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  • 1. Introducción
  • 2.Abordaje quirúrgico y colocación de puertos
  • 3. Preparación de la malla
  • 4. Robot de muelle
  • 5. Disección
  • 6. Disección del saco de la hernia derecha
  • 7. Disección peritoneal posterosuperior
  • 8. Lipoma de la discción del cordón umbilical
  • 9. Disección del colgajo preperitoneal izquierdo
  • 10. Disección del saco de la hernia izquierda
  • 11. Obtener y verificar la visión crítica del orificio miopectínico
  • 12. Colocación de la malla
  • 13. Cierre
  • 14. Observaciones postoperatorias
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Reparación de hernia inguinal bilateral asistida por robot (rTAPP)

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David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Soy el Dr. David Lourié de Pasadena, California. Hoy vamos a mostrar a un joven de 28 años con hernias inguinales bilaterales. Los problemas que destacaremos hoy se concentran en la visualización del orificio miopectíneo y todas las estructuras críticas, por lo que le mostraremos durante el procedimiento.

Los pasos para mostrar la vista crítica del orificio miopectíneo comienzan por bajar el colgajo peritoneal. Será importante identificar los vasos epigástricos inferiores y la sínfisis del pubis. Queremos diseccionar a través del lado contralateral de la sínfisis del pubis y mostrar al menos unos pocos centímetros, incluso en una hernia unilateral. Es importante diseccionar el ligamento inferior a Cooper de 2 a 3 cm. Necesitamos mostrar todos los posibles defectos de hernia, y los discutiremos durante el caso. Y busque cualquier lipoma potencial de la médula: asegúrese de que tengamos el peritoneo bien diseccionado hacia atrás lo suficiente como para dejar espacio para una amplia superposición de malla mucho más allá del área miopectínea, y usamos una malla grande que le mostraremos durante el caso. Después de esto reperitonealize y terminaremos la cirugía.

Este va a ser un video de enseñanza paso a paso, muy detallado y profundo. Voy a ir mucho, mucho más despacio de lo habitual para poder ilustrar los puntos más finos de la anatomía y la disección. Así que tengan paciencia conmigo mientras destacamos la visión crítica del orificio miopectínico desde una perspectiva robótica.

CAPÍTULO 2

Bien, este es un joven de 28 años con hernias inguinales bilaterales. Su izquierda es un poco más grande que su derecha. Ambos son bastante pequeños. Vamos a poner nuestra colocación de trócar para la reparación de hernia inguinal XI Da Vinci directamente en una línea. Usaremos 3 puertos. El primer puerto será unos 4 o 5 cm superior al ombligo en la línea media. Estamos usando 0.25% de Marcaine con epinefrina, para anestesia local de acción prolongada. Ha recibido medicamentos preoperatorios multimodales, incluyendo gabapentina oral, tramadol oral y celecoxib incluso antes de comenzar la cirugía, ha tenido los complementos intravenosos multimodales habituales de la anestesia: Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. Está recibiendo acetaminofén intravenoso y es probable que reciba ketorolaco al final del procedimiento. La mayoría de estos pacientes no necesitarán ningún narcótico después de la operación.

Así que vamos a entrar con una técnica óptica. Vamos a pasar por cada capa. Aquí puedes ver a través de la sub-Q. Esa es la vaina del recto anterior. Puedes ver que estamos en la línea media alba, y aquí ya estamos con los consejos pasando por linea alba. Eso en realidad es probablemente justo fuera de la línea media en la vaina posterior. Aquí vamos. Eso es intraperitoneal. Se puede ver el blanco del peritoneo parietal. Y he cambiado el ángulo de inserción del trócar para que sea muy tangencial, paralelo a la pared abdominal anterior, para disminuir la posibilidad de cualquier lesión. Sigamos adelante y cambiemos el alcance del alcance en ángulo. Y la insuflación con una presión de 10, por favor, bajo flujo para empezar.

Una de las cosas que desea que su equipo haga robóticamente es siempre frotar la cánula antes de colocar cualquier alcance cada vez. De esa manera, puede evitar problemas de empañamiento porque, incluso un poco de condensación dentro de la cánula va a empañar su alcance. Si los haces hacer religiosamente, generalmente no tengas problemas con la nebulización.

Así que aquí podemos ver la vejiga en blanco - puede ver los defectos de la hernia. Esto parece un defecto directo. Ligamentos umbilicales mediales: un poco del ligamento umbilical mediano en la línea media. Aquí está el otro ligamento umbilical medial. Puedes ver los vasos epigástricos y verás su hernia en el lado contralateral. Seguiremos adelante y pondremos un bloqueo del nervio ilioinguinal ahora hasta que obtengamos nuestra mejor insuflación. Así que usaremos el Marcaine.

