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रोबोट-असिस्टेड लेप्रोस्कोपिक (rTAPP) द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया मरम्मत

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David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Transcription

अध्याय 1

डेविड लॉरी पासाडेना, कैलिफोर्निया से हूं। आज हम द्विपक्षीय इंगुइनल हर्निया के साथ एक युवा 28 वर्षीय पुरुष का प्रदर्शन करने जा रहे हैं। आज हम जिन मुद्दों को उजागर करेंगे, वे मायोपेक्टिनियल छिद्र और सभी महत्वपूर्ण संरचनाओं के प्रदर्शन पर ध्यान केंद्रित कर रहे हैं, इसलिए हम आपको प्रक्रिया के दौरान दिखाएंगे।

मायोपेक्टिनियल छिद्र के महत्वपूर्ण दृश्य को प्रदर्शित करने के चरण पेरिटोनियल फ्लैप को नीचे लेकर शुरू हो रहे हैं। अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं और सिम्फिसिस पबिस की पहचान करना महत्वपूर्ण होने जा रहा है। हम सिम्फिसिस पबिस के विपरीत पक्ष में विच्छेदन करना चाहते हैं और कम से कम कुछ सेंटीमीटर प्रदर्शित करना चाहते हैं, यहां तक कि एकतरफा हर्निया में भी। कूपर के लिगामेंट से 2 से 3 सेमी तक कम विच्छेदन करना महत्वपूर्ण है। हमें सभी संभावित हर्निया दोषों को प्रदर्शित करने की आवश्यकता है, और हम मामले के दौरान उन पर चर्चा करेंगे। और कॉर्ड के किसी भी संभावित लिपोमा की तलाश करें - सुनिश्चित करें कि हमारे पास पेरिटोनियम को अच्छी तरह से विच्छेदित किया गया है ताकि मायोपेक्टिनल क्षेत्र से परे व्यापक जाल ओवरलैप के लिए जगह बनाई जा सके, और हम एक बड़े जाल का उपयोग करते हैं जिसे हम आपको मामले के दौरान दिखाएंगे। इसके बाद हम सर्जरी को फिर से परिभाषित और समाप्त करेंगे।

यह एक चरण-दर-चरण, बहुत विस्तृत और गहन शिक्षण वीडियो होने जा रहा है। मैं सामान्य से बहुत धीरे-धीरे जाने जा रहा हूं ताकि मैं शरीर रचना विज्ञान और विच्छेदन के बारीक बिंदुओं को चित्रित कर सकूं। इसलिए मेरे साथ रहें क्योंकि हम रोबोटिक परिप्रेक्ष्य से मायोपेक्टिनियल छिद्र के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को उजागर करते हैं।

अध्याय 2

ठीक है, तो यह द्विपक्षीय इंगुइनल हर्निया के साथ एक युवा 28 वर्षीय पुरुष है। उसका बायां हाथ उसके दाहिने हिस्से से थोड़ा बड़ा है। वे दोनों काफी छोटे हैं। हम XI Da Vinci inguinal Hernia मरम्मत के लिए अपने ट्रोकार प्लेसमेंट को सीधे एक लाइन में डालने जा रहे हैं। हम 3 बंदरगाहों का उपयोग करेंगे। पहला बंदरगाह मध्य रेखा में उम्बिलिकस से लगभग 4 या 5 सेमी बेहतर होगा। हम स्थानीय, लंबे समय तक काम करने वाले एनेस्थेटिक के लिए एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन का उपयोग कर रहे हैं। सर्जरी शुरू करने से पहले उनके पास मौखिक गैबापेंटिन, मौखिक ट्रामाडोल और सेलेकॉक्सिब सहित बहु-साधन प्रीऑपरेटिव दवाएं थीं, उनके पास संज्ञाहरण से सामान्य बहु-साधन अंतःशिरा सहायक थे: डेकाड्रोन, ज़ोफ्रान, रेगलान, पेप्सिड। उन्हें अंतःशिरा एसिटामिनोफेन मिल रहा है और संभवतः प्रक्रिया के अंत में केटोरोलैक मिलेगा। इनमें से अधिकांश रोगियों को पोस्टऑपरेटिव रूप से किसी भी मादक पदार्थ की आवश्यकता नहीं होगी।

इसलिए हम एक ऑप्टिकल तकनीक के साथ जा रहे हैं। हम प्रत्येक परत से गुजरने जा रहे हैं। यहां आप सब-क्यू के माध्यम से देख सकते हैं। यह पूर्ववर्ती रेक्टस शीथ है। आप देख सकते हैं कि हम मिडलाइन लिनिया अल्बा में हैं, और यहां हम पहले से ही लिनिया अल्बा के माध्यम से जाने वाली युक्तियों के साथ हैं। यह वास्तव में शायद पीछे के म्यान में मध्य रेखा से दूर है। हम जा रहे हैं। यह इंट्रापरिटोनियल है। आप पार्श्विका पेरिटोनियम के सफेद रंग को देख सकते हैं। और मैंने किसी भी चोट की संभावना को कम करने के लिए, ट्रोकर के अपने सम्मिलन के कोण को बहुत स्पर्शरेखीय, पूर्ववर्ती पेट की दीवार के समानांतर बदल दिया है। चलो आगे बढ़ते हैं और कोण दायरे के लिए गुंजाइश को बदलते हैं। और 10 के दबाव के साथ घुटन करना, कृपया - शुरू करने के लिए कम प्रवाह।

एक चीज जो आप अपनी टीम को रोबोटिक रूप से करना चाहते हैं, वह है हर बार कोई भी गुंजाइश डालने से पहले हमेशा प्रवेशनी को स्वैब करना। इस तरह आप फॉगिंग के मुद्दों से बच सकते हैं क्योंकि - कैनुला के भीतर थोड़ा सा संघनन भी आपके दायरे को धूमिल करने जा रहा है। यदि आप उन्हें धार्मिक रूप से ऐसा करते हैं, तो आम तौर पर फॉगिंग के साथ समस्या नहीं है।

तो यहां हम मूत्राशय को सफेद रंग में देख सकते हैं - हर्निया दोष देख सकते हैं। यह एक प्रत्यक्ष दोष की तरह दिखता है। मेडियल नाभि स्नायुबंधन - मध्य रेखा में औसत गर्भनाल स्नायुबंधन का थोड़ा सा हिस्सा। यहाँ अन्य औसत दर्जे का गर्भनाल लिगामेंट है। आप एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं को देख सकते हैं, और आप विपरीत तरफ उसके हर्निया को देखेंगे। हम आगे बढ़ेंगे और अब एक इलियोइन्गिनल तंत्रिका ब्लॉक में डाल देंगे जब तक कि हमें हमारा बेहतर टीकाकरण नहीं मिल जाता। तो हम मार्केन का उपयोग करेंगे।

