Reparación de hernia inguinal bilateral asistida por robot (rTAPP)
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Hay más de 1 millón de reparaciones de hernias realizadas anualmente en los Estados Unidos. La robótica está revolucionando la adopción de reparaciones de hernia mínimamente invasivas últimamente. Durante 20 años, a pesar de la literatura que apoya el beneficio de las reparaciones laparoscópicas mínimamente invasivas, solo el 25-30% de todas las hernias se realizaron por laparoscopia. De 2015 a 2018, las reparaciones robóticas de hernias laparoscópicas han crecido explosivamente de menos del 2% al 20% de todas las reparaciones de hernias realizadas en los Estados Unidos. Las reparaciones de hernias se encuentran entre los procedimientos más básicos para los cirujanos generales, y existe un entusiasmo sustancial por parte de los cirujanos con respecto a los rápidos cambios en las técnicas, así como los mejores métodos para enseñarlas. Los programas de capacitación quirúrgica pueden tener dificultades para mantener la capacitación de sus residentes y becarios frente a la tecnología en rápida evolución. Por lo tanto, presentamos el caso de un varón de 28 años con hernias inguinales bilaterales que fueron reparadas mediante un abordaje laparoscópico asistido por robot.
Las hernias inguinales se encuentran entre los problemas quirúrgicos más comunes. Aproximadamente 20 millones de reparaciones de hernias se realizan cada año en todo el mundo. La reparación quirúrgica de hernias inguinales es uno de los procedimientos más antiguos en la historia de la medicina; no es de extrañar, por lo tanto, que la herniorrafia haya evolucionado sustancialmente, particularmente en los últimos 40 años.
Los objetivos de la reparación de hernias son la prevención del encarcelamiento con estrangulamiento, la reducción del dolor agudo y crónico, y el rápido retorno a la actividad normal. La introducción de la herniorrafia laparoscópica en la década de 1990, como parte del movimiento general hacia la cirugía mínimamente invasiva, proporcionó varias ventajas para el tratamiento de las hernias inguinales. Estos incluyen heridas más pequeñas, con una menor incidencia posterior de infecciones de heridas y mejores resultados cosméticos. Los pacientes en general se quejan menos de molestias postoperatorias y disfrutan de una recuperación más rápida. Una ventaja adicional de la laparoscopia para esta afección es la capacidad de tratar varias hernias durante un enfoque. 1
La introducción de la cirugía laparoscópica asistida por robot agregó más ventajas de la visión tridimensional y agregó grados de libertad en términos de rango de movimiento. 2 A pesar de las muchas ventajas de la reparación laparoscópica asistida por robot, el uso de la técnica está limitado por la falta de disponibilidad de equipos y la escasez de materiales didácticos para los cirujanos asistentes y los cirujanos en formación. Por lo tanto, presentamos el siguiente caso de una reparación de hernia bilateral laparoscópica asistida por robot.
El paciente es un varón de 28 años con hernias inguinales bilaterales. La hernia del lado izquierdo era algo más grande que la de la derecha, aunque ambas eran relativamente pequeñas. Elegimos realizar una reparación asistida por robot utilizando el dispositivo da Vinci con 3 trocares colocados directamente en línea. El primer puerto se colocó unos 4 o 5 cm por encima del ombligo en la línea media.
Los pacientes con hernias inguinales se quejan más comúnmente de una protuberancia en la ingle, que puede o no estar asociada con el dolor. El examen físico focalizado consiste en la palpación del canal inguinal con el paciente de pie. En un paciente masculino, el examinador utiliza su dedo índice enguantado para palpar el área del anillo externo a través de la piel redundante del escroto. Si hay una hernia inguinal presente, el examinador sentirá una protuberancia con la punta de su dedo. Se le puede pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva. Se puede realizar un segundo examen con el paciente en decúbito supino para determinar la reducibilidad.
Las imágenes preoperatorias no son necesarias en el contexto de una historia clínica típica y un examen físico, y se reservan para casos complejos y / o no reducibles.
Tradicionalmente, ha sido difícil determinar la verdadera historia natural de las hernias inguinales debido a la dificultad de identificar una cohorte suficientemente grande de pacientes que han elegido no reparar sus hernias. El consenso general es que las hernias inguinales deben repararse para prevenir el estrangulamiento intestinal.
Dos ensayos controlados aleatorios en los últimos años han arrojado algo de luz sobre la historia natural de las hernias inguinales. 3,4 En ambos estudios, los hombres con hernias asintomáticas fueron asignados al azar a la espera vigilante o a la reparación quirúrgica. Ambos ensayos encontraron que la tasa de encarcelamiento en el grupo de espera vigilante fue baja (2,4–2,5%). Sin embargo, ambos ensayos demostraron que los hombres que se presentan a su médico con quejas de una protuberancia abdominal inferior tienen muchas probabilidades de presentarse a la cirugía dentro de unos pocos años de la visita inicial.
En las mujeres, la recomendación actual es que todas las hernias de la ingle deben repararse, ya que la incidencia de hernias femorales es mayor y el riesgo de encarcelamiento / estrangulamiento de la ingle es mucho mayor que en los hombres. 5
Para los pacientes con hernias inguinales unilaterales primarias, las opciones quirúrgicas son abiertas, ya sean abordajes anteriores y/o posteriores, o endoscópicos. El procedimiento de Lichtenstein anterior se considera el estándar de oro para los enfoques abiertos en los Estados Unidos. Para los enfoques endoscópicos, el tipo particular de procedimiento elegido (preperitoneal transabdominal o extraperitoneal total) se deja a discreción del cirujano. Los datos disponibles actualmente no indican la superioridad de las herniorrafias abiertas frente a las laparoscópicas en cuanto a los resultados. 6
La razón principal para la reparación de hernias inguinales es prevenir o tratar el estrangulamiento intestinal. El racional secundario es aliviar el dolor asociado con la hernia.
