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  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근 및 포트 배치
  • 3. 메쉬 준비
  • 4. 도크 로봇
  • 5. 해부
  • 6. 오른쪽 탈장 해부
  • 7. 후방 복막 박리
  • 8. 탯줄 박멸의 지방종
  • 9. 왼쪽 복막 전방 피판 박리
  • 10. 왼쪽 탈장 해부
  • 11. 근섬유 오리피스에 대한 비판적 견해를 얻고 검증
  • 12. 메쉬 배치
  • 13. 폐쇄
  • 14. 수술 후 발언
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로봇 보조 복강경 (rTAPP) 양측 사타구니 탈장 수리

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David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Transcription

챕터 1

저는 캘리포니아 패서디나에서 온 David Lourié 박사입니다. 오늘은 양측 사타구니 탈장을 앓고 있는 28세 남성을 소개해보려고 합니다. 오늘 우리가 강조할 문제는 근절개 구멍과 모든 중요한 구조의 표시에 집중하는 것이므로 절차 중에 이를 보여줄 것입니다.

근절벽 구멍의 비판적 관점을 표시하는 단계는 복막 피판을 내리는 것으로 시작됩니다. 하복부 혈관과 치골 결합을 확인하는 것이 중요할 것입니다. 우리는 치골 결합의 반대쪽을 해부하고 편측 탈장에서도 최소 몇 센티미터를 표시하기를 원합니다. 쿠퍼의 인대보다 아래쪽을 2-3cm 해부하는 것이 중요합니다. 우리는 모든 잠재적인 탈장 결함을 표시해야 하며, 이 경우 이에 대해 논의할 것입니다. 그리고 탯줄의 잠재적인 지방종을 찾으십시오 - 복막이 근절부 영역을 훨씬 넘어 넓은 메쉬 겹침을 위한 공간을 만들 수 있을 만큼 충분히 해부되었는지 확인하고 케이스 중에 보여줄 큰 메쉬를 사용합니다. 그 후 복막 수술을 마치고 수술을 마칩니다.

이것은 단계별, 매우 상세하고 심층적 인 교육 비디오가 될 것입니다. 나는 해부학과 해부의 미세한 부분을 설명할 수 있도록 평소보다 훨씬 더 천천히 갈 것입니다. 따라서 로봇 관점에서 근절부 구멍에 대한 비판적 관점을 강조할 때 저를 참아주십시오.

챕터 2

자, 이것은 양측 사타구니 탈장을 앓고 있는 28세의 젊은 남성입니다. 그의 왼쪽은 오른쪽보다 약간 큽니다. 둘 다 아주 작습니다. XI Da Vinci 사타구니 탈장 수리를 위한 투관침 배치를 일렬로 가로질러 배치할 것입니다. 우리는 3 개의 포트를 사용할 것입니다. 첫 번째 포트는 정중선의 배꼽보다 약 4 또는 5cm 우월합니다. 우리는 국소적이고 오래 지속되는 마취제를 위해 에피네프린과 함께 0.25% Marcaine을 사용하고 있습니다. 그는 수술을 시작하기 전에 경구용 가바펜틴, 경구용 트라마돌, 셀레콕시브를 포함한 수술 전 다중요법 약물을 복용했으며, 마취에서 일반적인 다단계 정맥 주사 보조제인 Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid를 받았습니다. 그는 정맥 주사 아세트 아미노펜을 받고 있으며 절차가 끝날 때 케토 롤락을 투여받을 것입니다. 이 환자의 대부분은 수술 후 마약이 필요하지 않습니다.

그래서 우리는 광학 기술을 사용할 것입니다. 우리는 각 계층을 살펴볼 것입니다. 여기에서 하위 Q를 통해 볼 수 있습니다. 그것은 전직근초입니다. 우리가 linea alba 미드라인에 있다는 것을 알 수 있으며, 여기에 이미 linea alba를 통과하는 팁이 있습니다. 그것은 실제로 아마도 후피의 정중선에서 약간 벗어날 것입니다. 자 간다. 그것은 복강 내입니다. 정수리 복막의 흰색을 볼 수 있습니다. 그리고 부상의 가능성을 줄이기 위해 투관침 삽입 각도를 전방 복벽과 평행하게 매우 접선으로 변경했습니다. 계속해서 각진 범위의 범위를 변경해 보겠습니다. 그리고 10의 압력으로 주입하십시오 - 저유량으로 시작하십시오.

팀이 로봇으로 수행하기를 원하는 것 중 하나는 매번 스코프를 넣기 전에 항상 캐뉼라를 닦아내는 것입니다. 그렇게 하면 김서림 문제를 피할 수 있습니다 - 캐뉼라 내부에 약간의 응결이 있어도 스코프에 김이 서리기 때문입니다. 종교적으로 그렇게한다면 일반적으로 김서림에 문제가 없습니다.

그래서 여기서 우리는 방광을 흰색으로 볼 수 있습니다 - 탈장 결함을 볼 수 있습니다. 이것은 직접적인 결함처럼 보입니다. 내측 제대 - 정중선의 중앙 제대 인대의 약간. 여기 다른 내측 제대 인대가 있습니다. 상복부 혈관을 볼 수 있고 반대쪽에서 탈장을 볼 수 있습니다. 우리는 더 나은 흡입을 얻을 때까지 장골 사타구니 신경 차단을 할 것입니다. 그래서 우리는 Marcaine을 사용할 것입니다.

