Reparo de hérnia inguinal bilateral laparoscópica assistida por robótica (rTAPP)

Existem mais de 1 milhão de reparos de hérnia realizados anualmente nos EUA. A robótica está revolucionando a adoção de reparos de hérnia minimamente invasivos ultimamente. Por 20 anos, apesar da literatura apoiar o benefício dos reparos minimamente invasivos laparoscópicos, apenas 25 a 30% de todas as hérnias foram realizadas por laparoscopia. De 2015 a 2018, os reparos robóticos de hérnia laparoscópica cresceram explosivamente de menos de 2% para 20% de todos os reparos de hérnia realizados nos EUA. Os reparos de hérnia estão entre os procedimentos mais básicos para cirurgiões gerais, e há um entusiasmo substancial por parte dos cirurgiões em relação às rápidas mudanças nas técnicas, bem como aos melhores métodos de ensiná-las. Os programas de treinamento cirúrgico podem achar difícil manter o treinamento de seus residentes e bolsistas em face da tecnologia em rápida evolução. Portanto, apresentamos o caso de um homem de 28 anos com hérnias inguinais bilaterais que foram reparadas por via laparoscópica assistida por robótica.

As hérnias inguinais estão entre os problemas cirúrgicos mais comuns. Aproximadamente 20 milhões de reparos de hérnia são realizados todos os anos em todo o mundo. O reparo cirúrgico de hérnias inguinais é um dos procedimentos mais antigos da história da medicina; Não é surpreendente, portanto, que a herniorrafia tenha evoluído substancialmente, principalmente nos últimos 40 anos.

Os objetivos do reparo da hérnia são a prevenção do encarceramento com estrangulamento, a redução da dor aguda e crônica e o rápido retorno à atividade normal. A introdução da herniorrafia laparoscópica na década de 1990, como parte do movimento geral em direção à cirurgia minimamente invasiva, proporcionou várias vantagens para o tratamento das hérnias inguinais. Isso inclui feridas menores, com subsequente menor incidência de infecções de feridas e melhores resultados cosméticos. Os pacientes em geral queixam-se menos de desconforto pós-operatório e desfrutam de recuperação mais rápida. Uma vantagem adicional da laparoscopia para essa condição é a capacidade de tratar várias hérnias durante uma abordagem. ¹

A introdução da cirurgia laparoscópica assistida por robótica acrescentou mais vantagens da visão tridimensional e acrescentou graus de liberdade em termos de amplitude de movimento. ² Apesar das muitas vantagens do reparo de hérnia laparoscópica assistida por robótica, o uso da técnica é limitado pela falta de disponibilidade de equipamentos e pela escassez de materiais didáticos para cirurgiões assistentes e cirurgiões em treinamento. Portanto, apresentamos o seguinte caso de reparo de hérnia bilateral laparoscópica assistida por robótica.

O paciente é um homem de 28 anos com hérnias inguinais bilaterais. A hérnia do lado esquerdo era um pouco maior que a da direita, embora ambas fossem relativamente pequenas. Optamos por realizar um reparo assistido por robótica usando o dispositivo da Vinci com três trocartes colocados em linha reta. A primeira porta foi colocada cerca de 4–5 cm superior ao umbigo na linha média.

Pacientes com hérnias inguinais mais comumente se queixam de uma protuberância na virilha, que pode ou não estar associada à dor. O exame físico focalizado consiste na palpação do canal inguinal com o paciente em pé. Em um paciente do sexo masculino, o examinador usa o dedo indicador enluvado para palpar a área do anel externo através da pele redundante do escroto. Se uma hérnia inguinal estiver presente, o examinador sentirá uma protuberância com a ponta do dedo. O paciente pode ser solicitado a realizar uma manobra de Valsalva. Um segundo exame pode ser realizado com o paciente em decúbito dorsal para determinar a redutibilidade.

Os exames de imagem pré-operatórios não são necessários no contexto de uma história e exame físico típicos e são reservados para casos complexos e/ou irredutíveis.

