Réparation bilatérale d’une hernie inguinale par laparoscopie assistée par robot (rTAPP)

CHAPITRE 1

Je suis le Dr David Lourié de Pasadena, en Californie. Aujourd’hui, nous allons présenter un jeune homme de 28 ans atteint de hernies inguinales bilatérales. Les problèmes que nous allons mettre en évidence aujourd’hui se concentrent sur l’affichage de l’orifice myopectinéal et de toutes les structures critiques, nous vous les montrerons donc au cours de la procédure.

Les étapes d’affichage de la vue critique de l’orifice myopectinéal commencent par le démontage du lambeau péritonéal. Il va être important d’identifier les vaisseaux épigastriques inférieurs et la symphyse pubienne. Nous voulons disséquer sur le côté controlatéral de la symphyse pubienne et afficher au moins quelques centimètres, même dans une hernie unilatérale. Il est important de disséquer le ligament inférieur au ligament de Cooper de 2 à 3 cm. Nous devons afficher tous les défauts potentiels de la hernie, et nous en discuterons au cours de l’affaire. Et recherchez tout lipome potentiel du cordon - assurez-vous que le péritoine est suffisamment disséqué pour faire de la place pour un large chevauchement de mailles bien au-delà de la zone myopectinée, et nous utilisons un grand maillage que nous vous montrerons au cours du cas. Après cela, nous repéritonéales et terminerons la chirurgie.

Il s’agira d’une vidéo pédagogique étape par étape, très détaillée et approfondie. Je vais y aller beaucoup, beaucoup plus lentement que d’habitude afin de pouvoir illustrer les points les plus fins de l’anatomie et de la dissection. Soyez donc indulgents avec moi alors que nous soulignons la vision critique de l’orifice myopectinéal d’un point de vue robotique.

CHAPITRE 2

D’accord, il s’agit d’un jeune homme de 28 ans avec des hernies inguinales bilatérales. Sa gauche est un peu plus grande que sa droite. Ils sont tous les deux assez petits. Nous allons placer notre emplacement de trocart pour la réparation de la hernie inguinale XI Da Vinci directement en ligne. Nous utiliserons 3 ports. Le premier port sera d’environ 4 ou 5 cm au-dessus de l’ombilic sur la ligne médiane. Nous utilisons de la marcaine à 0,25 % avec de l’épinéphrine, pour un anesthésique local à longue durée d’action. Il a reçu des médicaments préopératoires multimodaux, y compris la gabapentine orale, le tramadol oral et le célécoxib avant même de commencer l’opération, il a eu les adjuvants intraveineux multimodaux habituels de l’anesthésie : Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. Il reçoit de l’acétaminophène par voie intraveineuse et recevra probablement du kétorolac à la fin de la procédure. La majorité de ces patients n’auront pas besoin de narcotiques en postopératoire.

Nous allons donc utiliser une technique optique. Nous allons passer en revue chaque couche. Ici, vous pouvez voir à travers le sous-Q. C’est-à-dire la gaine du droit antérieur. Vous pouvez voir que nous sommes dans la ligne médiane de la linea alba, et nous voici déjà avec les pointes qui traversent la linea alba. En fait, c’est probablement juste à côté de la ligne médiane de la gaine postérieure. C’est parti. C’est-à-dire intrapéritonéale. Vous pouvez voir le blanc du péritoine pariétal. Et j’ai changé l’angle d’insertion du trocart pour qu’il soit très tangentiel, parallèle à la paroi abdominale antérieure, afin de réduire le risque de blessure. Allons-y et changeons la lunette pour la lunette inclinée. Et l’insufflation avec une pression de 10, s’il vous plaît - faible débit pour commencer.

L’une des choses que vous voulez que votre équipe fasse de manière robotique est de toujours écouvillonner la canule avant de mettre une lunette à chaque fois. De cette façon, vous pouvez éviter les problèmes de buée, car même un peu de condensation à l’intérieur de la canule va embuer votre lunette. Si vous leur demandez de le faire religieusement, ils n’ont généralement pas de problèmes de buée.

Donc, ici, nous pouvons voir la vessie en blanc - nous pouvons voir les défauts de la hernie. Cela ressemble à un défaut direct. Ligaments ombilicaux médians - un peu du ligament ombilical médian sur la ligne médiane. Voici l’autre ligament ombilical médial. Vous pouvez voir les vaisseaux épigastriques et vous verrez sa hernie du côté controlatéral. Nous allons maintenant mettre en place un bloc du nerf ilio-inguinal jusqu’à ce que nous obtenions notre meilleure insufflation. Nous allons donc utiliser le Marcaine.