Así que en los pacientes inguinales, voy a necesitar uno completo, sigan adelante y miren aquí mismo. Voy a palpar en la columna ilíaca superior anterior. Puede ver la relación con el defecto de la hernia. Voy a ir unos 2 cm medial a eso, y voy a poner esto en el plano entre el oblicuo interno y el transverso abdominal en una situación ideal. Así que sigamos adelante y llenemos eso y hagamos el otro lado. Sí. Así que vamos a tener que tener cuidado con el intestino adherido allí mismo. Hay un poco de intestino delgado adherido cerca de esa área. Puedes ver que donde estoy empujando es solo medial a la columna ilíaca superior anterior. Y ahí vamos. Eso es lo que quieres ver. Usted quiere ver sólo una amplia difusión de la anestesia local. Genial. Bien, llénalo de nuevo, y seguiremos adelante y pondremos nuestros trocares.

Así que vamos a ir en una línea horizontal. En este caso, tenemos mucho espacio, así que vamos a ir a lo que equivale a aproximadamente 12 cm de distancia. Desea estar a un mínimo de 8 cm de distancia, pero realmente no necesita estar tan cerca en una reparación de hernia inguinal. El paciente se coloca en posición supina con los brazos metidos. Cuchillo.

En el sistema Da Vinci XI, estamos utilizando tres trocares, todos los cuales son trocares robóticos de metal de 8 mm sin cuchillas. Estos trócares tienen un centro remoto alrededor del cual se fijan en el espacio tridimensional una vez que están conectados a la máquina robótica. Puedes ver esa gruesa banda negra allí. Eso debe estar en la pared abdominal, y de hecho en las reparaciones de hernias, tendemos a poner esto justo en la segunda banda estrecha, para que no tengamos demasiado trocar pegado en el abdomen, por lo que estamos demasiado cerca de nuestro objetivo. Tomaré Marcaine.

Bien. El Dr. Ybarra va a hacer lo mismo. Así que ya ves que soy un poco inferior a la línea media. Mantendremos esto simétrico. Yo diría que sobre eso. Puedes ver las fibras transversalmente del músculo transverso del abdomen allí. Así que elegimos 12 ° Trendelenburg porque queremos solo un poco de Trendelenburg para sacar parte del intestino del camino de las áreas de hernia. Más de 12°, las piernas del paciente tienden a comenzar a interponerse en el camino de los brazos robóticos. De hecho, podemos ver qué grados de inclinación en cualquier dirección directamente en el control remoto de la mesa.

Solo eche un vistazo rápido por aquí: verá un hígado normal, así como en ese lado, el estómago del paciente. Se puede ver el corazón latiendo a través del diafragma a través del pericardio. Bien, en este punto, vamos a dejar esa adhesión. Vamos a poner nuestra malla y, primero, vamos a doblar la malla.

CAPÍTULO 3

Así que voy a traer esto aquí mismo. Solo mete esto, sí, aguanta aquello. La malla que estamos usando hoy es la malla ProGrip. Es una columna vertebral de malla de poliéster que es permanente. Tiene 2 recubrimientos en cada lado. Uno de ellos es como pequeñas protuberancias adhesivas muy parecidas al velcro. El otro lado es este recubrimiento brillante que está ahí para la rigidez y el manejo. No es una barrera intestinal, y no se puede poner esto en la cavidad peritoneal.

Así que para doblar la malla, vamos a girarla a lo largo. Vamos a mantener todas las protuberancias de velcro exteriores. Vamos a hacer un pliegue en el centro. Esto es simplemente un pliegue de marca que nos muestra el centro, y luego vamos a tomar cada extremidad y doblarla hacia el centro. Y luego vamos a tomar todo el pedazo de malla y doblarlo una vez más en el centro. Eso nos da una cresta en un lado y dos extremidades en el otro lado. Vamos a marcar el lado de la cresta justo en el centro. Entonces, para encontrar el centro, podemos doblar temporalmente esto horizontalmente. Aquí está nuestro centro, y voy a marcar esto a cada lado de la cresta, la cresta única, con un marcador indeleble. Notarás que cuando despliego la malla, esa marca está en el centro mismo de la malla. Así que tomemos unas tijeras ahora. Solo voy a redondear las esquinas de la malla.

Y después de esto, notarás que hemos mantenido esta malla seca. Eso es muy importante. Si mojas la malla, se vuelve muy difícil de manejar y marcar. Una vez que hayamos terminado de preparar nuestra malla, entonces en realidad vamos a remojarla a propósito, y encuentro que cuanto más la remojas, más húmeda está, mejor es, más fácil es manejarla por dentro. Así que vamos a remojar este trozo de malla y preparar el otro, y luego los pondremos a ambos dentro.