इसलिए इंगुइनल रोगियों पर - मुझे एक पूर्ण की आवश्यकता होगी - आगे बढ़ें और यहां देखें। मैं पूर्ववर्ती बेहतर इलियाक रीढ़ की हड्डी को देखने जा रहा हूं। आप हर्निया दोष से संबंध देख सकते हैं। मैं इसके लिए लगभग 2 सेमी औसत दर्जे की यात्रा करने जा रहा हूं, और मैं इसे एक आदर्श स्थिति में आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस के बीच विमान में डालने जा रहा हूं। तो चलो आगे बढ़ते हैं और इसे भरते हैं और दूसरी तरफ करते हैं। हाँ। इसलिए हमें वहीं चिपके हुए आंत्र पर नजर रखनी होगी। उस क्षेत्र के करीब थोड़ा सा छोटा आंत्र चिपका हुआ है। आप देख सकते हैं कि मैं कहां धक्का दे रहा हूं, यह पूर्ववर्ती बेहतर इलियाक रीढ़ के लिए सिर्फ औसत दर्जे का है। और वहां हम जाते हैं। यही वह है जो आप देखना चाहते हैं। आप स्थानीय एनेस्थेटिक का एक विस्तृत प्रसार देखना चाहते हैं। यह बढ़िया है। ठीक है, इसे फिर से भरें, और हम आगे बढ़ेंगे और अपने ट्रोकर्स को अंदर डालेंगे।

इसलिए हम एक क्षैतिज रेखा में जाने जा रहे हैं। इस मामले में, हमारे पास बहुत जगह है, इसलिए हम लगभग 12 सेमी दूर जाने जा रहे हैं। आप कम से कम 8 सेमी दूर रहना चाहते हैं, लेकिन आपको वास्तव में एक इंगुइनल हर्निया की मरम्मत में इतना करीब होने की आवश्यकता नहीं है। रोगी को लापरवाह स्थिति में बाहों के साथ तैनात किया जाता है। चाकू।

हम हैं - दा विंची XI प्रणाली में, हम तीन ट्रोकार्स का उपयोग कर रहे हैं, जिनमें से सभी गैर-ब्लेड 8-मिमी धातु रोबोट ट्रोकार हैं। इन ट्रोकार्स में एक दूरस्थ केंद्र होता है जिसके चारों ओर वे रोबोट मशीन से जुड़े होने के बाद त्रि-आयामी अंतरिक्ष में तय होते हैं। आप वहां उस मोटी काली पट्टी को देख सकते हैं। यह पेट की दीवार में होना चाहिए, और वास्तव में हर्निया की मरम्मत में, हम इसे दूसरे संकीर्ण बैंड पर रखते हैं, इसलिए हमारे पास पेट में बहुत अधिक ट्रोकर चिपका नहीं होता है - ताकि हम अपने लक्ष्य के बहुत करीब हों। मैं मार्केन को ले जाऊंगा।

ठीक। डॉ यबारा भी यही काम करने जा रहे हैं। तो आप देखते हैं कि मैं मध्य रेखा से थोड़ा कम हूं। हम इसे सममित रखेंगे। मैं वहां के बारे में कहूंगा। आप वहां ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस मांसपेशी के तंतुओं को देख सकते हैं। इसलिए हमने 12 ° ट्रेंडलेनबर्ग चुना क्योंकि हम हर्निया क्षेत्रों के रास्ते से कुछ आंत्र प्राप्त करने के लिए बस थोड़ा सा ट्रेंडेलेनबर्ग चाहते हैं। 12 ° से अधिक, रोगी के पैर रोबोट बाहों के रास्ते में आना शुरू हो जाते हैं। हम वास्तव में देख सकते हैं कि तालिका के लिए रिमोट कंट्रोल पर सीधे किसी भी दिशा में झुकाव की डिग्री क्या है।

बस यहां चारों ओर एक त्वरित नज़र डालें - आप एक सामान्य यकृत देखते हैं, साथ ही उस तरफ, रोगी का पेट। आप पेरिकार्डियम के माध्यम से डायाफ्राम के माध्यम से दिल को धड़कते हुए देख सकते हैं। ठीक है, इसलिए इस बिंदु पर, हम उस आसंजन को छोड़ने जा रहे हैं। हम अपनी जाली लगाने जा रहे हैं, और - पहले हम जाल को मोड़ने जा रहे हैं।

अध्याय 3

इसलिए मैं इसे यहीं लाने जा रहा हूं। बस इसे पकड़ो - हाँ, इसे पकड़ो। आज हम जिस जाल का उपयोग कर रहे हैं वह प्रोग्रिप जाल है। यह एक पॉलिएस्टर जाल रीढ़ है जो स्थायी है। इसमें हर तरफ 2 कोटिंग्स हैं। उनमें से एक वेल्क्रो की तरह छोटे चिपकने वाले न्यूबिन की तरह है। दूसरा पक्ष यह चमकदार कोटिंग है जो कठोरता और हैंडलिंग के लिए है। यह एक आंतों की बाधा नहीं है, और आप इसे पेरिटोनियल गुहा में नहीं डाल सकते हैं।

इसलिए जाल को मोड़ने के लिए, हम इसे लंबाई में बदलने जा रहे हैं। हम सभी वेल्क्रो न्यूबिन्स को बाहरी रखने जा रहे हैं। हम केंद्र में एक क्रीज बनाने जा रहे हैं। यह केवल एक अंकन क्रीज है जो हमें केंद्र दिखाता है, और फिर हम प्रत्येक अंग को ले जाने और उसे केंद्र में मोड़ने जा रहे हैं। और फिर हम जाल के पूरे टुकड़े को लेने जा रहे हैं और इसे एक बार फिर से केंद्र में मोड़ने जा रहे हैं। इससे हमें एक तरफ एक लकीर और दूसरी तरफ दो अंग मिलते हैं। हम केंद्र में रिज साइड को चिह्नित करने जा रहे हैं। तो केंद्र खोजने के लिए हम इसे अस्थायी रूप से क्षैतिज रूप से मोड़ सकते हैं। यहां हमारा केंद्र है, और मैं इसे रिज के प्रत्येक तरफ चिह्नित करने जा रहा हूं - एकल रिज, एक अमिट मार्कर के साथ। आप देखेंगे कि जब मैं जाल को खोलता हूं, तो वह निशान जाल के केंद्र में होता है। तो चलिए अब कुछ कैंची लेते हैं। मैं बस जाल के कोनों को गोल करने जा रहा हूं।

और इसके बाद, आप देखेंगे कि हमने इस जाल को सूखा रखा है। यह बहुत महत्वपूर्ण है। यदि आप जाल गीला करते हैं, तो इसे संभालना और चिह्नित करना बहुत मुश्किल हो जाता है। एक बार जब हम अपनी जाली तैयार कर लेते हैं, तो हम वास्तव में जानबूझकर इसे भिगोने जा रहे हैं, और मुझे लगता है कि जितना अधिक आप इसे भिगोते हैं, यह जितना गीला होता है, उतना ही बेहतर होता है - अंदर से संभालना उतना ही आसान होता है। इसलिए हम जाल के इस टुकड़े को भिगोने जा रहे हैं और दूसरे को तैयार करेंगे, और फिर हम उन दोनों को अंदर डाल देंगे।