Las contraindicaciones absolutas para la reparación robótica de la hernia inguinal incluyen la contaminación de la cavidad abdominal, la incapacidad del paciente para tolerar el neumoperitoneo o la anestesia general y la coagulopatía incontrolada.
Esta fue una reparación laparoscópica asistida por robot de hernias inguinales bilaterales en un hombre de 28 años previamente sano. Una característica notable del caso fue el hallazgo no infrecuente de lipomas del cordón (en realidad grasa preperitoneal) íntimamente asociados con las estructuras del cordón umbilical. Estos lipomas a menudo pueden hincharse en el defecto y llegar a ser significativos. Pudimos extirpar fácilmente el lipoma sin riesgo de lesionar los vasos vasculares o gonadales. A la izquierda, el saco de hernia inguinal indirecta de tamaño moderado era fuertemente adherente y tenaz. La técnica laparoscópica asistida por robot permitió una disección relativamente sencilla. Los pasos técnicos del procedimiento se revisan en el video en detalle con especial atención a lograr la visión crítica estandarizada de la disección del orificio miopectínico y la colocación de la malla según lo codificado por Daes y Felix. 7
Las reparaciones de hernia inguinal se han reportado desde la antigüedad. Sin embargo, el procedimiento se mantuvo en gran medida sin cambios, incluso con la introducción de la asepsia y la anestesia, hasta finales delsiglo 20. Para el tratamiento de las hernias inguinales bilaterales, como en nuestro paciente, los abordajes endoscópicos han demostrado ser tan efectivos como los abordajes abiertos tradicionales, con tasas de recurrencia equivalentes, mejor coste-efectividad y tiempos quirúrgicos más cortos. 8
La cirugía laparoscópica asistida por robot representa el último avance técnico para el tratamiento de un problema quirúrgico antiguo. La difusión generalizada de equipos robóticos combinada con una mejor comprensión de la anatomía ofrecida por la visualización tridimensional mejorada, junto con la creación de variaciones innovadoras en la operación probablemente mejorará los resultados en el futuro cercano.
- El sistema da Vinci Xi
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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- Daes J, Felix E. Visión crítica del orificio miopectínico. Ana Surg. 2017:;266(1):e1-2. doi:10.1097/SLA.00000000000002104.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico y colocación portuaria
- 3. Preparación de la malla
- 4. Robot de muelle
- 5. Disección
- 6. Disección del saco de la hernia derecha
- 7. Disección peritoneal posterosuperior
- 8. Lipoma de la discción del cordón umbilical
- 9. Disección del colgajo preperitoneal izquierdo
- 10. Disección del saco de la hernia izquierda
- 11. Obtener y verificar la visión crítica del orificio miopectínico
- 12. Colocación de la malla
- 13. Cierre
- 14. Observaciones postoperatorias
- Inserte trocar óptico de 8 mm
- Insuflar el abdomen
- Inyecte marcaína para el bloqueo del nervio ilioinguinal
- Inserte trocares laterales de 8 mm
- Inspeccionar anatomía
- Diseccionar el colgajo peritoneal inferomedialmente
- Exponer la sínfisis púbica de la línea media
- Diseccionar el colgajo preperitoneal por vía inferolateral
- Desarrollar un surco medial a la vena ilíaca
- Separar el saco peritoneal de las estructuras del cordón umbilical
- Parietalizar vasos y vasos espermáticos
- Identificación nerviosa
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy el Dr. David Lourié de Pasadena, California. Hoy vamos a mostrar a un joven varón de 28 años con hernias inguinales bilaterales. Los problemas que destacaremos hoy se concentran en la visualización del orificio miopectínico y todas las estructuras críticas, por lo que le mostraremos durante el procedimiento.
Los pasos para mostrar la visión crítica del orificio miopectínico comienzan por bajar el colgajo peritoneal. Va a ser importante identificar los vasos epigástricos inferiores y la sínfisis del pubis. Queremos diseccionar a través del lado contralateral de la sínfisis del pubis y mostrar al menos unos pocos centímetros, incluso en una hernia unilateral. Es importante diseccionar el ligamento inferior de Cooper de 2 a 3 cm. Necesitamos mostrar todos los posibles defectos de hernia, y los discutiremos durante el caso. Y busque cualquier lipomas potenciales del cordón: asegúrese de tener el peritoneo bien diseccionado hacia atrás lo suficiente como para dejar espacio para una amplia superposición de malla mucho más allá del área miopectínica, y usamos una malla grande que le mostraremos durante el caso. Después de esto volveremos aperitonealizar y terminaremos la cirugía.
Este va a ser un video de enseñanza paso a paso, muy detallado y en profundidad. Voy a ir mucho, mucho más despacio de lo habitual para poder ilustrar los puntos más finos de la anatomía y la disección. Así que ten paciencia conmigo mientras destacamos la visión crítica del orificio miopectínico desde una perspectiva robótica.
CAPÍTULO 2
De acuerdo, este es un hombre joven de 28 años con hernias inguinales bilaterales. Su izquierda es un poco mayor que su derecha. Ambos son bastante pequeños. Vamos a poner nuestra colocación de trocar para la reparación de hernia inguinal XI Da Vinci directamente en línea. Usaremos 3 puertos. El primer puerto será unos 4 o 5 cm superior al ombligo en la línea media. Estamos usando marcaína al 0,25% con epinefrina, para el anestésico local de acción prolongada. Ha tenido medicamentos preoperatorios multimodalidad, incluyendo gabapentina oral, tramadol oral y celecoxib incluso antes de comenzar la cirugía, ha tenido los complementos intravenosos multimodalidad habituales de la anestesia: Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. Está recibiendo acetaminofén intravenoso y es probable que reciba ketorolaco al final del procedimiento. La mayoría de estos pacientes no necesitarán ningún narcótico después de la operación.
