋膜があり、これは皆よく知られている横筋膜で、上腹部血管のすぐ前方、腹壁にすぐ接しています。多くの人は横筋膜は実は双筋膜であると感じており、この中間層を横筋膜の後層と呼びます。また、これは腹膜外筋膜と呼ばれる全く別の層だと考える人もいます。いずれにせよ、本当に重要なのは解剖中に自分がその筋膜のどちら側にいるのかを理解することです。

この筋膜の前方には、上腹部血管があるいわゆる頭頂区画があります。その中間筋膜と腹膜の間の後方に、いわゆる真の前腹膜空間、または時に内臓区画と呼ばれる場所があります。今日の後でご覧いただくように、メッシュは頭頂区画の筋肉に直接内側に当てますが、外側では逆で、外側に進むにつれて内臓区画の腹膜に直接メッシュを当てます。

この節目に到達した最初のステップは、実際に内側へその靭帯を物理的に切断することです。焼灼で。丸い切り口がここにあるのが見えます。両臍帯の内側、正中線の空間では、膀胱の前方の膀胱前腔と呼ばれる部分に入らなければなりません。

これを行うには、中間筋膜層を切って、直直筋のすぐ下の適切な頭頂面に入り込む必要があります。ここで直直筋の線維が見え始めて、正しい平面にいることがわかります。次に上腹部の血管を探しますが、まだ頭頂面に筋肉に当たっているので、露出した血管が見つかります。もし本当の腹膜前面にいたら、この中間筋膜層はまだ血管を覆い、血管はあまりよく見えないでしょう。

つまり、上腹血管があります。ここで光の明るさを上げます。そして、その器はかなりよく見える。これが腹膜前空間の最初のランドマークです。

腹膜前空間の2つ目のランドマークは正中恥骨結合で、これはもっと深い位置になります。それに至るまではまだかなりの道のりがある。このロボットによる映像化による優れた視覚化がビデオ録画上で確認できます。これは一般的に二次元の絵です。コンソールのロボットでは三次元視力があり、かなりよく見えるようになります。この視覚化は、腹腔鏡手術や人間の目で見ることができるどんなものよりもはるかに優れていることがわかります。

また、解剖は反対側に行っていることに気づくでしょう。これは両側で、どうせそこにいなければならないからだけでなく、右利きなのでハサミの向きがこの方向を向いているので、作業が簡単でシンプルです。もし右手を左に切り離すなら、私はこのように反り返り、角度をつけてこの平面を解剖するでしょう。それは十分可能ですが、こちらの方がもっと単純です。結論として、私たちは両側で多くの対側解離を行います。片側でも、クーパー靭帯を重ねたいので、対側に数センチ分の切り離を行います。これは近親筋鞘の開口部の重要な視点における適切なメッシュ配置の原則の一つです。

ここに、両側から1つずつの直筋束が見えます。

フィールドで煙の避難装置が適切に作動しているか、みんな?チューブはすべて取り付けられていて、問題なさそうですか?すごい。

こちらは反対側から見えるクーパーの靭帯で、白くて光沢のある部分です。正中線のすぐそばに恥骨結合があります。最終的にはクーパーより数センチ劣る解剖をすることになる。また、ハサミに焼灼を施すことで、きれいな乾燥したフィールドができ、赤い血が光を吸収する必要がなくなります。これらの血管の枝の一部は恥骨支の上方または下方を通っているのが見られます。これらは最終的には上腹血管からの枝です。これは恥骨結合が露出する2番目のランドマークです。

さて、もう少し横方向の解剖を始めます。ですので、外側に進むときは、内臓区画の腹膜に直接寄りかかり、横筋膜と中間筋膜の両方を腹壁にぴったりとつけることが重要です。私たちは本当の前腹膜面、つまりこの薄い腹膜に接する位置を再確立していますが、内側では、ご覧の通り膀胱の前方、筋肉のすぐ隣にある頭頂区画に位置したいのです。

第6章

ここからは、ヘルニア欠損に入る腹膜嚢の漏斗の外側側をたどります。その腹膜嚢がどれほど細いかがわかり、すべてが上腹部血管の外側に通っているのがわかります。今度はレンズを裏返して30°下を見ると、クーパー靭帯が見えます。こちらがコードバンドルです。

腸骨静脈のすぐ内側に溝を作ろう。そこで青い腸骨静脈が見え始めます。ここに、外陰部系(上腹部系)と閉鎖系の間の恥骨を横切る交差静脈が見えます。これはコロナ・モルティスと呼ばれる部分で、この場所には誰でも静脈があります。時にはかなり大きな静脈もありますが、少数の人は主血流として主血流となり、その動脈が閉鎖管を通って流れます。これが膀胱だ。ここには腸骨静脈がよく見えます。こちらが腸骨動脈で、この構造が腸骨動脈に沿って走っているのが見えますか?イバラ博士、見えますか?

