रोबोट-असिस्टेड लेप्रोस्कोपिक (rTAPP) द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया मरम्मत
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अमेरिका में सालाना 1 मिलियन से अधिक हर्निया की मरम्मत की जाती है। रोबोटिक्स हाल ही में न्यूनतम-इनवेसिव हर्निया मरम्मत को अपनाने में क्रांति ला रहा है। 20 वर्षों के लिए, लेप्रोस्कोपिक न्यूनतम-इनवेसिव मरम्मत के लाभ का समर्थन करने वाले साहित्य के बावजूद, सभी हर्निया के केवल 25-30% को लेप्रोस्कोपिक रूप से किया गया था। 2015 से 2018 तक, रोबोट लेप्रोस्कोपिक हर्निया की मरम्मत अमेरिका में किए गए सभी हर्निया की मरम्मत के 2% से कम से 20% तक विस्फोटक रूप से बढ़ी है। हर्निया की मरम्मत सामान्य सर्जनों के लिए सबसे बुनियादी प्रक्रियाओं में से एक है, और तकनीकों में तेजी से परिवर्तन के साथ-साथ उन्हें पढ़ाने के सर्वोत्तम तरीकों के बारे में सर्जनों की ओर से पर्याप्त उत्साह है। सर्जिकल प्रशिक्षण कार्यक्रमों को तेजी से विकसित प्रौद्योगिकी के चेहरे में अपने निवासियों और साथियों के लिए प्रशिक्षण बनाए रखना मुश्किल हो सकता है। इसलिए, हम द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया के साथ एक 28 वर्षीय पुरुष के मामले को प्रस्तुत करते हैं जिसे रोबोटिक-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग करके मरम्मत की गई थी।
वंक्षण हर्नियास सबसे आम सर्जिकल समस्याओं में से एक हैं। दुनिया भर में हर साल लगभग 20 मिलियन हर्निया की मरम्मत की जाती है। वंक्षण हर्निया की सर्जिकल मरम्मत दवा के इतिहास में सबसे पुरानी प्रक्रियाओं में से एक है; यह आश्चर्य की बात नहीं है, इसलिए, कि herniorrhaphy काफी विकसित हुआ है, विशेष रूप से पिछले 40 वर्षों में।
हर्निया की मरम्मत के लक्ष्यों में गला घोंटने के साथ क़ैद की रोकथाम, तीव्र और पुराने दर्द में कमी, और सामान्य गतिविधि में तेजी से वापसी है। 1990 के दशक में लेप्रोस्कोपिक हर्नियोरहैफी की शुरूआत, न्यूनतम-इनवेसिव सर्जरी की ओर सामान्य आंदोलन के हिस्से के रूप में, वंक्षण हर्निया के उपचार के लिए कई फायदे प्रदान करती है। इनमें छोटे घाव शामिल हैं, घाव संक्रमण की बाद की कम घटनाओं और बेहतर कॉस्मेटिक परिणामों के साथ। सामान्य रूप से रोगी पोस्टऑपरेटिव असुविधा की कम शिकायत करते हैं और वे अधिक तेजी से वसूली का आनंद लेते हैं। इस स्थिति के लिए लेप्रोस्कोपी का एक अतिरिक्त लाभ एक दृष्टिकोण के दौरान कई हर्निया का इलाज करने की क्षमता है। 1
रोबोटिक-असिस्टेड लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की शुरुआत ने तीन आयामी दृष्टि के आगे के फायदे जोड़े और गति की सीमा के संदर्भ में स्वतंत्रता की डिग्री को जोड़ा। 2 रोबोटिक-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक हर्निया मरम्मत के कई फायदों के बावजूद, तकनीक का उपयोग उपकरणों की उपलब्धता की कमी और सर्जनों और सर्जनों-इन-ट्रेनिंग में भाग लेने के लिए शिक्षण सामग्री की कमी से सीमित है। इसलिए, हम एक रोबोट-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक द्विपक्षीय हर्निया मरम्मत के निम्नलिखित मामले को प्रस्तुत करते हैं।
रोगी द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया के साथ एक 28 वर्षीय पुरुष है। बाईं ओर का हर्निया दाईं ओर की तुलना में कुछ बड़ा था, हालांकि दोनों अपेक्षाकृत छोटे थे। हमने दा विंची डिवाइस का उपयोग करके एक रोबोट-सहायता प्राप्त मरम्मत करने के लिए चुना है, जिसमें 3 ट्रोकार सीधे एक पंक्ति में रखे गए हैं। पहले बंदरगाह को मध्यरेखा में उम्बिलिकस से लगभग 4 या 5 सेमी बेहतर रखा गया था।
वंक्षण हर्निया वाले रोगियों को आमतौर पर कमर में एक उभार की शिकायत होती है, जो दर्द से जुड़ी हो सकती है या नहीं भी हो सकती है। केंद्रित शारीरिक परीक्षा में रोगी के खड़े होने के साथ वंक्षण नहर की धड़कन होती है। एक पुरुष रोगी में, परीक्षक अंडकोश से अनावश्यक त्वचा के माध्यम से बाहरी अंगूठी के क्षेत्र को पैलेट करने के लिए अपनी gloved तर्जनी उंगली का उपयोग करता है। यदि एक वंक्षण हर्निया मौजूद है, तो परीक्षक अपनी उंगली की नोक के साथ एक उभार महसूस करेगा। रोगी को एक Valsalva पैंतरेबाज़ी करने के लिए कहा जा सकता है। एक दूसरी परीक्षा रोगी के साथ किया जा सकता है ताकि कम करने की क्षमता निर्धारित की जा सके।
प्रीऑपरेटिव इमेजिंग एक विशिष्ट इतिहास और शारीरिक परीक्षा की स्थापना में आवश्यक नहीं है, और जटिल और / या गैर-कम करने योग्य मामलों के लिए आरक्षित है।
परंपरागत रूप से, वंक्षण हर्निया के सच्चे प्राकृतिक इतिहास को निर्धारित करना मुश्किल रहा है क्योंकि रोगियों के पर्याप्त रूप से बड़े समूह की पहचान करने में कठिनाई होती है, जिन्होंने अपने हर्निया की मरम्मत नहीं करने के लिए चुना है। आम सहमति यह है कि आंतों के गला घोंटने को रोकने के लिए वंक्षण हर्निया की मरम्मत की जानी चाहिए।
हाल के वर्षों में दो यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों ने वंक्षण हर्निया के प्राकृतिक इतिहास पर कुछ प्रकाश डाला है। 3,4 दोनों अध्ययनों में, स्पर्शोन्मुख हर्निया वाले पुरुषों को या तो सतर्क प्रतीक्षा या सर्जिकल मरम्मत के लिए यादृच्छिक किया गया था। दोनों परीक्षणों में पाया गया कि सतर्क प्रतीक्षा समूह में क़ैद की दर कम (2.4-2.5%) थी। फिर भी, दोनों परीक्षणों से पता चला कि जो पुरुष अपने चिकित्सक को निचले पेट के उभार की शिकायतों के साथ पेश करते हैं, वे प्रारंभिक यात्रा के कुछ वर्षों के भीतर सर्जरी के लिए उपस्थित होने की अत्यधिक संभावना रखते हैं।
महिलाओं में, वर्तमान सिफारिश यह है कि सभी कमर हर्निया की मरम्मत की जानी चाहिए, क्योंकि ऊरु हर्नियास की घटना अधिक होती है, और कमर कैद / गला घोंटने का जोखिम पुरुषों की तुलना में बहुत अधिक होता है। 5
प्राथमिक एकतरफा वंक्षण हर्निया वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल विकल्प खुले हैं, चाहे पूर्वकाल और / या पीछे के दृष्टिकोण, या एंडोस्कोपिक। पूर्वकाल लिचटेंस्टीन प्रक्रिया को अमेरिका में खुले दृष्टिकोण के लिए सोने का मानक माना जाता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए, चुनी गई विशेष प्रकार की प्रक्रिया (transabdominal preperitoneal या कुल extraperitoneal) को सर्जन के विवेक पर छोड़ दिया जाता है। वर्तमान में उपलब्ध डेटा परिणामों के संदर्भ में खुले बनाम लैप्रोस्कोपिक हर्नियोरहफी की श्रेष्ठता का संकेत नहीं देता है। 6
वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए प्राथमिक तर्क आंतों के गला घोंटने को रोकने या इलाज करने के लिए है। द्वितीयक तर्कसंगत हर्निया से जुड़े दर्द को दूर करना है।
रोबोट वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए पूर्ण contraindications पेट गुहा के संदूषण, न्यूमोपेरिटोनियम या सामान्य संज्ञाहरण को सहन करने के लिए रोगी की अक्षमता, और अनियंत्रित coagulopathy शामिल हैं।
यह पहले से स्वस्थ 28 वर्षीय पुरुष में द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया की एक रोबोट-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक मरम्मत थी। मामले की एक उल्लेखनीय विशेषता कॉर्ड संरचनाओं के साथ घनिष्ठ रूप से जुड़े कॉर्ड (वास्तव में प्रीपेरिटोनियल वसा) के लिपोमा की असामान्य खोज नहीं थी। ये लिपोमा अक्सर दोष में गुब्बारा कर सकते हैं और महत्वपूर्ण हो सकते हैं। हम आसानी से वास या गोनाडल जहाजों को घायल करने के जोखिम के बिना लिपोमा को हटाने में सक्षम थे। बाईं ओर, मध्यम आकार का अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया थैली कसकर पालन और दृढ़ था। रोबोट-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक तकनीक ने अपेक्षाकृत सरल विच्छेदन की अनुमति दी। प्रक्रिया के तकनीकी चरणों की समीक्षा वीडियो में विशेष ध्यान के साथ विस्तार से की जाती है ताकि मायोपेक्टाइनल छिद्र विच्छेदन और मेष प्लेसमेंट के मानकीकृत महत्वपूर्ण दृश्य को प्राप्त किया जा सके जैसा कि डेस और फेलिक्स द्वारा संहिताबद्ध किया गया है। 7
वंक्षण हर्निया की मरम्मत पुरातनता के बाद से रिपोर्ट की गई है। फिर भी, प्रक्रिया काफी हद तक अपरिवर्तित रही, यहां तक कि 20वीं शताब्दी के अंत तक एसेप्सिस और संज्ञाहरण की शुरुआत के साथ भी। द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया के उपचार के लिए, जैसा कि हमारे रोगी में, एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण पारंपरिक खुले दृष्टिकोणों के रूप में प्रभावी साबित हुए हैं, समकक्ष पुनरावृत्ति दर, बेहतर लागत-प्रभावशीलता और कम ऑपरेटिव समय के साथ। 8
रोबोटिक-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक सर्जरी एक प्राचीन सर्जिकल समस्या के उपचार के लिए नवीनतम तकनीकी प्रगति का प्रतिनिधित्व करती है। रोबोट उपकरणों के व्यापक प्रसार ने शरीर रचना विज्ञान की बेहतर समझ के साथ संयुक्त रूप से बढ़ाया तीन आयामी विज़ुअलाइज़ेशन द्वारा प्रदान किया, साथ ही ऑपरेशन पर अभिनव विविधताओं के निर्माण से निकट भविष्य में परिणामों में सुधार होगा।
- दा विंची शी प्रणाली
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
Citations
- एल्गेइडी ए, संपादक। Minimally इनवेसिव पेट सर्जरी में अद्यतन विषय. BoD-मांग पर पुस्तकें; 2011 नवंबर 14. doi: 10.5772/18278.