Así que vamos a entrar con una técnica óptica. Vamos a pasar por cada capa. Aquí puedes ver a través de la sub-Q. Esa es la vaina del recto anterior. Puedes ver que estamos en la línea media de línea alba, y aquí ya estamos con las puntas pasando por linea alba. Eso en realidad es probablemente justo fuera de la línea media en la vaina posterior. Aquí vamos. Eso es intraperitoneal. Se puede ver el blanco del peritoneo parietal. Y he cambiado el ángulo de mi inserción del trócar para que sea muy tangencial, paralelo a la pared abdominal anterior, para disminuir la posibilidad de cualquier lesión. Sigamos adelante y cambiemos el alcance del alcance en ángulo. Y la insuflación con una presión de 10, por favor, de bajo flujo para empezar.
Una de las cosas que desea que su equipo haga robóticamente es siempre limpiar la cánula antes de colocar cualquier endoscopio cada vez. De esa manera, puede evitar problemas de empañamiento porque, incluso un poco de condensación dentro de la cánula, empañará su alcance. Si los haces hacer religiosamente, generalmente no tienes problemas con el empañamiento.
Así que aquí podemos ver la vejiga en blanco, podemos ver los defectos de la hernia. Esto parece un defecto directo. Ligamentos umbilicales mediales: un poco del ligamento umbilical mediano en la línea media. Aquí está el otro ligamento umbilical medial. Puedes ver los vasos epigástricos, y verás su hernia en el lado contralateral. Seguiremos adelante y pondremos un bloqueo nervioso ilioinguinal ahora hasta que obtengamos nuestra mejor insuflación. Así que usaremos el marcaine.
Así que en los pacientes inguinales, voy a necesitar uno completo, adelante y mire aquí mismo. Voy a palpar en la columna ilíaca superior anterior. Puede ver la relación con el defecto de la hernia. Voy a ir unos 2 cm medial a eso, y voy a poner esto en el plano entre el oblicuo interno y el transversus abdominis en una situación ideal. Así que sigamos adelante y llenemos eso y hagamos el otro lado. Sí. Así que vamos a tener que tener cuidado con el intestino adhesed allí mismo. Hay un poco de intestino delgado adhesed cerca de esa área. Puedes ver dónde estoy empujando es solo medial a la columna ilíaca superior anterior. Y ahí vamos. Eso es lo que quieres ver. Desea ver solo una amplia difusión del anestésico local. Genial. Está bien, llénalo de nuevo, y seguiremos adelante y pondremos nuestros trocares.
Así que vamos a ir en una línea horizontal. En este caso, tenemos mucho espacio, así que vamos a ir a lo que equivale a aproximadamente 12 cm de distancia. Desea estar a un mínimo de 8 cm de distancia, pero realmente no necesita estar tan cerca en una reparación de hernia inguinal. El paciente se coloca en posición supina con los brazos metidos. Cuchillo.
Estamos- en el sistema Da Vinci XI. Estamos usando tres trocares, todos los cuales son trocares robóticos de metal de 8 mm sin cuchillas. Estos trocares tienen un centro remoto alrededor del cual se fijan en el espacio tridimensional una vez que están conectados a la máquina robótica. Puedes ver esa gruesa banda negra allí. Eso debe estar en la pared abdominal, y de hecho en las reparaciones de hernias, tendemos a poner esto justo en la segunda banda estrecha, para que no tengamos demasiado trocar pegado en el abdomen, para que estemos demasiado cerca de nuestro objetivo. Voy a tomar marcaine.
Bien. El Dr. Ybarra va a hacer lo mismo. Así que ya ves que soy un poco inferior a la línea media. Mantendremos esto simétrico. Yo diría que sobre eso. Puedes ver las fibras transversalmente del músculo transversus abdominis allí. Así que elegimos 12 ° Trendelenburg porque queremos solo un poco de Trendelenburg para sacar parte del intestino del camino de las áreas de hernia. Más de 12°, las piernas del paciente tienden a comenzar a interponerse en el camino de los brazos robóticos. De hecho, podemos ver qué grados de inclinación en cualquier dirección directamente en el control remoto de la mesa.
Simplemente eche un vistazo rápido por aquí: verá un hígado normal, así como en ese lado, el estómago del paciente. Puedes ver el corazón latiendo a través del diafragma a través del pericardio. Bien, así que en este punto, vamos a dejar esa adhesión. Vamos a poner nuestra malla y, primero, vamos a pasar por encima del plegado de la malla.
CAPÍTULO 3
Así que voy a traer esto aquí mismo. Solo mete esto, sí, mantén eso. La malla que estamos usando hoy es la malla ProGrip. Es una columna vertebral de malla de poliéster que es permanente. Tiene 2 revestimientos en cada lado. Uno de ellos es como pequeños nubbins adhesivos muy parecidos al velcro. El otro lado es este revestimiento brillante que está ahí para la rigidez y el manejo. No es una barrera intestinal, y no se puede poner esto en la cavidad peritoneal.
Así que para doblar la malla, vamos a girarla longitudinalmente. Vamos a mantener todos los nubbins de velcro exteriores. Vamos a hacer un pliegue en el centro. Esto es simplemente un pliegue de marca que nos muestra el centro, y luego vamos a tomar cada extremidad y doblarla hacia el centro. Y luego vamos a tomar toda la pieza de malla y doblarla una vez más en el centro. Eso nos da una cresta en un lado y dos extremidades en el otro lado. Vamos a marcar el lado de la cresta justo en el centro. Así que para encontrar el centro podemos simplemente doblarlo temporalmente horizontalmente. Aquí está nuestro centro, y voy a marcar esto a cada lado de la cresta: la cresta única, con un marcador indeleble. Notarás que cuando despliegue la malla, esa marca está en el centro de la malla. Así que tomemos algunas tijeras ahora. Solo voy a redondear las esquinas de la malla.