그래서 사타구니 환자에 대해 - 나는 완전한 것이 필요할 것입니다 - 계속해서 바로 여기를보십시오. 나는 전방 상부 장골 척추를 촉진 할 것입니다. 탈장 결함과의 관계를 볼 수 있습니다. 나는 그것에 대해 약 2cm 내측으로 갈 것이고, 이상적인 상황에서 이것을 내부 경사와 횡단 복부 사이의 평면에 넣을 것입니다. 그러니 계속해서 그것을 채우고 다른 쪽을 해봅시다. 예. 그래서 우리는 바로 거기에 붙어있는 장을 조심해야 할 것입니다. 그 부위 근처에 약간의 소장이 있습니다. 내가 밀어 넣는 곳이 전방 상부 장골 척추의 중간에 있음을 알 수 있습니다. 그리고 우리는 간다. 그것이 당신이보고 싶은 것입니다. 국소 마취제의 광범위한 확산을보고 싶습니다. 훌륭해요. 좋아, 다시 채우고 투관침을 넣을게.

그래서 우리는 수평선으로 갈 것입니다. 이 경우 충분한 공간이 있으므로 약 12cm 떨어진 곳으로 이동합니다. 최소 8cm 떨어져 있고 싶지만 사타구니 탈장 수리에 그렇게 가까이 있을 필요는 없습니다. 환자는 팔을 집어넣은 상태로 앙와위 자세로 위치합니다. 칼.

우리는 Da Vinci XI 시스템에서 3 개의 투관침을 사용하고 있으며, 모두 블레이드가없는 8mm 금속 로봇 투관침입니다. 이 투관침은 로봇 기계에 연결되면 3차원 공간에 고정되는 원격 중심을 가지고 있습니다. 저기 굵은 검은색 띠가 보입니다. 그것은 복벽에 있어야 하고 실제로 탈장 수리에서 우리는 이것을 두 번째 협대역에 바로 두는 경향이 있으므로 복부에 투관침이 너무 많이 붙어 있지 않아 목표물에 너무 가깝습니다. 마르케인을 데려가겠습니다.

그래. 이바라 박사도 같은 일을 할 것입니다. 그래서 보시다시피 저는 미드라인보다 조금 열등합니다. 우리는 이것을 대칭으로 유지할 것입니다. 나는 거기에 대해 말할 것입니다. 거기에서 횡단 복부 근육의 섬유를 가로 지르는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 탈장 부위의 일부를 방해하지 않기 위해 약간의 Trendelenburg를 원하기 때문에 12° Trendelenburg를 선택했습니다. 12° 이상이면 환자의 다리가 로봇 팔을 방해하기 시작하는 경향이 있습니다. 실제로 테이블의 리모콘에서 직접 어떤 방향으로든 기울어지는 정도를 볼 수 있습니다.

여기 주변을 잠깐 들여다 보면 정상적인 간과 환자의 위가 보입니다. 심낭을 통해 횡격막을 통해 심장이 뛰는 것을 볼 수 있습니다. 자, 이제 우리는 그 접착력을 남길 것입니다. 우리는 메쉬를 넣을 것이고, 먼저 메쉬를 접는 것을 살펴볼 것입니다.

챕터 3

그래서 저는 이것을 바로 여기로 가져올 것입니다. 그냥 이걸 집어넣으세요 - 그래, 저걸 잡아. 오늘날 우리가 사용하는 메시는 ProGrip 메시입니다. 영구적인 폴리에스터 메쉬 백본입니다. 각면에 2 개의 코팅이 있습니다. 그 중 하나는 벨크로와 같은 작은 접착 덩어리와 같습니다. 다른 면은 강성과 취급을 위한 이 반짝이는 코팅입니다. 그것은 장 장벽이 아니며 이것을 복강에 넣을 수 없습니다.

따라서 메쉬를 접기 위해 세로로 돌릴 것입니다. 우리는 모든 벨크로 너빈의 외부를 유지할 것입니다. 중앙에 주름을 만들 것입니다. 이것은 단지 우리에게 중심을 보여주는 표시 주름일 뿐이며, 그런 다음 각 팔다리를 가져와서 중앙으로 접을 것입니다. 그런 다음 전체 메쉬 조각을 중앙에서 다시 접습니다. 그것은 우리에게 한쪽에 능선이 있고 다른 쪽에 두 개의 팔다리를 제공합니다. 중앙에 능선 쪽을 표시하겠습니다. 따라서 중심을 찾기 위해 일시적으로 수평으로 접을 수 있습니다. 여기 우리 중심이 있고, 나는 이것을 능선의 양쪽에 지울 수 없는 마커로 표시할 것입니다. 메쉬를 펼치면 해당 표시가 메쉬의 가장 중앙에 있음을 알 수 있습니다. 이제 가위를 가져 가자. 메쉬의 모서리를 둥글게 만들겠습니다.

그 후에 이 메쉬를 건조하게 유지했음을 알 수 있습니다. 그것은 매우 중요합니다. 메쉬를 적시면 취급 및 표시가 매우 어려워집니다. 메쉬 준비가 끝나면 실제로 의도적으로 담그게 되는데, 더 많이 담갈수록 더 젖을수록 더 좋으며 내부에서 다루기가 더 쉽다는 것을 알게 되었습니다. 그래서 우리는 이 메쉬 조각을 담그고 다른 하나를 준비한 다음 둘 다 안에 넣을 것입니다.