- श्रागा एस, चांग ई, रेडविंस्की डी, और सुगियामा जी रोबोट वंक्षण हर्निया मरम्मत। हर्निया । AVID Science, 2019
- Fitzgibbons आरजे, Giobbie-Hurder ए, गिब्स जो, एट अल. कम से कम रोगसूचक पुरुषों में वंक्षण हर्निया की मरम्मत बनाम चौकस प्रतीक्षा: एक यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण। जामा । 2006;295(3):285-92. doi:10.1001/jama.295.3.285.
- चुंग एल, नोरी जे, ओ'ड्वायर पीजे। एक यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण से एक दर्द रहित वंक्षण हर्निया के साथ रोगियों के दीर्घकालिक अनुवर्ती। बीआर जे सर्ग । 2011;98(4):596-9. doi:10.1002/bjs.7355.
- रमणन बी, मालोली बीजे, फिट्जगिबन्स आरजे। वंक्षण हर्निया: का पालन करें या मरम्मत? एडव सर्ग । 2014;48:1-11. doi:10.1016/j.yasu.2014.05.017.
- मिसरेज़ एम, पीटर्स ई, औफेनकर टी, एट अल। वयस्क रोगियों में वंक्षण हर्निया के उपचार पर यूरोपीय हर्निया सोसायटी दिशानिर्देशों के स्तर 1 अध्ययन के साथ अद्यतन। हर्निया 2014; 18:151. doi:10.1007/s10029-014-1236-6.
- Daes J, फेलिक्स ई. मायोपेक्टिनल छिद्र का महत्वपूर्ण दृश्य। एन Surg. 2017:;266(1):e1-2. doi:10.1097/SLA.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
- एस्कोबार डोमिंगुएज़ जेई, गोंजालेज ए, डोनकोर सी रोबोट वंक्षण हर्निया मरम्मत। जे सर्ग ओंकोल । 2015;112(3):310-4. doi:10.1002/jso.23905.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. परिचय
- 2. सर्जिकल दृष्टिकोण और पोर्ट प्लेसमेंट
- 3. जाल तैयारी
- 4. डॉक रोबोट
- 5. विच्छेदन
- 6. सही हर्निया सैक विच्छेदन
- 7. Posterosuperior पेरिटोनियल विच्छेदन
- 8. कॉर्ड Dissction के Lipoma
- 9. वाम Preperitoneal प्रालंब विच्छेदन
- 10. वाम हर्निया थैली विच्छेदन
- 11. प्राप्त करें और Myopectineal Orifice के महत्वपूर्ण दृश्य सत्यापित करें
- 12. मेष प्लेसमेंट
- 13. बंद करना
- 14. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
- सम्मिलित करें 8-मिमी ऑप्टिकल Trocar
- पेट को सूजना
- इलियोइंगुइनल तंत्रिका ब्लॉक के लिए मार्केन इंजेक्ट करें
- सम्मिलित करें 8-मिमी पार्श्व Trocars
- एनाटॉमी का निरीक्षण करें
- विच्छेदन पेरिटोनियल फ्लैप इन्फेरोमेडियल रूप से
- मिडलाइन जघन Symphysis बेनकाब
- विच्छेदन Preperitoneal प्रालंब Inferolaterally
- इलियाक नस के लिए एक नाली औसत दर्जे का विकास
- कॉर्ड संरचनाओं से अलग पेरिटोनियल थैली
- पार्श्विका वास और Spermatic जहाजों
- तंत्रिका पहचान
Transcription
अध्याय 1
मैं Pasadena, कैलिफोर्निया से डॉ डेविड Lourié हूँ. आज हम द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया के साथ एक युवा 28 वर्षीय पुरुष का प्रदर्शन करने जा रहे हैं। जिन मुद्दों को हम आज उजागर करेंगे, वे मायोपेक्टिनियल छिद्र और सभी महत्वपूर्ण संरचनाओं के प्रदर्शन पर ध्यान केंद्रित कर रहे हैं, इसलिए हम आपको प्रक्रिया के दौरान उन लोगों को दिखाएंगे।
मायोपेक्टिनियल छिद्र के महत्वपूर्ण दृश्य को प्रदर्शित करने के चरण पेरिटोनियल फ्लैप को नीचे ले जाकर शुरू हो रहे हैं। अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों और सिम्फिसिस प्यूबिस की पहचान करना महत्वपूर्ण होने जा रहा है। हम सिम्फिसिस प्यूबिस के contralateral पक्ष में विच्छेदन करना चाहते हैं और कम से कम कुछ सेंटीमीटर प्रदर्शित करना चाहते हैं, यहां तक कि एक एकतरफा हर्निया में भी। कूपर के स्नायुबंधन से 2 से 3 सेमी तक अवर विच्छेदन करना महत्वपूर्ण है। हमें सभी संभावित हर्निया दोषों को प्रदर्शित करने की आवश्यकता है, और हम मामले के दौरान उन पर चर्चा करेंगे। और कॉर्ड के किसी भी संभावित लिपोमा की तलाश करें - सुनिश्चित करें कि हमारे पास पेरिटोनियम अच्छी तरह से विच्छेदित है ताकि मायोपेक्टिनल क्षेत्र से परे अच्छी तरह से व्यापक जाल ओवरलैप के लिए जगह बनाई जा सके, और हम एक बड़े जाल का उपयोग करते हैं जिसे हम आपको मामले के दौरान दिखाएंगे। इसके बाद हम फिर से शुरू करेंगे और सर्जरी को समाप्त कर देंगे।
यह एक कदम-दर-कदम, बहुत विस्तृत और गहराई से शिक्षण वीडियो होने जा रहा है। मैं बहुत अधिक जाने जा रहा हूं, सामान्य से अधिक धीरे-धीरे ताकि मैं शरीर रचना विज्ञान और विच्छेदन के महीन बिंदुओं को चित्रित कर सकूं। तो मेरे साथ सहन के रूप में हम एक रोबोट परिप्रेक्ष्य से मायोपेक्टिनल छिद्र के महत्वपूर्ण दृश्य को उजागर करते हैं।
अध्याय 2
ठीक है, तो यह द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया के साथ एक युवा 28 वर्षीय पुरुष है। उसका बायां उसके दाएं से थोड़ा बड़ा है। दोनों काफी छोटे हैं। हम XI दा विंची वंक्षण हर्निया मरम्मत के लिए हमारे trocar प्लेसमेंट सीधे एक पंक्ति में भर में डाल करने के लिए जा रहे हैं। हम तीन बंदरगाहों का उपयोग करेंगे। पहला बंदरगाह मध्यरेखा में उम्बिलिकस से लगभग 4 या 5 सेमी बेहतर होगा। हम स्थानीय, लंबे समय से अभिनय संवेदनाहारी के लिए एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन का उपयोग कर रहे हैं। उनके पास बहु-रूपरेखा प्रीऑपरेटिव दवाएं हैं, जिनमें मौखिक गैबापेंटिन, मौखिक ट्रामाडोल और सेलेकोक्सिब शामिल हैं, इससे पहले कि उन्होंने सर्जरी भी शुरू की, उनके पास संज्ञाहरण से सामान्य बहु-रूपरेखा अंतःशिरा सहायक थे: डेकाड्रन, ज़ोफ्रान, रेग्लान, पेप्सिड। वह अंतःशिरा एसिटामिनोफेन प्राप्त कर रहा है और संभवतः प्रक्रिया के अंत में केटोरोलैक प्राप्त करेगा। इनमें से अधिकांश रोगियों को बाद में किसी भी मादक पदार्थों की आवश्यकता नहीं होगी।