Así que me gusta colocar mi malla y mis suturas dentro de la cavidad peritoneal al principio de la caja incluso antes de acoplar el robot. Muchos cirujanos colocarán su malla cuando descubran que la necesitan durante la mitad del caso. Esto funciona muy bien, pero el problema para mí es que interrumpe el flujo de mi caso. Con un equipo eficiente, no toma mucho tiempo, pero si lo piensas, tienes que sacar uno de los brazos robóticos, tienes que traer la malla con un agarrador laparoscópico, soltarlo, reinsertar el brazo robótico, y todo eso solo toma un poco de tiempo y rompe el flujo del caso. Entonces, en estas hernias inguinales, donde sé qué tamaño de malla voy a usar, podemos poner todo al principio del caso. Esta malla ProGrip, que mide 16 por 12 cm, se ajustará a un trocar de 8 mm si lo estrecha dándole un pliegue vertical temporal más para que pueda bajar por el trocar.

Bien, miremos hacia el bazo, muy arriba, y miremos hacia abajo aquí. Puedes ver el borde del hígado allí. Y vamos a poner eso contra la pared abdominal ligeramente, y eso permanecerá allí hasta que estemos listos para ello más adelante en el caso. Colocaremos nuestro segundo trozo de malla. Este caso es una hernia inguinal bilateral como hemos visto. Bien, ahora vamos a tener nuestra sutura. Bien, mira aquí. Así que lo que vamos a hacer es tomar la aguja y ponerla en la cuneta, para que tengamos una adhesión allí. Vamos a saltar por delante de ese pedazo de intestino y ponerlo justo en la cuneta allí, para que no vaya a ninguna parte. Si coloca las suturas en el medio de la cavidad peritoneal en el intestino, el intestino puede peristalizar y puede perder suturas. Mismo. Vamos a tomar estas agujas, está el colon sigmoide, y las colocaremos junto al sigmoide allí mismo. Bien. Muy bien. Bien, permítanme tener un agarrador, y ya veremos: este paciente tiene un sigmoide redundante. No debería ser un problema, pero puedes ver cuánto está acostado allí. Esto es colon sigmoide, hacia abajo hacia el recto. Vamos a dejar que eso se quede allí. Va a volver enseguida. Bien.

CAPÍTULO 4

Muy bien, estamos listos para acoplar el robot. Así que el primer paso será apagar la fuente de luz en la cámara. El segundo paso será girar la fuente robótica en el gabinete lateral a todos los monitores. Estamos usando un sistema de evacuación de humo aquí. Bien. Puedes conducir directamente. Estamos aprovechando el sistema Da Vinci XI y su sistema de orientación láser. Verás el punto de mira en un momento. Puedes seguir adelante y conducir directamente. Así que vamos a usar solo 3 de los 4 brazos. En las reparaciones de hernia, y eso se aplica a las reparaciones inguinales o ventrales, usamos solo 3 brazos.

Voy a envolver el cable por aquí para un poco de gestión del cable. Vamos a estabilizar el trocar y apuntar con el visor. Puede ver que la máquina se está alineando en la configuración óptima. Este sistema es muy agradable porque simplemente hacemos clic directamente en los puertos, y es bastante rápido y sencillo.

Agarrador bipolar largo a la izquierda para mí, y tijeras a la derecha en el número 3. Bien, vamos a ver las tijeras entrar en el centro. Está bien, eso es genial. Vamos a aumentar esto un poco, para que no haya presión sobre la piel. Eso se ve muy bien. Sin presión sobre la piel: estamos listos para pasar a la consola. Excelente.

CAPÍTULO 5

Bien, el primer paso cuando estamos haciendo un enfoque preperitoneal transabdominal es examinar la anatomía. Ya hemos notado que hay adhesión del íleon terminal hasta la pared lateral pélvica. De hecho, vamos a dejar eso solo y lo quitaremos con cuidado con el colgajo peritoneal. Se puede notar a través del peritoneo translúcido los vasos gonadales, los vasos espermáticos. El conducto deferente está doblando la esquina aquí mismo. Están los conductos deferentes. Observe que se arquea y viene sobre el ligamento umbilical medial. Dr. Ybarra, ¿ve eso?

Lo veo.

