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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgische Annäherung und Platzierung von Ports
  • 3. Netzvorbereitung
  • 4. Dock-Roboter
  • 5. Sezierung
  • 6. Richtige Hernie Sac Dissektion
  • 7. Posterosuperior Peritoneale Dissektion
  • 8. Lipom der Nabelschnurdisszition
  • 9. Dissektion der linken Präfekturlappe
  • 10. Linke Hernie Sac Dissektion
  • 11. Erhalten und überprüfen Sie die kritische Sicht auf die Myopektinenöffnung
  • 12. Platzierung des Netzes
  • 13. Schließung
  • 14. Bemerkungen nach dem Op
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Robotergestützte laparoskopische (rTAPP) bilaterale Leistenbruchreparatur

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David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Dr. David Lourié aus Pasadena, Kalifornien. Heute stellen wir einen jungen 28-jährigen Mann mit beidseitigen Leistenbrüchen vor. Die Probleme, die wir heute hervorheben werden, konzentrieren sich auf die Darstellung der myopektinalen Öffnung und aller kritischen Strukturen, die wir Ihnen während des Eingriffs zeigen werden.

Die Schritte zur Darstellung des kritischen Blicks auf die myopektineale Öffnung beginnen mit dem Absenken des Peritoneallappens. Es wird wichtig sein, die unteren epigastrischen Gefäße und die Symphyse des Schambeins zu identifizieren. Wir wollen die kontralaterale Seite der Symphyse Schambein präparieren und zumindest einige Zentimeter zeigen, auch bei einem einseitigen Leistenbruch. Es ist wichtig, das Band unterhalb des Cooper-Bandes um 2 bis 3 cm zu präparieren. Wir müssen alle potenziellen Herniendefekte anzeigen, und wir werden diese während des Falles besprechen. Und suchen Sie nach möglichen Lipomen des Rückenmarks - stellen Sie sicher, dass wir das Peritoneum gut genug präpariert haben, um Platz für eine breite Netzüberlappung weit über den myopektinalen Bereich hinaus zu schaffen, und wir verwenden ein großes Netz, das wir Ihnen während des Falles zeigen werden. Danach werden wir die Operation reperitonealisieren und abschließen.

Dies wird ein Schritt-für-Schritt-, sehr detailliertes und tiefgründiges Lehrvideo sein. Ich werde viel, viel langsamer vorgehen als sonst, damit ich die Feinheiten der Anatomie und des Sezierens veranschaulichen kann. Haben Sie also Geduld mit mir, wenn wir den kritischen Blick auf die myopektineale Öffnung aus einer robotischen Perspektive beleuchten.

KAPITEL 2

Okay, das ist also ein junger 28-jähriger Mann mit beidseitigen Leistenbrüchen. Seine Linke ist etwas größer als seine Rechte. Sie sind beide ziemlich klein. Wir werden unsere Trokarplatzierung für die XI Da Vinci Leistenbruchrekonstruktion direkt in einer Linie anordnen. Wir verwenden 3 Ports. Der erste Port befindet sich etwa 4 bis 5 cm über dem Nabel in der Mittellinie. Wir verwenden 0,25% Marcain mit Epinephrin für eine lokale, lang wirkende Betäubung. Er hat multimodale präoperative Medikamente erhalten, einschließlich oralem Gabapentin, oralem Tramadol und Celecoxib, bevor er überhaupt mit der Operation begonnen hat, er hat die üblichen multimodalen intravenösen Ergänzungen aus der Anästhesie erhalten: Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. Er bekommt intravenös Paracetamol und wird wahrscheinlich am Ende des Eingriffs Ketorolac bekommen. Die Mehrzahl dieser Patienten benötigt postoperativ keine Betäubungsmittel.

Wir werden also mit einer optischen Technik vorgehen. Wir werden jede Schicht durchgehen. Hier können Sie durch das Sub-Q hindurchsehen. Das ist die vordere Rektusscheide. Sie können sehen, dass wir uns in der Mittellinie linea alba befinden, und hier sind wir bereits mit den Tipps, die durch linea alba gehen. Das liegt wahrscheinlich direkt an der Mittellinie in der hinteren Scheide. Los geht es. Das ist intraperitoneal. Sie können das Weiß des parietalen Peritoneums sehen. Und ich habe den Winkel meines Einführens des Trokars so geändert, dass er sehr tangential parallel zur vorderen Bauchwand ist, um die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung zu verringern. Lassen Sie uns fortfahren und das Zielfernrohr gegen das abgewinkelte Zielfernrohr austauschen. Und Insufflation mit einem Druck von 10, bitte - Low-Flow für den Anfang.

Eines der Dinge, die Sie Ihr Team roboterhaft erledigen lassen möchten, ist, die Kanüle immer auszutupfen, bevor Sie jedes Mal ein Zielfernrohr einsetzen. Auf diese Weise können Sie Probleme mit dem Beschlagen vermeiden, da selbst ein wenig Kondenswasser in der Kanüle Ihr Zielfernrohr beschlägt. Wenn Sie sie dazu bringen, dies religiös zu tun, haben Sie im Allgemeinen keine Probleme mit dem Beschlagen.

Hier sehen wir also die Blase in weiß - können die Herniendefekte sehen. Dies sieht nach einem direkten Defekt aus. Mediale Nabelbänder - ein kleiner Teil des medianen Nabelbandes in der Mittellinie. Hier ist das andere mediale Nabelband. Sie können die epigastrischen Gefäße sehen, und Sie werden seinen Leistenbruch auf der kontralateralen Seite sehen. Wir werden jetzt eine Blockade des Nervus ilioinguinalis einsetzen, bis wir unsere bessere Insufflation haben. Also nehmen wir das Marcain.