इसलिए हम एक ऑप्टिकल तकनीक के साथ जा रहे हैं। हम प्रत्येक परत के माध्यम से जा रहे हैं। यहां आप उप-क्यू के माध्यम से देख सकते हैं। यह पूर्वकाल रेक्टस म्यान है। आप देख सकते हैं कि हम मिडलाइन लाइना अल्बा में हैं, और यहां हम पहले से ही लाइना अल्बा के माध्यम से जाने वाले सुझावों के साथ हैं। यह वास्तव में शायद पीछे के म्यान में सिर्फ मिडलाइन से दूर है। हम जा रहे हैं। यह इंट्रापेरिटोनियल है। आप पार्श्विका पेरिटोनियम के सफेद रंग को देख सकते हैं। और मैंने किसी भी चोट की संभावना को कम करने के लिए पूर्वकाल पेट की दीवार के समानांतर, बहुत स्पर्शरेखा होने के लिए ट्रोकार के अपने सम्मिलन के कोण को बदल दिया है। चलो आगे बढ़ते हैं और कोण वाले दायरे के लिए गुंजाइश बदलते हैं। और 10 के दबाव के साथ insufflation, कृपया - कम प्रवाह के साथ शुरू करने के लिए।
उन चीजों में से एक जो आप अपनी टीम को रोबोटिक रूप से करना चाहते हैं, वह हमेशा हर बार किसी भी समय में किसी भी गुंजाइश को रखने से पहले कैनुला को स्वाब आउट करना है। इस तरह से आप फॉगिंग मुद्दों से बच सकते हैं क्योंकि - यहां तक कि कैनुला के भीतर संक्षेपण का थोड़ा सा भी आपके दायरे को धुंधला करने जा रहा है। यदि आप उन्हें धार्मिक रूप से ऐसा करते हैं, तो आमतौर पर फॉगिंग के साथ समस्याएं नहीं होती हैं।
तो यहां हम मूत्राशय को सफेद रंग में देख सकते हैं - हर्निया दोष देख सकते हैं। यह एक प्रत्यक्ष दोष की तरह दिखता है। औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन - मध्यरेखा में माध्यिका नाभि स्नायुबंधन का थोड़ा सा। यहाँ अन्य औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन है. आप एपिगैस्ट्रिक जहाजों को देख सकते हैं, और आप contralateral पक्ष पर अपने हर्निया देखेंगे। हम आगे बढ़ेंगे और अब एक इलियोइंगुइनल तंत्रिका ब्लॉक में डाल देंगे जब तक कि हम अपने बेहतर इंसफलेशन को प्राप्त नहीं करते। इसलिए हम मार्केन का उपयोग करेंगे।
तो वंक्षण रोगियों पर - मैं एक पूर्ण एक की जरूरत है जा रहा हूँ - आगे बढ़ो और सही यहाँ देखो. मैं पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ पर palpate करने के लिए जा रहा हूँ. आप हर्निया दोष के संबंध को देख सकते हैं। मैं उस के बारे में 2 सेमी औसत दर्जे का जाने के लिए जा रहा हूँ, और मैं एक आदर्श स्थिति में आंतरिक तिरछी और transversus abdominis के बीच विमान में इस डाल करने के लिए जा रहा हूँ. तो चलो आगे बढ़ते हैं और इसे भरते हैं और दूसरी तरफ करते हैं। हाँ। तो हम वहाँ सही adhesed आंत्र के लिए बाहर देखने के लिए जा रहे हैं. उस क्षेत्र के करीब छोटे आंत्र adhesed का एक छोटा सा है। आप देख सकते हैं कि मैं कहां धक्का दे रहा हूं, पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ के लिए सिर्फ औसत दर्जे का है। और वहाँ हम जाते हैं। यह वही है जो आप देखना चाहते हैं। आप स्थानीय संवेदनाहारी का सिर्फ एक विस्तृत प्रसार देखना चाहते हैं। यह बढ़िया है। ठीक है, इसे फिर से भरें, और हम आगे बढ़ेंगे और अपने ट्रॉकर्स को अंदर डाल देंगे।
इसलिए हम एक क्षैतिज रेखा में जाने जा रहे हैं। इस मामले में, हमारे पास बहुत सारे कमरे हैं, इसलिए हम जाने जा रहे हैं जो लगभग 12 सेमी दूर है। आप कम से कम 8 सेमी दूर होना चाहते हैं, लेकिन आपको वास्तव में एक वंक्षण हर्निया मरम्मत में इतना करीब होने की आवश्यकता नहीं है। रोगी को बाहों के साथ सुपाइन स्थिति में तैनात किया जाता है। चाकू।
हम कर रहे हैं - दा विंची XI प्रणाली में. हम तीन trocars का उपयोग कर रहे हैं, जिनमें से सभी गैर-ब्लेड 8-मिमी धातु रोबोट ट्रॉकर हैं। इन ट्रोकारों में एक दूरस्थ केंद्र होता है जिसके चारों ओर रोबोटिक मशीन से जुड़ने के बाद उन्हें तीन आयामी स्थान में तय किया जाता है। आप वहां उस मोटी काली पट्टी को देख सकते हैं। इसे पेट की दीवार में होना चाहिए, और वास्तव में हर्निया की मरम्मत में, हम इसे दूसरे नैरोबैंड पर सही रखते हैं, इसलिए हमारे पास पेट में बहुत अधिक ट्रॉकर चिपके हुए नहीं हैं - ताकि हम अपने लक्ष्य के बहुत करीब हों। मैं मार्केन ले जाऊँगा।
ठीक। डॉ Ybarra एक ही बात करने के लिए जा रहा है. तो आप देखते हैं कि मैं मिडलाइन से थोड़ा कम हूं। हम इसे सममित रखेंगे। मैं वहाँ के बारे में कहूंगा। आप वहाँ transversus abdominis मांसपेशी के अनुप्रस्थ तंतुओं को देख सकते हैं. तो हमने 12 ° Trendelenburg को चुना क्योंकि हम हर्निया क्षेत्रों के रास्ते से कुछ आंत्र प्राप्त करने के लिए बस थोड़ा ट्रेंडेलेनबर्ग चाहते हैं। 12 डिग्री से अधिक, रोगी के पैर रोबोट हथियारों के रास्ते में आने लगते हैं। हम वास्तव में देख सकते हैं कि तालिका के लिए रिमोट कंट्रोल पर सीधे किसी भी दिशा में झुकाव की कौन सी डिग्री है।
बस यहां चारों ओर एक त्वरित झलक लें - आप एक सामान्य जिगर देखते हैं, साथ ही उस तरफ, रोगी के पेट को भी देखते हैं। आप पेरिकार्डियम के माध्यम से डायाफ्राम के माध्यम से दिल की धड़कन देख सकते हैं। ठीक है, इसलिए इस बिंदु पर, हम उस आसंजन को छोड़ने जा रहे हैं। हम अपने जाल में डालने जा रहे हैं, और - पहले हम जाल की तह पर जाने जा रहे हैं।
अध्याय 3
इसलिए मैं इसे यहां लाने जा रहा हूं। बस इसे टक करें - हाँ, इसे पकड़ो। जाल हम आज का उपयोग कर रहे हैं ProGrip जाल है. यह एक पॉलिएस्टर जाल रीढ़ है कि स्थायी है. इसमें हर तरफ 2 कोटिंग्स हैं। उनमें से एक थोड़ा चिपकने वाला nubbins की तरह बहुत वेल्क्रो की तरह है. दूसरी तरफ यह चमकदार कोटिंग है जो कठोरता और हैंडलिंग के लिए है। यह एक आंतों की बाधा नहीं है, और आप इसे पेरिटोनियल गुहा में नहीं डाल सकते हैं।