इसलिए मैं रोबोट को डॉक करने से पहले मामले की शुरुआत में पेरिटोनियल गुहा के अंदर अपनी जाली और अपने सीवन रखना पसंद करता हूं। कई सर्जन अपनी जाली डालेंगे क्योंकि उन्हें लगता है कि उन्हें मामले के बीच में इसकी आवश्यकता है। यह बहुत अच्छी तरह से काम करता है, लेकिन मेरे लिए समस्या यह है कि यह मेरे मामले के प्रवाह को बाधित करता है। एक कुशल टीम के साथ, इसमें बहुत लंबा समय नहीं लगता है, लेकिन अगर आप इसके बारे में सोचते हैं, तो आपको रोबोटिक बाहों में से एक को बाहर निकालना होगा, आपको लैप्रोस्कोपिक ग्रापर के साथ जाल लाना होगा, इसे छोड़ना होगा, रोबोट हाथ को फिर से जोड़ना होगा, और यह सब बस थोड़ा समय लेता है और मामले के प्रवाह को तोड़ देता है। तो इन इंगुइनल हर्निया में, जहां मुझे पता है कि मैं किस आकार की जाली का उपयोग करने जा रहा हूं, हम मामले की शुरुआत में सब कुछ डाल सकते हैं। यह प्रोग्रिप जाल, जो 16 बाय 12 सेमी है, 8-मिमी ट्रोकर के नीचे फिट होगा यदि आप इसे एक और अस्थायी ऊर्ध्वाधर क्रीज देकर संकीर्ण करते हैं ताकि यह ट्रोकर से नीचे उतर सके।

ठीक है, चलो तिल्ली की ओर देखते हैं, ऊपर की ओर, और यहां नीचे देखते हैं। आप वहां लिवर की धार देख सकते हैं। और हम इसे पेट की दीवार के खिलाफ थोड़ा ऊपर रखने जा रहे हैं, और यह तब तक वहीं रहेगा जब तक कि हम बाद में मामले में इसके लिए तैयार नहीं हो जाते। हम जाल का अपना दूसरा टुकड़ा रखेंगे। यह मामला एक द्विपक्षीय इंगुइनल हर्निया है जैसा कि हमने देखा है। ठीक है, अब चलो हमारे सीवन लेते हैं। ठीक है, यहाँ देखो. तो हम जो करने जा रहे हैं वह सुई लेना और इसे गटर में डालना है, इसलिए हमारे पास वहां एक आसंजन है। हम आंत्र के उस टुकड़े के आगे कूदने जा रहे हैं और इसे वहां गटर में नीचे रख देंगे, ताकि यह कहीं न जाए। यदि आप आंत्र पर पेरिटोनियल गुहा के बीच में सीवन डालते हैं, तो आंत्र स्थिर हो सकता है, और आप सीवन खो सकते हैं। एक ही बात। हम इन सुइयों को लेने जा रहे हैं - सिग्मोइड बृहदान्त्र है - और हम बस उन्हें सिग्मोइड से सटे होने जा रहे हैं। ठीक। बिलकुल ठीक। ठीक है, मुझे बस एक ग्रापर रखने दें, और हम देखेंगे - इस रोगी के पास एक अनावश्यक सिग्मोइड है। एक समस्या नहीं होनी चाहिए, लेकिन आप देख सकते हैं कि वहां कितना बिछाया जा रहा है। यह सिग्मोइड बृहदान्त्र है, मलाशय की ओर नीचे। हम बस इसे वहां रहने देंगे। यह तुरंत वापस जाने वाला है। ठीक।

अध्याय 4

ठीक है, हम रोबोट को डॉक करने के लिए तैयार हैं। तो पहला कदम होगा - कैमरे पर प्रकाश स्रोत बंद करना। दूसरा कदम साइड कैबिनेट पर रोबोटिक स्रोत को सभी मॉनिटरों में बदलना होगा। हम यहां एक धूम्रपान निकासी प्रणाली का उपयोग कर रहे हैं। शानदार। आप सीधे ड्राइव कर सकते हैं। हम दा विंची XI प्रणाली, और इसके लेजर लक्ष्यीकरण प्रणाली का लाभ उठा रहे हैं। आप एक पल में क्रॉसहेयर देखेंगे। आप आगे बढ़ सकते हैं और सीधे ड्राइव कर सकते हैं। इसलिए हम 4 में से सिर्फ 3 हथियारों का उपयोग करने जा रहे हैं। हर्निया की मरम्मत में - और यह इंगुइनल या वेंट्रल मरम्मत के लिए जाता है - हम सिर्फ 3 बाहों का उपयोग करते हैं।

थोड़ा कॉर्ड प्रबंधन के लिए यहां केबल को चारों ओर लपेटने जा रहा हूं। हम ट्रोकर को स्थिर करने और दायरे के साथ लक्ष्य बनाने जा रहे हैं। आप देख सकते हैं कि मशीन खुद को इष्टतम कॉन्फ़िगरेशन में संरेखित कर रही है। यह प्रणाली बहुत अच्छी है क्योंकि हम सिर्फ बंदरगाहों में सीधे क्लिक करते हैं, और यह काफी त्वरित और सीधा है।

मेरे लिए बाईं ओर लंबा द्विध्रुवीय ग्रापर - और नंबर 3 पर दाईं ओर कैंची। ठीक है, हम कैंची को केंद्र में आते हुए देखने जा रहे हैं। ठीक है, यह बहुत अच्छा है. चलो इसे थोड़ा सा बढ़ाएं, ताकि त्वचा पर दबाव न हो। यह बहुत अच्छा लग रहा है। त्वचा पर कोई दबाव नहीं - हम कंसोल पर जाने के लिए तैयार हैं। अति उत्कृष्ट।

अध्याय 5

ठीक है, पहला कदम जब हम एक ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपरिटोनियल दृष्टिकोण कर रहे हैं तो शरीर रचना विज्ञान का सर्वेक्षण करना है। हमने पहले ही देखा है कि पेल्विक साइडवॉल तक टर्मिनल इलियम का आसंजन है। हम वास्तव में इसे अकेला छोड़ने जा रहे हैं और पेरिटोनियल फ्लैप के साथ सावधानीपूर्वक इसे नीचे ले जाएंगे। आप पारभासी पेरिटोनियम के माध्यम से गोनाडल वाहिकाओं, स्परमैटिक वाहिकाओं को देख सकते हैं। वास डेफर्स यहां कोने के चारों ओर घूम रहा है। वहाँ वास डेफ़रेंस है. ध्यान दें कि यह मेहराब पर आता है और औसत दर्जे के गर्भनाल स्नायुबंधन पर आता है। डॉ यबारा, क्या आप इसे देखते हैं?