Also zu den Leistenpatienten - ich brauche einen vollen - schauen Sie gleich hier. Ich werde die vordere obere Beckenwirbelsäule abtasten. Sie können den Zusammenhang mit dem Herniendefekt erkennen. Ich gehe etwa 2 cm medial dazu und setze dies im Idealfall in der Ebene zwischen dem inneren schrägen Bauchmuskel und dem Transversus abdominis ein. Also lasst uns weitermachen und das auffüllen und die andere Seite machen. ja. Wir müssen also genau dort auf den verklebten Darm achten. In der Nähe dieses Bereichs befindet sich ein wenig Dünndarm. Sie können sehen, dass die Stelle, an der ich mich eindrücke, nur medial der vorderen oberen Beckenwirbelsäule ist. Und los geht's. Das ist es, was Sie sehen wollen. Sie möchten nur eine breite Diffusion des Lokalanästhetikums sehen. Das ist geil. Okay, füllen Sie es wieder auf, und wir legen unsere Trokare hinein.

Wir gehen also in einer horizontalen Linie. In diesem Fall haben wir viel Platz, also gehen wir etwa 12 cm weg. Sie möchten mindestens 8 cm entfernt sein, aber Sie müssen bei einer Leistenbruchkorrektur wirklich nicht so nah dran sein. Der Patient befindet sich in Rückenlage mit angezogenen Armen. Messer.

Im Da Vinci XI-System verwenden wir drei Trokare, die alle 8-mm-Robotertrokare aus Metall ohne Klinge sind. Diese Trokare haben ein entferntes Zentrum, um das sie im dreidimensionalen Raum fixiert werden, sobald sie an die Robotermaschine angeschlossen sind. Sie können das dicke schwarze Band dort sehen. Das muss oben in der Bauchdecke sein, und tatsächlich neigen wir bei Hernienreparaturen dazu, dies direkt am zweiten schmalen Band anzulegen, damit wir nicht zu viel Trokar im Bauch stecken haben - so dass wir unserem Ziel zu nahe kommen. Ich nehme Marcain.

Okay. Dr. Ybarra wird das Gleiche tun. Du siehst also, dass ich der Mittellinie ein wenig unterlegen bin. Wir werden dies symmetrisch halten. Ich würde sagen, ungefähr dort. Dort sieht man die Fasern quer zum Musculus transversus abdominis. Also haben wir uns für 12° Trendelenburg entschieden, weil wir nur ein wenig Trendelenburg haben wollen, um den Hernienbereichen etwas vom Darm aus dem Weg zu räumen. Bei mehr als 12° neigen die Beine des Patienten dazu, den Roboterarmen in die Quere zu kommen. Wir können tatsächlich sehen, wie stark die Neigung in jede Richtung direkt auf der Fernbedienung für den Tisch ist.

Schauen Sie sich hier einfach kurz um - Sie sehen eine normale Leber, ebenso wie auf dieser Seite, den Magen des Patienten. Sie können sehen, wie das Herz durch das Zwerchfell durch den Herzbeutel schlägt. Okay, an dieser Stelle lassen wir diese Haftung. Wir werden unser Netz einsetzen und - zuerst werden wir über die Faltung des Netzes sprechen.

KAPITEL 3

Also werde ich das hier bringen. Stecken Sie das einfach ein - ja, halten Sie das. Das Netz, das wir heute verwenden, ist das ProGrip-Netz. Es handelt sich um ein Polyester-Mesh-Rückgrat, das dauerhaft ist. Es hat 2 Beschichtungen auf jeder Seite. Einer von ihnen ist wie kleine Klebenoppen, ähnlich wie ein Klettverschluss. Die andere Seite ist diese glänzende Beschichtung, die für Steifigkeit und Handling sorgt. Es handelt sich nicht um eine Darmbarriere, und Sie können diese nicht in die Bauchhöhle einbringen.

Um das Netz zu falten, drehen wir es der Länge nach. Wir werden alle Klettverschlüsse außen behalten. Wir werden einen Knick in der Mitte machen. Dies ist lediglich ein Markierungsfalt, der uns die Mitte zeigt, und dann nehmen wir jedes Glied und falten es in die Mitte. Und dann nehmen wir das ganze Stück Mesh und falten es noch einmal in der Mitte. Das gibt uns einen Grat auf der einen Seite und zwei Gliedmaßen auf der anderen Seite. Wir werden die Firstseite genau in der Mitte markieren. Um die Mitte zu finden, können wir diese nur vorübergehend horizontal falten. Hier ist unsere Mitte, und ich werde dies auf jeder Seite des Kamms markieren - den einzelnen Grat mit einer unauslöschlichen Markierung. Sie werden feststellen, dass sich diese Markierung genau in der Mitte des Netzes befindet, wenn ich das Netz entfalte. Also nehmen wir jetzt eine Schere. Ich werde nur die Ecken des Netzes abrunden.

Und danach werden Sie feststellen, dass wir dieses Netz trocken gehalten haben. Das ist sehr wichtig. Wenn Sie das Netz nass machen, wird es sehr schwierig, es zu handhaben und zu markieren. Sobald wir mit der Vorbereitung unseres Netzes fertig sind, werden wir es tatsächlich absichtlich einweichen, und ich finde, je mehr Sie es einweichen, desto feuchter ist es, desto besser ist es - desto einfacher ist es, es innen zu handhaben. Also werden wir dieses Stück Netz einweichen und das andere vorbereiten, und dann legen wir beide hinein.