तो जाल को मोड़ने के लिए, हम इसे लंबाई में बदलने जा रहे हैं। हम वेल्क्रो nubbins बाहरी के सभी रखने के लिए जा रहे हैं. हम केंद्र में क्रीज बनाने जा रहे हैं। यह केवल एक अंकन क्रीज है जो हमें केंद्र दिखाता है, और फिर हम प्रत्येक अंग को लेने जा रहे हैं और इसे केंद्र में मोड़ने जा रहे हैं। और फिर हम जाल का पूरा टुकड़ा लेने जा रहे हैं और इसे एक बार फिर केंद्र में मोड़ने जा रहे हैं। यह हमें एक तरफ एक रिज और दूसरी तरफ दो अंग देता है। हम केंद्र में सही रिज पक्ष को चिह्नित करने जा रहे हैं। तो केंद्र को खोजने के लिए हम बस अस्थायी रूप से इसे क्षैतिज रूप से मोड़ सकते हैं। यहां हमारा केंद्र है, और मैं रिज के प्रत्येक पक्ष पर इसे चिह्नित करने जा रहा हूं - एकल रिज, एक अमिट मार्कर के साथ। आप देखेंगे कि जब मैं जाल को उजागर करता हूं, तो वह निशान जाल के बहुत केंद्र में होता है। तो चलिए अब कुछ कैंची लेते हैं। मैं सिर्फ जाल के कोनों को गोल करने जा रहा हूं।
और इसके बाद, आप देखेंगे कि हमने इस जाल को सूखा रखा है। यह बहुत महत्वपूर्ण है। यदि आप जाल को गीला करते हैं, तो इसे संभालना और चिह्नित करना बहुत मुश्किल हो जाता है। एक बार जब हम अपने जाल की तैयारी पूरी कर लेते हैं, तो हम वास्तव में जानबूझकर इसे भिगोने जा रहे हैं, और मुझे लगता है कि जितना अधिक आप इसे भिगोते हैं, उतना ही गीला होता है, उतना ही बेहतर होता है - उतना ही आसान यह अंदर से संभालना है। तो हम जाल के इस टुकड़े को भिगोने जा रहे हैं और दूसरे को तैयार करेंगे, और फिर हम उन दोनों को अंदर डाल देंगे।
तो मैं अपने जाल और मेरे टांके peritoneal गुहा के अंदर मामले की शुरुआत में जगह पसंद है इससे पहले कि मैं भी रोबोट डॉक. कई सर्जन अपने जाल में डाल देंगे क्योंकि वे पाते हैं कि उन्हें मामले के बीच के दौरान इसकी आवश्यकता है। यह बहुत अच्छी तरह से काम करता है, लेकिन मेरे लिए समस्या यह है कि यह मेरे मामले के प्रवाह को बाधित करता है। एक कुशल टीम के साथ, इसमें बहुत लंबा समय नहीं लगता है, लेकिन यदि आप इसके बारे में सोचते हैं, तो आपको रोबोटिक हथियारों में से एक को बाहर निकालना होगा, आपको एक लेप्रोस्कोपिक ग्रास्पर के साथ जाल में लाना होगा, इसे जारी करना होगा, रोबोट आर्म को फिर से डालना होगा, और यह सब बस थोड़ा समय लेता है और मामले के प्रवाह को तोड़ता है। तो इन वंक्षण हर्निया में, जहां मुझे पता है कि मैं किस आकार के जाल का उपयोग करने जा रहा हूं, हम मामले की शुरुआत में सब कुछ डाल सकते हैं। यह ProGrip जाल, जो 16 से 12 सेमी है, एक 8 मिमी trocar नीचे फिट हो जाएगा यदि आप इसे एक और अस्थायी ऊर्ध्वाधर क्रीज देकर इसे संकीर्ण करते हैं ताकि यह ट्रोकार से नीचे उतर सके।
ठीक है, चलो तिल्ली की ओर देखते हैं, ऊपर की ओर ऊपर का रास्ता, और यहां नीचे देखें। आप वहां जिगर के किनारे को देख सकते हैं। और हम इसे पेट की दीवार के खिलाफ थोड़ा ऊपर रखने जा रहे हैं, और यह तब तक वहां रहेगा जब तक कि हम मामले में बाद में इसके लिए तैयार न हों। हम जाल का अपना दूसरा टुकड़ा रखेंगे। यह मामला एक द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया है जैसा कि हमने देखा है। ठीक है, चलो अब हमारे टांका है. नहीं, कोई समस्या नहीं है। ठीक है, यहाँ पर देखो. तो हम जो करने जा रहे हैं वह सुई लेना है और इसे गटर में डालना है, इसलिए हमारे पास वहां एक आसंजन है। हम आंत्र के उस टुकड़े के आगे कूदने जा रहे हैं और इसे वहां गटर में नीचे रख सकते हैं, इसलिए यह कहीं भी नहीं जाता है। यदि आप आंत्र पर पेरिटोनियल गुहा के बीच में टांके लगाते हैं, तो आंत्र पेरिस्टाल हो सकता है, और आप टांके खो सकते हैं। एक ही बात है. हम इन सुइयों को लेने जा रहे हैं - सिग्मॉइड बृहदान्त्र है - और हम बस उन्हें सिग्मोइड से सटे सेट करने जा रहे हैं। ठीक। बिलकुल ठीक। ठीक है, मुझे बस एक grasper है, और हम देखेंगे - इस रोगी एक निरर्थक अवग्रह का थोड़ा सा है. एक समस्या नहीं होनी चाहिए, लेकिन आप देख सकते हैं कि वहां कितना बिछाया जा रहा है। यह अवग्रह बृहदान्त्र है, मलाशय की ओर नीचे। हम बस इसे वहां रहने देंगे। यह सही वापस जाने वाला है। ठीक।
अध्याय 4
ठीक है, हम रोबोट डॉक करने के लिए तैयार हैं। तो पहला कदम होगा - कैमरे पर प्रकाश स्रोत बंद। दूसरा कदम सभी मॉनिटर के लिए साइड कैबिनेट पर रोबोट स्रोत को चालू करना होगा। हम यहां एक धुआं निकासी प्रणाली का उपयोग कर रहे हैं। शानदार। आप सीधे अंदर ड्राइव कर सकते हैं। हम दा विंची XI प्रणाली, और इसकी लेजर लक्ष्यीकरण प्रणाली का लाभ उठा रहे हैं। आप एक पल में crosshairs देखेंगे। आप आगे बढ़ सकते हैं और सीधे अंदर ड्राइव कर सकते हैं। तो हम 4 हथियारों में से केवल 3 का उपयोग करने जा रहे हैं। हर्निया की मरम्मत में - और यह वंक्षण या वेंट्रल मरम्मत के लिए जाता है - हम केवल 3 हथियारों का उपयोग करते हैं।
एक छोटे से कॉर्ड प्रबंधन के लिए यहाँ चारों ओर केबल लपेटने के लिए जा रहा है। हम दायरे के साथ trocar और लक्ष्य को स्थिर करने जा रहे हैं। आप देख सकते हैं कि मशीन खुद को इष्टतम कॉन्फ़िगरेशन में संरेखित कर रही है। यह प्रणाली बहुत अच्छी है क्योंकि हम सिर्फ बंदरगाहों में सही क्लिक करते हैं, और यह काफी त्वरित और सीधा है।
मेरे लिए बाईं ओर लंबे द्विध्रुवी ग्रास्पर - और नंबर 3 पर दाईं ओर कैंची। ठीक है, हम कैंची को केंद्र में आते हुए देखने जा रहे हैं। ठीक है, यह बहुत अच्छा है। चलो इसे थोड़ा सा टक्कर देते हैं, इसलिए त्वचा पर दबाव नहीं पड़ता है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। त्वचा पर कोई दबाव नहीं - हम कंसोल पर जाने के लिए तैयार हैं। अति उत्कृष्ट।
अध्याय 5
ठीक है, इसलिए, पहला कदम जब हम एक transabdominal preperitoneal दृष्टिकोण कर रहे हैं शरीर रचना विज्ञान का सर्वेक्षण करने के लिए है। हमने पहले ही देखा है कि श्रोणि साइडवॉल तक टर्मिनल इलियम का आसंजन है। हम वास्तव में इसे अकेला छोड़ने जा रहे हैं और ध्यान से पेरिटोनियल फ्लैप के साथ इसे नीचे ले जा रहे हैं। आप पारभासी पेरिटोनियम के माध्यम से गोनाडल जहाजों, स्परमैटिक जहाजों को नोटिस कर सकते हैं। वास deferens सही यहाँ कोने गोल है. वहाँ vas deferens है. ध्यान दें कि यह मेहराब पर मेहराब और औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन पर आता है। डॉ. Ybarra, क्या आप इसे देखते हैं?