मैं इसे देखता हूं।

इसलिए हम इसे अंदर से इंगित करेंगे और अंदर से उस रिश्ते को देखेंगे। और फिर हमें यहां एक व्यापक-आधारित दोष मिला है। प्रीपरिटोनियल स्पेस में प्रवेश करने के लिए औसत दर्जे के गर्भनाल स्नायुबंधन हमारे पेरिटोनियल चीरे की औसत दर्जे की सीमा का निर्माण करेंगे। हमारे पास हर तरफ एक है। फिर, हमारे पास एपिगैस्ट्रिक वाहिकाएं हैं, एक बड़ा हर्निया दोष जैसा कि हम जानते थे, लेकिन दोनों छोटे हैं। यह बाएं तरफा दोष है। फिर, हम एक ही संरचना देखते हैं। यहां हम यहां इलियाक धमनी को धड़कते हुए देखते हैं। नस यहां इसके नीचे होने जा रही है, और मूत्राशय से सटे एक गुना की दूरी पर वास डेफरेंस - यहां पर धनुषाकार होने जा रहा है। आप मेरे उपकरण युक्तियों के नीचे वास डेफरेंस को चलते हुए देख सकते हैं। मूत्राशय है। आप देख सकते हैं कि इस रोगी मेहराब में यह मूत्राशय यहां तक है। यह रंग में अधिक सफेद दिखता है, और आप भेदभाव देख सकते हैं। अब हम पेरिटोनियल फ्लैप विच्छेदन करेंगे। यहाँ औसत दर्जे का गर्भनाल लिगामेंट है। हम पेरिटोनियल चीरा शुरू करेंगे जो इंगुइनल हर्निया दोष के मध्य से लगभग 8 सेमी बेहतर है।

हम पेरिटोनियम को पेट की दीवार से दूर नीचे ले जाएंगे ताकि हम इसे घायल न करें और हल्के दर्द के साथ चीरा शुरू करें। यदि आप काफी ऊंची शुरुआत करते हैं, तो आपको पीछे का आवरण दिखाई देगा जहां यह डगलस की अर्धवृत्ताकार रेखा, या तथाकथित आर्क्यूट लाइन पर यहां समाप्त होता है।

तो आइए थोड़ी देर रुकें क्योंकि हम पेट की दीवार की परतों के बारे में बात करते हैं क्योंकि हम पेरिटोनियल फ्लैप को नीचे लेते हैं। इसलिए, इस उदाहरण क्लिप में, मैंने पेरिटोनियम को नीचे ले जाने में औसत दर्जे के गर्भनाल लिगामेंट को विभाजित किया है। तुरंत हम एक दूसरी प्रावरणी परत के खिलाफ आने जा रहे हैं, इसलिए मैं उद्देश्य पर इस परत में एक उद्घाटन या छेद बना रहा हूं। यहां पेरिटोनियम है, यहां मध्यवर्ती प्रावरणी है, और इसके पूर्ववर्ती, आप एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं को पूर्ववर्ती पेट की दीवार के ठीक खिलाफ देखते हैं। तो वास्तव में एक तीसरा प्रावरणी है, जिससे हम सभी बहुत परिचित हैं - ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी, जो पेट की दीवार के ठीक सामने एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के ठीक पहले होगी। बहुत से लोगों को लगता है कि ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी वास्तव में बिलामिनेट है, और इसलिए वे इस मध्यवर्ती परत को ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी की पीछे की परत कहते हैं। दूसरों को लगता है कि यह एक पूरी तरह से अलग परत है जिसे एक्स्ट्रापरिटोनियल प्रावरणी कहा जाता है। किसी भी तरह से वास्तव में महत्वपूर्ण बात यह समझना है कि आप अपने विच्छेदन के दौरान उस प्रावरणी के किस तरफ हैं।

इस प्रावरणी के पूर्ववर्ती तथाकथित पार्श्विका डिब्बे हैं, जहां एपिगैस्ट्रिक वाहिकाएं हैं। उस और पेरिटोनियम के बीच मध्यवर्ती प्रावरणी के पीछे, तथाकथित सच्चा प्रीपरिटोनियल स्पेस है, या कभी-कभी इसे आंत का डिब्बा कहा जाता है। आप आज के मामले में बाद में देखेंगे, कि हम अपनी जाली को सीधे पार्श्विका डिब्बे में मांसपेशियों के खिलाफ लगाएंगे, लेकिन पार्श्व रूप से, यह विपरीत है - जैसे ही हम दूर पार्श्व में आते हैं, हम जाल को सीधे आंत के डिब्बे में पेरिटोनियम के खिलाफ रखने जा रहे हैं।

इसलिए पहला कदम, जैसा कि मैं इस मील के पत्थर पर पहुंचता हूं, वास्तव में शारीरिक रूप से विभाजित करना है - कोटरी के साथ - उस औसत दर्जे के गर्भनाल स्नायुबंधन को विभाजित करना। आप यहां गोल कट किनारे देख सकते हैं। मध्य रेखा पर दोनों गर्भनाल स्नायुबंधन के लिए अंतरिक्ष में, हमें मूत्राशय के पूर्ववर्ती प्रीवेसिक स्पेस में जाना होगा।

ऐसा करने के लिए, हमें वास्तव में रेक्टस मांसपेशियों के नीचे उचित पार्श्विका विमान में जाने के लिए मध्यवर्ती प्रावरणी परत के माध्यम से काटना होगा। आप यहां रेक्टस मांसपेशी फाइबर देखना शुरू कर सकते हैं, इसलिए हम जानते हैं कि हम उचित विमान में हैं। अब, हम एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं की तलाश करेंगे, और क्योंकि हम अभी भी मांसपेशियों के खिलाफ पार्श्विका विमान में हैं, हमारे पास वास्तव में उजागर वाहिकाएं हैं। यदि हम वास्तव में सच्चे प्रीपरिटोनियल विमान में थे, तो यह मध्यवर्ती प्रावरणी परत अभी भी जहाजों को कवर कर रही होगी, और हम उन्हें भी काफी नहीं देख पाएंगे।

तो एपिगैस्ट्रिक वाहिकाएं हैं। मैं यहां प्रकाश की तीव्रता को चालू करने जा रहा हूं। और आप उन जहाजों को वहां काफी अच्छी तरह से देख सकते हैं। यह प्रीपरिटोनियल स्पेस में हमारा पहला लैंडमार्क है।

प्रीपरिटोनियल स्पेस में दूसरा मील का पत्थर मिडलाइन प्यूबिक सिम्फिसिस होने जा रहा है, और यह बहुत गहरा होने जा रहा है। उस तक पहुंचने से पहले हमारे पास काफी रास्ते हैं। आप वीडियो रिकॉर्डिंग पर इस रोबोट विज़ुअलाइज़ेशन द्वारा प्रदान किए गए उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन को देख सकते हैं। यह आम तौर पर एक द्वि-आयामी तस्वीर है। कंसोल के रोबोटिक पर, हमारे पास त्रि-आयामी दृष्टि है, और हम काफी बेहतर देख सकते हैं। आप देख सकते हैं कि यह विज़ुअलाइज़ेशन किसी भी चीज़ से कहीं बेहतर है जिसे हम लैप्रोस्कोपिक रूप से या अपनी मानव आंखों से देख पाएंगे, अगर हम एक खुली मरम्मत कर रहे थे।