Así que señalaremos eso en el interior y veremos esa relación en el interior. Y luego tenemos un defecto un poco amplio aquí. Los ligamentos umbilicales mediales formarán el borde medial de nuestra incisión peritoneal para entrar en el espacio preperitoneal. Tenemos uno a cada lado. Una vez más, tenemos los vasos epigástricos, un defecto de hernia más grande como sabíamos, pero ambos pequeños. Este es el defecto del lado izquierdo. Una vez más, vemos las mismas estructuras. Aquí vemos la arteria ilíaca pulsando aquí mismo. La vena va a estar debajo de ella aquí, y el conducto deferente - hay un poco de un pliegue adyacente a la vejiga - va a arquearse justo aquí. Puedes ver los conductos deferentes moviéndose bajo las puntas de mis instrumentos. Está la vejiga. Puedes ver que esta vejiga en este paciente se arquea todo el camino hasta aquí. Se ve más blanco en color, y se puede ver la diferenciación. Ahora seremos la disección del colgajo peritoneal. Aquí está el ligamento umbilical medial. Comenzaremos la incisión peritoneal aproximadamente 8 cm superior a la mitad del defecto de la hernia inguinal.

Colocaremos el peritoneo lejos de la pared abdominal para no lesionar esto y comenzaremos la incisión con cauterización ligera. Si comienzas lo suficientemente alto, verás la vaina posterior donde termina justo aquí en la línea semicircular de Douglas, o la llamada línea arqueada, aquí.

Así que hagamos una pausa mientras hablamos de las capas de la pared abdominal mientras bajamos el colgajo peritoneal. Entonces, en este clip de ejemplo, acabo de dividir el ligamento umbilical medial para bajar el peritoneo. De inmediato nos encontraremos con una segunda capa fascial, así que estoy haciendo una abertura o un agujero en esta capa a propósito. Aquí está el peritoneo, aquí está la fascia intermedia, y anterior a esto, se ven los vasos epigástricos justo contra la pared abdominal anterior. Así que en realidad hay una tercera fascia, con la que todos estamos muy familiarizados: la fascia transversal, que sería justo anterior a los vasos epigástricos, justo contra la pared abdominal. Muchas personas sienten que la fascia transversal es en realidad bilaminada, por lo que llaman a esta capa intermedia la capa posterior de la fascia transversal. Otros sienten que esta es una capa completamente separada llamada fascia extraperitoneal. De cualquier manera, lo realmente importante es entender en qué lado de esa fascia estás durante tu disección.

Anterior a esta fascia se encuentra el llamado compartimento parietal, donde están los vasos epigástricos. Posterior a la fascia intermedia entre eso y el peritoneo, está el llamado espacio preperitoneal verdadero, o a veces se llama compartimiento visceral. Verán más adelante en el caso de hoy, que pondremos nuestra malla, medialmente, directamente contra el músculo en el compartimiento parietal, pero lateralmente, es lo contrario: a medida que nos alejamos lateralmente, vamos a poner la malla directamente contra el peritoneo en el compartimiento visceral.

Así que el primer paso, al llegar a este punto de referencia, es dividir físicamente, con cauterio, dividir ese ligamento umbilical medial. Puedes ver el borde redondo aquí mismo. En el espacio medial a ambos ligamentos umbilicales en la línea media, tenemos que entrar en lo que se llama el espacio prevesical anterior a la vejiga.

Para hacer esto, tenemos que cortar a través de la capa fascial intermedia para entrar en el plano parietal adecuado justo debajo de los músculos rectos. Puedes comenzar a ver las fibras musculares rectos aquí mismo, para que sepamos que estamos en el plano adecuado. Ahora, buscaremos los vasos epigástricos, y debido a que todavía estamos en el plano parietal contra el músculo, en realidad tenemos los vasos expuestos. Si estuviéramos realmente en el verdadero plano preperitoneal, esta capa fascial intermedia todavía estaría cubriendo los vasos, y no podríamos verlos tan bien.

Así que están los vasos epigástricos. Voy a subir la intensidad de la luz aquí. Y puedes ver esos barcos bastante bien allí. Ese es nuestro primer hito en el espacio preperitoneal.

El segundo punto de referencia en el espacio preperitoneal va a ser la sínfisis púbica de la línea media, y eso va a ser mucho más profundo. Tenemos mucho camino por recorrer antes de llegar a eso. Puede ver la excelente visualización que ofrece esta visualización robótica en la grabación de video. Esta es generalmente una imagen bidimensional. En el robot de la consola, tenemos visión tridimensional, y podemos ver bastante mejor. Puedes ver que esta visualización es muy superior a cualquier cosa que pudiéramos ver por vía laparoscópica o con nuestros propios ojos humanos, si estuviéramos haciendo una reparación abierta.