Donc, pour les patients inguinaux - je vais avoir besoin d’un patient complet - allez-y et regardez ici. Je vais palper au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Vous pouvez voir la relation avec le défaut de la hernie. Je vais aller à environ 2 cm médial jusqu’à cela, et je vais le mettre dans le plan entre l’oblique interne et le transverse de l’abdomen dans une situation idéale. Alors, allons-y, remplissons-le et faisons l’autre côté. oui. Nous allons donc devoir faire attention à l’intestin collé juste là. Il y a un peu d’intestin grêle collé près de cette zone. Vous pouvez voir que l’endroit où je pousse est juste médial à la colonne iliaque antéro-supérieure. Et voilà. C’est ce que vous voulez voir. Vous voulez voir une large diffusion de l’anesthésique local. C’est super. D’accord, remplissez-le à nouveau, et nous allons aller de l’avant et mettre nos trocarts dedans.

Nous allons donc suivre une ligne horizontale. Dans ce cas, nous avons beaucoup d’espace, nous allons donc nous éloigner d’environ 12 cm. Vous voulez être à au moins 8 cm de distance, mais vous n’avez vraiment pas besoin d’être aussi près lors d’une réparation de hernie inguinale. Le patient est positionné en position couchée, les bras repliés. Couteau.

Dans le système Da Vinci XI, nous utilisons trois trocarts, qui sont tous des trocarts robotiques en métal de 8 mm sans lames. Ces trocarts ont un centre à distance autour duquel ils sont fixés dans un espace tridimensionnel une fois qu’ils sont connectés à la machine robotique. Vous pouvez voir cette épaisse bande noire là-bas. Cela doit se trouver dans la paroi abdominale, et en fait, dans les réparations de hernies, nous avons tendance à le mettre à droite au niveau de la deuxième bande étroite, de sorte que nous n’avons pas trop de trocart coincé dans l’abdomen - de sorte que nous sommes trop proches de notre cible. Je vais prendre Marcaine.

D’accord. Le Dr Ybarra va faire la même chose. Vous voyez donc que je suis un peu inférieur à la ligne médiane. Nous garderons cela symétrique. Je dirais à peu près là. Vous pouvez y voir les fibres transversalement du muscle transverse de l’abdomen. Nous avons donc choisi 12° Trendelenburg parce que nous voulons juste un peu de Trendelenburg pour éliminer une partie de l’intestin des zones herniaires. Au-delà de 12°, les jambes du patient ont tendance à commencer à gêner les bras robotiques. Nous pouvons en fait voir quels degrés d’inclinaison dans n’importe quelle direction directement sur la télécommande de la table.

Il suffit de jeter un coup d’œil rapide ici - vous voyez un foie normal, ainsi que de ce côté, l’estomac du patient. Vous pouvez voir le cœur battre à travers le diaphragme à travers le péricarde. D’accord, donc à ce stade, nous allons laisser cette adhésion. Nous allons mettre notre maillage, et - nous allons d’abord passer en revue le pliage du maillage.

CHAPITRE 3

Je vais donc apporter cela ici. Rentrez juste ceci - oui, tenez cela. Le maillage que nous utilisons aujourd’hui est le maillage ProGrip. Il s’agit d’une colonne vertébrale en maille de polyester qui est permanente. Il dispose de 2 revêtements de chaque côté. L’un d’eux est comme de petits filets adhésifs, un peu comme du velcro. L’autre côté est ce revêtement brillant qui est là pour la rigidité et la maniabilité. Ce n’est pas une barrière intestinale, et vous ne pouvez pas la mettre dans la cavité péritonéale.

Donc, pour plier le maillage, nous allons le tourner dans le sens de la longueur. Nous allons garder tous les boutons velcro à l’extérieur. Nous allons faire un pli au centre. Il s’agit simplement d’un pli de marquage qui nous montre le centre, puis nous allons prendre chaque membre et le plier au centre. Ensuite, nous allons prendre tout le morceau de maille et le plier à nouveau au centre. Cela nous donne une crête d’un côté et deux membres de l’autre. Nous allons marquer le côté de la crête en plein centre. Donc, pour trouver le centre, nous pouvons simplement le plier temporairement horizontalement. Voici notre centre, et je vais le marquer de chaque côté de la crête - la crête unique, avec un marqueur indélébile. Vous remarquerez que lorsque je déplie le maillage, cette marque se trouve au centre même du maillage. Prenons donc quelques ciseaux maintenant. Je vais juste arrondir les coins du maillage.

Et après cela, vous remarquerez que nous avons gardé ce maillage sec. C’est très important. Si vous mouillez le grillage, il devient très difficile à manipuler et à marquer. Une fois que nous avons fini de préparer notre maille, nous allons en fait faire exprès de la tremper, et je trouve que plus vous la trempez, plus elle est humide, mieux elle est - plus elle est facile à manipuler à l’intérieur. Nous allons donc tremper ce morceau de maille et préparer l’autre, puis nous les mettrons tous les deux à l’intérieur.