Y después de esto, notarás que hemos mantenido esta malla seca. Eso es muy importante. Si mojas la malla, se vuelve muy difícil de manejar y marcar. Una vez que hemos terminado de preparar nuestra malla, entonces realmente vamos a remojarla a propósito, y encuentro que cuanto más la remojas, más húmeda es, mejor es, más fácil es manejarla por dentro. Así que vamos a remojar este trozo de malla y preparar el otro, y luego los pondremos a ambos dentro.
Así que me gusta colocar mi malla y mis suturas dentro de la cavidad peritoneal al comienzo de la caja antes de acoplar el robot. Muchos cirujanos colocarán su malla a medida que descubran que la necesitan durante la mitad del caso. Esto funciona muy bien, pero el problema para mí es que interrumpe el flujo de mi caso. Con un equipo eficiente, no lleva mucho tiempo, pero si lo piensas, tienes que sacar uno de los brazos robóticos, tienes que traer la malla con un agarrador laparoscópico, soltarlo, reinsertar el brazo robótico, y todo eso solo toma un poco de tiempo y rompe el flujo de la caja. Así que en estas hernias inguinales, donde sé qué tamaño de malla voy a usar, podemos poner todo al principio del caso. Esta malla ProGrip, que mide 16 por 12 cm, encajará un trocar de 8 mm si lo estrechas dándole un pliegue vertical temporal más para que pueda bajar del trocar.
Bien, miremos hacia el bazo, muy arriba, y miremos hacia abajo aquí. Puedes ver el borde del hígado allí. Y vamos a poner eso contra la pared abdominal ligeramente, y eso permanecerá allí hasta que estemos listos para ello más adelante en el caso. Colocaremos nuestra segunda pieza de malla. Este caso es una hernia inguinal bilateral como hemos visto. Bien, ahora vamos a tener nuestra sutura. No, no hay problema. Está bien, mira aquí. Así que lo que vamos a hacer es tomar la aguja y ponerla en la canaleta, para que tengamos una adhesión allí. Vamos a saltar por delante de ese pedazo de intestino y ponerlo justo en la cuneta allí, para que no vaya a ninguna parte. Si coloca las suturas en el medio de la cavidad peritoneal en el intestino, el intestino puede peristalar y puede perder suturas. Mismo. Vamos a tomar estas agujas, está el colon sigmoide, y las vamos a colocar adyacentes al sigmoide allí mismo. Bien. Muy bien. De acuerdo, permítanme tener un agarrador, y veremos: este paciente tiene un poco de un sigmoide redundante. No debería ser un problema, pero puedes ver cuánto se está poniendo allí. Este es el colon sigmoide, hacia el recto. Solo vamos a dejar que eso se quede allí. Va a volver de inmediato. Bien.
CAPÍTULO 4
Muy bien, estamos listos para acoplar el robot. Por lo tanto, el primer paso será apagar la fuente de luz en la cámara. El segundo paso será girar la fuente robótica en el gabinete lateral a todos los monitores. Estamos utilizando un sistema de evacuación de humo aquí. Bien. Puedes conducir directamente. Estamos aprovechando el sistema Da Vinci XI y su sistema de orientación láser. Verás la mira en un momento. Puedes seguir adelante y conducir directamente. Así que vamos a usar solo 3 de los 4 brazos. En las reparaciones de hernias, y eso va para las reparaciones inguinales o ventrales, usamos solo 3 brazos.
Vamos a envolver el cable por aquí para un poco de gestión del cable. Vamos a estabilizar el trocar y el objetivo con el alcance. Puede ver que la máquina se está alineando en la configuración óptima. Este sistema es muy bueno porque simplemente hacemos clic directamente en los puertos, y es bastante rápido y sencillo.
Agarrador bipolar largo a la izquierda para mí, y tijeras a la derecha en el número 3. Bien, vamos a ver las tijeras entrar al centro. Está bien, eso es genial. Vamos a aumentar esto un poco, para que no haya presión sobre la piel. Eso se ve muy bien. Sin presión sobre la piel: estamos listos para pasar a la consola. Excelente.
CAPÍTULO 5
De acuerdo, el primer paso cuando estamos haciendo un enfoque preperitoneal transabdominal es estudiar la anatomía. Ya hemos notado que hay adhesión del íleon terminal hasta la pared lateral pélvica. De hecho, vamos a dejar eso en paz y lo vamos a quitar con cuidado con el colgajo peritoneal. Se puede notar a través del peritoneo translúcido los vasos gonadales, los vasos espermáticos. El vas deferens está doblando la esquina aquí mismo. Ahí están los conductos deferentes. Observe que se arquea y viene sobre el ligamento umbilical medial. Dr. Ybarra, ¿ve eso?
Lo veo.
Así que lo señalaremos en el interior y veremos esa relación en el interior. Y luego tenemos un poco de un defecto de base amplia aquí. Los ligamentos umbilicales mediales formarán el borde medial de nuestra incisión peritoneal para llegar al espacio preperitoneal. Tenemos uno en cada lado. Una vez más, tenemos los vasos epigástricos, un defecto de hernia más grande como sabíamos, pero ambos pequeños. Este es el defecto del lado izquierdo. Una vez más, vemos las mismas estructuras. Aquí vemos la arteria ilíaca pulsando aquí mismo. La vena va a estar debajo de ella aquí, y el conducto deferente, hay un poco de pliegue adyacente a la vejiga, se arqueará aquí mismo. Puedes ver los conductos deferentes moviéndose debajo de las puntas de mis instrumentos. Ahí está la vejiga. Puede ver que esta vejiga en este paciente se arquea hasta aquí. Se ve más blanco en color, y se puede ver la diferenciación. Ahora seremos la disección del colgajo peritoneal. Aquí está el ligamento umbilical medial. Iniciaremos la incisión peritoneal aproximadamente 8 cm superior a la mitad del defecto de la hernia inguinal.