Daher lege ich mein Netz und meine Nähte gerne ganz am Anfang des Falles in die Bauchhöhle, bevor ich den Roboter überhaupt andocke. Viele Chirurgen setzen ihr Netz ein, wenn sie feststellen, dass sie es in der Mitte des Falles benötigen. Das funktioniert sehr gut, aber das Problem für mich ist, dass es den Fluss meines Falles unterbricht. Mit einem effizienten Team dauert es nicht sehr lange, aber wenn man darüber nachdenkt, muss man einen der Roboterarme herausnehmen, man muss das Netz mit einem laparoskopischen Greifer einbringen, loslassen, den Roboterarm wieder einsetzen, und all das dauert nur ein wenig und unterbricht den Fluss des Falles. Bei diesen Leistenbrüchen, bei denen ich weiß, welche Netzgröße ich verwenden werde, können wir also alles am Anfang des Falles einsetzen. Dieses ProGrip-Netz, das 16 x 12 cm groß ist, passt in einen 8-mm-Trokar, wenn Sie ihn verengen, indem Sie ihm eine weitere temporäre vertikale Falte geben, damit er am Trokar herunterkommen kann.

Okay, schauen wir nach oben in Richtung Milz, ganz nach oben, und schauen wir hier hinunter. Dort sieht man den Rand der Leber. Und wir werden das leicht an die Bauchdecke stellen, und das wird dort bleiben, bis wir später im Fall dafür bereit sind. Wir platzieren unser zweites Stück Netz. In diesem Fall handelt es sich um einen beidseitigen Leistenbruch, wie wir gesehen haben. Okay, jetzt haben wir unsere Naht. Okay, schau mal hier rüber. Was wir also tun werden, ist, die Nadel zu nehmen und sie in die Rinne zu stecken, damit wir dort eine Haftung haben. Wir werden vor diesem Stück Darm springen und es dort direkt in die Gosse legen, damit es nirgendwo hingeht. Wenn Sie die Nähte in der Mitte der Bauchhöhle auf dem Darm platzieren, kann der Darm peristalieren und Sie können Nähte verlieren. Dasselbe. Wir nehmen diese Nadeln - da ist das Sigma - und setzen sie einfach neben das Sigma genau dort. Okay. Alles klar. Okay, lassen Sie mich einfach zugreifen, und wir werden sehen - dieser Patient hat ein bisschen ein überflüssiges Sigmoid. Sollte kein Problem sein, aber man sieht, wie viel da liegt. Dies ist ein Sigma hinunter zum Rektum. Das lassen wir einfach drin bleiben. Es wird gleich wieder gehen. Okay.

KAPITEL 4

In Ordnung, wir sind bereit, den Roboter anzudocken. Der erste Schritt besteht also darin, die Lichtquelle an der Kamera auszuschalten. Der zweite Schritt besteht darin, die Roboterquelle am Seitenschrank auf alle Monitore zu drehen. Wir verwenden hier ein Rauchabzugssystem. Großartig. Sie können direkt hineinfahren. Wir nutzen die Vorteile des Da Vinci XI-Systems und seines Laserzielsystems. Sie werden das Fadenkreuz gleich sehen. Sie können geradeaus einfahren. Wir werden also nur 3 der 4 Arme verwenden. Bei Hernienreparaturen - und das gilt auch für Leisten- oder Bauchreparaturen - verwenden wir nur 3 Arme.

Ich werde das Kabel hier für ein wenig Kabelmanagement umwickeln. Wir werden den Trokar stabilisieren und mit dem Zielfernrohr zielen. Sie sehen, dass sich die Maschine in die optimale Konfiguration einstellt. Dieses System ist sehr schön, weil wir einfach direkt in die Anschlüsse klicken und es ziemlich schnell und unkompliziert ist.

Langer bipolarer Greifer links für mich - und Schere rechts bei Nummer 3. Okay, wir werden zusehen, wie die Schere in die Mitte kommt. Okay, das ist großartig. Lassen Sie uns das ein wenig erhöhen, damit kein Druck auf die Haut ausgeübt wird. Das sieht sehr gut aus. Kein Druck auf die Haut - wir sind bereit, zur Konsole zu wechseln. Ausgezeichnet.

KAPITEL 5

Okay, der erste Schritt bei einem transabdominellen präperitonealen Ansatz besteht darin, die Anatomie zu untersuchen. Wir haben bereits festgestellt, dass das terminale Ileum bis zur Beckenseitenwand adhäsiert ist. Wir lassen das in Ruhe und nehmen das vorsichtig mit dem Bauchfelllappen ab. Sie können durch das durchscheinende Bauchfell die Gonadengefäße, die Samengefäße, erkennen. Der Samenleiter biegt hier um die Ecke. Da sind die Samenleiter. Beachten Sie, dass es sich über das Innenband wölbt und über es kommt. Dr. Ybarra, sehen Sie das?

Das verstehe ich.