मैं इसे देख रहा हूं।
तो हम इसे अंदर से इंगित करेंगे और उस रिश्ते को अंदर से देखेंगे। और फिर हमें यहां एक व्यापक-आधारित दोष का एक सा मिल गया है। औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन हमारे पेरिटोनियल चीरा की औसत दर्जे की सीमा का निर्माण करेगा ताकि प्रीपेरिटोनियल स्पेस में जा सके। हमारे पास हर तरफ एक है। फिर से, हमारे पास एपिगैस्ट्रिक वाहिकाएं हैं, एक बड़ा हर्निया दोष जैसा कि हम जानते थे, लेकिन दोनों छोटे हैं। यह बायें पक्षीय दोष है। फिर से, हम एक ही संरचनाओं को देखते हैं। यहां हम यहां इलियाक धमनी को स्पंदित करते हुए देखते हैं। नस यहां इसके नीचे होने जा रही है, और वास डेफरेन्स - मूत्राशय से सटे एक गुना का एक सा है - यहां पर सही होने जा रहा है। आप मेरे साधन युक्तियों के तहत चल रहे vas deferens देख सकते हैं. मूत्राशय है। आप देख सकते हैं कि इस रोगी में यह मूत्राशय यहां सभी तरह से मेहराब करता है। यह रंग में अधिक सफेद दिखता है, और आप भेदभाव देख सकते हैं। अब हम पेरिटोनियल फ्लैप विच्छेदन होंगे। यहाँ औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन है. हम वंक्षण हर्निया दोष के मध्य से लगभग 8 सेमी बेहतर पेरिटोनियल चीरा शुरू करेंगे।
हम पेट की दीवार से दूर पेरिटोनियम को तम्बू करेंगे ताकि हम इसे घायल न करें और प्रकाश कैटरी के साथ चीरा शुरू करें। यदि आप पर्याप्त रूप से उच्च शुरू करते हैं, तो आप पीछे के म्यान को देखेंगे जहां यह डगलस की अर्धवृत्ताकार रेखा, या तथाकथित आर्कुएट लाइन पर यहां समाप्त होता है।
तो चलो थोड़ी देर रुकते हैं क्योंकि हम पेट की दीवार की परतों के बारे में बात करते हैं क्योंकि हम पेरिटोनियल फ्लैप को नीचे ले जाते हैं। तो, इस उदाहरण क्लिप में, मैंने पेरिटोनियम को नीचे ले जाने में औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन को विभाजित किया है। तुरंत हम एक दूसरी प्रावरणी परत के खिलाफ आने जा रहे हैं, इसलिए मैं उद्देश्य पर इस परत में एक उद्घाटन या छेद बना रहा हूं। यहां पेरिटोनियम है, यहां मध्यवर्ती प्रावरणी है, और इसके पूर्वकाल में, आप पूर्वकाल पेट की दीवार के खिलाफ एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं को देखते हैं। तो वास्तव में एक तीसरा प्रावरणी है, जिससे हम सभी बहुत परिचित हैं - ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी, जो एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के लिए सिर्फ पूर्वकाल होगा, पेट की दीवार के खिलाफ ही। बहुत से लोगों को लगता है कि transversalis प्रावरणी वास्तव में bilaminate है, और इसलिए वे इस मध्यवर्ती परत transversalis प्रावरणी के पीछे की परत कहते हैं। दूसरों को लगता है कि यह एक पूरी तरह से अलग परत है जिसे एक्स्ट्रापेरिटोनियल प्रावरणी कहा जाता है। किसी भी तरह से वास्तव में महत्वपूर्ण बात यह समझना है कि आप अपने विच्छेदन के दौरान उस प्रावरणी के किस तरफ हैं।
इस प्रावरणी के पूर्वकाल तथाकथित पार्श्विका डिब्बे है, जहां epigastric जहाजों रहे हैं. उस और पेरिटोनियम के बीच मध्यवर्ती प्रावरणी के पीछे, तथाकथित सच्चा प्रीपेरिटोनियल स्पेस है, या कभी-कभी इसे आंत के डिब्बे कहा जाता है। आप आज के मामले में बाद में देखेंगे, कि हम अपने जाल को सीधे पार्श्विका डिब्बे में मांसपेशियों के खिलाफ, औसत दर्जे का, डाल देंगे, लेकिन पार्श्व में, यह विपरीत है - जैसा कि हम दूर पार्श्व हो जाते हैं, हम आंत के डिब्बे में पेरिटोनियम के खिलाफ सीधे जाल लगाने जा रहे हैं।
तो पहला कदम, जैसा कि मैं इस मील का पत्थर तक पहुंचता हूं, वास्तव में शारीरिक रूप से विभाजित करना है - कैटरी के साथ - उस औसत दर्जे के नाभि स्नायुबंधन को विभाजित करें। आप यहां राउंड कट एज देख सकते हैं। मध्यरेखा पर दोनों नाभि स्नायुबंधन के लिए अंतरिक्ष औसत दर्जे के में, हमें मूत्राशय के लिए प्रीवेसिकल स्पेस पूर्वकाल कहा जाता है।
ऐसा करने के लिए, हमें वास्तव में रेक्टस मांसपेशियों के नीचे उचित पार्श्विका विमान में जाने के लिए मध्यवर्ती प्रावरणी परत के माध्यम से कटौती करनी होगी। आप यहां रेक्टस मांसपेशी फाइबर को देखना शुरू कर सकते हैं, इसलिए हम जानते हैं कि हम उचित विमान में हैं। अब, हम एपिगैस्ट्रिक जहाजों की तलाश करेंगे, और क्योंकि हम अभी भी मांसपेशियों के खिलाफ पार्श्विका विमान में हैं, हमारे पास वास्तव में उजागर जहाजों हैं। यदि हम वास्तव में सच्चे प्रीपेरिटोनियल विमान में थे, तो यह मध्यवर्ती प्रावरणी परत अभी भी जहाजों को कवर करेगी, और हम उन्हें काफी अच्छी तरह से देखने में सक्षम नहीं होंगे।
तो वहाँ epigastric जहाजों रहे हैं. मैं यहां प्रकाश की तीव्रता को चालू करने जा रहा हूं। और आप उन जहाजों को वहां काफी अच्छी तरह से देख सकते हैं। यह प्रीपेरिटोनियल स्पेस में हमारा पहला मील का पत्थर है।
Preperitoneal अंतरिक्ष में दूसरा मील का पत्थर मिडलाइन जघन symphysis होने जा रहा है, और यह बहुत गहरा होने जा रहा है। इससे पहले कि हम उस तक पहुंचें, हमारे पास जाने के लिए काफी तरीके हैं। आप वीडियो रिकॉर्डिंग पर इस रोबोट विज़ुअलाइज़ेशन द्वारा afforded उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन देख सकते हैं। यह आमतौर पर एक दो आयामी चित्र है। कंसोल के रोबोट पर, हमारे पास तीन-आयामी दृष्टि है, और हम काफी बेहतर देख सकते हैं। आप देख सकते हैं कि यह विज़ुअलाइज़ेशन किसी भी चीज़ से कहीं बेहतर है जिसे हम या तो लेप्रोस्कोपिक रूप से या अपनी मानव आंखों से देखने में सक्षम होंगे, अगर हम एक खुली मरम्मत कर रहे थे।