はい。

それは...何か分かりますか?それが何か教えてもらえますか?それは生殖大腿神経の生殖枝で、血管に沿って走り、内輪を通って鼠径管の脊髄構造と共に通ります。

第7章

今は、いくつかの臍帯構造を優しく解剖しています。つまり、内側に精管、外側に精管が入ります。ここで見て、この細くて細いヘルニア嚢が彼の中に入り込んでいますが、あまり大きくはありません。私のハサミ先端の近くに血管があります。こちらは、切断が必要な輸精管の後ろを走る筋膜の帯です。腹膜はここにある。ここには性腺血管、すなわち精子血管が見えます。ですので、これをかなり高い位置や内側に引き込めば、適切な牽引角と逆牽引角ができ、腹膜を精管から下げるために優しく焼灼と掃きをして、メッシュの設置に十分なスペースを確保します。ですので、私はこの部分、つまり精管の内側の組織を解剖し、通常は腸骨静脈を横切る精管が見えるようにします。

この部位に入ると、内側へその靭帯の内側に出会うことが多く、これは何千回もの腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復を経て、内側からは全く知らなかった構造です。そして、ここを見てください。腹膜表面から見たところ、尿管を囲む靭帯がありました。すみません、精管が交差していましたが、これは尿管ではありません。これは内側へその靭帯の内側です。患者さんの中にはそれを引っ張ると、ここにある部分の感覚がわかりますが、今は切断された内側へその靭帯です。これは、腹腔鏡で見慣れているかもしれませんが、ほぼすべての患者に見られる例です。そのため、メッシュを設置するスペースは十分にあります。

メッシュの下縁をどれくらい深く切り離するか決める方法は、クーパー靭帯を見て、クーパー靭帯より2〜3cm下、後方に下がり、クーパー靭帯にほぼ平行な仮想線を引くことです。 2cm下を走ってこちらを通ると、これがメッシュの下端境界になります。つまり、腹膜弁をメッシュに干渉しないように十分に後ろに切り離さなければならないということです。ですので、先ほど引いた線よりも、患者の頭側に向かってずっと頭側に向かっています。では、これをもう少し遡って分析していきます。またしても腹膜が薄いのがわかります。少しずつ、きれいな解離ができて、会陰部をその臍帯構造から遠ざけていく。本当に見たいのは、腸骨血管に向かって横方に置かれた精管が腹膜と一緒にテントのように張られているのではなく、つまり、メッシュは精管でテントを張ることはありません。

つまり、白い内側へその靭帯にまで近づいています。ここでまた同じことが見られます。この下に見えます。これは壊滅した臍動脈なので、内側に入ると再動脈化し出血することがあります。これは下腹動脈(内腸骨動脈)に接続し、上小胞動脈と下小胞動脈へとつながります。

大丈夫です。それで十分です。血管を横切って内側へその靭帯が見えたときに、解離を止めるのが目的です。そして、もう少し横方向の解剖を行い、その後で何ができたか見てみましょう。

これも短く優しくブンブンと音を立て、ハサミの後ろで鈍く押す動作で、精子血管がはっきり見えます。腹膜が後ろに回り、細かい筋膜の一部が見えます。それはより細かく、保護的な筋膜です。この白い線が自ら巻き戻っているのが見えます。細い、細いシートや細いカーテンのようなもので、実際に今掴んでいるのは、先ほど見た接着した末端回腸の裏側です。でも腹膜弁は残しておいて、メッシュの設置に十分なスペースが確保できます。では、ここでもう少し詳しく説明します。よし、とてもいい。

では、緊張の原因を見てみましょう。この薄い骨盤内筋膜はそのまま残していますが、この層を動かすと、別の筋線ができています。それは腸腰筋膜の延長部分で、神経――これは外側大腿神経――がその下を走っています。より内側では、大腿生殖器の大腿骨の枝が見られますが、私はそれを探すつもりはありません。こちらが大腿神経の生殖器枝です。もしこの脂肪層を開けたら、大腿大腿神経の大腿骨枝が見える。