그래서 저는 로봇을 도킹하기 전에 케이스의 맨 처음에 메쉬와 봉합사를 복강 안에 배치하는 것을 좋아합니다. 많은 외과의가 케이스 중간에 필요하다고 판단되면 메쉬를 넣습니다. 이것은 매우 잘 작동하지만 문제는 내 사건의 흐름을 방해한다는 것입니다. 효율적인 팀과 함께라면 그리 오래 걸리지 않지만, 생각해보면 로봇 팔 중 하나를 꺼내야 하고, 복강경 집게기로 메쉬를 가져와야 하고, 놓고, 로봇 팔을 다시 삽입해야 하며, 이 모든 것이 약간의 시간이 걸리고 케이스의 흐름을 깨뜨립니다. 그래서 내가 사용할 메쉬 크기를 알고 있는 이 사타구니 탈장에서는 케이스의 시작 부분에 모든 것을 넣을 수 있습니다. 16 x 12cm 크기의 이 ProGrip 메쉬는 투관침이 아래로 내려갈 수 있도록 임시 수직 주름을 하나 더 주어 좁히면 8mm 투관침에 맞습니다.

자, 비장을 올려다보고, 높이 올라가서 여기를 내려다봅시다. 거기에서 간 가장자리를 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 그것을 복벽에 약간 붙일 것이고, 그것은 나중에 우리가 그것을 준비할 때까지 거기에 머물 것입니다. 두 번째 메쉬 조각을 배치합니다. 이 경우는 우리가 본 양측 사타구니 탈장입니다. 자, 이제 봉합사를 합시다. 좋아, 이쪽을 봐. 그래서 우리가 할 일은 바늘을 가져다가 홈통에 넣어 접착력을 갖는 것입니다. 우리는 그 창자 조각보다 앞으로 뛰어 올라 저기 홈통에 바로 내려 놓아 아무데도 가지 않도록 할 것입니다. 봉합사를 장의 복강 중앙에 놓으면 장이 연동 운동을 할 수 있으며 봉합사를 잃을 수 있습니다. 같은 것. 우리는 이 바늘을 가져갈 것입니다 - S자 결장이 있습니다 - 그리고 우리는 그것들을 바로 거기에 있는 S자 모양에 인접하게 놓을 것입니다. 그래. 좋습니다. 좋아, 내가 움켜 쥐고 보자, 그리고 우리는 보게 될 것이다 -이 환자는 약간의 중복 된 S 자 모이드를 가지고 있습니다. 문제가 되어서는 안 되지만 거기에 얼마나 많은 것이 놓여 있는지 알 수 있습니다. 이것은 직장 쪽으로 내려가는 S자 결장입니다. 우리는 그것을 거기에 머물게 할 것입니다. 바로 돌아갈 것입니다. 그래.

챕터 4

자, 로봇을 도킹할 준비가 되었습니다. 따라서 첫 번째 단계는 카메라의 광원을 끄는 것입니다. 두 번째 단계는 측면 캐비닛의 로봇 소스를 모든 모니터로 돌리는 것입니다. 우리는 여기서 연기 대피 시스템을 사용하고 있습니다. 대. 똑바로 운전할 수 있습니다. 우리는 Da Vinci XI 시스템과 레이저 조준 시스템을 활용하고 있습니다. 잠시 후 십자선이 표시됩니다. 계속해서 직진할 수 있습니다. 그래서 우리는 4개의 팔 중 3개만 사용할 것입니다. 탈장 수리에서 - 그리고 그것은 사타구니 또는 복부 수리에 적용됩니다 - 우리는 단지 3 개의 팔을 사용합니다.

약간의 코드 관리를 위해 케이블을 여기에 감쌀 것입니다. 투관침과 조준경을 안정화할 것입니다. 기계가 최적의 구성으로 정렬되고 있음을 알 수 있습니다. 이 시스템은 포트를 바로 클릭하기만 하면 매우 빠르고 간단하기 때문에 매우 좋습니다.

왼쪽의 긴 양극성 집게는 3번이고 오른쪽은 가위입니다. 좋아, 우리는 가위가 중앙으로 들어오는 것을 볼 것입니다. 좋아요, 훌륭합니다. 피부에 압력이 가해지지 않도록 조금 부딪쳐 봅시다. 아주 좋아 보인다. 피부에 압력이 가해지지 않음 - 콘솔로 이동할 준비가 되었습니다. 훌륭한.

챕터 5

자, 우리가 경복부 복막 전 접근법을 할 때 첫 번째 단계는 해부학을 조사하는 것입니다. 우리는 이미 말단 회장이 골반 측벽까지 유착되어 있음을 알아차렸습니다. 우리는 실제로 그것을 내버려두고 복막 플랩으로 조심스럽게 내려 놓을 것입니다. 반투명 복막을 통해 생식선 혈관, 정자 혈관을 알 수 있습니다. 정관이 바로 여기에서 모퉁이를 돌고 있습니다. 정관이 있습니다. 그것이 아치형으로 구부러져 내측 제대 인대 위로 오는 것을 주목하십시오. 이바라 박사님, 보이시나요?

그렇군요.