Bajaremos el peritoneo lejos de la pared abdominal para no lesionar esto y comenzaremos la incisión con cauterización ligera. Si comienzas lo suficientemente alto, verás la vaina posterior donde termina justo aquí en la línea semicircular de Douglas, o la llamada línea arqueada, aquí.
Así que hagamos una pausa mientras hablamos de las capas de la pared abdominal mientras bajamos el colgajo peritoneal. Entonces, en este clip de ejemplo, acabo de dividir el ligamento umbilical medial para bajar el peritoneo. De inmediato nos vamos a encontrar con una segunda capa fascial, así que estoy haciendo una abertura o un agujero en esta capa a propósito. Aquí está el peritoneo, aquí está la fascia intermedia, y antes de esto, se ven los vasos epigástricos justo contra la pared abdominal anterior. Así que en realidad hay una tercera fascia, con la que todos estamos muy familiarizados: la fascia transversal, que sería justo anterior a los vasos epigástricos, justo contra la pared abdominal en sí. Muchas personas sienten que la fascia transversal es en realidad bilaminada, por lo que llaman a esta capa intermedia la capa posterior de la fascia transversalis. Otros sienten que esta es una capa completamente separada llamada fascia extraperitoneal. De cualquier manera, lo realmente importante es entender de qué lado de esa fascia estás durante tu disección.
Anterior a esta fascia se encuentra el llamado compartimento parietal, donde se encuentran los vasos epigástricos. Posterior a la fascia intermedia entre eso y el peritoneo, se encuentra el llamado verdadero espacio preperitoneal, o a veces se llama compartimento visceral. Verán más adelante en el caso de hoy, que pondremos nuestra malla, medialmente, directamente contra el músculo en el compartimento parietal, pero lateralmente, es todo lo contrario: a medida que nos alejamos lateralmente, vamos a poner la malla directamente contra el peritoneo en el compartimento visceral.
Así que el primer paso, al llegar a este hito, es dividir físicamente, con cauterización, dividir ese ligamento umbilical medial. Puedes ver el borde de corte redondo aquí mismo. En el espacio medial a ambos ligamentos umbilicales en la línea media, tenemos que entrar en lo que se llama el espacio prevesical anterior a la vejiga.
Para hacer esto, tenemos que cortar a través de la capa fascial intermedia para entrar en el plano parietal adecuado justo debajo de los músculos rectos. Puedes comenzar a ver las fibras musculares del recto aquí mismo, para que sepamos que estamos en el plano adecuado. Ahora, buscaremos los vasos epigástricos, y debido a que todavía estamos en el plano parietal contra el músculo, en realidad tenemos los vasos expuestos. Si realmente estuviéramos en el verdadero plano preperitoneal, esta capa fascial intermedia todavía estaría cubriendo los vasos, y no podríamos verlos tan bien.
Así que están los vasos epigástricos. Voy a subir la intensidad de la luz aquí. Y puedes ver esos barcos bastante bien allí. Ese es nuestro primer hito en el espacio preperitoneal.
El segundo hito en el espacio preperitoneal va a ser la sínfisis púbica de la línea media, y eso va a ser mucho más profundo. Tenemos mucho camino por recorrer antes de llegar a eso. Puede ver la excelente visualización que ofrece esta visualización robótica en la grabación de video. Esta es generalmente una imagen bidimensional. En el robot de consola, tenemos visión tridimensional, y podemos ver bastante mejor. Se puede ver que esta visualización es muy superior a cualquier cosa que pudiéramos llegar a ver ya sea por vía laparoscópica o con nuestros propios ojos humanos, si estuviéramos haciendo una reparación abierta.
También notarás que voy al lado contralateral con mi disección, y eso no es solo porque esto es bilateral y voy a tener que estar allí de todos modos, sino que también es más fácil debido a la dirección de mis tijeras, dado que soy diestro, apunta en esta dirección, y lo hace agradable y directo. Si tuviera que diseccionar con mi mano derecha a la izquierda, estaría arqueado y angulado así y diseccionando este plano. Eso es bastante factible, pero esto es más sencillo. Así que la conclusión es que hacemos mucha disección contralateral en un bilateral. Incluso en un unilateral, diseccionaré varios centímetros a través del lado contralateral porque quiero superponer el ligamento de Cooper. Ese es uno de los principios de la colocación adecuada de la malla en la visión crítica del orificio miopectínico.
Así que aquí puedes ver los dos haces de rectos, uno de cada lado.
La evacuación de humo se activa en el campo de manera apropiada, ¿chicos? ¿Los tubos están todos puestos y todo se ve bien? Bien.
Así que aquí puedes ver el ligamento de Cooper desde el lado contralateral, las cosas blancas brillantes. Justo en la línea media está la sínfisis púbica. En última instancia, vamos a diseccionar unos centímetros inferiores a los de Cooper. También puedes ver que al tener cauterización en nuestras tijeras, tenemos un buen campo seco, y no tenemos que tener sangre roja absorbiendo la luz. Puedes ver algunas de las ramas de estos vasos que van de manera superior o inferior sobre el ramo púbico. Estas son, en última instancia, ramas de los vasos epigástricos. Este es el segundo hito que expone la sínfisis púbica.