आप यह भी नोटिस करेंगे कि मैं अपने विच्छेदन के साथ contralateral पक्ष में जा रहा हूं, और यह न केवल इसलिए है क्योंकि यह द्विपक्षीय है और मुझे वैसे भी वहां होना होगा, लेकिन यह मेरी कैंची की दिशा के कारण भी आसान है, यह देखते हुए कि मैं दाएं हाथ का हूं, इस दिशा में इंगित कर रहा है - और यह इसे अच्छा और सीधा बनाता है। अगर मुझे अपने दाहिने हाथ से बाईं ओर विच्छेदन करना पड़ा, तो मुझे इस तरह से धनुषाकार और एंगुलेटेड किया जाएगा और इस विमान को विच्छेदन किया जाएगा। यह काफी करने योग्य है, लेकिन यह अधिक सरल है। तो नीचे की रेखा यह है कि हम एक द्विपक्षीय में contralateral विच्छेदन का एक बहुत कुछ करते हैं। यहां तक कि एक एकतरफा में, मैं contralateral पक्ष के पार कई सेंटीमीटर विच्छेदन होगा क्योंकि मैं कूपर के स्नायुबंधन ओवरलैप करना चाहता हूँ. यह मायोपेक्टिनल छिद्र के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण में पर्याप्त जाल प्लेसमेंट के सिद्धांतों में से एक है।
तो यहां आप दो रेक्टस बंडल देख सकते हैं - प्रत्येक तरफ से एक।
धुएं की निकासी उचित रूप से मैदान पर चालू है, दोस्तों? टयूबिंग सभी पर हैं और सब कुछ अच्छा लग रहा है? शानदार।
तो यहां आप कूपर के स्नायुबंधन को contralateral पक्ष से देख सकते हैं, सफेद चमकदार सामान। ठीक मध्य रेखा में जघन सिम्फिसिस है। हम अंततः कूपर के लिए कुछ सेंटीमीटर हीन विच्छेदन करने जा रहे हैं। आप यह भी देख सकते हैं कि हमारी कैंची पर कैटरी होने से, हमारे पास एक अच्छा सूखा क्षेत्र है, और हमें प्रकाश को अवशोषित करने वाले लाल रक्त की आवश्यकता नहीं है। आप इन जहाजों की कुछ शाखाओं को जघन रैमस पर या तो बेहतर या अवर रूप से जाते हुए देख सकते हैं। ये अंततः एपिगैस्ट्रिक जहाजों से शाखाएं हैं। यह जघन सिम्फिसिस को उजागर करने वाला दूसरा मील का पत्थर है।
अब हम वापस जाने जा रहे हैं और थोड़ा और अधिक पार्श्व विच्छेदन करने जा रहे हैं। इसलिए जब हम पार्श्व रूप से जाते हैं, तो अब आंत के डिब्बे में पेरिटोनियम के खिलाफ सीधे रहना महत्वपूर्ण है, दोनों ट्रांसवर्सलिस के साथ-साथ मध्यवर्ती प्रावरणी को पेट की दीवार के खिलाफ रखते हुए। हम अपने आप को सच्चे प्रीपेरिटोनियल विमान में फिर से स्थापित कर रहे हैं, यहां इस पतले पेरिटोनियम के खिलाफ, जबकि औसत दर्जे की बात है, हम वास्तव में होना चाहते हैं, जैसा कि आपने देखा है, मूत्राशय के पार्श्विका डिब्बे में पूर्वकाल में, मांसपेशियों के ठीक बगल में।
अध्याय 6
ठीक है इस बिंदु पर, हम पेरिटोनियल थैली के इस फ़नल के पार्श्व पहलू का पालन करने जा रहे हैं जो हर्निया दोष में जाता है। आप देख सकते हैं कि पेरिटोनियल थैली कितनी पतली है, और आप देखते हैं कि सभी एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के पार्श्व पक्ष से गुजरते हैं। मैं वास्तव में अब लेंस फ्लिप करने जा रहा हूं और 30 डिग्री नीचे देख रहा हूं, और वहां आप कूपर के स्नायुबंधन को देखते हैं। यहां आप कॉर्ड बंडल देखते हैं।
हम इलियाक नस के लिए सिर्फ औसत दर्जे का एक नाली स्थापित करने जा रहे हैं। तो आप वहां नीले इलियाक नस को देखना शुरू कर देते हैं। तो आप इस क्रॉसिंग नस को यहां देखते हैं जो बाहरी या एपिगैस्ट्रिक सिस्टम और ऑबट्युरेटर सिस्टम के बीच प्यूबिस को पार करता है। यह कोरोना मॉर्टिस के रूप में जाना जाता है और हर किसी के पास इस स्थान पर एक नस है - कभी-कभी यह काफी बड़ा हो सकता है - और लोगों के बहुत छोटे प्रतिशत में एक प्रमुख धमनी होती है जो मुख्य रक्त आपूर्ति के रूप में लेती है जो तब ओब्टुरेटर नहर के माध्यम से जाती है। यह मूत्राशय है। यहाँ आप अच्छी तरह से इलियाक नस देखते हैं। यहां इलियाक धमनी है, और क्या आप इस संरचना को इलियाक धमनी के साथ चलते हुए देखते हैं। डॉ. Ybarra, क्या आप इसे देखते हैं?
हाँ।
यह है - क्या आप जानते हैं कि यह क्या है? क्या आप मुझे बता सकते हैं कि यह क्या है? यह जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की जननांग शाखा है, और यह जहाजों के साथ चलने जा रहा है और फिर ऊपर आने वाला है - वंक्षण नहर में कॉर्ड संरचनाओं के साथ पारित करने के लिए आंतरिक अंगूठी में और उसके माध्यम से।
अध्याय 7
इस बिंदु पर, हम धीरे से कॉर्ड संरचनाओं में से कुछ को विच्छेदित कर रहे हैं। तो यह वास डेफरेंस औसत दर्जे का होगा, और स्पर्मेटिक जहाजों को पार्श्व रूप से, और यहां आप देख सकते हैं, यह वह जगह है जहां यह ठीक, पतली हर्निया थैली उसके अंदर समाप्त होती है - बहुत बड़ी नहीं। वहाँ vas सही यहाँ मेरी कैंची युक्तियाँ के पास है. यहां प्रावरणी का एक बैंड है जो वास के पीछे चलता है जिसे हमें काटने की आवश्यकता है। Peritoneum यहाँ वापस आ गया है। यहां आप गोनाडल जहाजों या स्परमैटिक जहाजों को देख सकते हैं। इसलिए अगर मैं हवा में और औसत दर्जे का यह काफी उच्च वापस लेता हूं, जो उचित कर्षण और काउंटर-कर्षण कोण प्रदान करता है, और हम धीरे-धीरे थोड़ा कैटरी और स्वीप करेंगे ताकि पेरिटोनियम को वास से नीचे लाया जा सके ताकि हमारे पास जाल प्लेसमेंट के लिए बहुत कमरा हो। तो मैं इस क्षेत्र में ऊतक को वापस विच्छेदन करना पसंद करता हूं, वास के लिए औसत दर्जे का, जब तक कि मैं आमतौर पर इलियाक नस को पार करने वाले वास को नहीं देख सकता।
जैसा कि हम इस क्षेत्र में आते हैं, हम अक्सर औसत दर्जे के नाभि स्नायुबंधन के अंदर का सामना करेंगे, और यह एक संरचना है कि, हजारों और हजारों लेप्रोस्कोपिक वंक्षण हर्निया की मरम्मत के बाद, मुझे अंदर से कभी पता नहीं था। और आप यहां देखते हैं - याद रखें कि हमने पेरिटोनियल सतह से कहां देखा था कि एक स्नायुबंधन था जो मूत्रवाहिनी के चारों ओर पार कर गया था - - क्षमा करें, वास - पार - यह मूत्रवाहिनी नहीं है। यह औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन के अंदर है। अगर मैं कुछ रोगियों में उस पर टग करता हूं, तो आपको यह सनसनी मिल जाएगी कि यह यहां कहां आता है, और यह फिर से हमारी अब कटौती औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन था। यह किसी ऐसी चीज का एक उदाहरण है जिसका आप उपयोग नहीं कर सकते हैं - लेप्रोस्कोपिक रूप से देखने के लिए उपयोग किया जा सकता है, लेकिन यह लगभग हर रोगी में है। तो हम जाल के लिए कमरे के बहुत सारे है.