Also werden wir das innen aufzeigen und uns diese Beziehung von innen ansehen. Und dann haben wir hier einen etwas breit angelegten Defekt. Die medialen Nabelbänder bilden die mediale Grenze unseres Peritonealschnitts, um in den präperitonealen Raum zu gelangen. Wir haben einen auf jeder Seite. Auch hier haben wir die epigastrischen Gefäße, ein größerer Herniendefekt, wie wir wussten, aber beide klein. Dies ist der linksseitige Defekt. Auch hier sehen wir die gleichen Strukturen. Hier sehen wir die Beckenarterie genau hier pulsieren. Die Vene wird hier darunter sein, und der Samenleiter - neben der Blase gibt es eine kleine Falte - wird sich genau hier wölben. Sie können sehen, wie sich die Samenleiter unter meinen Instrumentenspitzen bewegen. Da ist die Blase. Sie können sehen, dass sich diese Blase bei diesem Patienten hier ganz nach oben wölbt. Es sieht eher weiß aus, und Sie können die Differenzierung sehen. Wir werden nun die Peritoneallappendissektion sein. Hier ist das mediale Nabelband. Wir beginnen den Peritonealschnitt ca. 8 cm oberhalb der Mitte des Leistenbruchdefekts.

Wir zelten das Bauchfell von der Bauchdecke weg, damit wir diese nicht verletzen, und beginnen den Schnitt mit einer leichten Kauterisation. Wenn Sie hoch genug beginnen, sehen Sie die hintere Scheide, wo sie genau hier an der halbkreisförmigen Linie von Douglas oder der sogenannten bogenförmigen Linie endet.

Lassen Sie uns also eine Weile innehalten, während wir über die Schichten der Bauchdecke sprechen, während wir den Peritoneallappen abnehmen. In diesem Beispielclip habe ich also gerade das mediale Nabelband beim Abbau des Bauchfells durchtrennt. Gleich werden wir auf eine zweite Faszienschicht stoßen, also mache ich absichtlich eine Öffnung oder ein Loch in diese Schicht. Hier ist das Bauchfell, hier ist die Zwischenfaszie, und davor sieht man die epigastrischen Gefäße direkt an der vorderen Bauchwand. Es gibt also tatsächlich eine dritte Faszie, die wir alle sehr gut kennen - die transversale Faszie, die direkt vor den epigastrischen Gefäßen liegt, direkt an der Bauchdecke selbst. Viele Menschen sind der Meinung, dass die Faszie transversalis eigentlich aus Bilaminat besteht, und nennen diese Zwischenschicht daher die hintere Schicht der Faszie transversalis. Andere sind der Meinung, dass es sich um eine völlig separate Schicht handelt, die als extraperitoneale Faszie bezeichnet wird. In jedem Fall ist es wirklich wichtig zu verstehen, auf welcher Seite dieser Faszie du dich während deiner Sektion befindest.

Vor dieser Faszie befindet sich das sogenannte parietale Kompartiment, in dem sich die epigastrischen Gefäße befinden. Posterior der intermediären Faszie zwischen diesem und dem Peritoneum befindet sich der sogenannte echte präperitoneale Raum, manchmal wird er auch als viszerales Kompartiment bezeichnet. Sie werden später im heutigen Fall sehen, dass wir unser Netz medial direkt gegen den Muskel im parietalen Kompartiment legen, aber seitlich ist es umgekehrt - wenn wir weit lateral kommen, werden wir das Netz direkt gegen das Peritoneum im viszeralen Kompartiment legen.

Der erste Schritt, wenn ich zu diesem Meilenstein komme, besteht darin, dieses mediale Nabelband tatsächlich physisch zu teilen - mit Kauterisation. Die runde Schnittkante seht ihr hier. Im Raum medial der beiden Nabelbänder an der Mittellinie müssen wir in den sogenannten prävesikalen Raum vor der Blase gelangen.

Dazu müssen wir tatsächlich die intermediäre Faszienschicht durchschneiden, um in die richtige Parietalebene direkt unter den geraden Muskeln zu gelangen. Sie können hier beginnen, die geraden Muskelfasern zu sehen, damit wir wissen, dass wir uns in der richtigen Ebene befinden. Jetzt suchen wir nach den epigastrischen Gefäßen, und da wir uns immer noch in der Parietalebene gegen den Muskel befinden, haben wir tatsächlich die freiliegenden Gefäße. Wären wir tatsächlich in der echten präperitonealen Ebene, würde diese intermediäre Faszienschicht die Gefäße immer noch bedecken, und wir könnten sie nicht ganz so gut sehen.

Es gibt also die epigastrischen Gefäße. Ich werde hier die Intensität des Lichts erhöhen. Und man kann diese Gefäße dort ganz schön sehen. Das ist unser erster Meilenstein im präperitonealen Bereich.

Der zweite Orientierungspunkt im präperitonealen Raum wird die Schambeinfuge in der Mittellinie sein, und die wird viel tiefer sein. Bis dahin haben wir noch einen weiten Weg vor uns. Sie können die hervorragende Visualisierung, die diese Robotervisualisierung bietet, auf der Videoaufzeichnung sehen. Dies ist in der Regel ein zweidimensionales Bild. Auf der Roboterkonsole haben wir ein dreidimensionales Sehen und können viel besser sehen. Sie können sehen, dass diese Visualisierung allem, was wir entweder laparoskopisch oder mit unseren eigenen menschlichen Augen sehen könnten, weit überlegen ist, wenn wir eine offene Reparatur durchführen würden.