그래서 우리는 내부에서 그것을 지적하고 내부에서 그 관계를 살펴볼 것입니다. 그리고 여기에 약간의 광범위한 결함이 있습니다. 내측 제대 인대는 복막 절개의 내측 경계를 형성하여 복막 전 공간으로 들어갑니다. 우리는 양쪽에 하나씩 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 상복부 혈관을 가지고 있으며, 우리가 알고 있듯이 더 큰 탈장 결함이지만 둘 다 작습니다. 이것은 왼쪽 결함입니다. 다시 말하지만, 우리는 같은 구조를 봅니다. 여기서 우리는 장골 동맥이 바로 여기에서 맥동하는 것을 봅니다. 정맥은 여기 그 아래에 있을 것이고, 정관은 - 방광에 인접한 약간의 주름이 있습니다 - 바로 여기에서 아치형이 될 것입니다. 내 악기 끝 아래에서 정관이 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 방광이 있습니다. 이 환자의 방광이 여기까지 아치형으로 되어 있는 것을 볼 수 있습니다. 색상이 더 하얗게 보이고 차별화를 볼 수 있습니다. 우리는 이제 복막 플랩 해부가 될 것입니다. 다음은 내측 배꼽 인대입니다. 사타구니 탈장 결손의 중간보다 약 8cm 위쪽에 복막 절개를 시작합니다.

복막을 복벽에서 멀리 떨어뜨려 부상을 입지 않도록 하고 가벼운 소작으로 절개를 시작합니다. 충분히 높게 시작하면 바로 여기 Douglas의 반원형 선 또는 소위 아치형 선에서 끝나는 후방 덮개를 볼 수 있습니다.

복막 피판을 내릴 때 복벽의 층에 대해 이야기하면서 잠시 멈춰 봅시다. 그래서 이 예제 클립에서는 복막을 내리기 위해 내측 제대 인대를 나눴습니다. 바로 우리는 두 번째 근막 층에 부딪힐 것이므로 일부러 이 층에 구멍이나 구멍을 만들고 있습니다. 여기 복막이 있고, 여기 중간 근막이 있고, 그 앞쪽에는 상복부 혈관이 전방 복벽 바로 위에 있는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 실제로 우리 모두에게 매우 친숙한 세 번째 근막이 있습니다 - 횡단 근막은 상복부 혈관 바로 앞쪽에 있으며 복벽 자체에 맞닿아 있습니다. 많은 사람들은 횡단근막이 실제로 이중적층이라고 생각하기 때문에 이 중간층을 횡단근막의 후층이라고 부릅니다. 다른 사람들은 이것이 복강 외 근막이라고 불리는 완전히 별개의 층이라고 생각합니다. 어느 쪽이든, 정말 중요한 것은 해부하는 동안 근막의 어느 쪽에 있는지 이해하는 것입니다.

이 근막의 앞쪽에는 상복부 혈관이있는 소위 정수리 구획이 있습니다. 그것과 복막 사이의 중간 근막의 뒤쪽은 소위 진정한 복막 전 공간이거나 때로는 내장 구획이라고 불립니다. 오늘의 경우 나중에 볼 수 있듯이 메쉬를 내측으로 정수리 구획의 근육에 직접 대고 측면으로 이동하면 그 반대입니다 - 멀리 측면으로 갈수록 내장 구획의 복막에 메쉬를 직접 대게 됩니다.

그래서 제가 이 랜드마크에 도달했을 때 첫 번째 단계는 실제로 소작을 통해 내측 제대 인대를 물리적으로 나누는 것입니다. 여기에서 둥근 절단면을 볼 수 있습니다. 정중선의 양쪽 탯줄 인대 내측 공간에서 우리는 방광 앞쪽의 방광 전 공간이라고 불리는 곳으로 들어가야 합니다.

이를 위해서는 실제로 중간 근막층을 절단하여 직근 바로 아래의 적절한 정수리 평면에 들어가야 합니다. 바로 여기에서 직근 섬유를 볼 수 있으므로 우리가 적절한 평면에 있다는 것을 알 수 있습니다. 이제 우리는 상복부 혈관을 찾을 것이고, 우리는 여전히 근육에 대한 정수리 평면에 있기 때문에 실제로 노출된 혈관이 있습니다. 우리가 실제로 진정한 복막 전 평면에 있었다면,이 중간 근막 층은 여전히 혈관을 덮고있을 것이고, 우리는 그들을 잘 볼 수 없을 것입니다.

그래서 상복부 혈관이 있습니다. 여기서 빛의 강도를 높이겠습니다. 그리고 당신은 그 배들을 아주 멋지게 볼 수 있습니다. 그것이 복막 전 공간의 첫 번째 랜드 마크입니다.

복막 전 공간의 두 번째 랜드 마크는 정중선 치골 결합이 될 것이며, 그것은 훨씬 더 깊어 질 것입니다. 우리가 그것에 도달하기 전에 우리는 갈 길이 멀다. 비디오 녹화에서 이 로봇 시각화가 제공하는 뛰어난 시각화를 볼 수 있습니다. 이것은 일반적으로 2차원 그림입니다. 콘솔의 로봇에서 우리는 3차원 시야를 가지고 있으며 훨씬 더 잘 볼 수 있습니다. 이 시각화는 우리가 개방 수리를 하는 경우 복강경으로 또는 인간의 눈으로 볼 수 있는 어떤 것보다 훨씬 우수하다는 것을 알 수 있습니다.

당신은 또한 내가 해부와 함께 반대편으로 가고 있다는 것을 알게 될 것입니다, 그리고 그것은 이것이 양자이고 어쨌든 거기에 있어야 하기 때문일 뿐만 아니라, 또한 내 가위의 방향 때문에 더 쉽습니다, 내가 오른손잡이라는 점을 감안할 때, 이 방향을 가리키고 있습니다 - 그리고 그것은 그것을 멋지고 간단하게 만듭니다. 오른손을 왼쪽으로 해부해야 한다면 이렇게 아치형으로 각을 이루고 이 평면을 해부할 것입니다. 그것은 꽤 가능하지만 이것은 더 간단합니다. 결론은 우리가 양측에서 많은 반대쪽 해부를 한다는 것입니다. 일방적일지라도, 나는 쿠퍼의 인대와 겹치고 싶기 때문에 반대쪽까지 몇 센티미터를 해부 할 것입니다. 그것은 근절부 오리피스의 비판적 관점에서 적절한 메쉬 배치의 원칙 중 하나입니다.

