ロボット支援腹腔鏡手術(rTAPP)両側鼠径ヘルニア修復術

アメリカでは年間100万件以上のヘルニア修復が行われています。ロボティクスは近年、低侵襲ヘルニア修復の採用を革命的に変えています。20年間、腹腔鏡による低侵襲修復の利点を支持する文献があるにもかかわらず、全ヘルニアのうち腹腔鏡手術は25〜30%に過ぎませんでした。2015年から2018年にかけて、ロボットによる腹腔鏡ヘルニア修復は、米国で行われるヘルニア修復の2%未満から20%に爆発的に増加しました。ヘルニア修復は一般外科医にとって最も基本的な手術の一つであり、技術の急速な変化や最適な指導方法について外科医の間で大きな関心があります。外科研修プログラムは、急速に進化する技術の中でレジデントやフェローの研修を維持するのが難しい場合があります。そこで、28歳の男性が両側鼠径ヘルニアを患い、ロボット支援腹腔鏡手術で修復されたケースを紹介します。

鼠径ヘルニアは最も一般的な外科的問題の一つです。世界中で毎年約2,000万件のヘルニア修復が行われています。鼠径ヘルニアの外科的修復は医学史上最も古い手技の一つです。したがって、ヘルニアルハーフィーが特に過去40年間で大きく進化したのは驚くことではありません。

ヘルニア修復の目標は、絞殺による拘束の防止、急性および慢性の痛みの軽減、そして迅速な正常活動への復帰です。1990年代に低侵襲手術への一般的な動きの一環として腹腔鏡ヘルニアヘルニアフィケーが導入され、鼠径ヘルニアの治療にいくつかの利点をもたらしました。これには、小さな傷ができ、その結果として創傷感染の発生率が低く、より良い美容効果が得られます。一般的に患者は術後の不快感を訴えにくく、回復もより早い傾向があります。この疾患に対する腹腔鏡手術のもう一つの利点は、一度のアプローチで複数のヘルニアを治療できることです。¹

ロボット支援腹腔鏡手術の導入により、三次元視覚の利点がさらに増し、可動域の自由度も増加しました。^ロボット 支援腹腔鏡ヘルニア修復には多くの利点があるものの、機器の不足や、主治医や外科医研修のための教材の不足により、この技術の使用は制限されています。そこで、ロボット支援による腹腔鏡下の両側ヘルニア修復術の症例を紹介します。

患者は28歳の男性で、両側鼠径ヘルニアがあります。左側のヘルニアは右側よりやや大きかったですが、どちらも比較的小さいものでした。私たちは、3本のトロカーを一直線に並べてダ・ヴィンチ装置を使ったロボット支援による修理を行うことにしました。最初のポートは臍の中央線上に約4〜5cm上に配置されていました。

鼠径ヘルニアの患者は、鼠径部に膨隆ができたことが最も多いですが、これは痛みと関連している場合もあれば、そうでない場合もあります。焦点を絞った身体検査は、患者が立ったまま鼠径管を触診するものです。男性患者では、検査者は手袋をした人差し指を使って陰嚢の余裕のある皮膚を通じて外輪の部分を触診します。鼠径ヘルニアがある場合、検査者は指先で膨らみを感じます。患者はバルサルバ法を行うよう求められることがあります。患者が仰向けになった状態で2回目の検査を行い、縮小可能性を判断します。

術前画像検査は、典型的な病歴や身体検査の場で必要とされず、複雑および/または還元不可能な症例に限定されます。

従来、鼠径ヘルニアの本当の自然経過を特定するのは困難でした。なぜなら、ヘルニアの修復を選ばない患者群を十分に多く特定するのが難しかったからです。一般的な見解として、鼠径ヘルニアは腸の絞殺を防ぐために修復すべきだというものです。

近年の2つのランダム化比較試験が鼠径ヘルニアの自然経過についていくつかの光を当てています。^3,4 両研究において、無症状ヘルニアの男性は観察待機か外科的修復のいずれかに無作為に割り当てられました。両試験とも、監視待機群の収監率は低い(2.4〜2.5%)と示されました。それにもかかわらず、両試験は下腹部膨隆を訴えて医師に受診した男性が、初回診察から数年以内に手術を受ける可能性が高いことを示しました。

女性の場合、現在の推奨はすべての鼠径部ヘルニアを修復するべきであり、大腿ヘルニアの発生率が高く、男性よりも鼠径部の拘束や絞殺のリスクがはるかに高いためです。⁵

原発性片側鼠径ヘルニアの患者には、前方・後方アプローチ、内視鏡的アプローチのいずれかの手術選択肢があります。前方リキテンシュタイン手術は、米国におけるオープンアプローチのゴールドスタンダードとされています。内視鏡的アプローチでは、選択される手術の種類(経腹前腹術、腹膜外全外術)は外科医の裁量に委ねられます。現在のデータは、アウトカムの面で開腹ヘルニアラフィズと腹腔鏡ヘルニアラフィズの優位性を示していません。⁶

鼠径ヘルニア修復の主な目的は、腸の絞殺を予防または治療することです。二次的な理由はヘルニアに伴う痛みを和らげることです。

ロボットによる鼠径ヘルニア修復の絶対的禁忌には、腹腔の汚染、患者が腹腔や全身麻酔を耐えられないこと、制御不能な凝固障害が含まれます。

これは、以前健康だった28歳の男性の両側鼠径ヘルニアのロボット支援による腹腔鏡修復手術でした。この症例の注目すべき特徴は、臍帯構造に密接に関連していた脂肪腫(実際には腹膜前脂肪)が珍しく見つかっていないことでした。これらの脂肪腫はしばしば欠損部に膨れ上がり、重大なものになることがあります。私たちは精管や性腺血管を傷つけるリスクなく脂肪腫を簡単に摘出できました。左側では、中程度の大きさの間接性鼠径ヘルニア嚢がしっかりと付着し、しつこく形成されていました。ロボット支援腹腔鏡手術により、比較的単純な解剖が可能となりました。この手技の技術的手順は、特にDaesとFelixによって体系化された近孔内膜の開口郭剥離とメッシュ配置の標準化された批判的視点の達成に重点を置き、詳細にレビューされています。⁷

鼠径ヘルニアの修復は古代から報告されています。それにもかかわらず、無菌や麻酔が導入されても、この手法は20^世紀後半 までほとんど変わらなかった。両側鼠径ヘルニアの治療においては、我々の患者と同様に内視鏡的アプローチが従来の開放型治療と同等の効果を示しており、再発率が同等で、費用対効果が高く、手術期間も短くなっています。⁸

ロボット支援腹腔鏡手術は、古代の外科的問題の治療における最新の技術的進歩を示しています。ロボット機器の普及と、強化された三次元可視化による解剖学の理解、そして革新的な操作のバリエーションの創出が、近い将来に成果の向上を期待しています。

• ダ・ヴィンチ・クイシステム

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。