También notarán que voy al lado contralateral con mi disección, y eso no es solo porque esto es bilateral y voy a tener que estar allí de todos modos, sino que también es más fácil debido a la dirección de mis tijeras, dado que soy diestro, apunta en esta dirección, y lo hace agradable y directo. Si tuviera que diseccionar con mi mano derecha hacia la izquierda, me arquearían y angularían así y diseccionaría este plano. Eso es bastante factible, pero esto es más sencillo. Así que la conclusión es que hacemos mucha disección contralateral en un bilateral. Incluso en un unilateral, dieccionaré varios centímetros de ancho hacia el lado contralateral porque quiero superponer el ligamento de Cooper. Ese es uno de los principios de la colocación adecuada de la malla en la visión crítica del orificio miopectíneo.

Así que aquí puedes ver los dos haces de rectos, uno de cada lado.

La evacuación de humo se activa en el campo apropiadamente, chicos? ¿Los tubos están todos encendidos y todo se ve bien? Bien.

Así que aquí puedes ver el ligamento de Cooper desde el lado contralateral, la materia blanca y brillante. Justo en la línea media está la sínfisis púbica. En última instancia, vamos a diseccionar unos centímetros inferiores a los de Cooper. También puedes ver que al tener cauterio en nuestras tijeras, tenemos un buen campo seco, y no tenemos que tener sangre roja absorbiendo la luz. Puedes ver algunas de las ramas de estos vasos que van superior o inferiormente sobre la rama púbica. En última instancia, estas son ramas de los vasos epigástricos. Este es el segundo hito que expone la sínfisis púbica.

Ahora vamos a volver atrás y hacer un poco más de disección lateral. Entonces, cuando vamos lateralmente, es importante permanecer directamente contra el peritoneo en el compartimiento visceral, manteniendo tanto la fascia transversal como la intermedia contra la pared abdominal. Nos estamos restableciendo en el verdadero plano preperitoneal, justo aquí contra este peritoneo delgado, mientras que medialmente, en realidad queremos estar, como han visto, en el compartimiento parietal anterior a la vejiga, justo al lado del músculo.

CAPÍTULO 6

Bien, en este punto, vamos a seguir el aspecto lateral de este embudo del saco peritoneal que entra en el defecto de la hernia. Puedes ver cuán delgado es ese saco peritoneal, y ves que todo pasa justo al lado lateral de los vasos epigástricos. De hecho, ahora voy a voltear la lente y mirar 30 ° hacia abajo, y allí se ve el ligamento de Cooper. Aquí puedes ver el paquete de cables.

Vamos a establecer un surco justo medial a la vena ilíaca. Así que comienzas a ver la vena ilíaca azul allí. Así que ves esta vena cruzada aquí que cruza el pubis entre el sistema externo o epigástrico y el sistema obturador. Esta es una parte de lo que se conoce como la corona mortis y todos tienen una vena en este lugar, a veces puede ser bastante grande, y un porcentaje mucho menor de personas tiene una arteria dominante que se hace cargo como el suministro principal de sangre que luego pasa a través del canal obturador. Esta es la vejiga. Aquí se ve muy bien la vena ilíaca. Aquí está la arteria ilíaca, y ¿ves esta estructura corriendo a lo largo de la arteria ilíaca? Dr. Ybarra, ¿ve eso?

Sí.

Ese es el - ¿sabes lo que es eso? ¿Puede decirme qué es eso? Es la rama genital del nervio genitofemoral, y eso va a correr junto con los vasos y luego subir, hacia y a través del anillo interno para pasar con las estructuras del cordón en el canal inguinal.

CAPÍTULO 7

En este punto, estamos diseccionando suavemente algunas de las estructuras del cordón. Así que eso será el conducto deferente medialmente, y los vasos espermáticos lateralmente, y aquí pueden ver, aquí es donde termina este saco de hernia fino y delgado en él, no muy grande. Ahí está el vas justo aquí cerca de mis puntas de tijera. Aquí hay una banda de fascia que corre detrás del conducto que necesitamos cortar. El peritoneo está de vuelta aquí. Aquí se pueden ver los vasos gonadales o vasos espermáticos. Entonces, si retraigo esto bastante alto en el aire y medialmente, eso proporciona los ángulos adecuados de tracción y contratracción, y haremos suavemente un poco de cauterización y barridos para bajar el peritoneo del conducto para que tengamos suficiente espacio para la colocación de la malla. Así que me gusta diseccionar el tejido de nuevo en esta área, medial a las vas, hasta que generalmente puedo ver el conducto cruzando la vena ilíaca.

A medida que entramos en esta área, a menudo nos encontraremos con el interior del ligamento umbilical medial, y esta es una estructura que, después de miles y miles de reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal, nunca fui consciente desde el interior. Y ven aquí mismo, recuerden dónde vimos desde la superficie peritoneal que había un ligamento que cruzaba alrededor del uréter, el -perdón, el conducto- cruzado, este no es el uréter. Este es el interior del ligamento umbilical medial. Si tiro de eso en algunos pacientes, tendrás la sensación de dónde viene eso aquí arriba, y ese fue nuevamente nuestro ligamento umbilical medial ahora cortado. Ese es un ejemplo de algo a lo que quizás no esté acostumbrado: estar acostumbrado a ver por vía laparoscópica, pero está ahí en casi todos los pacientes. Así que tenemos mucho espacio para la malla.