여기에서 양쪽에서 하나씩 두 개의 직근 묶음을 볼 수 있습니다.

현장에서 연기 대피가 적절하게 켜져 있습니까? 튜빙이 모두 켜져 있고 모든 것이 좋아 보입니까? 대.

여기 반대쪽에서 쿠퍼의 인대, 하얗게 반짝이는 것을 볼 수 있습니다. 정중선에는 음모 symphysis가 있습니다. 우리는 궁극적으로 쿠퍼보다 몇 센티미터 열등한 것을 해부할 것입니다. 또한 가위에 소작을 하면 마른 들판이 생기고 적혈구가 빛을 흡수할 필요가 없다는 것을 알 수 있습니다. 이 혈관의 가지 중 일부가 음모 가지보다 우월하거나 열등하게 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 이들은 궁극적으로 상복부 혈관의 가지입니다. 이것은 음모 symphysis를 드러내는 두 번째 랜드 마크입니다.

이제 우리는 돌아가서 조금 더 측면 해부를 할 것입니다. 따라서 우리가 측면으로 갈 때, 이제 내장 구획의 복막에 직접 대항하여 횡단과 중간 근막을 복벽에 대고 유지하는 것이 중요합니다. 우리는 바로 여기 이 얇은 복막에 대항하여 진정한 복막 전 평면에서 우리 자신을 다시 확립하고 있는 반면, 내측에서는 실제로 여러분이 보았듯이 방광 앞쪽의 정수리 구획, 근육 바로 옆에 있기를 원합니다.

챕터 6

자, 이 시점에서 우리는 탈장 결손장으로 들어가는 복막낭의 이 깔때기의 측면 측면을 따를 것입니다. 복막낭이 얼마나 얇은지 알 수 있고, 모두 상복부 혈관의 측면으로 지나가는 것을 볼 수 있습니다. 이제 렌즈를 뒤집어 30° 아래를 내려다보면 쿠퍼의 인대가 보입니다. 여기 코드 번들이 있습니다.

우리는 장골 정맥 바로 안쪽에 홈을 만들 것입니다. 그래서 당신은 거기에서 푸른 장골 정맥을보기 시작합니다. 그래서 여기 외부 또는 상복부 시스템과 폐쇄 시스템 사이의 치골을 가로지르는 이 교차 정맥을 볼 수 있습니다. 이것은 코로나 모르티스(corona mortis)로 알려진 것의 일부이며 모든 사람이 이 위치에 정맥을 가지고 있습니다 - 때로는 상당히 클 수 있습니다 - 그리고 훨씬 적은 비율의 사람들이 폐쇄관을 통과하는 주요 혈액 공급을 대신하는 우세 동맥을 가지고 있습니다. 이것은 방광입니다. 여기 장골 정맥이 잘 보입니다. 여기 장골 동맥이 있는데, 이 구조가 장골 동맥과 나란히 흐르는 것을 보십니까? 이바라 박사님, 보이시나요?

예.

그게 뭔지 아세요? 그게 뭔지 말해 줄 수 있니? 그것은 생식기 대퇴 신경의 생식기 가지이며, 혈관과 함께 달린 다음 내부 고리 안팎으로 올라와 사타구니 운하의 탯줄 구조와 함께 통과합니다.

챕터 7

이 시점에서 우리는 코드 구조의 일부를 부드럽게 해부하고 있습니다. 그래서 그것은 정관이 내측으로 존중하고 정자 혈관이 옆으로 될 것이며, 여기에서 볼 수 있듯이 이것은 이 가늘고 얇은 탈장 주머니가 그에게서 끝나는 곳입니다. 내 가위 끝 근처에 꽃병이 있습니다. 여기 우리가 잘라야 할 정관 뒤에 있는 근막 띠가 있습니다. 복막이 돌아왔습니다. 여기에서 생식선 혈관 또는 정자 혈관을 볼 수 있습니다. 따라서 이것을 공중과 내측에서 상당히 높게 집어넣으면 적절한 견인 및 반대 견인 각도를 제공하고 메쉬 배치를 위한 충분한 공간을 확보하기 위해 복막을 정관에서 아래로 내리기 위해 작은 소작과 스윕을 부드럽게 만들 것입니다. 그래서 저는 일반적으로 장골 정맥을 가로지르는 정관을 볼 수 있을 때까지 이 부위의 화액 내측에서 조직을 다시 해부하는 것을 좋아합니다.

이 부위에 들어가면 내측 제대 내부를 자주 접하게 되는데, 이것은 수천, 수천 번의 복강경 사타구니 탈장 수리 후에도 내부에서 전혀 알지 못했던 구조입니다. 그리고 바로 여기에서 볼 수 있습니다-복막 표면에서 요관 주위를 가로 지르는 인대가 있다는 것을 기억하십시오-미안하지만 정관이 교차했습니다-이것은 요관이 아닙니다. 이것은 내측 제대 인대의 내부입니다. 일부 환자에서 그것을 잡아 당기면 바로 여기에서 나오는 느낌을 받게 될 것이며, 그것은 다시 우리의 현재 절단 된 내측 제대 인대였습니다. 복강경으로 보는 데 익숙하지 않은 것의 예이지만 거의 모든 환자에게 있습니다. 그래서 우리는 메쉬를 위한 충분한 공간이 있습니다.