Sie werden auch feststellen, dass ich mit meiner Sektion auf die kontralaterale Seite gehe, und das liegt nicht nur daran, dass dies beidseitig ist und ich sowieso dort sein muss, sondern es ist auch einfacher, weil die Richtung meiner Schere, da ich Rechtshänder bin, in diese Richtung zeigt - und das macht es schön und unkompliziert. Wenn ich mit der rechten Hand nach links sezieren müsste, würde ich so gewölbt und gewinkelt werden und diese Ebene sezieren. Das ist durchaus machbar, aber das ist einfacher. Unterm Strich führen wir also eine Menge kontralateraler Sektionen in einem bilateralen Verfahren durch. Selbst bei einer einseitigen Behandlung werde ich mehrere Zentimeter auf die kontralaterale Seite präparieren, weil ich das Cooper-Band überlappen möchte. Das ist eines der Prinzipien der adäquaten Netzplatzierung in der kritischen Betrachtung der myopektinealen Öffnung.

Hier sieht man also die beiden geraden Bündel - eines von jeder Seite.

Die Rauchabsaugung ist auf dem Feld angemessen eingeschaltet, Leute? Die Schläuche sind alle dran und alles sieht gut aus? Großartig.

Hier sieht man also Coopers Band von der kontralateralen Seite, das weiß glänzende Zeug. Genau in der Mittellinie befindet sich die Schambeinfuge. Wir werden letztendlich ein paar Zentimeter sezieren, die denen von Cooper unterlegen sind. Sie können auch sehen, dass wir durch die Kauterisation unserer Schere ein schönes trockenes Feld haben und kein rotes Blut haben müssen, um das Licht zu absorbieren. Sie können sehen, dass einige der Äste dieser Gefäße entweder nach oben oder nach unten über den Schambeinast verlaufen. Dabei handelt es sich letztlich um Äste der epigastrischen Gefäße. Dies ist der zweite Meilenstein, der die Schambeinfuge freilegt.

Jetzt gehen wir zurück und machen ein bisschen mehr seitliche Sektion. Wenn wir also seitlich gehen, ist es wichtig, jetzt direkt am Bauchfell im viszeralen Kompartiment zu bleiben und sowohl die Transversalis als auch die Zwischenfaszie an der Bauchdecke zu halten. Wir etablieren uns wieder in der wahren präperitonealen Ebene, genau hier an diesem dünnen Peritoneum, während wir, wie Sie gesehen haben, medial im parietalen Kompartiment vor der Blase sein wollen, direkt neben dem Muskel.

KAPITEL 6

Okay, an dieser Stelle werden wir den lateralen Aspekt dieses Trichters des Peritonealsacks verfolgen, der in den Herniendefekt führt. Sie können sehen, wie dünn dieser Peritonealsack ist, und Sie sehen, dass alles nur zur lateralen Seite der epigastrischen Gefäße verläuft. Ich werde jetzt tatsächlich das Objektiv umdrehen und 30° nach unten schauen, und da sehen Sie Coopers Band. Hier sehen Sie das Schnurbündel.

Wir werden eine Rille direkt medial der Beckenvene etablieren. Sie beginnen also, die blaue Beckenvene dort zu sehen. Sie sehen hier also diese sich kreuzende Vene, die das Schambein zwischen dem äußeren oder epigastrischen System und dem Obturatorsystem kreuzt. Dies ist ein Teil der sogenannten Corona mortis, und jeder hat eine Vene an dieser Stelle - manchmal kann sie ziemlich groß sein - und ein viel kleinerer Prozentsatz der Menschen hat eine dominante Arterie, die als Hauptblutversorgung fungiert und dann durch den Obturatorkanal geht. Das ist die Blase. Hier sieht man schön die Beckenvene. Hier ist die Arteria iliaca, und sehen Sie diese Struktur, die entlang der Arteria iliaca verläuft. Dr. Ybarra, sehen Sie das?

Ja.

Das ist die - weißt du, was das ist? Können Sie mir sagen, was das ist? Es ist der Genitalast des Nervus genitofemoralis, der mit den Gefäßen verläuft und dann nach oben kommt - nach oben in und durch den inneren Ring, um mit den Strangstrukturen im Leistenkanal zu passieren.

KAPITEL 7

An dieser Stelle sezieren wir vorsichtig einige der Schnurstrukturen. Das sind also die Samenleiter medial und die Samengefäße seitlich, und hier können Sie sehen, hier endet dieser feine, dünne Bruchsack in ihm - nicht sehr groß. Hier in der Nähe meiner Scherenspitzen befindet sich der Vas. Hier ist ein Faszienband, das hinter den Vasen verläuft, die wir durchtrennen müssen. Das Bauchfell ist wieder da. Hier sieht man die Gonadengefäße oder Samengefäße. Wenn ich dies also ziemlich hoch in der Luft und medial einziehe, bietet dies die richtigen Traktions- und Gegentraktionswinkel, und wir werden vorsichtig kleine Kauter und Schwünge machen, um das Peritoneum von den Vasen abzusenken, damit wir viel Platz für die Platzierung des Netzes haben. Daher präpariere ich das Gewebe gerne in diesem Bereich, medial der Vasen, bis ich normalerweise sehen kann, wie die Vasen die Beckenvene kreuzen.

Wenn wir in diesen Bereich kommen, stoßen wir oft auf das Innere des medialen Nabelbandes, und das ist eine Struktur, die mir nach Tausenden und Abertausenden von laparoskopischen Leistenbruchreparaturen von innen nie bewusst war. Und Sie sehen genau hier - erinnern Sie sich, wo wir von der Peritonealfläche aus gesehen haben, dass es ein Band gab, das sich um den Harnleiter kreuzte - das - sorry, das Vas - kreuzte sich - das ist nicht der Harnleiter. Dabei handelt es sich um die Innenseite des Innenbandes Nabelschnur. Wenn ich bei einigen Patienten daran ziehe, bekommt man das Gefühl, wo das hier oben auftaucht, und das war wieder unser jetzt durchtrenntes mediales Nabelband. Das ist ein Beispiel für etwas, das Sie vielleicht nicht gewohnt sind - Sie sind es gewohnt, laparoskopisch zu sehen, aber es ist bei fast jedem Patienten vorhanden. Wir haben also viel Platz für Mesh.