Entonces, la forma en que vamos a determinar qué tan lejos diseccionar para que tengamos espacio para el borde inferior de nuestra malla es que vamos a mirar el ligamento de Cooper, vamos a caer 2-3 cm por debajo del ligamento de Cooper y posterior a él, y luego vamos a dibujar una línea imaginaria más o menos paralela al ligamento de Cooper, corriendo 2 cm por debajo de ella y viniendo aquí, y ese va a ser el borde inferior de nuestra malla. Lo que eso significa es que tenemos que diseccionar el colgajo peritoneal hacia atrás lo suficiente para que no interfiera con esa malla. Así que es mucho más céfala, hacia la cabeza del paciente, en comparación con esa línea que acabamos de trazar. Así que vamos a diseccionar esto un poco más atrás. Puedes ver de nuevo lo delgado que es su peritoneo. Y poco a poco, estamos obteniendo una buena disección, haciendo retroceder el perineo lejos de esas estructuras de cordón. Lo que realmente queremos ver es que los conductos se encuentran lateralmente contra los vasos ilíacos en lugar de estar en tiendas de campaña con el peritoneo. Eso significa que la malla no será tentada por el vas.

Así que estamos llegando a ese ligamento umbilical medial blanco. Aquí lo vemos de nuevo aquí mismo. Está justo debajo de esto, y ahí lo vemos. Hay que tener un poco de cuidado porque esta es la arteria umbilical obliterada, y como se pone mucho más medial que esto, se recanaliza y puede sangrar. Esto se conectará a la arteria hipogástrica o ilíaca interna, y esto conducirá hacia las arterias vesiculares superior e inferior.

Bien. Así que eso es suficiente. Así es como queremos detener nuestra disección, cuando hemos cruzado el vaso y cuando vemos este ligamento umbilical medial. Y ahora necesitamos hacer un poco más de disección lateral, y luego echaremos un vistazo y veremos lo que hemos logrado.

Una vez más, es este movimiento de zumbido suave en ráfagas cortas y luego empujar hacia abajo con la parte posterior de la tijera sin rodeos, y puedes ver los vasos espermáticos muy bien allí. Y está el peritoneo rodando hacia atrás, y se ve un poco de esta fina fascia. Eso es más fino, fascia protectora. Puedes ver esta línea blanca retrocediendo sobre sí misma. Como una fina -fina lámina o fina cortina- y esto, de hecho, lo que estoy agarrando ahora, es la parte trasera de ese íleon terminal adherido que vimos. Pero estamos dejando eso con el colgajo peritoneal, y eso nos dará suficiente espacio para nuestra colocación de malla. Así que obtendremos un poco más aquí. Bien, muy bien.

Ahora echemos un vistazo a algunos nervios. Hemos dejado intacta esta delgada fascia endopélvica, pero puedes ver que a medida que muevo esta capa, hay otro conjunto de estrías aquí. Esa es la extensión de la fascia iliopsoas, y el nervio, que resulta ser el nervio cutáneo femoral lateral, corre por debajo de eso. Más medialmente, esperaríamos ramas de las ramas femorales del genitofemoral, y no quiero ir a cavar tratando de encontrarlas. Aquí está la rama genital del nervio genitofemoral. Si tuviera que abrir esta capa grasa, veríamos las ramas femorales del nervio genitofemoral.

CAPÍTULO 8

El siguiente punto en la disección del orificio miopectíneo es esta estructura aquí mismo. Por lo tanto, es muy importante ir tras estos llamados lipomas de la médula, que por supuesto no son lipomas, sino que son simplemente grasa preperitoneal, y en realidad pueden hincharse en el defecto y ser significativos. Observe que tenemos una fascia transversalis que forma un cabestrillo alrededor de todas las estructuras de la cuerda. ¿Ves eso? Todo el camino por allí. Eso se llama el anillo interno más profundo o secundario.

Así que sigamos adelante y diseccionemos suavemente este lipoma. Eso ocurre típicamente en el lado lateral de las estructuras del cordón allí. Puedes ver las fibras cremastericas. Por lo tanto, las fibras cremastericas se originan generalmente principalmente en la capa oblicua interna, y luego forman una vaina a medida que el cordón pasa y se vuelve externo a la pared abdominal. Así que aquí puedes ver de dónde surgen, y comenzarán a envolver el cordón a medida que se vuelva más distal. Están los conductos deferentes. Vamos a tener un espécimen al final, al menos uno. Va a ser lipoma del cordón derecho. Sí, necesitaremos una bolsa Endo como la que usamos para sacar la vesícula biliar. Así que ahí estamos con el lipoma eliminado. Voltearemos la lente. Puedes ver a través del - el anillo interno allí.