그래서 우리가 메쉬의 아래쪽 경계를 위한 공간을 확보하기 위해 얼마나 멀리 해부해야 하는지 결정하는 방법은 쿠퍼의 인대를 보고 쿠퍼의 인대보다 2-3cm 아래로, 그리고 그 뒤쪽으로 내려간 다음 쿠퍼의 인대와 거의 평행한 가상의 선을 그릴 것입니다. 그것보다 2cm 열등하게 달리고 여기로 오면 그것이 우리 메쉬의 열등한 경계가 될 것입니다. 이것이 의미하는 바는 복막 플랩이 그 메쉬를 방해하지 않도록 충분히 뒤로 해부해야 한다는 것입니다. 그래서 그것은 우리가 방금 그린 선에 비해 환자의 머리 쪽으로 훨씬 더 두부적입니다. 그래서 우리는 이것을 조금 더 해부할 것입니다. 그의 복막이 얼마나 얇은지 다시 볼 수 있습니다. 그리고 조금씩, 우리는 그 탯줄 구조에서 회음부를 뒤로 굴리면서 멋진 해부를 얻고 있습니다. 우리가 정말로보고 싶은 것은 복막으로 텐트를 치지 않고 장골 혈관에 옆으로 누워있는 정관입니다. 즉, 메쉬가 vas에 의해 텐트 업되지 않습니다.

그래서 우리는 바로 그 하얀 내측 제대 인대로 내려가고 있습니다. 여기서 우리는 그것을 다시 볼 수 있습니다. 이 바로 아래에 있고 거기에서 볼 수 있습니다. 이것은 말살된 제대 동맥이기 때문에 조금 조심해야 하며, 이보다 훨씬 더 내측이 되면 재개통되고 출혈이 생길 수 있습니다. 이것은 하복부 또는 내부 장골 동맥에 연결되며, 이것은 상부 및 하부 수포 동맥으로 이어질 것입니다.

그래. 그래서 충분합니다. 그것이 우리가 해부를 멈추고 싶은 방법입니다 - 우리가 혈관을 건넜을 때와 이 내측 배꼽 인대를 볼 때. 이제 우리는 좀 더 측면 해부를 할 필요가 있으며, 우리가 성취 한 것을 살펴볼 것입니다.

다시 말하지만, 짧은 버스트로 부드럽게 윙윙 거리다가 가위 뒤쪽으로 무뚝뚝하게 아래로 누르는 움직임이며, 정자 혈관을 멋지게 볼 수 있습니다. 그리고 복막이 뒤로 굴러가고, 이 미세한 근막이 약간 보입니다. 그것은 더 미세하고 보호적인 근막입니다. 이 흰색 선이 저절로 롤백되는 것을 볼 수 있습니다. 미세한 - 미세한 시트 또는 미세한 커튼 - 그리고 사실, 제가 지금 잡고 있는 것은 우리가 본 접착된 말단 회장의 뒷면입니다. 그러나 우리는 복막 플랩으로 남겨두고 메쉬 배치를 위한 충분한 공간을 제공할 것입니다. 그래서 우리는 여기서 조금 더 얻을 것입니다. 좋아, 아주 좋아.

이제 몇 가지 신경을 살펴 보겠습니다. 우리는 이 얇은 골반내 근막을 그대로 두었지만 이 층을 움직일 때 여기에 또 다른 줄무늬가 있는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 장요근 근막의 확장이며, 신경(이것은 외측 대퇴 피부 신경입니다)이 그 아래로 흐릅니다. 더 내측으로, 우리는 생식기 대퇴골의 대퇴골 가지의 가지를 기대할 것이고, 나는 그것들을 찾기 위해 파헤치고 싶지 않습니다. 다음은 비뇨기 대퇴 신경의 생식기 가지입니다. 이 지방층을 열면 생식기 대퇴 신경의 대퇴골 가지를 볼 수 있습니다.

챕터 8

근 관절 구멍 해부의 다음 요점은 바로이 구조입니다. 따라서 이러한 소위 탯줄의 지방종을 쫓는 것이 매우 중요한데, 이는 물론 지방종은 아니지만 단지 복막 전 지방일 뿐이며 실제로 결함으로 팽창하여 중요할 수 있습니다. 우리는 모든 코드 구조 주위에 슬링을 형성하는 횡단 근막을 가지고 있습니다. 그거 보이시죠? 거기 도처에. 이를 가장 깊은 내부 링 또는 보조 내부 링이라고 합니다.

그러니 이 지방종을 부드럽게 해부해 봅시다. 그것은 일반적으로 코드 구조의 측면에서 발생합니다. 크레 마스터 섬유를 볼 수 있습니다. 따라서 크레마스터 섬유는 일반적으로 대부분 내부 사선층에서 유래한 다음 코드가 통과하여 복벽 외부가 되면서 외피를 형성합니다. 그래서 여기에서 실제로 그것들이 어디에서 발생하는지 볼 수 있으며, 더 원위부로 갈수록 코드를 감싸기 시작할 것입니다. 정관이 있습니다. 우리는 마지막에 표본을 가질 것입니다 - 적어도 하나. 오른쪽 코드의 지방종이 될 것입니다. 예, 담낭을 꺼내는 데 사용하는 것과 같은 엔도 백이 필요합니다. 그래서 우리는 지방종이 제거되었습니다. 렌즈를 뒤집겠습니다. 내부 링을 통해 볼 수 있습니다.