Die Art und Weise, wie wir bestimmen werden, wie weit wir nach unten sezieren müssen, damit wir Platz für den unteren Rand unseres Netzes haben, ist, dass wir uns das Cooper-Band ansehen, wir werden 2–3 cm unterhalb von Coopers Band und dahinter nach unten fallen, und dann werden wir eine imaginäre Linie ziehen, die mehr oder weniger parallel zu Coopers Band verläuft. Ich laufe 2 cm darunter und komme hierher, und das wird der untere Rand unseres Netzes sein. Das bedeutet, dass wir den Peritoneallappen weit genug nach hinten präparieren müssen, damit er dieses Netz nicht stört. Es ist also viel mehr Kopfschmerz in Richtung des Kopfes des Patienten im Vergleich zu der Linie, die wir gerade gezogen haben. Also werden wir das noch ein wenig weiter analysieren. Man sieht wieder, wie dünn sein Bauchfell ist. Und nach und nach bekommen wir eine schöne Sektion, bei der der Damm von diesen Nabelschnurstrukturen weggerollt wird. Was wir wirklich sehen wollen, ist, dass die Vasen seitlich an den Beckengefäßen anliegen und nicht mit dem Peritoneum bedeckt sind. Das bedeutet, dass das Netz nicht von den Vasen verstopft wird.

Wir kommen also gleich zu diesem weißen medialen Nabelband. Hier sehen wir es hier wieder. Es ist direkt darunter, und da sehen wir es. Sie müssen ein wenig vorsichtig sein, denn dies ist die verödete Nabelarterie, und wenn Sie viel medialer werden, wird sie rekanalisiert und kann bluten. Dies wird mit der hypogastrischen oder inneren Beckenarterie verbunden und führt zu den oberen und unteren vesikulären Arterien.

Okay. Das ist also genug. So wollen wir unsere Dissektion stoppen - wenn wir das Gefäß durchquert haben und wenn wir dieses mediale Nabelband sehen. Und jetzt müssen wir noch ein wenig seitliche Sektion machen, und dann schauen wir uns an, was wir erreicht haben.

Wieder ist es diese Bewegung des sanften Summens in kurzen Schüben und dann mit dem Scherenrücken stumpf nach unten zu drücken, und man kann die Samengefäße dort schön sehen. Und da ist das Bauchfell, das zurückrollt, und man sieht ein bisschen von dieser feinen Faszie. Das sind feinere, schützende Faszien. Sie können sehen, wie diese weiße Linie auf sich selbst zurückrollt. Wie ein feines Blatt oder ein feiner Vorhang - und das ist in der Tat, was ich jetzt ergreife, die Rückseite dieses verklebten terminalen Ileums, das wir gesehen haben. Aber das belassen wir beim Peritoneallappen, und das gibt uns gerade genug Platz für unsere Netzplatzierung. Wir werden hier also ein bisschen mehr bekommen. Okay, sehr gut.

Werfen wir nun einen Blick auf ein paar Nerven. Wir haben diese dünne endopelvine Faszie intakt gelassen, aber Sie können sehen, wenn ich diese Schicht bewege, dass es hier eine weitere Reihe von Streifen gibt. Das ist die Verlängerung der Iliopsoas-Faszie, und der Nerv - das ist zufällig der Nervus femoralis cutaneus lateralis - verläuft darunter. Medialer würden wir Äste der Femuräste des Genitofemorals erwarten, und ich möchte nicht herumgraben, um diese zu finden. Hier ist der Genitalast des Nervus genitofemoralis. Wenn ich diese Fettschicht öffnen würde, würden wir die Oberschenkeläste des Nervus genitofemoralis sehen.

KAPITEL 8

Der nächste Punkt bei der Dissektion der myopektinalen Öffnung ist diese Struktur genau hier. Daher ist es sehr wichtig, sich um diese sogenannten Lipome des Rückenmarks zu kümmern, die natürlich keine Lipome sind, sondern lediglich präperitoneales Fett - und sie können sich tatsächlich in den Defekt aufblähen und signifikant sein. Beachten Sie, dass wir eine transversale Faszie haben, die eine Schlinge um alle Schnurstrukturen bildet. Siehst du das? Den ganzen Weg dorthin. Das nennt man den tiefsten oder sekundären inneren Ring.

Lassen Sie uns also fortfahren und dieses Lipom vorsichtig sezieren. Dies geschieht typischerweise auf der lateralen Seite der dortigen Schnurstrukturen. Sie können die Kremasterfasern sehen. Die Kremasterfasern stammen also im Allgemeinen hauptsächlich aus der inneren schrägen Schicht und bilden dann eine Hülle, wenn der Strang durch die Bauchdecke geht und außerhalb wird. Hier können Sie also tatsächlich sehen, woher sie kommen, und sie werden anfangen, sich um die Schnur zu wickeln, wenn sie distaler wird. Da sind die Samenleiter. Wir werden am Ende ein Exemplar haben - mindestens eines. Es wird ein Lipom der rechten Nabelschnur sein. Ja, wir brauchen einen Endobeutel, wie wir ihn verwenden, um die Gallenblase herauszunehmen. Da sind wir also mit dem entfernten Lipom. Wir drehen die Linse um. Sie können durch den - den inneren Ring dort hineinsehen.