CAPÍTULO 9

Ahora comenzaremos el colgajo izquierdo, solo estoy dejando un pequeño puente de peritoneo aquí para facilitar el cierre al final. Puedes cortar esto y hacer una gran solapa continua si este puente central se interpone en el camino. Una vez más, vemos que el peritoneo se canaliza hacia el defecto de la hernia, el defecto inguinal inguinal indirecto en este lado. Se pueden ver fibras transverso del abdomen, y este material es la fascia intermedia separada por lo que la fascia transversal extraperitoneal o posterior. Puede ver la arteria epigástrica con un par de venas que corren a cada lado y anastomosis ocasionales entre los dos.

CAPÍTULO 10

Aquí está el saco de hernia más grande, que va bien hacia el canal inguinal. Puedes ver las fibras cremastericas de nuevo, que surgen del oblicuo interno que llega a esto. De hecho, vamos a tener que despegarlos. ¿Cómo estas fibras musculares vienen así? Muchas cremasterizaciones: es un saco más largo. Aquí están los vas. Vaso deferente. Y están los vasos espermáticos.

Así que creo que este saco está girando justo aquí. Ahí está. El blanco es el saco herniario.

Es bastante adherente, este tipo.

Existe la rama anastomótica entre los sistemas externo y obturador.

Aquí es donde el conducto comienza a girar.

Corte la banda delgada.

Aquí está el ligamento umbilical medial en blanco al que nos estamos acostumbrando mucho hoy.

Eso era lipoma allí.

Ramas nerviosas.

Allí están las embarcaciones gonadales. Puedes verlos bastante bien. Músculo psoas. Ligamento umbilical medial. Rama femoral del genitofemoral - cutáneo femoral lateral.

¿Qué está haciendo este pequeño tipo? No creo que eso sea nada. Ese no es un nervio nombrado.

CAPÍTULO 11

Repasemos algunos de los principios de la disección completa del orificio miopectíneo. Así que voy a voltear el alcance y mirar 30 ° hacia arriba, y comencemos a nombrarlos. Así que estos fueron - han sido promulgados por muchas personas. Los dos pioneros diría que son Jorge Daes y Ed Felix, y publicaron un artículo, pero se ha hablado mucho sobre el tema antes de eso en la International Hernia Collaborative de estandarizar cómo hacemos estas reparaciones preperitoneales, y esto ha llevado a la terminología de, nuevamente, la visión crítica del orificio miopectíneo al igual que tenemos una visión crítica de la seguridad para la disección de la vesícula biliar.

Muy bien, entonces, los principios del orificio miopectíneo son: número uno: desea ver la sínfisis del pubis, e incluso en un unilateral, al menos 2 o 3 cm al lado contralateral de la línea media expuesta. En este caso lo tenemos totalmente expuesto ya que es bilateral. En segundo lugar, desea tener 2-3 cm inferior al ligamento de Cooper. Ese es el punto número 2.

Desea tener el espacio directo, que está en el triángulo de Hesselbach aquí mismo, medial a los vasos epigástricos, completamente expuesto, para asegurarse de que no tiene una hernia inguinal directa. Es mejor exponer el borde medial de la vena ilíaca y asegurarse de que no haya mucha grasa entrando en el canal femoral para descartar una hernia femoral oculta. No es raro encontrar hernias ocultas. Este es el ligamento lacunar entre el ligamento de Cooper y lo que será profundo a este - o en realidad, superficial, anterior a este - el ligamento inguinal. Vemos que el conducto deferente ha llegado medialmente.

Ya discutimos cómo decidimos el borde inferior de nuestra disección para permitir suficiente espacio para el borde inferior de la malla. Observe que estas dos estructuras ahora se están separando una de la otra en una configuración en V amplia. Eso es justo lo que queremos ver cuando terminemos de parietalizar las estructuras de la médula para que se encuentren contra la pared abdominal posterior y los vasos en una configuración plana sin tiendas de campaña. Además, asegúrese de que no haya ningún saco indirecto que se cuele entre el conducto y los vasos aquí mismo. Quieres ver el espacio directo, el espacio indirecto aquí mismo. Ya hemos visto el espacio femoral. El obturador estaría donde esto, esta rama anastomótica está terminando aquí, y se sumergirá a través del canal obturador allí mismo.