तो जिस तरह से हम यह निर्धारित करने जा रहे हैं कि विच्छेदन करने के लिए कितनी दूर तक नीचे है ताकि हमारे जाल की अवर सीमा के लिए हमारे पास जगह हो, हम कूपर के स्नायुबंधन को देखने जा रहे हैं, हम कूपर के स्नायुबंधन से 2-3 सेमी अवर और इसके पीछे छोड़ने जा रहे हैं, और फिर हम कूपर के स्नायुबंधन के समानांतर एक काल्पनिक रेखा खींचने जा रहे हैं, यह करने के लिए 2 सेमी अवर चल रहा है और यहाँ के साथ आ रहा है, और है कि हमारे जाल की अवर सीमा होने जा रहा है. इसका मतलब यह है कि हमें पेरिटोनियल फ्लैप को काफी दूर तक विच्छेदित करना होगा ताकि यह उस जाल के साथ हस्तक्षेप न करे। तो यह रोगी के सिर की ओर बहुत अधिक सेफलाड है, उस रेखा की तुलना में जो हमने अभी खींची है। तो हम इस पीठ को थोड़ा दूर विच्छेदन करने जा रहे हैं। आप फिर से देख सकते हैं कि उसका पेरिटोनियम कितना पतला है। और धीरे-धीरे, हम एक अच्छा विच्छेदन प्राप्त कर रहे हैं, उन कॉर्ड संरचनाओं से दूर पेरिनियम को वापस रोल कर रहे हैं। हम वास्तव में जो देखना चाहते हैं वह है कि वास पेरिटोनियम के साथ तम्बू होने के बजाय इलियाक जहाजों के खिलाफ पार्श्व रूप से झूठ बोल रहा है। इसका मतलब है कि जाल वास द्वारा तम्बू नहीं किया जाएगा।
तो हम उस सफेद औसत दर्जे के नाभि स्नायुबंधन के लिए सही नीचे हो रहे हैं। यहां हम इसे फिर से यहीं देखते हैं। यह सिर्फ इसके तहत है, और वहां हम इसे देखते हैं। आपको थोड़ा सावधान रहना होगा क्योंकि यह विलुप्त नाभि धमनी है, और जैसा कि आप इससे कहीं अधिक औसत दर्जे का हो जाते हैं, यह पुनरावृत्ति करता है, और यह खून बह सकता है। यह हाइपोगैस्ट्रिक या आंतरिक इलियाक धमनी से जुड़ जाएगा, और यह बेहतर और अवर वेसिकुलर धमनियों की ओर ले जाएगा।
ठीक। इसलिए यह पर्याप्त है। इस तरह हम अपने विच्छेदन को रोकना चाहते हैं - जब हम जहाज को पार कर चुके हैं और जब हम इस औसत दर्जे के नाभि स्नायुबंधन को देखते हैं। और अब हमें थोड़ा और पार्श्व विच्छेदन करने की आवश्यकता है, और फिर हम एक नज़र डालेंगे और देखेंगे कि हमने क्या हासिल किया है।
फिर से यह छोटे फटने में कोमल गुलजार की यह गति है और फिर कैंची के पीछे के साथ नीचे धकेल रहा है, और आप स्पर्मेटिक जहाजों को अच्छी तरह से देख सकते हैं। और पेरिटोनियम वापस रोलिंग है, और आप इस ठीक प्रावरणी का थोड़ा सा देखते हैं। यह अधिक ठीक है, सुरक्षात्मक प्रावरणी है। आप इस सफेद रेखा को अपने आप पर वापस रोलिंग देख सकते हैं। एक ठीक की तरह - ठीक चादर या ठीक पर्दे - और यह, वास्तव में, जो मैं अब हथिया रहा हूं, वह उस एडहिस्ड टर्मिनल इलियम का पिछला हिस्सा है जिसे हमने देखा था। लेकिन हम पेरिटोनियल फ्लैप के साथ इसे छोड़ रहे हैं, और यह हमें हमारे जाल प्लेसमेंट के लिए पर्याप्त जगह देने जा रहा है। तो हम यहां थोड़ा और अधिक प्राप्त करेंगे। ठीक है, बहुत अच्छा है।
अब चलो कुछ नसों के लिए एक नज़र रखना. हमने इस पतले एंडोपेल्विक प्रावरणी को बरकरार रखा है, लेकिन आप देख सकते हैं कि जैसा कि मैं इस परत को स्थानांतरित करता हूं, यहां स्ट्रिशन का एक और सेट है। यह इलिओप्सोस प्रावरणी का विस्तार है, और तंत्रिका - यह पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका होती है - इसके नीचे चलती है। अधिक औसत दर्जे की बात है, हम genitofemoral की ऊरु शाखाओं की शाखाओं की उम्मीद करेंगे, और मैं उन लोगों को खोजने की कोशिश कर चारों ओर खुदाई नहीं जाना चाहता। यहाँ genitofemoral तंत्रिका की जननांग शाखा है। अगर मैं इस फैटी परत को खोलना चाहता हूं, तो हम जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की ऊरु शाखाओं को देखेंगे।
अध्याय 8
मायोपेक्टिनियल छिद्र के विच्छेदन में अगला बिंदु यह संरचना यहीं है। तो कॉर्ड के इन तथाकथित लिपोमा के बाद जाना बहुत महत्वपूर्ण है, जो निश्चित रूप से लिपोमा नहीं हैं, लेकिन वे केवल प्रीपेरिटोनियल वसा हैं - और वे वास्तव में दोष में गुब्बारा कर सकते हैं और महत्वपूर्ण हो सकते हैं। ध्यान दें कि हमारे पास ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी है जो कॉर्ड संरचनाओं के सभी के चारों ओर एक गोफन बना रहा है। आप इसे देखते हैं? वहां चारों ओर सभी तरह से। इसे सबसे गहरी या द्वितीयक आंतरिक अंगूठी कहा जाता है।
तो चलो आगे बढ़ते हैं और धीरे से इस लिपोमा को विच्छेदित करते हैं। यह आमतौर पर कॉर्ड संरचनाओं के पार्श्व पक्ष पर होता है। आप cremasteric फाइबर देख सकते हैं। तो क्रेमास्टरिक फाइबर आमतौर पर ज्यादातर आंतरिक तिरछी परत से उत्पन्न होते हैं, और फिर वे एक म्यान बनाते हैं क्योंकि कॉर्ड गुजरता है और पेट की दीवार के लिए बाहरी हो जाता है। तो यहां आप वास्तव में देख सकते हैं कि वे कहां से उत्पन्न होते हैं, और वे कॉर्ड के चारों ओर लपेटना शुरू करने जा रहे हैं क्योंकि यह अधिक डिस्टल हो जाता है। वहाँ vas deferens है. हम अंत में एक नमूना रखने जा रहे हैं - कम से कम एक। यह सही कॉर्ड का लिपोमा होने जा रहा है। हाँ, हम एक Endo बैग की जरूरत होगी जैसे हम पित्ताशय की थैली बाहर ले जाने के लिए उपयोग करें. तो वहाँ हम लिपोमा हटा दिया के साथ कर रहे हैं. हम लेंस फ्लिप करेंगे। आप के माध्यम से देख सकते हैं - वहाँ आंतरिक अंगूठी।
अध्याय 9
अब हम बाएं फ्लैप शुरू करेंगे, मैं अंत में बंद करने को आसान बनाने के लिए यहां पेरिटोनियम का एक छोटा पुल छोड़ रहा हूं। आप इसे काट सकते हैं और एक बड़ा निरंतर फ्लैप बना सकते हैं यदि यह केंद्र पुल रास्ते में आता है। एक बार फिर, हम पेरिटोनियम को हर्निया दोष में फनलिंग देखते हैं, इस तरफ अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया दोष। आप transversus abdominis फाइबर देख सकते हैं, और यह सामान अलग मध्यवर्ती प्रावरणी तो extraperitoneal या पीछे transversalis प्रावरणी है. आप एपिगैस्ट्रिक धमनी को दोनों तरफ चलने वाली कुछ नसों के साथ देख सकते हैं और दोनों के बीच कभी-कभी एनास्टोमोसेस।
अध्याय 10
यहां बड़ा हर्निया थैली है, जो वंक्षण नहर में अच्छी तरह से जा रही है। आप क्रेमास्टरिक फाइबर को फिर से देख सकते हैं, जो इस पर आने वाले आंतरिक तिरछे से उत्पन्न होता है। हम वास्तव में उन्हें छीलने जा रहे हैं। आप इन्हें देखते हैं - ये मांसपेशी फाइबर इस तरह से कैसे आ रहे हैं? Cremasterics के बहुत सारे - यह एक लंबी थैली है। यहाँ vas है. Vas deferens. और वहाँ spermatic जहाजों रहे हैं.
तो मुझे लगता है कि यह थैली यहाँ के बारे में सही मोड़ रहा है. वह रहा। सफेद हर्निया थैली है।
वह काफी अनुयायी है, यह आदमी।
बाहरी और ऑबट्युरेटर प्रणालियों के बीच एनास्टोमोटिक शाखा है।
यहाँ है जहाँ vas बारी करने के लिए शुरू होता है.
पतले बैंड को काट लें।
यहां सफेद रंग में औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन है जिसे हम आज बहुत अभ्यस्त कर रहे हैं।
यह वहाँ लिपोमा था।
तंत्रिका शाखाओं.
वहाँ गोनाडल के बर्तन हैं। आप उन्हें काफी अच्छी तरह से देख सकते हैं। Psoas मांसपेशी. औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन. जीनिटोफेमोरल की ऊरु शाखा - पार्श्व ऊरु त्वचीय.
यह छोटा सा दोस्त क्या कर रहा है? मुझे नहीं लगता कि यह कुछ भी है। यह एक नामित तंत्रिका नहीं है।
अध्याय 11
चलो मायोपेक्टिनल छिद्र के पूर्ण विच्छेदन के सिद्धांतों में से कुछ पर चलते हैं। तो मैं गुंजाइश को फ्लिप करने जा रहा हूं और 30 डिग्री ऊपर देख रहा हूं, और चलो बस उनका नामकरण शुरू करते हैं। तो ये थे - कई लोगों द्वारा प्रख्यापित किया गया है। दो अग्रदूतों को मैं कहूंगा जॉर्ज डेस और एड फेलिक्स हैं, और उन्होंने एक लेख प्रकाशित किया है - लेकिन इस पर बहुत सारी बात की गई है - इससे पहले कि अंतर्राष्ट्रीय हर्निया सहयोगी पर मानकीकरण के लिए कि हम इन प्रीपेरिटोनियल मरम्मत कैसे करते हैं, और इससे शब्दावली का नेतृत्व किया गया है - फिर से, मायोपेक्टिनल छिद्र का महत्वपूर्ण दृश्य जैसे ही हमारे पास पित्ताशय की थैली विच्छेदन के लिए सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण है।
ठीक है, इसलिए, मायोपेक्टिनल छिद्र के सिद्धांत हैं: नंबर एक - आप सिम्फिसिस प्यूबिस देखना चाहते हैं, और यहां तक कि एक एकतरफा, कम से कम 2 या 3 सेमी पर मिडलाइन के contralateral पक्ष को उजागर किया गया है। इस मामले में हमारे पास इसे पूरी तरह से उजागर किया गया है क्योंकि यह द्विपक्षीय है। दूसरे, आप अपने कूपर के स्नायुबंधन से 2-3 सेमी हीन रखना चाहते हैं। यह बिंदु संख्या 2 है।
आप प्रत्यक्ष स्थान चाहते हैं, जो हेसेलबैक के त्रिकोण में है, यहां सही है, एपिगैस्ट्रिक जहाजों के लिए औसत दर्जे का, पूरी तरह से उजागर, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपके पास प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया नहीं है। इलियाक नस की औसत दर्जे की सीमा को उजागर करना सबसे अच्छा है और यह सुनिश्चित करना है कि एक गुप्त ऊरु हर्निया को बाहर निकालने के लिए ऊरु नहर में बहुत अधिक वसा नहीं जा रही है। गुप्त हर्नियास को ढूंढना असामान्य नहीं है। यह कूपर के स्नायुबंधन के बीच का लैकुनर लिगामेंट है और इसके लिए क्या गहरा होगा - या वास्तव में, सतही, इसके लिए पूर्वकाल - वंक्षण स्नायुबंधन। हम देखते हैं कि vas deferens औसत दर्जे का आया है.