J’aime donc placer mon grillage et mes sutures à l’intérieur de la cavité péritonéale au tout début du cas avant même d’ancrer le robot. De nombreux chirurgiens mettront leur maille au fur et à mesure qu’ils en auront besoin au milieu du cas. Cela fonctionne très bien, mais le problème pour moi, c’est que cela interrompt le déroulement de mon dossier. Avec une équipe efficace, cela ne prend pas très longtemps, mais si vous y réfléchissez, vous devez retirer l’un des bras robotiques, vous devez rentrer le grillage avec une pince laparoscopique, le relâcher, réinsérer le bras robotique, et tout cela ne prend qu’un peu de temps et interrompt le flux de l’affaire. Donc, dans ces hernies inguinales, où je sais quelle taille de maille je vais utiliser, nous pouvons tout mettre au début de l’affaire. Cette maille ProGrip, de 16 x 12 cm, s’adaptera à un trocart de 8 mm si vous le rétrécissez en lui donnant un pli vertical temporaire supplémentaire afin qu’il puisse descendre dans le trocart.

D’accord, levons les yeux vers la rate, tout en haut, et regardons en bas ici. Vous pouvez y voir le bord du foie. Et nous allons le mettre légèrement contre la paroi abdominale, et cela restera là jusqu’à ce que nous soyons prêts pour cela plus tard dans le cas. Nous allons placer notre deuxième morceau de maille. Il s’agit d’une hernie inguinale bilatérale comme nous l’avons vu. D’accord, maintenant faisons notre suture. D’accord, regardez ici. Donc, ce que nous allons faire, c’est prendre l’aiguille et la mettre dans la gouttière, afin d’avoir une adhérence là-bas. Nous allons sauter devant ce morceau d’intestin et le mettre dans la gouttière là-bas, afin qu’il n’aille nulle part. Si vous placez les sutures au milieu de la cavité péritonéale de l’intestin, l’intestin peut péristaltiser et vous pouvez perdre des sutures. Même chose. Nous allons prendre ces aiguilles - il y a le côlon sigmoïde - et nous allons simplement les placer à côté du sigmoïde juste là. D’accord. D’accord. D’accord, permettez-moi de saisir, et nous verrons - ce patient a un sigmoïde un peu redondant. Cela ne devrait pas être un problème, mais vous pouvez voir combien il y en a. Il s’agit d’un côlon sigmoïde, vers le rectum. Nous allons simplement laisser cela là-dedans. Ça va revenir tout de suite. D’accord.

CHAPITRE 4

Très bien, nous sommes prêts à amarrer le robot. La première étape consiste donc à désactiver la source de lumière sur l’appareil photo. La deuxième étape consistera à tourner la source robotique sur l’armoire latérale vers tous les moniteurs. Nous utilisons ici un système d’évacuation de la fumée. Génial. Vous pouvez conduire directement. Nous profitons du système Da Vinci XI et de son système de ciblage laser. Vous verrez le réticule dans un instant. Vous pouvez continuer et conduire tout droit. Nous allons donc n’utiliser que 3 des 4 bras. Dans les réparations de hernie - et cela vaut pour les réparations inguinales ou ventrales - nous n’utilisons que 3 bras.

Je vais enrouler le câble ici pour une petite gestion du cordon. Nous allons stabiliser le trocart et la cible avec la lunette. Vous pouvez voir que la machine s’aligne dans la configuration optimale. Ce système est très intéressant parce que nous cliquons directement dans les ports, et c’est assez rapide et simple.

Longue pince bipolaire à gauche pour moi - et ciseaux à droite au numéro 3. D’accord, nous allons regarder les ciseaux entrer au centre. D’accord, c’est génial. Augmentons un peu cela, afin qu’il n’y ait pas de pression sur la peau. Ça a l’air très bien. Pas de pression sur la peau - nous sommes prêts à passer à la console. Excellente.

CHAPITRE 5

D’accord, la première étape lorsque nous faisons une approche prépéritonéale transabdominale est d’examiner l’anatomie. Nous avons déjà remarqué qu’il y a une adhérence de l’iléon terminal jusqu’à la paroi latérale pelvienne. En fait, nous allons le laisser tranquille et le démonter soigneusement avec le rabat péritonéal. Vous pouvez remarquer à travers le péritoine translucide les vaisseaux gonadiques, les vaisseaux spermatiques. Le canal déférent tourne le coin ici. Il y a le canal déférent. Remarquez qu’il se cambre et passe sur le ligament ombilical médial. Dr Ybarra, voyez-vous cela ?

Je le vois.

Nous allons donc le souligner de l’intérieur et examiner cette relation de l’intérieur. Et puis nous avons un défaut un peu généralisé ici. Les ligaments ombilicaux médiaux formeront le bord médial de notre incision péritonéale pour pénétrer dans l’espace prépéritonéal. Nous en avons un de chaque côté. Encore une fois, nous avons les vaisseaux épigastriques, un défaut de hernie plus important comme nous le savions, mais tous deux petits. Il s’agit du défaut du côté gauche. Encore une fois, nous voyons les mêmes structures. Ici, nous voyons l’artère iliaque pulser ici. La veine va être en dessous ici, et le canal déférent - il y a un peu de pli adjacent à la vessie - va être arqué juste ici. Vous pouvez voir les canaux déférents bouger sous les pointes de mes instruments. Il y a la vessie. Vous pouvez voir que la vessie de ce patient s’arque tout en haut. Il semble de couleur plus blanche, et vous pouvez voir la différenciation. Nous allons maintenant être la dissection du lambeau péritonéal. Voici le ligament ombilical médial. Nous commencerons l’incision péritonéale à environ 8 cm au-dessus du milieu de l’anomalie de la hernie inguinale.