Bien, una vez más, revisaremos los puntos críticos de la disección del orificio miopectíneo. Estarán un poco fuera de orden, pero los enfatizaremos uno por uno. Exponer 2 cm de ancho y contralateral a la sínfisis púbica. Exponga de 2 a 3 cm de profundidad a la de Cooper y cree ese surco medial a la vena ilíaca y al conducto para que el borde inferior de la malla se mete en él. No hay carpas del peritoneo sobre las estructuras de cordón laxo bien separadas entre sí. Grandes vistas del orificio miopectíneo en cada lado: espacio directo, espacio femoral, obturador, indirecto. Sacamos el lipoma de forma proximal.

Saque las tijeras del brazo 3 y hagamos cortar la Mega Suture en su lugar, por favor.

CAPÍTULO 12

Así que vamos a poner ese punto que previamente marcamos justo en el borde medial del anillo interno donde los vasos epigástricos inferiores se superponen. Ese nuevamente será el centro de la malla, y eso permitirá una buena superposición amplia sobre todas las estructuras críticas del orificio miopectíneo. Queremos orientar la malla diagonalmente desde el medial hacia arriba y el lateral ligeramente hacia abajo hacia el suelo, paralelo al ligamento de Cooper. Voy a desplegar la malla desde el centro. Queremos un par de centímetros por debajo del ligamento de Cooper. Desea poder meter esta esquina profundamente contra la pared abdominal sin peritoneo en el camino. Una vez más, la prueba es que si tira del peritoneo, la malla y las estructuras del cordón no deben moverse. Si lo hacen, es necesario diseccionar el peritoneo hacia atrás más lejos. Y queremos un poco de superposición sobre la línea media.

Por lo tanto, el consenso para el tamaño mínimo de malla para una cobertura adecuada del orificio miopectíneo se considera de 10x15 cm. Esta malla es más grande: 12 por 16 cm. Cruza la línea media 2 cm y superpone el ligamento de Cooper en al menos 2 cm. No importa en qué dirección se gire la malla. Dado que el punto está en el centro, podemos colocarlo en la misma ubicación que describimos justo sobre el anillo interno, donde se encuentran los epigástricos. Despliega la malla en el centro. Puedes ver las pequeñas perillas de velcro. Asegúrese de meter la malla en la bonita ranura que diseccionamos previamente. Puedes ver las pequeñas perillas de velcro. Una vez más, tirando del peritoneo, no queremos ver ninguna malla unida al peritoneo.

Está el uréter, por cierto. ¿Lo ves peristalse?

Realmente quiero asegurarme de que la malla recupere lo suficiente del peritoneo. Ahí vamos, así.

Una vez más, esta es una malla autofijante, por lo que no es necesario pegarla o suturarla en su lugar. Tenemos una bonita y amplia superposición de malla sobre todo el orificio miopectínelo allí. Cobertura agradable y amplia mucho más allá de los orificios miopectíneos bilateralmente.

Bien, ¿puedes reducir la presión intraabdominal a 8, por favor?

CAPÍTULO 13

Una vez que eso colapse, esto se calmará. Una vez que nos desinflamamos un poco.

Tirar. Lanzar, atrapar, reiniciar, lanzar. La aguja es aburrida. Tirar.

Y tenemos nuestro espécimen.

Está bien, sin agujeros. Echaremos un vistazo a nuestro intestino delgado. Puedes ver que acaba de bajar con el colgajo peritoneal.

Bien. Sigamos adelante y desacoplemos el robot.

Así que solo tenemos 3 suturas en total. Aquí están.

Bien, y tengamos un agarrador regular. Solo usaremos la bolsa Endo.

Esto es lipoma del cordón derecho. Y tomaremos el obturador para esto: el obturador transparente para la cánula robótica. Gracias. Buen movimiento.

Jim, puedes sacarlo de Trendelenburg, mira mi instrumento.

Mire el catéter.

Vale, cierra muy bien, excelente.

Marcaine primero, sí.

Sí.

Tijeras listas.

Así que este tipo, nuevamente, la mayoría de los pacientes podrán irse a casa y no tomar narcóticos postoperatorios. Lo veremos de vuelta en la oficina en una semana.

CAPÍTULO 14

Así que viste durante este procedimiento algunas de las ventajas de la plataforma robótica. Sacar el lipoma del cordón que estaba íntimamente fusionado con las estructuras del cordón. Realmente tuvimos una excelente visualización y pudimos hacerlo sin dañar el conducto o los vasos gonadales. Del mismo modo, en el lado izquierdo, el saco de hernia inguinal indirecta, que era de tamaño moderado, estaba realmente atascado y tenaz, y nuevamente tuvimos mucha ventaja en eso, y vieron una buena disección allí.