Tradicionalmente, tem sido difícil determinar a verdadeira história natural das hérnias inguinais devido à dificuldade em identificar uma coorte suficientemente grande de pacientes que optaram por não ter suas hérnias reparadas. O consenso geral é que as hérnias inguinais devem ser reparadas para evitar estrangulamento intestinal.

Dois ensaios clínicos randomizados nos últimos anos lançaram alguma luz sobre a história natural das hérnias inguinais. ^3,4 Em ambos os estudos, homens com hérnias assintomáticas foram randomizados para espera vigilante ou reparo cirúrgico. Ambos os estudos descobriram que a taxa de encarceramento no grupo de espera vigilante era baixa (2,4–2,5%). No entanto, ambos os estudos demonstraram que os homens que se apresentam ao médico com queixas de protuberância abdominal inferior têm alta probabilidade de se apresentar para cirurgia dentro de alguns anos após a consulta inicial.

No sexo feminino, a recomendação atual é que todas as hérnias na virilha sejam reparadas, pois a incidência de hérnias femorais é maior e o risco de encarceramento/estrangulamento na virilha é muito maior do que nos homens. ⁵

Para pacientes com hérnias inguinais unilaterais primárias, as opções cirúrgicas são abertas, sejam elas anteriores e/ou posteriores, ou endoscópicas. O procedimento de Lichtenstein anterior é considerado o padrão-ouro para abordagens abertas nos EUA. Para abordagens endoscópicas, o tipo específico de procedimento escolhido (pré-peritoneal transabdominal ou extraperitoneal total) fica a critério do cirurgião. Os dados atualmente disponíveis não indicam superioridade das herniorrafias abertas versus laparoscópicas em termos de desfechos. ⁶

A principal justificativa para o reparo de hérnias inguinais é prevenir ou tratar o estrangulamento intestinal. O racional secundário é aliviar a dor associada à hérnia.

As contraindicações absolutas para o reparo robótico da hérnia inguinal incluem contaminação da cavidade abdominal, incapacidade do paciente de tolerar pneumoperitônio ou anestesia geral e coagulopatia descontrolada.

Este foi um reparo laparoscópico assistido por robótica de hérnias inguinais bilaterais em um homem de 28 anos previamente saudável. Uma característica notável do caso foi o achado não incomum de lipomas do cordão (na verdade, gordura pré-peritoneal) intimamente associados às estruturas do cordão. Esses lipomas muitas vezes podem inchar no defeito e se tornar significativos. Conseguimos remover facilmente o lipoma sem risco de lesão do ducto ou vasos gonadais. À esquerda, o saco herniário inguinal inguinal indireto de tamanho moderado era fortemente aderente e tenaz. A técnica laparoscópica assistida por robótica permitiu uma dissecção relativamente simples. As etapas técnicas do procedimento são revisadas no vídeo em detalhes, com atenção especial para alcançar a visão crítica padronizada da dissecção do orifício miopectíneo e da colocação da tela, conforme codificado por Daes e Felix. ⁷

Reparos de hérnia inguinal têm sido relatados desde a antiguidade. No entanto, o procedimento permaneceu praticamente inalterado, mesmo com a introdução de assepsia e anestesia, até o final do^século 20. Para o tratamento de hérnias inguinais bilaterais, como em nosso paciente, as abordagens endoscópicas provaram ser tão eficazes quanto as abordagens abertas tradicionais, com taxas de recorrência equivalentes, melhor custo-efetividade e tempos operatórios mais curtos. ⁸

A cirurgia laparoscópica assistida por robótica representa o mais recente avanço técnico para o tratamento de um antigo problema cirúrgico. A disseminação generalizada de equipamentos robóticos combinada com uma melhor compreensão da anatomia proporcionada pela visualização tridimensional aprimorada, juntamente com a criação de variações inovadoras na operação, provavelmente melhorará os resultados em um futuro próximo.

• O sistema da Vinci Xi

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.