KAPITEL 9

Jetzt beginnen wir mit der linken Klappe, ich lasse hier nur eine kleine Brücke aus Bauchfell, um den Verschluss am Ende zu erleichtern. Sie können dies schneiden und eine große durchgehende Lasche machen, wenn diese Mittelbrücke im Weg ist. Wieder sehen wir, wie das Bauchfell in den Herniendefekt trichtert, den indirekten Leistenbruchdefekt auf dieser Seite. Sie können Transversus Abdominis-Fasern sehen, und dieses Zeug ist die separate Zwischenfaszie, also extraperitoneale oder posteriore transversale Faszie. Sie können die Arteria epigastrica mit ein paar Venen auf beiden Seiten und gelegentlichen Anastomosen zwischen den beiden sehen.

KAPITEL 10

Hier ist der größere Bruchsack, der weit in den Leistenkanal reicht. Sie können wieder die Kremasterfasern sehen, die aus der inneren schrägen Faser entstehen, die darauf trifft. Wir müssen sie tatsächlich abziehen. Siehst du das - wie kommen diese Muskelfasern so? Viel Kremasterik - es ist ein längerer Sack. Hier ist die Vas. Samenleiter. Und dann sind da noch die Samengefäße.

Ich denke also, dass dieser Sack hier nach rechts dreht. Da ist es. Das Weiß ist der Bruchsack.

Er ist ziemlich anhänglich, dieser Kerl.

Es gibt den anastomosischen Ast zwischen dem äußeren und dem Obturatorsystem.

Hier beginnt sich das Vas zu drehen.

Schneide das dünne Band ab.

Hier ist das innere Nabelband in Weiß, an das wir uns heute sehr gewöhnen.

Das war das Lipom dort.

Nervenäste.

Dort befinden sich die Gonadengefäße. Man kann sie ganz schön sehen. Psoas-Muskel. Mediales Nabelband. Femoraler Ast des Genitofemoral - lateraler Femurkutan.

Was macht dieser kleine Kerl? Ich glaube nicht, dass das irgendetwas ist. Das ist kein benannter Nerv.

KAPITEL 11

Lassen Sie uns einige der Grundsätze der vollständigen Dissektion der myopektinalen Öffnung durchgehen. Also drehe ich das Zielfernrohr um und schaue um 30° nach oben, und fangen wir einfach an, sie zu benennen. Diese wurden also von vielen Menschen verkündet. Die beiden Pioniere, würde ich sagen, sind Jorge Daes und Ed Felix, und sie haben einen Artikel veröffentlicht - aber es wurde viel darüber gesprochen - davor über die International Hernia Collaborative zur Standardisierung, wie wir diese präperitonealen Reparaturen durchführen, und dies hat zu der Terminologie geführt - wieder die kritische Sicht auf die myopektinale Öffnung, genauso wie wir eine kritische Sicht auf die Sicherheit der Gallenblasendissektion haben.

In Ordnung, die Grundsätze der myopektinalen Öffnung sind: Nummer eins - Sie möchten die Symphyse Schambein sehen, und sogar einseitig, mindestens 2 oder 3 cm zur kontralateralen Seite der Mittellinie freigelegt. In diesem Fall haben wir es vollständig freigelegt, da es bilateral ist. Zweitens sollten Sie 2–3 cm tiefer als das Band Ihres Coopers haben. Das ist Punkt Nummer 2.

Sie möchten den direkten Raum, der sich hier im Hesselbachschen Dreieck befindet, medial zu den epigastrischen Gefäßen, vollständig freiliegen, um sicherzustellen, dass Sie keinen direkten Leistenbruch haben. Es ist am besten, den medialen Rand der Beckenvene freizulegen und sicherzustellen, dass nicht viel Fett in den Oberschenkelkanal gelangt, um einen okkulten Femurbruch auszuschließen. Es ist nicht ungewöhnlich, okkulte Hernien zu finden. Dies ist die Lücke zwischen dem Cooper-Band und dem, was tief in diesem - oder eigentlich oberflächlichen, vorderen - Leistenband sein wird. Wir sehen, dass der Samenleiter medial gekommen ist.

Wir haben bereits besprochen, wie wir den unteren Rand unserer Sektion festgelegt haben, um genügend Platz für den unteren Rand des Netzes zu lassen. Beachten Sie, dass sich diese beiden Strukturen jetzt in einer breiten V-Konfiguration voneinander abspreizen. Das ist genau das, was wir sehen wollen, wenn wir die Schnurstrukturen so parietalisiert haben, dass sie in einer flachen Konfiguration ohne Zelte an der hinteren Bauchdecke und den Gefäßen anliegen. Stellen Sie außerdem sicher, dass sich hier kein indirekter Sack zwischen den Vasen und den Gefäßen anschleicht. Du willst den direkten Raum sehen - den indirekten Raum genau hier. Wir haben uns bereits mit dem Oberschenkelraum befasst. Der Obturator wäre dort, wo dies der Fall ist - dieser Anastomosenast endet hier, und er wird genau dort durch den Obturatorkanal nach unten tauchen.