Nous tenterons le péritoine loin de la paroi abdominale afin de ne pas le blesser et commencerons l’incision avec une légère cautérisation. Si vous commencez assez haut, vous verrez la gaine postérieure où elle se termine ici même à la ligne semi-circulaire de Douglas, ou la ligne dite arquée, ici.

Arrêtons-nous un moment pour parler des couches de la paroi abdominale lorsque nous démontons le lambeau péritonéal. Donc, dans cet exemple de clip, je viens de diviser le ligament ombilical médial en abaissant le péritoine. Tout de suite, nous allons nous heurter à une deuxième couche fasciale, donc je fais exprès une ouverture ou un trou dans cette couche. Voici le péritoine, voici le fascia intermédiaire, et en avant de celui-ci, vous voyez les vaisseaux épigastriques directement contre la paroi abdominale antérieure. Il y a donc en fait un troisième fascia, que nous connaissons tous très bien - le fascia transversalis, qui serait juste en avant des vaisseaux épigastriques, juste contre la paroi abdominale elle-même. Beaucoup de gens pensent que le fascia transversalis est en fait bilaminé, et ils appellent donc cette couche intermédiaire la couche postérieure du fascia transversalis. D’autres pensent qu’il s’agit d’une couche complètement distincte appelée fascia extrapéritonéal. Quoi qu’il en soit, la chose vraiment importante est de comprendre de quel côté de ce fascia vous vous trouvez lors de votre dissection.

À l’avant de ce fascia se trouve ce que l’on appelle le compartiment pariétal, où se trouvent les vaisseaux épigastriques. En arrière du fascia intermédiaire entre celui-ci et le péritoine, se trouve ce que l’on appelle le véritable espace prépéritonéal, ou parfois on l’appelle le compartiment viscéral. Vous verrez plus tard dans le cas d’aujourd’hui, que nous allons placer notre maille, médialement, directement contre le muscle du compartiment pariétal, mais latéralement, c’est le contraire - à mesure que nous nous rapprochons beaucoup, nous allons mettre le maillage directement contre le péritoine dans le compartiment viscéral.

Donc, la première étape, lorsque j’arrive à ce point de repère, est de diviser physiquement - avec la cautérisation - de diviser ce ligament ombilical médial. Vous pouvez voir le bord coupé rond ici. Dans l’espace médial des deux ligaments ombilicaux sur la ligne médiane, nous devons entrer dans ce qu’on appelle l’espace prévésical antérieur à la vessie.

Pour ce faire, nous devons en fait couper à travers la couche fasciale intermédiaire pour entrer dans le plan pariétal approprié juste sous les muscles droits. Vous pouvez commencer à voir les fibres musculaires droites ici, nous savons donc que nous sommes dans le bon plan. Maintenant, nous allons chercher les vaisseaux épigastriques, et parce que nous sommes toujours dans le plan pariétal contre le muscle, nous avons en fait les vaisseaux exposés. Si nous étions réellement dans le vrai plan prépéritonéal, cette couche fasciale intermédiaire recouvrirait toujours les vaisseaux, et nous ne serions pas en mesure de les voir aussi bien.

Il y a donc les vaisseaux épigastriques. Je vais augmenter l’intensité de la lumière ici. Et vous pouvez voir ces récipients assez bien là-bas. C’est notre premier point de repère dans l’espace prépéritonéal.

Le deuxième point de repère dans l’espace prépéritonéal sera la symphyse pubienne médiane, et elle sera beaucoup plus profonde. Nous avons encore beaucoup de chemin à parcourir avant d’en arriver là. Vous pouvez voir l’excellente visualisation offerte par cette visualisation robotique sur l’enregistrement vidéo. Il s’agit généralement d’une image bidimensionnelle. Sur la robotique de la console, nous avons une vision tridimensionnelle, et nous pouvons voir un peu mieux. Vous pouvez voir que cette visualisation est de loin supérieure à tout ce que nous pourrions voir, que ce soit par laparoscopie ou avec nos propres yeux humains, si nous faisions une réparation ouverte.

Vous remarquerez également que je vais du côté controlatéral avec ma dissection, et ce n’est pas seulement parce que c’est bilatéral et que je vais devoir y être de toute façon, mais c’est aussi plus facile à cause de la direction de mes ciseaux, étant donné que je suis droitier, qui pointe dans cette direction - et cela le rend agréable et simple. Si je devais disséquer avec ma main droite vers la gauche, je serais arqué et angulé comme ceci et je disséquerais ce plan. C’est tout à fait faisable, mais c’est plus simple. Donc, en fin de compte, nous faisons beaucoup de dissection controlatérale dans une dissection bilatérale. Même dans un unilatéral, je vais disséquer plusieurs centimètres du côté controlatéral parce que je veux chevaucher le ligament de Cooper. C’est l’un des principes d’un placement adéquat du treillis dans la vue critique de l’orifice myopectinéal.