第8章

近視炎の開口部の次の解剖ポイントは、ここにある構造です。ですから、いわゆる臍帯脂肪腫を徹底的に取り組むことが非常に重要です。もちろん脂肪腫ではなく、単なる腹膜前脂肪であり、むしろ欠損箇所に膨れ上がって大きな存在になることがあります。すべての臍帯構造を包み込む横筋膜があることに注目してください。見たか?あそこをぐるっと回ってるんだ。これを最も深い、または二次的な内部リングと呼びます。

では、この脂肪腫を優しく切り離しましょう。それは通常、脊髄構造の外側で起こります。クレマスター繊維が見えます。したがって、クレマスター線維は主に内側斜筋層から発生し、臍帯が通過して腹壁の外側に入ると鞘を形成します。ここでは、どこから起こるのかが実際に見え、臍帯が遠位に進むにつれて巻きつき始めます。あれがヴァー・デフェレンス(ヴァー・デフェレンス)だ。最後に標本が1つある―少なくとも1つは。右の臍帯の脂肪腫になるでしょう。はい、胆嚢を取り出すときに使っていたようなエンドバッグが必要です。こうして脂肪腫は摘出されました。レンズをひっくり返す。内部のリングから中が見える。

第9章

さて、左側のフラップを始めます。最後に閉じやすくするために、ここに小さな腹膜のブリッジを残します。もしこの中央のブリッジが邪魔なら、これを切断して大きな連続フラップを作ることもできます。再び、腹膜がヘルニア欠損、すなわちこちら側の間接的な鼠径ヘルニア欠損に流れ込んでいるのが見られます。腹横筋線維が見えますが、これは中間筋膜、つまり腹膜外筋膜や後横筋膜の別筋膜です。上腹部動脈には左右に数本の静脈があり、時折その間に吻合が見られます。

第10章

こちらは鼠径管のかなり奥まで伸びる大きなヘルニア嚢です。内斜筋がここに来ることから生じるクレマスター筋繊維が再び見えます。実際に剥がさないといけない。この筋肉繊維がこうやって生えてきているのが見えますか?クレマリックが多いです。袋が長いです。こちらが血管です。ヴァス・デフェレンス。そして、精子血管もいます。

だから、この袋はここでちょうど曲がっていると思います。それがそこにありました。白い部分はヘルニア嚢です。

この男はかなり忠実な人だ。

外系と閉鎖系の間には吻合枝があります。

ここから血管が悪化し始めます。

細いバンドを切って。

こちらは、今日私たちがとても慣れ親しんでいる白い内側へその靭帯です。

あれは脂肪腫でした。

神経枝。

そこに性腺血管がある。かなりはっきりと見えます。大腰筋。内側へその靭帯。大腿骨の大腿枝 - 外側大腿骨皮膚。

この小さなやつは何をしているんだ?それは何でもないと思います。それは名前のある神経ではありません。

第11章

近眼性開口部の完全な解離のいくつかの原則を振り返ってみましょう。では、スコープを30度上方から見て、名前を付け始めましょう。これらは多くの人々によって広められてきました。先駆者としてはホルヘ・デイスとエド・フェリックスが挙げられます。彼らは論文を発表しましたが、それ以前に国際ヘルニア協働組織で、これらの腹膜前修復の標準化について多くの議論がありました。これにより、近親筋鞘の開口部に対する批判的な見解が、胆嚢解離の安全性に対する批判的な見解を持つようになりました。

さて、筋炎の開口部の原則は次の通りです。まず第一に、恥骨結合(恥骨結合)が見え、片側でも正中線の反対側に少なくとも2〜3cm露出している必要があります。今回は両側性なので完全に露出しています。次に、クーパー靭帯より2〜3cm下に位置することが重要です。それが2番目のポイントです。

直接的な空間、つまりヘッセルバッハの三角形、上腹部血管の内側に位置する場所を完全に露出させて、直接鼠径ヘルニアが起きないようにしましょう。腸骨静脈の内側境界を露出し、大腿管に脂肪が大量に入っていないか確認して、隠匿性大腿ヘルニアを除外するのが最善です。オカルトヘルニアが見つかることは珍しくありません。これはクーパー靭帯と、これから深く、実際には浅い、前方に位置する鼠径靭帯の間の隙間靭帯です。輸精管が内側に来ていることがわかります。