챕터 9

이제 우리는 왼쪽 플랩을 시작할 것이고, 마지막에 더 쉽게 닫을 수 있도록 여기에 복막의 작은 다리를 남겨 둘 것입니다. 이것을 잘라서 이 중앙 다리가 방해가 되면 하나의 큰 연속 플랩을 만들 수 있습니다. 다시 한 번, 우리는 복막이 탈장 결손, 이쪽의 간접 사타구니 탈장 결손으로 유입되는 것을 봅니다. 횡단 복부 섬유를 볼 수 있으며, 이 물질은 별도의 중간 근막이므로 복강 외 또는 후방 횡단 근막입니다. 양쪽에 두 개의 정맥이 있고 둘 사이에 가끔 문합이 있는 상복부 동맥을 볼 수 있습니다.

챕터 10

여기에 사타구니 운하로 잘 들어가는 더 큰 탈장 주머니가 있습니다. 크레마스터 섬유를 다시 볼 수 있는데, 내부 사선이 여기에 부딪히면서 발생합니다. 우리는 실제로 그것들을 벗겨야 할 것입니다. 당신은 이것들을 봅니다 -이 근육 섬유가 어떻게 이렇게 나오고 있습니까? 많은 cremasterics - 그것은 더 긴 주머니입니다. 여기 꽃병이 있습니다. 수정관. 그리고 정자 혈관이 있습니다.

그래서 저는 이 주머니가 여기에서 우회전하고 있다고 생각합니다. 이거에요. 흰색은 탈장낭입니다.

그는 꽤 신봉적입니다, 이 사람.

외부 시스템과 폐쇄 시스템 사이에는 문합 지점이 있습니다.

여기에서 바스가 회전하기 시작합니다.

얇은 밴드를 자릅니다.

여기 하얀 내측 탯줄 인대가 있는데, 오늘날 우리가 매우 익숙해지고 있습니다.

그것은 지방종이었습니다.

신경 가지.

거기에 생식선 혈관이 있습니다. 당신은 그들을 아주 잘 볼 수 있습니다. 요근. 내측 제대 인대. genitofemoral의 대퇴골 분지 - 측면 대퇴 피부.

이 작은 친구는 무엇을하고 있습니까? 나는 그것이 아무것도 아니라고 생각한다. 그것은 명명 된 신경이 아닙니다.

챕터 11

근절제실 구멍의 전체 해부에 대한 몇 가지 교리를 살펴 보겠습니다. 그래서 스코프를 뒤집어 30° 위를 올려다보고 이름을 지정해 보겠습니다. 그래서 이것들은 많은 사람들에 의해 공포되었습니다. 제가 말하고 싶은 두 명의 선구자는 호르헤 데이스(Jorge Daes)와 에드 펠릭스(Ed Felix)입니다, 그리고 그들은 기사를 발표했습니다 - 그러나 그 전에 우리가 이러한 복막 전 수리를 수행하는 방법을 표준화하는 국제 탈장 협력에 대해 많은 이야기가 있었습니다., 그리고 이것은 우리가 담낭 박리에 대한 안전에 대한 비판적 견해를 가지고 있는 것처럼 근절부 구멍에 대한 비판적 견해를 다시 한 번 말하지만, 라는 용어로 이어졌습니다.

좋아, 그래서, 근 절개 구멍의 교리는 다음과 같습니다 : 1 번 - 당신은 치골 교합을보고 싶고, 심지어 일방적으로, 노출 된 정중선의 반대쪽까지 적어도 2 또는 3cm를보고 싶습니다. 이 경우 양측이므로 완전히 노출되어 있습니다. 둘째, 쿠퍼 인대보다 2-3cm 열등하기를 원합니다. 그것은 포인트 번호 2입니다.

바로 여기 헤셀바흐의 삼각형에 있는 직접적인 공간이 상복부 혈관의 내측으로 완전히 노출되어 직접적인 사타구니 탈장이 없는지 확인하기를 원합니다. 장골 정맥의 내측 경계를 노출시키고 잠복 대퇴골 탈장을 배제하기 위해 대퇴관으로 지방이 많이 들어가지 않도록 하는 것이 가장 좋습니다. 오컬트 탈장을 발견하는 것은 드문 일이 아닙니다. 이것은 쿠퍼의 인대와 사타구니 인대 사이의 열공 인대입니다. 우리는 정관이 내측으로 왔다는 것을 알 수 있습니다.

우리는 이미 메쉬의 열등한 경계를 위한 충분한 공간을 허용하기 위해 해부의 열등한 경계를 결정하는 방법에 대해 논의했습니다. 이 두 구조는 이제 넓은 V 구성에서 서로 떨어져 있습니다. 그것이 바로 우리가 탯줄 구조를 정수리화하여 텐트가 없는 평평한 구성으로 후복벽과 혈관에 눕도록 할 때 보고 싶은 것입니다. 또한 바로 여기 정병과 혈관 사이에 몰래 들어가는 간접 주머니가 없는지 확인하십시오. 직접 공간, 바로 여기에서 간접 공간을보고 싶습니다. 우리는 이미 대퇴골 공간을 살펴 보았습니다. 폐쇄 장치는 이 문합 가지가 여기서 끝나는 곳일 것이고, 바로 그곳에서 폐쇄 운하를 통해 잠수할 것입니다.