Ahora vamos a volver y hacer un poco más de disección lateral. Entonces, cuando vamos lateralmente, es importante permanecer directamente contra el peritoneo en el compartimento visceral, manteniendo tanto la transversalis como la fascia intermedia contra la pared abdominal. Nos estamos restableciendo en el verdadero plano preperitoneal, justo aquí contra este delgado peritoneo, mientras que medialmente, en realidad queremos estar, como has visto, en el compartimento parietal anterior a la vejiga, justo al lado del músculo.
CAPÍTULO 6
Bien, en este punto, vamos a seguir el aspecto lateral de este embudo del saco peritoneal que entra en el defecto de la hernia. Puedes ver lo delgado que es ese saco peritoneal, y ves que todo pasa justo al lado lateral de los vasos epigástricos. De hecho, ahora voy a voltear la lente y mirar 30 ° hacia abajo, y ahí se ve el ligamento de Cooper. Aquí puedes ver el paquete de cables.
Vamos a establecer un surco solo medial a la vena ilíaca. Así que comienzas a ver la vena ilíaca azul allí. Así que aquí se ve esta vena cruzada que cruza el pubis entre el sistema externo o epigástrico y el sistema obturador. Esta es una parte de lo que se conoce como la corona mortis y todos tienen una vena en esta ubicación, a veces puede ser bastante grande, y un porcentaje mucho menor de personas tiene una arteria dominante que se hace cargo como el suministro principal de sangre que luego pasa a través del canal obturador. Esta es la vejiga. Aquí se ve muy bien la vena ilíaca. Aquí está la arteria ilíaca, y ¿ves esta estructura corriendo junto a la arteria ilíaca? Dr. Ybarra, ¿ve eso?
Sí.
Ese es el - ¿sabes lo que es eso? ¿Puedes decirme qué es eso? Es la rama genital del nervio genitofemoral, y eso va a correr junto con los vasos y luego subir, hacia arriba y a través del anillo interno para pasar con las estructuras del cordón en el canal inguinal.
CAPÍTULO 7
En este punto, estamos diseccionando suavemente algunas de las estructuras del cordón. Así que ese será el conducto deferente medialmente, y los vasos espermáticos lateralmente, y aquí puedes ver, aquí es donde este fino y delgado saco de hernia termina en él, no muy grande. Hay un jarrón aquí mismo cerca de mis puntas de tijera. Aquí hay una banda de fascia que corre detrás del conducto que necesitamos cortar. Peritoneum está de vuelta aquí. Aquí se pueden ver los vasos gonadales o vasos espermáticos. Entonces, si retraigo esto bastante alto en el aire y medialmente, eso proporciona los ángulos de tracción y contratracción adecuados, y suavemente haremos poco cauterización y barridos para bajar el peritoneo del conducto para que tengamos mucho espacio para la colocación de la malla. Así que me gusta diseccionar el tejido en esta área, medial a los conductos, hasta que generalmente puedo ver los conductos cruzando la vena ilíaca.
A medida que nos adentramos en esta área, a menudo nos encontraremos con el interior del ligamento umbilical medial, y esta es una estructura de la que, después de miles y miles de reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal, nunca fui consciente desde el interior. Y usted ve aquí mismo - recuerden donde vimos desde la superficie peritoneal que había un ligamento que cruzaba alrededor del uréter - el - perdón, el conducto - cruzado - este no es el uréter. Este es el interior del ligamento umbilical medial. Si tiro de eso en algunos pacientes, obtendrás la sensación de dónde surge eso aquí mismo, y ese nuevamente fue nuestro ligamento umbilical medial ahora cortado. Ese es un ejemplo de algo a lo que quizás no esté acostumbrado: estar acostumbrado a ver por vía laparoscópica, pero está ahí en casi todos los pacientes. Así que tenemos mucho espacio para la malla.
Así que la forma en que vamos a determinar qué tan abajo diseccionar para que tengamos espacio para el borde inferior de nuestra malla es que vamos a mirar el ligamento de Cooper, vamos a bajar 2-3 cm inferior al ligamento de Cooper y posterior a él, y luego vamos a dibujar una línea imaginaria más o menos paralela al ligamento de Cooper, corriendo 2 cm por debajo de él y viniendo por aquí, y ese va a ser el borde inferior de nuestra malla. Lo que eso significa es que tenemos que diseccionar el colgajo peritoneal lo suficientemente lejos para que no interfiera con esa malla. Así que es mucho más cefálico, hacia la cabeza del paciente, en comparación con esa línea que acabamos de trazar. Así que vamos a diseccionar esto un poco más atrás. Puedes ver de nuevo lo delgado que es su peritoneo. Y poco a poco, estamos obteniendo una buena disección, haciendo retroceder el perineo lejos de esas estructuras de cordón. Lo que realmente queremos ver es que el conducto se encuentre lateralmente contra los vasos ilíacos en lugar de estar en una tienda de campaña con el peritoneo. Eso significa que la malla no será tapada por el conducto.
Así que estamos llegando hasta ese ligamento umbilical medial blanco. Aquí lo vemos de nuevo aquí mismo. Está justo debajo de esto, y ahí lo vemos. Hay que tener un poco de cuidado porque esta es la arteria umbilical borrada, y como se obtiene mucho más medial que esto, se recanaliza, y puede sangrar. Esto se conectará a la arteria ilíaca hipogástrica o interna, y esto conducirá hacia las arterias vesiculares superior e inferior.
Bien. Así que eso es suficiente. Así es como queremos detener nuestra disección: cuando hemos cruzado el vaso y cuando vemos este ligamento umbilical medial. Y ahora tenemos que hacer un poco más de disección lateral, y luego echaremos un vistazo y veremos lo que hemos logrado.
