Réparation bilatérale d’une hernie inguinale par laparoscopie assistée par robot (rTAPP)

Plus d’un million de réparations de hernie sont effectuées chaque année aux États-Unis. La robotique révolutionne l’adoption des réparations de hernie mini-invasives ces derniers temps. Pendant 20 ans, malgré la littérature soutenant les avantages des réparations mini-invasives par laparoscopie, seulement 25 à 30 % de toutes les hernies ont été réalisées par laparoscopie. De 2015 à 2018, les réparations de hernie par laparoscopie robotisée ont connu une croissance fulgurante, passant de moins de 2 % à 20 % de toutes les réparations de hernie effectuées aux États-Unis. Les réparations de hernie sont parmi les procédures les plus élémentaires pour les chirurgiens généralistes, et il y a un enthousiasme substantiel de la part des chirurgiens concernant les changements rapides dans les techniques ainsi que les meilleures méthodes pour les enseigner. Les programmes de formation en chirurgie peuvent avoir de la difficulté à maintenir la formation de leurs résidents et de leurs boursiers face à l’évolution rapide de la technologie. Par conséquent, nous présentons le cas d’un homme de 28 ans souffrant de hernies inguinales bilatérales qui ont été réparées à l’aide d’une approche laparoscopique assistée par robot.

Les hernies inguinales sont parmi les problèmes chirurgicaux les plus courants. Environ 20 millions de réparations de hernies sont effectuées chaque année dans le monde. La réparation chirurgicale des hernies inguinales est l’une des procédures les plus anciennes de l’histoire de la médecine ; Il n’est donc pas surprenant que l’herniorraphie ait considérablement évolué, en particulier au cours des 40 dernières années.

Les objectifs de la réparation d’une hernie sont la prévention de l’incarcération par étranglement, la réduction de la douleur aiguë et chronique et le retour rapide à une activité normale. L’introduction de la herniorraphilie laparoscopique dans les années 1990, dans le cadre du mouvement général vers la chirurgie mini-invasive, a fourni plusieurs avantages pour le traitement des hernies inguinales. Il s’agit notamment de plaies plus petites, avec une incidence plus faible d’infections des plaies et de meilleurs résultats esthétiques. Les patients en général se plaignent moins d’inconfort postopératoire et ils bénéficient d’une récupération plus rapide. Un avantage supplémentaire de la laparoscopie pour cette condition est la possibilité de traiter plusieurs hernies en une seule approche. ¹

L’introduction de la chirurgie laparoscopique assistée par robot a ajouté d’autres avantages de la vision tridimensionnelle et des degrés de liberté en termes d’amplitude de mouvement. ² Malgré les nombreux avantages de la réparation laparoscopique d’une hernie assistée par robot, l’utilisation de la technique est limitée par le manque d’équipement et le manque de matériel pédagogique pour les chirurgiens traitants et les chirurgiens en formation. Par conséquent, nous présentons le cas suivant d’une réparation bilatérale d’une hernie laparoscopique assistée par robot.

Le patient est un homme de 28 ans atteint de hernies inguinales bilatérales. La hernie gauche était un peu plus grosse que celle de la droite, bien que les deux soient relativement petites. Nous avons choisi d’effectuer une réparation assistée par robot à l’aide de l’appareil da Vinci avec trois trocarts placés en ligne droite. Le premier port a été placé à environ 4 à 5 cm au-dessus de l’ombilic sur la ligne médiane.

Les patients atteints de hernies inguinales se plaignent le plus souvent d’un renflement de l’aine, qui peut ou non être associé à la douleur. L’examen physique ciblé consiste en une palpation du canal inguinal avec le patient debout. Chez un patient de sexe masculin, l’examinateur utilise son index ganté pour palper la zone de l’anneau externe via la peau redondante du scrotum. Si une hernie inguinale est présente, l’examinateur sentira un renflement avec le bout de son doigt. On peut demander au patient d’effectuer une manœuvre de Valsalva. Un deuxième examen peut être effectué avec le patient en décubitus dorsal pour déterminer la réductibilité.

L’imagerie préopératoire n’est pas nécessaire dans le cadre d’une anamnèse et d’un examen physique typiques, et est réservée aux cas complexes et/ou non réductibles.