आप यह भी देखेंगे कि मैं अपने विच्छेदन के साथ विपरीत पक्ष में जा रहा हूं, और यह केवल इसलिए नहीं है क्योंकि यह द्विपक्षीय है और मुझे वैसे भी वहां होना होगा, लेकिन यह मेरी कैंची की दिशा के कारण भी आसान है, यह देखते हुए कि मैं दाएं हाथ का हूं, इस दिशा में इशारा कर रहा है - और यह इसे अच्छा और सीधा बनाता है। अगर मुझे अपने दाहिने हाथ से बाईं ओर विच्छेदन करना पड़ता, तो मुझे इस तरह से झुकादिया जाता और इस विमान का विच्छेदन किया जाता। यह काफी करने योग्य है, लेकिन यह अधिक सीधा है। इसलिए मूल बात यह है कि हम द्विपक्षीय मैचों में काफी विश्लेषण करते हैं। यहां तक कि एकतरफा में भी, मैं कई सेंटीमीटर को विपरीत पक्ष में विच्छेदित करूंगा क्योंकि मैं कूपर के लिगामेंट को ओवरलैप करना चाहता हूं। यह मायोपेक्टिनियल छिद्र के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण में पर्याप्त जाल प्लेसमेंट के सिद्धांतों में से एक है।

तो यहां आप दो रेक्टस बंडल देख सकते हैं - प्रत्येक तरफ से एक।

मैदान पर धुएं को निकालने का काम उचित तरीके से चालू किया जाता है, दोस्तों? टयूबिंग सभी चालू हैं और सब कुछ अच्छा लग रहा है? शानदार।

तो यहां आप कूपर के लिगामेंट को विपरीत तरफ से देख सकते हैं, सफेद चमकदार सामान। ठीक मध्य रेखा में जघन सिम्फिसिस है। हम अंततः कूपर की तुलना में कुछ सेंटीमीटर कम विच्छेदन करने जा रहे हैं। आप यह भी देख सकते हैं कि हमारी कैंची पर कैंची होने से, हमारे पास एक अच्छा सूखा क्षेत्र है, और हमें प्रकाश को अवशोषित करने के लिए लाल रक्त की आवश्यकता नहीं है। आप इन जहाजों की कुछ शाखाओं को प्यूबिक रैमस पर या तो बेहतर या हीन रूप से जाते हुए देख सकते हैं। ये अंततः एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं से शाखाएं हैं। यह प्यूबिक सिम्फिसिस को उजागर करने वाला दूसरा मील का पत्थर है।

अब हम वापस जा रहे हैं और थोड़ा और पार्श्व विच्छेदन करेंगे। इसलिए जब हम पार्श्व रूप से जाते हैं, तो अब आंत के डिब्बे में पेरिटोनियम के खिलाफ सीधे रहना महत्वपूर्ण है, ट्रांसवर्सलिस के साथ-साथ मध्यवर्ती प्रावरणी दोनों को पेट की दीवार के खिलाफ रखा जाता है। हम खुद को वास्तविक प्रीपरिटोनियल प्लेन में फिर से स्थापित कर रहे हैं, यहां इस पतले पेरिटोनियम के खिलाफ, जबकि उपचारात्मक रूप से, हम वास्तव में मूत्राशय के पहले पार्श्विका डिब्बे में, मांसपेशियों के ठीक बगल में रहना चाहते हैं।

अध्याय 6

ठीक है, इस बिंदु पर, हम पेरिटोनियल थैली के इस फ़नल के पार्श्व पहलू का पालन करने जा रहे हैं जो हर्निया दोष में जाता है। आप देख सकते हैं कि पेरिटोनियल थैली कितनी पतली है, और आप देखते हैं कि सभी एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के पार्श्व पक्ष से गुजरते हैं। मैं वास्तव में अब लेंस को पलटने जा रहा हूं और 30 डिग्री नीचे देख रहा हूं, और वहां आप कूपर के लिगामेंट को देखते हैं। यहां आपको कॉर्ड बंडल दिखाई देता है।

हम इलियाक नस के ठीक ठीक लिए एक नाली स्थापित करने जा रहे हैं। तो आप वहां नीली इलियाक नस देखना शुरू करते हैं। तो आप यहां इस क्रॉसिंग नस को देखते हैं जो बाहरी या एपिगैस्ट्रिक सिस्टम और ऑब्ट्यूरेटर सिस्टम के बीच पबिस को पार करता है। यह कोरोना मोर्टिस के रूप में जाना जाने वाला एक हिस्सा है और इस स्थान पर हर किसी की नस होती है - कभी-कभी यह काफी बड़ी हो सकती है - और बहुत कम प्रतिशत लोगों में एक प्रमुख धमनी होती है जो मुख्य रक्त आपूर्ति के रूप में होती है जो तब ओबट्यूरेटर नहर के माध्यम से जाती है। यह मूत्राशय है। यहां आप इलियाक नस को अच्छी तरह से देखते हैं। यहां इलियाक धमनी है, और क्या आप इस संरचना को इलियाक धमनी के साथ चलते हुए देखते हैं। डॉ यबारा, क्या आप इसे देखते हैं?

हाँ।

क्या आप जानते हैं कि यह क्या है? क्या आप मुझे बता सकते हैं कि यह क्या है? यह जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की जननांग शाखा है, और यह वाहिकाओं के साथ चलने वाली है और फिर ऊपर आने वाली है - आंतरिक अंगूठी के माध्यम से और आंतरिक नहर में कॉर्ड संरचनाओं के साथ गुजरने के लिए।

अध्याय 7

इस बिंदु पर, हम धीरे से कुछ कॉर्ड संरचनाओं का विच्छेदन कर रहे हैं। तो यह वैस डेफरेंस होगा, और स्परमैटिक वाहिकाएं पार्श्व रूप से, और यहां आप देख सकते हैं, यह वह जगह है जहां यह ठीक, पतली हर्निया थैली उसमें समाप्त होती है - बहुत बड़ी नहीं। यहां मेरी कैंची युक्तियों के पास वास है। यहां प्रावरणी का एक बैंड है जो उस वास के पीछे चलता है जिसे हमें काटने की आवश्यकता है। पेरिटोनियम यहां वापस आ गया है। यहां आप गोनाडल वाहिकाओं या स्परमैटिक वाहिकाओं को देख सकते हैं। इसलिए अगर मैं इसे हवा में काफी अधिक और उपचारात्मक रूप से वापस लेता हूं, तो यह उचित कर्षण और काउंटर-ट्रैक्शन कोण प्रदान करता है, और हम धीरे-धीरे पेरिटोनियम को वास से नीचे लाने के लिए थोड़ा सा काटरी और स्वीप करेंगे ताकि हमारे पास जाल प्लेसमेंट के लिए बहुत जगह हो। इसलिए मैं इस क्षेत्र में ऊतक को वापस विच्छेदित करना पसंद करता हूं, वास के लिए औसत दर्जे का, जब तक कि मैं आमतौर पर वास को इलियाक नस को पार करते हुए नहीं देख सकता।