Una vez más, es este movimiento de zumbido suave en ráfagas cortas y luego empujar hacia abajo con la parte posterior de la tijera sin rodeos, y se pueden ver los vasos espermáticos muy bien allí. Y está el peritoneo rodando hacia atrás, y se ve un poco de esta fina fascia. Eso es más fino, fascia protectora. Puedes ver esta línea blanca rodando hacia atrás sobre sí misma. Como una sábana fina o una cortina fina, y esto, de hecho, lo que estoy agarrando ahora, es la parte posterior de ese íleon terminal adhesed que vimos. Pero estamos dejando eso con la solapa peritoneal, y eso nos dará suficiente espacio para nuestra colocación de malla. Así que obtendremos un poco más aquí. De acuerdo, muy bien.
Ahora echemos un vistazo a algunos nervios. Hemos dejado intacta esta delgada fascia endopélvica, pero puedes ver mientras muevo esta capa, hay otro conjunto de estrías aquí. Esa es la extensión de la fascia iliopsoas, y el nervio, que resulta ser el nervio cutáneo femoral lateral, corre por debajo de eso. Más medialmente, esperaríamos ramas de las ramas femorales del genitofemoral, y no quiero ir a cavar por ahí tratando de encontrarlas. Aquí está la rama genital del nervio genitofemoral. Si tuviera que abrir esta capa grasa, veríamos las ramas femorales del nervio genitofemoral.
CAPÍTULO 8
El siguiente punto en la disección del orificio miopectínico es esta estructura aquí mismo. Por lo tanto, es muy importante perseguir estos llamados lipomas del cordón, que por supuesto no son lipomas, sino que son simplemente grasa preperitoneal, y en realidad pueden hincharse en el defecto y ser significativos. Observe que tenemos una fascia transversal que está formando un cabestrillo alrededor de todas las estructuras del cordón. ¿Ves eso? Todo el camino por allí. Eso se llama el anillo interno más profundo o secundario.
Así que sigamos adelante y diseccionemos suavemente este lipoma. Eso ocurre típicamente en el lado lateral de las estructuras del cordón allí. Puedes ver las fibras crematéricas. Por lo tanto, las fibras crematéricas se originan generalmente principalmente en la capa oblicua interna, y luego forman una vaina a medida que el cordón pasa y se vuelve externo a la pared abdominal. Así que aquí puedes ver de dónde surgen, y van a comenzar a envolver el cordón a medida que se vuelve más distal. Ahí están los conductos deferentes. Vamos a tener un espécimen al final, al menos uno. Va a ser lipoma del cordón derecho. Sí, necesitaremos una bolsa Endo como la que usamos para sacar la vesícula biliar. Así que ahí estamos con el lipoma eliminado. Vamos a voltear la lente. Puede ver a través del - el anillo interno allí.
CAPÍTULO 9
Ahora comenzaremos la solapa izquierda, solo dejo un pequeño puente de peritoneo aquí para facilitar el cierre al final. Puede cortar esto y hacer una solapa continua grande si este puente central se interpone en el camino. Una vez más, vemos que el peritoneo se canaliza hacia el defecto de la hernia, el defecto indirecto de la hernia inguinal en este lado. Se pueden ver fibras transversus abdominis, y esta cosa es la fascia intermedia separada por lo que la fascia transversal extraperitoneal o posterior. Puede ver la arteria epigástrica con un par de venas que corren a cada lado y anastomosis ocasionales entre los dos.
CAPÍTULO 10
Aquí está el saco de hernia más grande, que va bien en el canal inguinal. Puede ver las fibras crematéricas nuevamente, que surgen del oblicuo interno que viene a esto. De hecho, vamos a tener que despegarlos. Ves estos: ¿cómo estas fibras musculares están llegando así? Un montón de cremastería - es un saco más largo. Aquí está el vas. Vaso deferente. Y están los vasos espermáticos.
Así que creo que este saco está girando a la derecha por aquí. Ahí está. El blanco es el saco de la hernia.
Es bastante adherente, este tipo.
Existe la rama anastomótica entre los sistemas externo y obturador.
Aquí es donde el conducto comienza a girar.
Corta la banda delgada.
Aquí está el ligamento umbilical medial en blanco al que nos estamos acostumbrando mucho hoy.
Eso era lipoma allí.
Ramas nerviosas.
Allí están las vasijas gonadales. Puedes verlos bastante bien. Músculo psoas. Ligamento umbilical medial. Rama femoral del genitofemoral - cutáneo femoral lateral.
¿Qué está haciendo este pequeño tipo? No creo que eso sea nada. Ese no es un nervio con nombre.
CAPÍTULO 11
Repasemos algunos de los principios de la disección completa del orificio miopectínico. Así que voy a voltear el alcance y mirar 30 ° hacia arriba, y comencemos a nombrarlos. Así que estos fueron - han sido promulgados por muchas personas. Los dos pioneros diría que son Jorge Daes y Ed Felix, y publicaron un artículo, pero antes se ha hablado mucho sobre el International Hernia Collaborative de estandarizar cómo hacemos estas reparaciones preperitoneales, y esto ha llevado a la terminología de, nuevamente, la visión crítica del orificio miopectínico al igual que tenemos una visión crítica de la seguridad para la disección de la vesícula biliar.
De acuerdo, entonces, los principios del orificio miopectínico son: número uno: desea ver la sínfisis del pubis, e incluso en un unilateral, al menos 2 o 3 cm al lado contralateral de la línea media expuesta. En este caso lo tenemos totalmente expuesto ya que es bilateral. En segundo lugar, desea tener 2-3 cm inferior al ligamento de cooper. Ese es el punto número 2.