Vous pouvez donc voir ici les deux faisceaux droits - un de chaque côté.

L’évacuation de la fumée est activée sur le terrain de manière appropriée, les gars ? Les tubes sont tous en place et tout a l’air bien ? Génial.

Ici, vous pouvez voir le ligament de Cooper du côté controlatéral, la substance blanche et brillante. En plein milieu de la ligne se trouve la symphyse pubienne. Nous allons finalement disséquer quelques centimètres inférieurs à ceux de Cooper. Vous pouvez également voir qu’en ayant un cautère sur nos ciseaux, nous avons un beau champ sec, et nous n’avons pas besoin d’avoir du sang rouge absorbant la lumière. Vous pouvez voir certaines des branches de ces vaisseaux aller vers le haut ou vers l’bas sur la branche pubienne. Il s’agit finalement de branches des vaisseaux épigastriques. Il s’agit du deuxième point de repère exposant la symphyse pubienne.

Maintenant, nous allons revenir en arrière et faire un peu plus de dissection latérale. Ainsi, lorsque nous allons latéralement, il est important de rester directement contre le péritoine dans le compartiment viscéral, en gardant à la fois le transversalis et le fascia intermédiaire contre la paroi abdominale. Nous nous réétablissons dans le véritable plan prépéritonéal, ici même contre ce péritoine mince alors que médialement, nous voulons être, comme vous l’avez vu, dans le compartiment pariétal antérieur à la vessie, juste à côté du muscle.

CHAPITRE 6

D’accord, à ce stade, nous allons suivre l’aspect latéral de cet entonnoir du sac péritonéal qui va dans le défaut de la hernie. Vous pouvez voir à quel point ce sac péritonéal est mince, et vous voyez que tout cela passe juste au côté latéral des vaisseaux épigastriques. Je vais maintenant retourner l’objectif et regarder à 30° vers le bas, et là, vous voyez le ligament de Cooper. Ici, vous voyez le faisceau de cordons.

Nous allons établir un sillon juste médial à la veine iliaque. Vous commencez donc à voir la veine iliaque bleue à cet endroit. Vous voyez donc ici cette veine croisée qui traverse le pubis entre le système externe ou épigastrique et le système obturateur. Il s’agit d’une partie de ce que l’on appelle la corona mortis et tout le monde a une veine à cet endroit - parfois elle peut être assez grosse - et un pourcentage beaucoup plus faible de personnes ont une artère dominante qui prend le relais comme principale source d’approvisionnement en sang qui passe ensuite par le canal obturateur. C’est la vessie. Ici, vous voyez bien la veine iliaque. Voici l’artère iliaque, et voyez-vous cette structure courir le long de l’artère iliaque. Dr Ybarra, voyez-vous cela ?

Oui.

C’est le - savez-vous ce que c’est ? Pouvez-vous me dire de quoi il s’agit ? C’est la branche génitale du nerf génito-fémoral, qui va courir avec les vaisseaux, puis remonter - dans et à travers l’anneau interne pour passer avec les structures du cordon dans le canal inguinal.

CHAPITRE 7

À ce stade, nous disséquons doucement certaines des structures du cordon. Il s’agira donc du canal déférent médialement et des vaisseaux spermatiques latéraux, et ici vous pouvez voir, c’est là que se termine ce sac herniaire fin et mince en lui - pas très grand. Il y a le canal juste ici près de mes pointes de ciseaux. Voici une bande de fascia qui passe derrière le canal que nous devons couper. Le péritoine est de retour ici. Ici, vous pouvez voir les vaisseaux gonadiques ou les vaisseaux spermatiques. Donc, si je le rétracte assez haut dans les airs et médialement, cela fournit les angles de traction et de contre-traction appropriés, et nous ferons doucement de petites cautérisations et des balayages pour faire descendre le péritoine du canal afin que nous ayons suffisamment d’espace pour le placement du treillis. J’aime donc disséquer le tissu dans cette zone, médialement au canal vasculaire, jusqu’à ce que je puisse généralement voir le canal traversant la veine iliaque.

Au fur et à mesure que nous entrons dans cette zone, nous rencontrons souvent l’intérieur du ligament ombilical médial, et c’est une structure dont, après des milliers et des milliers de réparations laparoscopique de hernie inguinale, je n’ai jamais été conscient de l’intérieur. Et vous voyez ici - rappelez-vous où nous avons vu de la surface péritonéale qu’il y avait un ligament qui traversait autour de l’uretère - le - pardon, le canal - traversé - ce n’est pas l’uretère. Il s’agit de l’intérieur du ligament ombilical médial. Si je tire dessus chez certains patients, vous aurez la sensation de l’endroit où cela se produit ici, et c’était encore une fois notre ligament ombilical médial maintenant coupé. C’est un exemple de quelque chose que vous n’aviez peut-être pas l’habitude de voir par laparoscopie, mais c’est là chez presque tous les patients. Nous avons donc beaucoup de place pour le maillage.