हमने पहले से ही चर्चा की थी कि हमने जाल की अवर सीमा के लिए पर्याप्त स्थान की अनुमति देने के लिए हमारे विच्छेदन की अवर सीमा का फैसला कैसे किया। ध्यान दें कि ये दो संरचनाएं अब एक विस्तृत वी-कॉन्फ़िगरेशन में एक-दूसरे से दूर हो रही हैं। यह वही है जो हम देखना चाहते हैं जब हम कॉर्ड संरचनाओं को पार्श्विका बनाना समाप्त करते हैं ताकि वे पीछे की पेट की दीवार और जहाजों के खिलाफ एक फ्लैट कॉन्फ़िगरेशन में बिना तम्बू के झूठ बोल सकें। इसके अलावा, सुनिश्चित करें कि कोई अप्रत्यक्ष थैली नहीं है जो यहां वास और जहाजों के बीच चुपके से चल रही है। आप प्रत्यक्ष स्थान देखना चाहते हैं - यहां अप्रत्यक्ष स्थान। हम पहले से ही ऊरु अंतरिक्ष को देख चुके हैं। obturator यह होगा जहां यह - यह एनास्टोमोटिक शाखा यहां समाप्त हो रही है, और यह वहां obturator नहर के माध्यम से नीचे गोता लगाने जा रहा है।
ठीक है, एक बार फिर, हम मायोपेक्टिनल छिद्र विच्छेदन के महत्वपूर्ण बिंदुओं की समीक्षा करेंगे। वे आदेश से थोड़ा बाहर हो जाएंगे, लेकिन हम उन्हें एक-एक करके जोर देंगे। उजागर 2 सेमी भर में और जघन symphysis करने के लिए contralateral. कूपर के लिए 2-3 सेमी गहरा उजागर करें, और जाल की अवर सीमा के लिए इलियाक नस और वास के लिए उस नाली औसत दर्जे का निर्माण करें। ढीले कॉर्ड संरचनाओं पर पेरिटोनियम का कोई तम्बू नहीं है जो एक-दूसरे से अलग अच्छी तरह से खेला जाता है। प्रत्येक पक्ष पर मायोपेक्टिनल छिद्र के महान विचार - प्रत्यक्ष अंतरिक्ष, ऊरु अंतरिक्ष, obturator, अप्रत्यक्ष। हम लिपोमा समीपस्थ रूप से बाहर मिल गया.
हाथ 3 से कैंची बाहर ले लो और चलो मेगा सीवन इसके बजाय कटौती है, कृपया.
अध्याय 12
इसलिए हम उस स्थान को रखने जा रहे हैं जिसे हमने पहले आंतरिक अंगूठी की औसत दर्जे की सीमा पर चिह्नित किया था जहां अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों को ओवरलैप किया गया था। यह फिर से जाल का केंद्र होगा, और यह मायोपेक्टिनल छिद्र की सभी महत्वपूर्ण संरचनाओं पर अच्छे व्यापक ओवरलैप की अनुमति देगा। हम जाल को औसत दर्जे के ऊपर से तिरछे रूप से उन्मुख करना चाहते हैं और पार्श्व फर्श की ओर थोड़ा नीचे की ओर जा रहा है, कूपर के स्नायुबंधन के समानांतर। मैं केंद्र से जाल को उजागर करने जा रहा हूं। हम कूपर के स्नायुबंधन से कुछ सेंटीमीटर हीन चाहते हैं। आप इस कोने को पेट की दीवार के खिलाफ गहराई से नीचे टक करने में सक्षम होना चाहते हैं, जिसमें कोई पेरिटोनियम नहीं है। फिर से, परीक्षण यह है कि यदि आप पेरिटोनियम पर खींचते हैं, तो जाल और कॉर्ड संरचनाओं को स्थानांतरित नहीं करना चाहिए। यदि वे करते हैं, तो आपको पेरिटोनियम को आगे वापस विच्छेदन करने की आवश्यकता है। और हम मिडलाइन पर थोड़ा सा ओवरलैप चाहते हैं।
तो उचित मायोपेक्टिनल छिद्र कवरेज के लिए न्यूनतम जाल आकार के लिए आम सहमति 10-15 सेमी महसूस की जाती है। यह जाल बड़ा है: 12 से 16 सेमी। 2 सेमी तक मिडलाइन को पार करें और कूपर के स्नायुबंधन को कम से कम 2 सेमी तक ओवरलैप करें। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि जाल किस तरह से बदल गया है। चूंकि स्पॉट केंद्र में है, इसलिए हम इसे उसी स्थान पर रख सकते हैं जिसे हमने आंतरिक अंगूठी पर वर्णित किया है, जहां एपिगैस्ट्रिक्स मिलते हैं। केंद्र में जाल को खोलें। आप छोटे वेल्क्रो knobs देख सकते हैं. अच्छा नाली हम पहले विच्छेदित में जाल टक करने के लिए सुनिश्चित करें। आप छोटे वेल्क्रो knobs देख सकते हैं. फिर से, पेरिटोनियम पर खींचते हुए, हम पेरिटोनियम से जुड़े किसी भी जाल को नहीं देखना चाहते हैं।
वहाँ मूत्रवाहिनी है, वैसे. यह peristalse देखते हैं?
मैं वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे पेरिटोनियम से पर्याप्त जाल वापस मिल जाए। वहां हम जाते हैं - इस तरह।
फिर से, यह स्व-फिक्सेटिंग जाल है, इसलिए इसे जगह में टैक या सीवन करने की कोई आवश्यकता नहीं है। हमारे पास पूरे मायोपेक्टिनल छिद्र पर एक अच्छा, चौड़ा जाल ओवरलैप है। अच्छा, व्यापक कवरेज अच्छी तरह से मायोपेक्टिनियल छिद्रों से परे द्विपक्षीय रूप से।
ठीक है, क्या आप इंट्रा-पेट के दबाव को 8 तक कम कर सकते हैं, कृपया?
अध्याय 13
एक बार जब यह ढह जाता है, तो यह बस जाएगा। एक बार जब हम थोड़ा सा deflate.
फेंकना। फेंको, पकड़ो, रीसेट, फेंको। सुई सुस्त है। फेंकना।
और हमारे पास हमारा नमूना है।
ठीक है, कोई छेद नहीं। हम अपने छोटे आंत्र पर एक नज़र डालेंगे। आप देख सकते हैं कि सिर्फ पेरिटोनियल फ्लैप के साथ नीचे आया था।
ठीक। चलो आगे बढ़ते हैं और रोबोट को अनडॉक करते हैं।
तो हमारे पास कुल 3 टांके हैं। वे यहाँ हैं।
ठीक है, और चलो एक नियमित रूप से grasper है. हम सिर्फ एंडो बैग का उपयोग करेंगे।
यह दाहिने कॉर्ड का लिपोमा है। और हम इसके लिए obturator ले जाएगा - रोबोट प्रवेशनी वापस के लिए obturator के माध्यम से देखें. धन्यवाद। अच्छा कदम.
जिम तुम उसे Trendelenburg से बाहर ले जा सकते हैं, मेरे उपकरण पर देखो.
कैथेटर को देखो।
ठीक।
हाँ।
कैंची तैयार है।
तो यह लड़का - फिर से, अधिकांश रोगी घर जाने में सक्षम होंगे और पोस्ट-ऑप नारकोटिक्स नहीं ले पाएंगे। हम उसे एक सप्ताह में कार्यालय में वापस देखेंगे।
अध्याय 14
तो आपने इस प्रक्रिया के दौरान रोबोटिक प्लेटफ़ॉर्म के कुछ फायदे देखे। कॉर्ड संरचनाओं के साथ घनिष्ठ रूप से फ्यूज किया गया था कि कॉर्ड के लिपोमा बाहर निकलना। हम वास्तव में उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन था और vas या gonadal जहाजों के लिए चोट के बिना ऐसा कर सकता है. इसी तरह, बाईं ओर, अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया थैली, जो मध्यम आकार की थी, वास्तव में अटक गई थी और दृढ़ थी, और फिर से हमें इसमें बहुत फायदा हुआ, और आपने वहां एक अच्छा विच्छेदन देखा।