좋아, 다시 한 번, 우리는 근절벽 구멍 해부의 중요한 점을 검토할 것입니다. 순서가 약간 어긋나겠지만 하나씩 강조하겠습니다. 치골 결합에 대해 2cm를 가로질러 반대쪽에 노출시킵니다. Cooper's에 2-3cm 깊이를 노출시키고 장골 정맥과 정관의 내측에 홈을 만들어 메쉬의 아래쪽 경계를 집어넣습니다. 서로 잘 벌어진 느슨한 탯줄 구조 위에 복막의 텐트가 없습니다. 각면의 근 외곽 구멍의 멋진 전망 - 직접 공간, 대퇴골 공간, 폐쇄 장치, 간접. 우리는 근위부에서 지방종을 제거했습니다.

3 팔에서 가위를 꺼내고 대신 메가 봉합사를 자르십시오.

챕터 12

그래서 우리는 이전에 표시한 그 지점을 하복부 혈관이 겹치는 내부 고리의 내측 경계에 바로 놓을 것입니다. 그것은 다시 메쉬의 중심이 될 것이며, 그것은 근 관절 오리피스의 모든 중요한 구조에 걸쳐 좋은 넓은 오버랩을 허용 할 것입니다. 우리는 메쉬를 Cooper의 인대와 평행하게 내측이 위쪽이고 측면이 바닥을 향해 약간 아래쪽으로 대각선으로 향하게 하고 싶습니다. 중앙에서 메쉬를 펼치겠습니다. 우리는 쿠퍼의 인대보다 몇 센티미터 열등한 것을 원합니다. 이 모서리를 복막이 없는 복벽 깊숙이 집어넣을 수 있기를 원합니다. 다시 말하지만, 복막을 당기면 메쉬와 코드 구조가 움직이지 않아야 합니다. 그렇다면 복막을 더 멀리 해부해야 합니다. 그리고 우리는 미드라인에 약간의 겹침을 원합니다.

따라서 적절한 근외곽 오리피스 커버리지를 위한 최소 메쉬 크기에 대한 합의는 10x15cm로 느껴집니다. 이 메쉬는 12 x 16cm로 더 큽니다. 정중선을 2cm 교차시키고 쿠퍼의 인대와 최소 2cm 겹칩니다. 메쉬가 어느 방향으로 회전하는지는 중요하지 않습니다. 그 자리가 중앙에 있기 때문에 상복부가 만나는 내부 고리 바로 위에 설명한 것과 동일한 위치에 배치 할 수 있습니다. 중앙에 메쉬를 펼칩니다. 작은 벨크로 손잡이를 볼 수 있습니다. 이전에 해부한 멋진 홈에 메쉬를 집어넣어야 합니다. 작은 벨크로 손잡이를 볼 수 있습니다. 다시 말하지만, 복막을 당기면 복막에 부착 된 메쉬를보고 싶지 않습니다.

그런데 요관이 있습니다. 연동 운동이 보이시나요?

복막에서 메쉬를 충분히 되찾고 싶습니다. 거기 우리가 간다.

다시 말하지만, 이것은 자체 고정 메쉬이므로 제자리에 고정하거나 봉합할 필요가 없습니다. 우리는 거기에 전체 근 관절 구멍에 걸쳐 멋지고 넓은 메쉬 오버랩을 가지고 있습니다. 양측으로 근절부 구멍을 훨씬 넘어서는 멋지고 넓은 범위.

좋아, 복강 내압을 8로 낮출 수 있니?

챕터 13

일단 그것이 무너지면, 이것은 안정 될 것입니다. 일단 우리가 조금 수축하면.

던지다. 던지고, 잡고, 재설정하고, 던지십시오. 바늘이 둔합니다. 던지다.

그리고 우리는 표본을 가지고 있습니다.

좋아, 구멍이 없어. 우리는 우리의 소장을 들여다 볼 것입니다. 복막 플랩과 함께 내려온 것을 볼 수 있습니다.

그래. 계속해서 로봇의 도킹을 해제해 보겠습니다.

그래서 우리는 총 3개의 봉합사만 가지고 있습니다. 그들이 여기 있다.

좋아, 그리고 정기적으로 파악하자. 우리는 엔도 가방을 사용할 것입니다.

이것은 오른쪽 코드의 지방종입니다. 그리고 우리는 이것을 위해 폐쇄 장치를 가져갈 것입니다 - 로봇 캐뉼라를 위한 투명 폐쇄 장치를 다시 가져갈 것입니다. 감사합니다. 좋은 움직임.

짐, 트렌델렌버그에서 데리고 나가 내 악기를 봐.

카테터를 보세요.

좋아, 멋지게 닫힌다, 훌륭하다.

Marcaine이 먼저, 네.

네.

가위 준비.

그래서 이 사람은 - 다시 말하지만, 대부분의 환자들은 집에 갈 수 있고 수술 후 마약을 복용하지 않을 것입니다. 일주일 후에 사무실에서 다시 뵙겠습니다.

챕터 14

따라서 이 과정에서 로봇 플랫폼의 몇 가지 장점을 보았습니다. 탯줄 구조와 밀접하게 융합 된 탯줄의 지방종을 꺼내십시오. 우리는 정말 뛰어난 시각화를 가지고 있었고 정관이나 생식선 혈관에 손상을 입히지 않고 그렇게 할 수 있었습니다. 마찬가지로 왼쪽에는 적당한 크기의 간접 사타구니 탈장낭이 정말 달라붙고 끈질겼고, 다시 한 번 우리는 그 점에서 많은 이점을 얻었고 거기에서 멋진 해부를 보았습니다.