Okay, wir gehen noch einmal auf die kritischen Punkte der Dissektion der myopektinealen Öffnung ein. Sie werden ein wenig aus der Reihe tanzen, aber wir werden sie nacheinander hervorheben. 2 cm breit und kontralateral zur Schambeinfuge freilegen. Legen Sie die Haut 2–3 cm tief dem Cooper'schen Becken aus und schaffen Sie diese Rille medial der Beckenvene und der Vasen, in die der untere Rand des Netzes gesteckt werden kann. Es gibt kein Zelt des Bauchfells über den lockeren Strangstrukturen, die weit voneinander gespreizt sind. Tolle Aussicht auf die myopektinale Öffnung auf jeder Seite - direkter Raum, Femurraum, Obturator, indirekt. Wir haben das Lipom proximal herausgeholt.

Nehmen Sie die Schere von Arm 3 heraus und lassen Sie uns stattdessen die Mega-Naht schneiden, bitte.

KAPITEL 12

Wir werden also die Stelle, die wir zuvor markiert haben, direkt an die mediale Grenze des inneren Rings setzen, wo sich die unteren epigastrischen Gefäße überlappen. Dies wiederum wird das Zentrum des Netzes sein, und das wird eine gute breite Überlappung über alle kritischen Strukturen der myopektinalen Öffnung ermöglichen. Wir wollen das Netz diagonal von medial nach oben und lateral leicht nach unten zum Boden hin ausrichten, parallel zum Cooper-Band. Ich werde das Netz von der Mitte aus entfalten. Wir wollen ein paar Zentimeter kleiner als Coopers Band. Sie möchten in der Lage sein, diese Ecke tief an die Bauchdecke zu drücken, ohne dass das Bauchfell im Weg ist. Auch hier besteht der Test darin, dass sich das Netz und die Strangstrukturen nicht bewegen sollten, wenn Sie am Bauchfell ziehen. Wenn dies der Fall ist, müssen Sie das Bauchfell weiter nach hinten präparieren. Und wir wollen ein wenig Überlappung über die Mittellinie.

Der Konsens für die minimale Maschenweite für eine ordnungsgemäße Abdeckung der myopektinalen Öffnung liegt also bei 10 x 15 cm. Dieses Netz ist größer: 12 x 16 cm. Überqueren Sie die Mittellinie um 2 cm und überlappen Sie das Cooper-Band um mindestens 2 cm. Dabei spielt es keine Rolle, in welche Richtung das Netz gedreht wird. Da sich der Fleck in der Mitte befindet, können wir ihn an der gleichen Stelle platzieren, die wir direkt über dem inneren Ring beschrieben haben, wo sich die Epigastrik treffen. Entfalte das Netz in der Mitte. Sie können die kleinen Klettknöpfe sehen. Stellen Sie sicher, dass Sie das Netz in die schöne Rille stecken, die wir zuvor seziert haben. Sie können die kleinen Klettknöpfe sehen. Auch hier wollen wir, wenn wir am Bauchfell ziehen, kein Netz sehen, das am Bauchfell befestigt ist.

Da ist übrigens der Harnleiter. Siehst du es peristalierend?

Ich möchte wirklich sicherstellen, dass ich das Netz ausreichend aus dem Bauchfell zurückbekomme. Los geht's - so.

Auch hier handelt es sich um ein selbstfixierendes Netz, sodass es nicht geheftet oder genäht werden muss. Wir haben dort eine schöne, breite Maschenüberlappung über die gesamte myopektinale Öffnung. Schöne, breite Abdeckung weit über die myopektinalen Öffnungen hinaus beidseitig.

Okay, können Sie bitte den intraabdominalen Druck auf 8 reduzieren?

KAPITEL 13

Sobald das zusammenbricht, wird sich das beruhigen. Einmal lassen wir ein wenig die Luft ab.

Werfen. Werfen, fangen, zurücksetzen, werfen. Die Nadel ist stumpf. Werfen.

Und wir haben unser Exemplar.

Okay, keine Löcher. Wir werfen einen Blick auf unseren Dünndarm. Sie können sehen, dass gerade der Peritoneallappen heruntergekommen ist.

Okay. Lassen Sie uns fortfahren und den Roboter abdocken.

Wir haben also insgesamt nur 3 Nähte. Hier sind sie.

Okay, und lassen Sie uns einen regelmäßigen Griff haben. Wir verwenden einfach die Endo-Tasche.

Dabei handelt es sich um ein Lipom der rechten Nabelschnur. Und dafür nehmen wir den Obturator - den durchsichtigen Obturator für die Roboterkanüle - zurück. Vielen Dank. Netter Schachzug.

Jim, du kannst ihn aus Trendelenburg herausholen, schau dir mein Instrument an.

Schau dir den Katheter an.

Okay, schließt schön, ausgezeichnet.

Marcain zuerst, ja.

Ja.

Schere bereit.

Also dieser Typ - nochmals, die meisten Patienten werden in der Lage sein, nach Hause zu gehen und keine postoperativen Betäubungsmittel zu nehmen. Wir sehen ihn in einer Woche wieder im Büro.

KAPITEL 14

Sie haben also während dieses Vorgangs einige der Vorteile der Roboterplattform gesehen. Herausholen des Lipoms der Nabelschnur, das eng mit den Nabelschnurstrukturen verschmolzen war. Wir hatten wirklich eine hervorragende Visualisierung und konnten das tun, ohne die Vasen oder die Gonadengefäße zu verletzen. Ebenso war auf der linken Seite der indirekte Leistenbruchsack, der von mäßiger Größe war, wirklich festgefahren und hartnäckig, und auch hier hatten wir einen großen Vorteil, und Sie haben dort eine schöne Sektion gesehen.