जैसे ही हम इस क्षेत्र में आते हैं, हम अक्सर औसत दर्जे के गर्भनाल स्नायुबंधन के अंदर का सामना करेंगे, और यह एक ऐसी संरचना है, जिसे हजारों और हजारों लैप्रोस्कोपिक इंगुइनल हर्निया की मरम्मत के बाद, मुझे अंदर से कभी पता नहीं था। और आप यहां देखते हैं - याद रखें कि पेरिटोनियल सतह से हमने देखा था कि मूत्रवाहिनी के चारों ओर एक स्नायुबंधन था - क्षमा करें, वास - क्रॉस - यह मूत्रवाहिनी नहीं है। यह औसत दर्जे के गर्भनाल स्नायुबंधन के अंदर है। यदि मैं कुछ रोगियों में इस पर ध्यान केंद्रित करता हूं, तो आपको यह महसूस होगा कि यह यहां कहां आता है, और यह फिर से हमारा कटा हुआ गर्भनाल स्नायुबंधन था। यह किसी ऐसी चीज का एक उदाहरण है जिसका आप उपयोग नहीं कर सकते हैं - लैप्रोस्कोपिक रूप से देखने के लिए उपयोग किया जा सकता है, लेकिन यह लगभग हर रोगी में है। इसलिए हमारे पास जाल के लिए बहुत जगह है।

इसलिए जिस तरह से हम यह निर्धारित करने जा रहे हैं कि हमारे जाल की हीन सीमा के लिए जगह है, हम कूपर के लिगामेंट को देखने जा रहे हैं, हम कूपर के लिगामेंट से 2-3 सेमी नीचे और इसके पीछे गिरने जा रहे हैं, और फिर हम कूपर के लिगामेंट के समानांतर कम या ज्यादा एक काल्पनिक रेखा खींचने जा रहे हैं। इससे 2 सेमी नीचे दौड़ना और यहां आना, और यह हमारी जाल की हीन सीमा होने जा रही है। इसका मतलब यह है कि हमें पेरिटोनियल फ्लैप को काफी दूर तक विच्छेदित करना होगा ताकि यह उस जाल में हस्तक्षेप न करे। इसलिए यह रोगी के सिर की ओर, उस रेखा की तुलना में बहुत अधिक सेफलाहै, जिसे हमने अभी खींचा है। इसलिए हम इसे थोड़ा दूर विच्छेदित करने जा रहे हैं। आप फिर से देख सकते हैं कि उसका पेरिटोनियम कितना पतला है। और थोड़ा-थोड़ा करके, हम एक अच्छा विच्छेदन प्राप्त कर रहे हैं, पेरिनियम को उन कॉर्ड संरचनाओं से दूर ले जा रहे हैं। हम वास्तव में जो देखना चाहते हैं वह यह है कि वास पेरिटोनियम के साथ तम्बू होने के बजाय इलियाक वाहिकाओं के खिलाफ पार्श्व रूप से लेटा हुआ है। इसका मतलब है कि जाल को वास द्वारा तम्बू नहीं बनाया जाएगा।

इसलिए हम उस सफेद नाभि लिगामेंट तक पहुंच रहे हैं। यहां हम इसे फिर से यहीं देखते हैं। यह सिर्फ इसके नीचे है, और वहां हम इसे देखते हैं। आपको थोड़ा सावधान रहना होगा क्योंकि यह नष्ट हो चुकी गर्भनाल धमनी है, और जैसे ही आप इससे अधिक औसत दर्जे के हो जाते हैं, यह पुन: उत्पन्न होता है, और इससे खून बह सकता है। यह हाइपोगैस्ट्रिक या आंतरिक इलियाक धमनी से जुड़ जाएगा, और यह बेहतर और अवर वेसिकुलर धमनियों की ओर ले जाएगा।

ठीक। तो इतना ही काफी है। इस तरह हम अपने विच्छेदन को रोकना चाहते हैं - जब हमने पोत को पार कर लिया है और जब हम इस औसत दर्जे के गर्भनाल लिगामेंट को देखते हैं। और अब हमें थोड़ा और पार्श्व विच्छेदन करने की आवश्यकता है, और फिर हम एक नज़र डालेंगे और देखेंगे कि हमने क्या हासिल किया है।

फिर से यह छोटे विस्फोटों में कोमल गूंजने की गति है और फिर कैंची के पीछे से स्पष्ट रूप से नीचे धकेलती है, और आप वहां स्परमैटिक वाहिकाओं को अच्छी तरह से देख सकते हैं। और पेरिटोनियम वापस लुढ़क रहा है, और आप इस बढ़िया प्रावरणी का थोड़ा सा हिस्सा देखते हैं। यह अधिक ठीक, सुरक्षात्मक प्रावरणी है। आप इस सफेद रेखा को अपने आप वापस लुढ़कते हुए देख सकते हैं। एक महीन - बारीक शीट या महीन पर्दे की तरह - और यह, वास्तव में, जो मैं अब पकड़ रहा हूं, वह उस चिपके हुए टर्मिनल इलियम का पिछला हिस्सा है जिसे हमने देखा था। लेकिन हम इसे पेरिटोनियल फ्लैप के साथ छोड़ रहे हैं, और यह हमें हमारे जाल प्लेसमेंट के लिए पर्याप्त जगह देने जा रहा है। इसलिए हमें यहां थोड़ा और मिलेगा। ठीक है, बहुत अच्छा.

अब आइए कुछ नसों पर एक नज़र डालें। हमने इस पतली एंडोपेल्विक प्रावरणी को बरकरार रखा है, लेकिन आप देख सकते हैं कि जैसे ही मैं इस परत को स्थानांतरित करता हूं, यहां धारीदारता का एक और सेट है। यह इलियोप्सोस प्रावरणी का विस्तार है, और तंत्रिका - यह पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका होती है - इसके नीचे चलती है। अधिक उपचारात्मक रूप से, हम जेनिटोफेमोरल की ऊरु शाखाओं की शाखाओं की उम्मीद करेंगे, और मैं उन्हें खोजने की कोशिश में खुदाई नहीं करना चाहता। यहां जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की जननांग शाखा है। अगर मैं इस फैटी परत को खोलूं, तो हम जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की ऊरु शाखाओं को देखेंगे।

अध्याय 8

मायोपेक्टिनियल छिद्र के विच्छेदन में अगला बिंदु यहां यह संरचना है। इसलिए कॉर्ड के इन तथाकथित लिपोमा के पीछे जाना बहुत महत्वपूर्ण है, जो निश्चित रूप से लिपोमा नहीं हैं, लेकिन वे केवल प्रीपरिटोनियल वसा हैं - और वे वास्तव में दोष में बढ़ सकते हैं और महत्वपूर्ण हो सकते हैं। ध्यान दें कि हमारे पास ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी है जो सभी कॉर्ड संरचनाओं के चारों ओर एक स्लिंग बना रही है। आप इसे देखते हैं? वहां चारों ओर घूम रहा है। इसे सबसे गहरी या द्वितीयक आंतरिक अंगूठी कहा जाता है।