すでに、メッシュの下側境界に十分なスペースを確保するために、解剖の下側境界をどのように決めたか話し合いました。これら2つの構造物が広がって広がるV字型に見えます。脊髄構造の頂壁化を終えたときに、後腹壁や血管に平らに押し付けられ、タントが起きない状態になるのを見たいのです。また、この部分の精管と血管の間に間接的な嚢が入り込んでいないかも確認してください。直接空間、つまり間接空間がここにあるのを見たいのです。大腿骨の領域はすでに見ました。閉鎖管はこの吻合枝がここで終わる場所にあり、閉鎖管を通って潜っていきます。

では、改めて近親性肛門解離の重要なポイントを復習します。少し順番が乱れるかもしれませんが、一つずつ強調します。恥骨結合の反対側に2cm横に露出します。クーパー静脈に2〜3cm深さを露出させ、腸骨静脈の内側に溝を作り、メッシュの下縁を挟むための精管を作ってください。緩んだ臍帯構造がしっかり広がっていて、腹膜が突出していることはありません。両側の近極性開口部の素晴らしいビューです。直接空間、大腿空間、閉鎖孔、間接孔。脂肪腫は近位部で摘出しました。

アーム3のハサミを外して、メガ縫合を切ってください。

第12章

先ほど示した内輪の内側境界、下腹腔血管が重なる場所に位置します。そこもまたメッシュの中心となり、近親筋膜の重要な構造全体に広く重なり合うことが可能になります。メッシュを斜めに配置したいのですが、内側は上、外側はやや下向きで床に向かって、クーパー靭帯に平行に配置したいです。メッシュを中心から広げます。クーパーの靭帯より数センチ下にしたい。腹膜が邪魔にならないように、この角を腹壁の奥深くに押し込めるようにしたいです。繰り返しますが、腹膜を引っ張ってもメッシュや臍帯構造は動かないはずです。もしそうなら、腹膜をさらに奥まで剥離する必要があります。そして、中央線上に少し重なりを望んでいます。

したがって、適切な近親膜の開口部カバーのための最小メッシュサイズは10x15cmとされています。このメッシュはより大きく、12×16cmです。正中線を2cm横切り、クーパー靭帯を少なくとも2cm重ねます。メッシュの向きは関係ありません。スポットは中央にあるため、内輪のすぐ上、上腹部が接する場所と同じ場所に配置できます。中央のメッシュを広げます。小さなベルクロのつまみが見えます。先ほど解剖したきれいな溝にメッシュをしっかり差し込んでください。小さなベルクロのつまみが見えます。再度言いますが、腹膜を引っ張ってみると、腹膜にメッシュがついているのを見たくありません。

ちなみに、あそこに尿管がある。ペリスタルスが見える?

メッシュを腹膜から十分に取り戻したいのです。はい、そういうことです。

これも自己固定メッシュなので、固定や縫合は不要です。近視炎の開口部全体に広く重なったメッシュができています。両側の近毛球の開口部をはるかに超えて広範囲にカバーされています。

では、腹内圧を8に下げてもらえますか?

第13章

それが崩れれば、これも落ち着くだろう。少ししぼんだら。

投げろ。投げて、キャッチして、リセットして投げる。針は鈍い。投げろ。

そして標本も手に入れた。

穴はなしだ。小腸をちょっと見てみましょう。腹膜弁でちょうど落ちたのがわかるでしょう。

大丈夫です。さあ、ロボットのドッキングを解除しよう。

つまり、縫合は全部で3本だけです。ほら彼らが来ましたよ。

では、普通のグラッパーを用意しましょう。エンドバッグを使おう。

これは右の脊髄脂肪腫です。そして、ロボットカニューレ用の透け閉め装置を戻します。ありがとうございます。いい動きだ。

ジム、トレンデレンバーグから連れ出して、私の楽器を見てくれ。

カテーテルを見て。

よし、きれいに閉じた、素晴らしい。

まずはマルケインだ、そうだ。

そうですね。

ハサミ準備完了。

この男性についてですが、ほとんどの患者は自宅に帰って術後の麻薬を使わなくて済むでしょう。一週間後にオフィスで会えるよ。

第14章

この手順の中で、ロボットプラットフォームの利点のいくつかが見えましたね。臍帯の構造と密接に癒着していた脂肪腫を取り除きました。私たちは本当に優れた視覚化ができ、精管や性腺血管を傷つけることなくそれができました。同様に左側では、中程度の大きさの間接鼠径ヘルニア嚢が非常に粘り強く、こちらも大きな利点があり、きれいな解剖も見られました。