Donc, la façon dont nous allons déterminer jusqu’où disséquer pour avoir de la place pour le bord inférieur de notre maille est la suivante : nous allons regarder le ligament de Cooper, nous allons descendre de 2 à 3 cm en dessous du ligament de Cooper et en arrière de celui-ci, puis nous allons tracer une ligne imaginaire plus ou moins parallèle au ligament de Cooper, en descendant de 2 cm et en arrivant ici, et ce sera la bordure inférieure de notre maille. Cela signifie que nous devons disséquer le rabat péritonéal suffisamment loin pour qu’il n’interfère pas avec ce maillage. C’est donc beaucoup plus de céphalade, vers la tête du patient, par rapport à cette ligne que nous venons de tracer. Nous allons donc disséquer cela un peu plus loin. Vous pouvez voir à nouveau à quel point son péritoine est mince. Et petit à petit, nous obtenons une belle dissection, en ramenant le périnée loin de ces structures de cordon. Ce que nous voulons vraiment voir, c’est que le canal repose latéralement contre les vaisseaux iliaques plutôt que d’être recouvert par le péritoine. Cela signifie que le grillage ne sera pas enroulé par le vas.

Nous arrivons donc directement à ce ligament ombilical médial blanc. Ici, nous le voyons à nouveau ici. C’est juste en dessous, et là, nous le voyons. Vous devez être un peu prudent parce qu’il s’agit de l’artère ombilicale oblitérée, et à mesure que vous obtenez beaucoup plus médiale que cela, elle se recanalise et peut saigner. Celui-ci se connectera à l’artère hypogastrique ou iliaque interne, ce qui mènera vers les artères vésiculaires supérieures et inférieures.

D’accord. C’est donc suffisant. C’est ainsi que nous voulons arrêter notre dissection - lorsque nous avons traversé le vaisseau et lorsque nous voyons ce ligament ombilical médial. Et maintenant, nous devons faire un peu plus de dissection latérale, puis nous jetterons un coup d’œil et verrons ce que nous avons accompli.

Encore une fois, c’est ce mouvement de bourdonnement doux en courtes rafales, puis de pousser vers le bas avec le dos des ciseaux sans ménagement, et vous pouvez bien voir les vaisseaux spermatiques là-bas. Et il y a le péritoine qui recule, et vous voyez un peu de ce mince fascia. C’est-à-dire un fascia protecteur plus fin. Vous pouvez voir cette ligne blanche se rouler sur elle-même. Comme une feuille fine ou un rideau fin - et ceci, en fait, ce que je saisis maintenant, c’est l’arrière de cet iléon terminal collé que nous avons vu. Mais nous laissons cela avec le rabat péritonéal, et cela nous donnera à peu près assez d’espace pour le placement de notre maille. Nous allons donc en savoir un peu plus ici. D’accord, très bien.

Jetons maintenant un coup d’œil à la nervosité. Nous avons laissé ce mince fascia endopelvien intact, mais vous pouvez voir que lorsque je déplace cette couche, il y a un autre ensemble de stries ici. C’est l’extension du fascia du psoas iliaque, et le nerf - il se trouve que c’est le nerf cutané fémoral latéral - passe en dessous. Plus médialement, on s’attendrait à des branches des branches fémorales de l’appareil génito-fémoral, et je ne veux pas aller chercher pour essayer de les trouver. Voici la branche génitale du nerf génito-fémoral. Si j’ouvrais cette couche graisseuse, nous verrions les branches fémorales du nerf génito-fémoral.

CHAPITRE 8

Le point suivant de la dissection de l’orifice myopectinéal est cette structure ici. Il est donc très important de s’attaquer à ces soi-disant lipomes du cordon, qui ne sont bien sûr pas des lipomes, mais qui sont simplement de la graisse prépéritonéale - et ils peuvent en fait gonfler jusqu’au défaut et être importants. Notez que nous avons un fascia transversalis qui forme une élingue autour de toutes les structures du cordon. Vous voyez ça ? Tout autour de là. C’est ce qu’on appelle l’anneau interne le plus profond ou secondaire.

Alors, allons-y et disséquons doucement ce lipome. Cela se produit généralement sur le côté latéral des structures du cordon. Vous pouvez voir les fibres crémasteriques. Ainsi, les fibres crémasteriques proviennent généralement principalement de la couche oblique interne, puis elles forment une gaine lorsque le cordon passe à travers et devient externe à la paroi abdominale. Ici, vous pouvez voir d’où ils proviennent, et ils vont commencer à s’enrouler autour du cordon à mesure qu’il devient plus distal. Il y a le canal déférent. Nous allons avoir un spécimen à la fin - au moins un. Ce sera un lipome du cordon droit. Oui, nous aurons besoin d’un sac endo comme nous l’utilisons pour retirer la vésicule biliaire. Nous voilà donc avec le lipome enlevé. Nous allons inverser l’objectif. Vous pouvez voir à travers le - l’anneau interne là-bas.