तो चलिए आगे बढ़ते हैं और धीरे से इस लिपोमा को विच्छेदित करते हैं। यह आमतौर पर कॉर्ड संरचनाओं के पार्श्व पक्ष पर होता है। आप क्रेमास्टरिक फाइबर देख सकते हैं। इसलिए क्रेमास्टरिक फाइबर आम तौर पर ज्यादातर आंतरिक तिरछी परत से उत्पन्न होते हैं, और फिर वे एक म्यान बनाते हैं क्योंकि कॉर्ड गुजरता है और पेट की दीवार के लिए बाहरी हो जाता है। तो यहां आप वास्तव में देख सकते हैं कि वे कहां से उत्पन्न होते हैं, और वे कॉर्ड के चारों ओर लपेटना शुरू करने जा रहे हैं क्योंकि यह अधिक डिस्टल हो जाता है। वहाँ वास डेफ़रेंस है. हमारे पास अंत में एक नमूना होगा - कम से कम एक। यह दाहिने कॉर्ड का लिपोमा होने जा रहा है। हां, हमें एक एंडो बैग की आवश्यकता होगी जैसे हम पित्ताशय की थैली को बाहर निकालने के लिए उपयोग करते हैं। तो वहां हम लिपोमा को हटाने के साथ हैं। हम लेंस पलट देंगे। आप वहां आंतरिक अंगूठी के माध्यम से देख सकते हैं।

अध्याय 9

अब हम बाएं फ्लैप शुरू करेंगे, मैं अंत में बंद करना आसान बनाने के लिए यहां पेरिटोनियम का एक छोटा पुल छोड़ रहा हूं। यदि यह केंद्र पुल रास्ते में आ जाता है तो आप इसे काट सकते हैं और एक बड़ा निरंतर फ्लैप बना सकते हैं। एक बार फिर, हम पेरिटोनियम को हर्निया दोष में देखते हैं, इस तरफ अप्रत्यक्ष इंगुइनल हर्निया दोष। आप ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस फाइबर देख सकते हैं, और यह सामान अलग मध्यवर्ती प्रावरणी है जो एक्स्ट्रापरिटोनियल या पश्चवर्ती ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी है। आप एपिगैस्ट्रिक धमनी को दोनों तरफ चलने वाली कुछ नसों के साथ देख सकते हैं और दोनों के बीच कभी-कभी एनास्टोमोस होते हैं।

अध्याय 10

यहां बड़ी हर्निया थैली है, जो इंगुइनल नहर में अच्छी तरह से जा रही है। आप क्रेमास्टरिक फाइबर को फिर से देख सकते हैं, जो इस पर आने वाले आंतरिक तिरछे से उत्पन्न होते हैं। हम वास्तव में उन्हें छीलने जा रहे हैं। आप इन्हें देखते हैं - ये मांसपेशी फाइबर इस तरह कैसे आ रहे हैं? बहुत सारे क्रेमास्टरिक्स - यह एक लंबी थैली है। यहाँ वास है. यह बहुत ही निराशाजनक है। और वहाँ शुक्राणु वाहिकाएं हैं।

इसलिए मुझे लगता है कि यह थैली यहां सही हो रही है। वह रहा। सफेद हर्निया थैली है।

वह काफी अनुयायी है, यह आदमी।

बाहरी और ऑबटूरेटर सिस्टम के बीच एनास्टोमोटिक शाखा है।

यहां वह जगह है जहां वास मुड़ना शुरू होता है।

पतली पट्टी काटें।

यहां सफेद रंग में औसत दर्जे का गर्भनाल स्नायुबंधन है जिसकी आज हमें बहुत आदत हो रही है।

वह वहां लिपोमा था।

तंत्रिका शाखाएँ।

वहाँ गोनाडल के बर्तन हैं। आप उन्हें बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। पीएसओएस मांसपेशी। मेडियल नाभि स्नायुबंधन। जेनिटोफेमोरल की ऊरु शाखा - पार्श्व ऊरु त्वचीय।

यह छोटा दोस्त क्या कर रहा है? मुझे नहीं लगता कि यह कुछ भी है। यह एक नामित तंत्रिका नहीं है।

अध्याय 11

आइए मायोपेक्टिनियल छिद्र के पूर्ण विच्छेदन के कुछ सिद्धांतों पर जाएं। इसलिए मैं दायरे को पलटने जा रहा हूं और 30 डिग्री ऊपर देखने जा रहा हूं, और चलो बस उनका नाम देना शुरू करते हैं। तो ये थे - कई लोगों द्वारा प्रख्यापित किए गए हैं। मैं कहूंगा कि दो अग्रदूत जॉर्ज डेस और एड फेलिक्स हैं, और उन्होंने एक लेख प्रकाशित किया है - लेकिन इससे पहले अंतर्राष्ट्रीय हर्निया सहयोगी पर मानकीकरण पर बहुत बात हुई है कि हम इन प्रीपरिटोनियल मरम्मत कैसे करते हैं, और इससे एक बार फिर, मायोपेक्टिनियल छिद्र के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण की शब्दावली हुई है, जैसा कि हमारे पास पित्ताशय की थैली विच्छेदन के लिए सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण है।

ठीक है, इसलिए, मायोपेक्टिनियल छिद्र के सिद्धांत हैं: नंबर एक - आप सिम्फिसिस प्यूबिस देखना चाहते हैं, और यहां तक कि एकतरफा, कम से कम 2 या 3 सेमी पर मध्य रेखा के विपरीत पक्ष में। इस मामले में हमने इसे पूरी तरह से उजागर कर दिया है क्योंकि यह द्विपक्षीय है। दूसरे, आप अपने कूपर के लिगामेंट से 2-3 सेमी कम रखना चाहते हैं। यह बिंदु संख्या 2 है।

आप सीधे स्थान चाहते हैं, जो यहां हेसेलबैक के त्रिकोण में है, एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के लिए औसत दर्जे का, पूरी तरह से उजागर, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपके पास प्रत्यक्ष इंगुइनल हर्निया नहीं है। इलियाक नस की औसत दर्जे की सीमा को उजागर करना सबसे अच्छा है और सुनिश्चित करें कि मनोगत ऊरु हर्निया का पता लगाने के लिए ऊरु नहर में बहुत अधिक वसा नहीं जा रही है। मनोगत हर्निया खोजना असामान्य नहीं है। यह कूपर के लिगामेंट के बीच लैकुनर लिगामेंट है और इसके लिए गहरा क्या होगा - या वास्तव में, सतही, इसके पूर्ववर्ती - इंगुइनल लिगामेंट। हम देख रहे हैं कि यह गिरावट धीरे-धीरे सामने आई है।

हमने पहले ही चर्चा की थी कि हमने जाल की हीन सीमा के लिए पर्याप्त जगह की अनुमति देने के लिए अपने विच्छेदन की हीन सीमा का फैसला कैसे किया। ध्यान दें कि ये दो संरचनाएं अब एक विस्तृत वी-कॉन्फ़िगरेशन में एक दूसरे से दूर खेल रही हैं। यह वही है जो हम देखना चाहते हैं जब हम कॉर्ड संरचनाओं को पार्श्विका करना समाप्त करते हैं ताकि वे पीछे की पेट की दीवार और वाहिकाओं के खिलाफ एक सपाट विन्यास में लेट जाएं जिसमें कोई टेंटिंग न हो। इसके अलावा, सुनिश्चित करें कि यहां वास और जहाजों के बीच कोई अप्रत्यक्ष थैली नहीं है। आप यहां प्रत्यक्ष स्थान - अप्रत्यक्ष स्थान देखना चाहते हैं। हम पहले से ही ऊरु स्थान को देख चुके हैं। ऑबटूरेटर वह जगह होगी जहां यह - यह एनास्टोमोटिक शाखा यहां समाप्त हो रही है, और यह वहीं ऑबटूरेटर नहर के माध्यम से गोता लगाने जा रही है।