Traditionnellement, il a été difficile de déterminer la véritable histoire naturelle des hernies inguinales en raison de la difficulté d’identifier une cohorte suffisamment importante de patients qui ont choisi de ne pas faire réparer leurs hernies. Le consensus général est que les hernies inguinales doivent être réparées pour prévenir l’étranglement intestinal.

Deux essais contrôlés randomisés menés ces dernières années ont permis de faire la lumière sur l’histoire naturelle des hernies inguinales. ^3,4 Dans les deux études, les hommes atteints de hernies asymptomatiques ont été randomisés pour recevoir soit une attente vigilante, soit une réparation chirurgicale. Les deux essais ont révélé que le taux d’incarcération dans le groupe d’attente vigilante était faible (2,4 à 2,5 %). Néanmoins, les deux essais ont démontré que les hommes qui se plaignent d’un renflement abdominal inférieur chez leur médecin sont très susceptibles de se présenter pour une intervention chirurgicale dans les quelques années suivant la visite initiale.

Chez les femmes, la recommandation actuelle est que toutes les hernies à l’aine doivent être réparées, car l’incidence des hernies fémorales est plus élevée et le risque d’incarcération/étranglement de l’aine est beaucoup plus élevé que chez les hommes. ⁵

Pour les patients atteints de hernies inguinales unilatérales primaires, les options chirurgicales sont ouvertes, qu’il s’agisse d’approches antérieures et/ou postérieures, ou endoscopiques. La procédure de Lichtenstein antérieure est considérée comme l’étalon-or pour les approches ouvertes aux États-Unis. Pour les approches endoscopiques, le type particulier d’intervention choisi (prépéritonéale transabdominale ou extrapéritonéale totale) est laissé à la discrétion du chirurgien. Les données actuellement disponibles n’indiquent pas la supériorité des herniorraphies ouvertes par rapport aux herniorraphies laparoscopique en termes de résultats. ⁶

La principale raison de la réparation des hernies inguinales est de prévenir ou de traiter l’étranglement intestinal. La raison secondaire est de soulager la douleur associée à la hernie.

Les contre-indications absolues à la réparation robotisée d’une hernie inguinale comprennent la contamination de la cavité abdominale, l’incapacité du patient à tolérer le pneumopéritoine ou l’anesthésie générale et la coagulopathie non contrôlée.

Il s’agissait d’une réparation laparoscopique assistée par robot de hernies inguinales bilatérales chez un homme de 28 ans auparavant en bonne santé. Une caractéristique notable du cas était la découverte assez fréquente de lipomes de la moelle (en fait de la graisse prépéritonéale) intimement associés aux structures de la moelle. Ces lipomes peuvent souvent gonfler dans le défaut et devenir importants. Nous avons pu facilement enlever le lipome sans risque de blesser le canal ou les vaisseaux gonadiques. Sur la gauche, le sac de hernie inguinale inguinale de taille modérée était étroitement adhérent et tenace. La technique laparoscopique assistée par robot a permis une dissection relativement simple. Les étapes techniques de la procédure sont examinées en détail dans la vidéo, avec une attention particulière à l’obtention d’une vue critique standardisée de la dissection de l’orifice myopectinéal et de la mise en place du treillis, telle que codifiée par Daes et Felix. ⁷

Des réparations de hernie inguinale ont été signalées depuis l’Antiquité. Néanmoins, la procédure est restée largement inchangée, même avec l’introduction de l’asepsie et de l’anesthésie, jusqu’à la fin du^{XXe siècle.} Pour le traitement des hernies inguinales bilatérales, comme chez notre patient, les approches endoscopiques se sont avérées aussi efficaces que les approches ouvertes traditionnelles, avec des taux de récidive équivalents, un meilleur rapport coût-efficacité et des temps opératoires plus courts. ⁸

La chirurgie laparoscopique assistée par robot représente la dernière avancée technique pour le traitement d’un problème chirurgical ancien. La diffusion à grande échelle de l’équipement robotique, combinée à une meilleure compréhension de l’anatomie offerte par une visualisation tridimensionnelle améliorée, ainsi qu’à la création de variations innovantes de l’opération, amélioreront probablement les résultats dans un avenir proche.

• Le système da Vinci Xi

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.