CHAPITRE 9

Maintenant, nous allons commencer le rabat gauche, je laisse juste un petit pont de péritoine ici pour faciliter la fermeture à la fin. Vous pouvez le couper et faire un grand rabat continu si ce pont central vous gêne. Une fois de plus, nous voyons le péritoine se canaliser dans le défaut de la hernie, le défaut de la hernie inguinale indirecte de ce côté. Vous pouvez voir les fibres transverses de l’abdomen, et ce truc est le fascia intermédiaire séparé, donc le fascia transversal extrapéritonéal ou postérieur. Vous pouvez voir l’artère épigastrique avec quelques veines de chaque côté et des anastomoses occasionnelles entre les deux.

CHAPITRE 10

Voici le plus grand sac herniaire, qui va bien dans le canal inguinal. Vous pouvez voir à nouveau les fibres crémasteriques, provenant de l’oblique interne qui vient sur celle-ci. Nous allons en fait devoir les décoller. Vous voyez ceux-ci - comment ces fibres musculaires arrivent comme ça ? Beaucoup de crémasterics - c’est un sac plus long. Voici le vas. Canal. Et il y a les récipients spermatiques.

Je pense donc que ce sac tourne à droite ici. Voilà. Le blanc est le sac herniaire.

Il est assez adhérent, ce gars-là.

Il y a la branche anastomotique entre le système externe et le système obturateur.

C’est là que le canal commence à tourner.

Coupez la fine bande.

Voici le ligament ombilical médial en blanc auquel nous nous habituons beaucoup maintenant aujourd’hui.

C’était un lipome là-bas.

Branches nerveuses.

Il y a les vaisseaux gonadiques là-bas. Vous pouvez les voir assez bien. Muscle psoas. Ligament ombilical médial. Branche fémorale du génito-fémoral - fémorale latérale cutanée.

Qu’est-ce que ce petit gars fait ? Je ne pense pas que ce soit quoi que ce soit. Ce n’est pas un nerf nommé.

CHAPITRE 11

Passons en revue certains des principes de la dissection complète de l’orifice myopectinéal. Je vais donc retourner la lunette et regarder à 30° vers le haut, et commençons simplement à les nommer. C’était donc - ont été promulgués par beaucoup de gens. Les deux pionniers, je dirais, sont Jorge Daes et Ed Felix, et ils ont publié un article - mais il y a eu beaucoup de discussions sur le - avant cela sur l’International Hernia Collaborative de normaliser la façon dont nous effectuons ces réparations prépéritonéales, et cela a conduit à la terminologie de - encore une fois, la vision critique de l’orifice myopectinéal, tout comme nous avons une vision critique de la sécurité pour la dissection de la vésicule biliaire.

D’accord, donc, les principes de l’orifice myopectinéal sont : numéro un - vous voulez voir la symphyse pubienne, et même sur un unilatéral, au moins 2 ou 3 cm du côté controlatéral de la ligne médiane exposée. Dans ce cas, nous l’avons entièrement exposé car il est bilatéral. Deuxièmement, vous voulez avoir 2 à 3 cm inférieurs à votre ligament de Cooper. C’est le point numéro 2.

Vous voulez avoir l’espace direct, qui se trouve dans le triangle de Hesselbach ici, médial aux vaisseaux épigastriques, entièrement exposé, pour vous assurer que vous n’avez pas de hernie inguinale directe. Il est préférable d’exposer le bord médial de la veine iliaque et de s’assurer qu’il n’y a pas beaucoup de graisse dans le canal fémoral pour exclure une hernie fémorale occulte. Il n’est pas rare de trouver des hernies occultes. Il s’agit du ligament lacunaire entre le ligament de Cooper et ce qu’il y aura de profond - ou en fait, superficiel, antérieur à cela - le ligament inguinal. Nous voyons que le canal déférent est venu médialement.

Nous avons déjà discuté de la façon dont nous avons décidé que le bord inférieur de notre dissection devait laisser suffisamment d’espace pour le bord inférieur du maillage. Remarquez que ces deux structures s’écartent maintenant l’une de l’autre dans une large configuration en V. C’est exactement ce que nous voulons voir lorsque nous aurons fini de pariétaliser les structures du cordon afin qu’elles reposent contre la paroi abdominale postérieure et les vaisseaux dans une configuration plate sans tente. Assurez-vous également qu’il n’y a pas de sac indirect qui se faufile entre le canal et les vaisseaux ici. Vous voulez voir l’espace direct - l’espace indirect ici. Nous avons déjà examiné l’espace fémoral. L’obturateur serait là où cette - cette branche anastomotique se termine ici, et elle va plonger à travers le canal obturateur juste là.