ठीक है, एक बार फिर, हम मायोपेक्टिनियल छिद्र विच्छेदन के महत्वपूर्ण बिंदुओं की समीक्षा करेंगे। वे थोड़ा खराब हो जाएंगे, लेकिन हम उन्हें एक-एक करके जोर देंगे। 2 सेमी के पार उजागर करें और जघन सिम्फिसिस के विपरीत। कूपर के 2-3 सेमी गहरे हिस्से को उजागर करें, और जाल की अवर सीमा को पकड़ने के लिए इलियाक नस और वास के लिए उस नाली को बनाएं। ढीले कॉर्ड संरचनाओं पर पेरिटोनियम का कोई तम्बू नहीं है जो एक-दूसरे से अच्छी तरह से अलग है। प्रत्येक तरफ मायोपेक्टिनियल छिद्र के महान दृश्य - प्रत्यक्ष स्थान, ऊरु स्थान, झुकाव, अप्रत्यक्ष। हमने लिपोमा को समीपस्थ रूप से बाहर निकाला।

हाथ 3 से कैंची निकालें और इसके बजाय मेगा सीवन काट लें, कृपया।

अध्याय 12

इसलिए हम उस स्थान को रखने जा रहे हैं जिसे हमने पहले आंतरिक रिंग की औसत दर्जे की सीमा पर चिह्नित किया था जहां अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाएं ओवरलैप होती हैं। यह फिर से जाल का केंद्र होगा, और यह मायोपेक्टिनियल छिद्र की सभी महत्वपूर्ण संरचनाओं पर अच्छे व्यापक ओवरलैप की अनुमति देगा। हम कूपर के लिगामेंट के समानांतर जाल को ऊपर और पार्श्व से फर्श की ओर थोड़ा नीचे की ओर मोड़ना चाहते हैं। मैं जाल को केंद्र से खोलने जा रहा हूं। हम कूपर के लिगामेंट से कुछ सेंटीमीटर कम चाहते हैं। आप इस कोने को पेट की दीवार के खिलाफ गहराई से चिपकाने में सक्षम होना चाहते हैं, जिसमें रास्ते में पेरिटोनियम नहीं है। फिर, परीक्षण यह है कि यदि आप पेरिटोनियम पर खींचते हैं, तो जाल और कॉर्ड संरचनाओं को स्थानांतरित नहीं करना चाहिए। यदि वे ऐसा करते हैं, तो आपको पेरिटोनियम को वापस विच्छेदित करने की आवश्यकता है। और हम मध्य रेखा पर थोड़ा ओवरलैप चाहते हैं।

इसलिए उचित मायोपेक्टिनियल छिद्र कवरेज के लिए न्यूनतम जाल आकार के लिए आम सहमति 10x15 सेमी महसूस की जाती है। यह जाल बड़ा है: 12 से 16 सेमी। मध्य रेखा को 2 सेमी से पार करें और कूपर के लिगामेंट को कम से कम 2 सेमी तक ओवरलैप करें। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि जाल किस तरफ मुड़ा है। चूंकि स्थान केंद्र में है, इसलिए हम इसे उसी स्थान पर रख सकते हैं जिसे हमने आंतरिक अंगूठी के ठीक ऊपर वर्णित किया है, जहां एपिगैस्ट्रिक मिलते हैं। केंद्र में जाल को खोलें। आप छोटे वेलक्रो नॉब्स देख सकते हैं। जाल को उस अच्छी नाली में लपेटना सुनिश्चित करें जिसे हमने पहले विच्छेदित किया था। आप छोटे वेलक्रो नॉब्स देख सकते हैं। फिर, पेरिटोनियम को खींचते हुए, हम पेरिटोनियम से जुड़े किसी भी जाल को नहीं देखना चाहते हैं।

वैसे मूत्रवाहिनी है। इसे देखें?

मैं वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे पेरिटोनियम से जाल वापस मिल जाए। वहां हम जाते हैं - ऐसे ही।

फिर, यह आत्म-स्थिर जाल है, इसलिए इसे जगह पर चिपकाने या सीवन करने की कोई आवश्यकता नहीं है। हमारे पास वहां पूरे मायोपेक्टिनियल छिद्र पर एक अच्छा, व्यापक जाल ओवरलैप है। द्विपक्षीय रूप से मायोपेक्टिनियल छिद्रों से परे अच्छी तरह से व्यापक कवरेज।

ठीक है, क्या आप इंट्रा-पेट के दबाव को 8 तक कम कर सकते हैं, कृपया?

अध्याय 13

एक बार जब यह ढह जाता है, तो यह ठीक हो जाएगा। एक बार जब हम थोड़ा निराश हो जाते हैं।

फेंकना। फेंको, पकड़ो, रीसेट करो, फेंको। सुई सुस्त है। फेंकना।

और हमारे पास हमारा नमूना है।

ठीक है, कोई छेद नहीं। हम अपने छोटे आंत्र पर एक नज़र डालेंगे। आप देख सकते हैं कि पेरिटोनियल फ्लैप के साथ नीचे आया था।

ठीक। चलो आगे बढ़ते हैं और रोबोट को खोलते हैं।

इसलिए हमारे पास कुल 3 सीवन हैं। वे यहाँ हैं।

ठीक है, और चलो एक नियमित ग्रापर हैं। हम सिर्फ एंडो बैग का उपयोग करेंगे।

यह दाहिनी कॉर्ड का लिपोमा है। और हम इसके लिए ऑब्चरेटर लेंगे - रोबोटिक कैनुला के लिए सी-थ्रू ऑब्ट्यूरेटर वापस। धन्यवाद। अच्छा कदम.

जिम आप उसे ट्रेंडेलेनबर्ग से बाहर ले जा सकते हैं, मेरे उपकरण को देखो।

कैथेटर को देखो।

ठीक है, अच्छी तरह से बंद, उत्कृष्ट।

पहले मार्केन, हाँ।

हाँ।

कैंची तैयार है।

तो यह आदमी - फिर से, अधिकांश रोगी घर जाने में सक्षम होंगे और पोस्ट-ऑप नशीले पदार्थ नहीं ले पाएंगे। हम उसे एक सप्ताह में कार्यालय में वापस देखेंगे।

अध्याय 14

तो आपने इस प्रक्रिया के दौरान रोबोटिक प्लेटफॉर्म के कुछ फायदे देखे। कॉर्ड के लिपोमा को बाहर निकालना जो कॉर्ड संरचनाओं के साथ घनिष्ठ रूप से जुड़ा हुआ था। हमारे पास वास्तव में उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन था और वास या गोनाडल वाहिकाओं को चोट के बिना ऐसा कर सकते थे। इसी तरह, बाईं ओर, अप्रत्यक्ष इंगुइनल हर्निया थैली, जो मध्यम आकार की थी, वास्तव में अटक गई और दृढ़ थी, और फिर से हमें इसमें बहुत फायदा हुआ, और आपने वहां एक अच्छा विच्छेदन देखा।