Desea tener el espacio directo, que está en el triángulo de Hesselbach aquí mismo, medial a los vasos epigástricos, completamente expuesto, para asegurarse de que no tiene una hernia inguinal directa. Es mejor exponer el borde medial de la vena ilíaca y asegurarse de que no haya mucha grasa en el canal femoral para descartar una hernia femoral oculta. No es raro encontrar hernias ocultas. Este es el ligamento lacunar entre el ligamento de Cooper y lo que será profundo a este - o en realidad, superficial, anterior a esto - el ligamento inguinal. Vemos que el conducto deferente ha llegado medialmente.
Ya discutimos cómo decidimos el borde inferior de nuestra disección para permitir suficiente espacio para el borde inferior de la malla. Observe que estas dos estructuras ahora se están alejando una de la otra en una amplia configuración en V. Eso es justo lo que queremos ver cuando terminemos de parietalizar las estructuras del cordón para que se encuentren contra la pared abdominal posterior y los vasos en una configuración plana sin tiendas de campaña. Además, asegúrese de que no haya un saco indirecto que se cuele entre los conductos y los recipientes aquí mismo. Quieres ver el espacio directo, el espacio indirecto aquí mismo. Ya hemos visto el espacio femoral. El obturador estaría donde esto - esta rama anastomótica está terminando aquí, y se va a sumergir a través del canal obturador allí mismo.
Bien, una vez más, revisaremos los puntos críticos de la disección del orificio miopectínico. Estarán un poco fuera de lugar, pero los enfatizaremos uno por uno. Exponer 2 cm de ancho y contralateral a la sínfisis púbica. Exponga de 2 a 3 cm de profundidad a cooper's, y cree ese surco medial a la vena ilíaca y el conducto para que el borde inferior de la malla se meta. No hay tiendas de campaña del peritoneo sobre las estructuras laxas del cordón bien separadas entre sí. Grandes vistas del orificio miopectínico a cada lado: espacio directo, espacio femoral, obturador, indirecto. Sacamos el lipoma proximalmente.
Saque las tijeras del brazo 3 y cortemos la Mega Sutura en su lugar, por favor.
CAPÍTULO 12
Así que vamos a poner ese punto que previamente marcamos justo en el borde medial del anillo interno donde los vasos epigástricos inferiores se superponen. Eso nuevamente será el centro de la malla, y eso permitirá una buena superposición amplia sobre todas las estructuras críticas del orificio miopectínico. Queremos orientar la malla en diagonal desde el ser medial hacia arriba y el lateral hacia abajo hacia el suelo, paralelo al ligamento de Cooper. Voy a desplegar la malla desde el centro. Queremos un par de centímetros inferior al ligamento de Cooper. Desea poder meter esta esquina profundamente contra la pared abdominal sin peritoneo en el camino. Una vez más, la prueba es que si tira del peritoneo, la malla y las estructuras del cordón no deben moverse. Si lo hacen, debe diseccionar el peritoneo más atrás. Y queremos un poco de superposición sobre la línea media.
Por lo tanto, el consenso para el tamaño mínimo de la malla para una cobertura adecuada del orificio miopectínico se considera de 10 a 15 cm. Esta malla es más grande: 12 por 16 cm. Cruza la línea media en 2 cm y superpone el ligamento de Cooper en al menos 2 cm. No importa en qué dirección se gire la malla. Dado que la mancha está en el centro, podemos colocarla en la misma ubicación que describimos justo sobre el anillo interno, donde se encuentran los epigástricos. Despliega la malla en el centro. Puedes ver las pequeñas perillas de velcro. Asegúrate de meter la malla en la bonita ranura que diseccionamos previamente. Puedes ver las pequeñas perillas de velcro. Una vez más, tirando del peritoneo, no queremos ver ninguna malla unida al peritoneo.
Ahí está el uréter, por cierto. ¿Lo ves peristalse?
Realmente quiero asegurarme de recuperar la malla lo suficiente del peritoneo. Ahí vamos, así.
Una vez más, esta es una malla autofijante, por lo que no es necesario pegarla o suturarla en su lugar. Tenemos una bonita y amplia superposición de malla sobre todo el orificio miopectínico allí. Agradable, amplia cobertura mucho más allá de los orificios miopectineales bilateralmente.
De acuerdo, ¿puede reducir la presión intraabdominal a 8, por favor?
CAPÍTULO 13
Una vez que eso colapse, esto se calmará. Una vez que nos desinflamos un poco.
Tirar. Lanzar, atrapar, restablecer, lanzar. La aguja es opaca. Tirar.
Y tenemos nuestro ejemplar.
De acuerdo, sin agujeros. Echaremos un vistazo a nuestro intestino delgado. Puedes ver que acaba de bajar con el colgajo peritoneal.
Bien. Sigamos adelante y desacoplemos el robot.
Así que solo tenemos 3 suturas en total. Aquí están.
De acuerdo, y tengamos un agarrador regular. Solo usaremos la bolsa Endo.
Este es el lipoma del cordón derecho. Y tomaremos el obturador para esto: el obturador transparente para la cánula robótica hacia atrás. Gracias. Buen movimiento.
Jim puedes sacarlo de Trendelenburg, mira mi instrumento.
Mire el catéter.
Bien.
Sí.
Tijeras listas.
Así que este tipo, una vez más, la mayoría de los pacientes podrán irse a casa y no tomar narcóticos postoperatorios. Lo veremos de vuelta en la oficina en una semana.
CAPÍTULO 14
Así que viste durante este procedimiento algunas de las ventajas de la plataforma robótica. Sacar el lipoma del cordón que estaba íntimamente fusionado con las estructuras del cordón. Realmente tuvimos una excelente visualización y pudimos hacerlo sin dañar el conducto o los vasos gonadales. Del mismo modo, en el lado izquierdo, el saco de hernia inguinal indirecta, que era de tamaño moderado, estaba realmente atascado y tenaz, y nuevamente tuvimos mucha ventaja en eso, y viste una buena disección allí.