D’accord, encore une fois, nous allons passer en revue les points critiques de la dissection de l’orifice myopectinéal. Ils seront un peu dans le désordre, mais nous les mettrons en évidence un par un. Exposer la symphyse pubienne sur une largeur de 2 cm et de manière controlatérale à celle-ci. Exposez une profondeur de 2 à 3 cm à celle de Cooper et créez ce sillon médial à la veine iliaque et au canal pour que le bord inférieur du treillis puisse s’y glisser. Il n’y a pas de tente du péritoine sur les structures de cordon lâches bien écartées les unes des autres. De superbes vues de l’orifice myopectinéal de chaque côté - espace direct, espace fémoral, obturateur, indirect. Nous avons retiré le lipome de la partie proximale.

Retirez les ciseaux du bras 3 et faisons couper la Mega Suture à la place, s’il vous plaît.

CHAPITRE 12

Nous allons donc placer cet endroit que nous avons précédemment marqué juste au bord médial de l’anneau interne où les vaisseaux épigastriques inférieurs se chevauchent. Ce sera à nouveau le centre du maillage, et cela permettra un bon chevauchement large sur toutes les structures critiques de l’orifice myopectinéal. Nous voulons orienter le treillis en diagonale à partir de la partie médiale vers le haut et de la partie latérale légèrement vers le bas vers le sol, parallèlement au ligament de Cooper. Je vais déplier le maillage à partir du centre. Nous voulons quelques centimètres plus bas que le ligament de Cooper. Vous voulez être capable de rentrer ce coin profondément contre la paroi abdominale sans péritoine. Encore une fois, le test est que si vous tirez sur le péritoine, les structures du grillage et du cordon ne doivent pas bouger. Si c’est le cas, vous devez disséquer le péritoine plus loin. Et nous voulons un peu de chevauchement sur la ligne médiane.

Ainsi, le consensus pour une taille minimale de maille pour une bonne couverture de l’orifice myopectinéal est estimé à 10 x 15 cm. Cette maille est plus grande : 12 x 16 cm. Traversez la ligne médiane de 2 cm et chevauchez le ligament de Cooper d’au moins 2 cm. Peu importe dans quel sens le grillage est tourné. Comme l’endroit est au centre, nous pouvons le placer au même endroit que nous avons décrit juste au-dessus de l’anneau interne, là où les épigastriques se rencontrent. Dépliez le grillage au centre. Vous pouvez voir les petits boutons velcro. Assurez-vous de rentrer le filet dans la belle rainure que nous avons précédemment disséquée. Vous pouvez voir les petits boutons velcro. Encore une fois, en tirant sur le péritoine, nous ne voulons pas voir de maille attachée au péritoine.

Il y a l’uretère, d’ailleurs. Le voir peristalse ?

Je veux vraiment m’assurer que je récupère suffisamment le maillage du péritoine. Et voilà, comme ça.

Encore une fois, il s’agit d’un treillis auto-fixant, il n’est donc pas nécessaire de le fixer ou de le suturer en place. Nous avons un beau et large chevauchement de maille sur tout l’orifice myopectinéal à cet endroit. Belle et large couverture bien au-delà des orifices myopectinéaux bilatéralement.

D’accord, pouvez-vous réduire la pression intra-abdominale à 8, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 13

Une fois que cela s’effondrera, cela se calmera. Une fois que nous nous dégonflons un peu.

Jeter. Lancer, attraper, réinitialiser, lancer. L’aiguille est émoussée. Jeter.

Et nous avons notre spécimen.

D’accord, pas de trous. Nous allons jeter un coup d’œil à notre intestin grêle. Vous pouvez voir que vient de descendre avec le rabat péritonéal.

D’accord. Allons-y et déconnectons le robot.

Nous n’avons donc que 3 sutures au total. Les voilà.

D’accord, et ayons une prise régulière. Nous utiliserons simplement l’Endo Bag.

Il s’agit d’un lipome du cordon droit. Et nous prendrons l’obturateur pour cela - l’obturateur transparent pour le dos de la canule robotique. Merci. Belle décision.

Jim, vous pouvez le sortir de Trendelenburg, regardez mon instrument.

Regardez le cathéter.

D’accord, se termine bien, excellent.

Marcaine d’abord, oui.

Oui.

Ciseaux prêts.

Donc, encore une fois, la plupart des patients pourront rentrer chez eux et ne pas prendre de narcotiques postopératoires. Nous le reverrons au bureau dans une semaine.

CHAPITRE 14

Vous avez donc vu au cours de cette procédure certains des avantages de la plate-forme robotique. Sortir le lipome de la moelle qui était intimement fusionnée avec les structures de la moelle. Nous avions vraiment une excellente visualisation et nous pouvions le faire sans blesser le canal ou les vaisseaux gonadiques. De même, du côté gauche, le sac de hernie inguinale indirecte, qui était de taille modérée, était vraiment coincé et tenace, et encore une fois, nous avions beaucoup d’avantage à cet égard, et vous avez vu une belle dissection là-bas.