PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2.Abordaje quirúrgico y colocación de puertos
  • 3. Preparación de la malla
  • 4. Robot de muelle
  • 5. Disección
  • 6. Disección del saco de la hernia derecha
  • 7. Disección peritoneal posterosuperior
  • 8. Lipoma de la discción del cordón umbilical
  • 9. Disección del colgajo preperitoneal izquierdo
  • 10. Disección del saco de la hernia izquierda
  • 11. Obtener y verificar la visión crítica del orificio miopectínico
  • 12. Colocación de la malla
  • 13. Cierre
  • 14. Observaciones postoperatorias
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Reparación de hernia inguinal bilateral asistida por robot (rTAPP)

David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Main Text

Hay más de 1 millón de reparaciones de hernias realizadas anualmente en los Estados Unidos. La robótica está revolucionando la adopción de reparaciones de hernia mínimamente invasivas últimamente. Durante 20 años, a pesar de la literatura que apoya el beneficio de las reparaciones laparoscópicas mínimamente invasivas, solo el 25-30% de todas las hernias se realizaron por laparoscopia. De 2015 a 2018, las reparaciones robóticas de hernias laparoscópicas han crecido explosivamente de menos del 2% al 20% de todas las reparaciones de hernias realizadas en los Estados Unidos. Las reparaciones de hernias se encuentran entre los procedimientos más básicos para los cirujanos generales, y existe un entusiasmo sustancial por parte de los cirujanos con respecto a los rápidos cambios en las técnicas, así como los mejores métodos para enseñarlas. Los programas de capacitación quirúrgica pueden tener dificultades para mantener la capacitación de sus residentes y becarios frente a la tecnología en rápida evolución. Por lo tanto, presentamos el caso de un varón de 28 años con hernias inguinales bilaterales que fueron reparadas mediante un abordaje laparoscópico asistido por robot.

Las hernias inguinales se encuentran entre los problemas quirúrgicos más comunes. Aproximadamente 20 millones de reparaciones de hernias se realizan cada año en todo el mundo. La reparación quirúrgica de hernias inguinales es uno de los procedimientos más antiguos en la historia de la medicina; no es de extrañar, por lo tanto, que la herniorrafia haya evolucionado sustancialmente, particularmente en los últimos 40 años.

Los objetivos de la reparación de hernias son la prevención del encarcelamiento con estrangulamiento, la reducción del dolor agudo y crónico, y el rápido retorno a la actividad normal. La introducción de la herniorrafia laparoscópica en la década de 1990, como parte del movimiento general hacia la cirugía mínimamente invasiva, proporcionó varias ventajas para el tratamiento de las hernias inguinales. Estos incluyen heridas más pequeñas, con una menor incidencia posterior de infecciones de heridas y mejores resultados cosméticos. Los pacientes en general se quejan menos de molestias postoperatorias y disfrutan de una recuperación más rápida. Una ventaja adicional de la laparoscopia para esta afección es la capacidad de tratar varias hernias durante un enfoque. 1

La introducción de la cirugía laparoscópica asistida por robot agregó más ventajas de la visión tridimensional y agregó grados de libertad en términos de rango de movimiento. 2 A pesar de las muchas ventajas de la reparación laparoscópica asistida por robot, el uso de la técnica está limitado por la falta de disponibilidad de equipos y la escasez de materiales didácticos para los cirujanos asistentes y los cirujanos en formación. Por lo tanto, presentamos el siguiente caso de una reparación de hernia bilateral laparoscópica asistida por robot.

El paciente es un varón de 28 años con hernias inguinales bilaterales. La hernia del lado izquierdo era algo más grande que la de la derecha, aunque ambas eran relativamente pequeñas. Elegimos realizar una reparación asistida por robot utilizando el dispositivo da Vinci con 3 trocares colocados directamente en línea. El primer puerto se colocó unos 4 o 5 cm por encima del ombligo en la línea media.

Los pacientes con hernias inguinales se quejan más comúnmente de una protuberancia en la ingle, que puede o no estar asociada con el dolor. El examen físico focalizado consiste en la palpación del canal inguinal con el paciente de pie. En un paciente masculino, el examinador utiliza su dedo índice enguantado para palpar el área del anillo externo a través de la piel redundante del escroto. Si hay una hernia inguinal presente, el examinador sentirá una protuberancia con la punta de su dedo. Se le puede pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva. Se puede realizar un segundo examen con el paciente en decúbito supino para determinar la reducibilidad.

Las imágenes preoperatorias no son necesarias en el contexto de una historia clínica típica y un examen físico, y se reservan para casos complejos y / o no reducibles.

Tradicionalmente, ha sido difícil determinar la verdadera historia natural de las hernias inguinales debido a la dificultad de identificar una cohorte suficientemente grande de pacientes que han elegido no reparar sus hernias. El consenso general es que las hernias inguinales deben repararse para prevenir el estrangulamiento intestinal.

Dos ensayos controlados aleatorios en los últimos años han arrojado algo de luz sobre la historia natural de las hernias inguinales. 3,4 En ambos estudios, los hombres con hernias asintomáticas fueron asignados al azar a la espera vigilante o a la reparación quirúrgica. Ambos ensayos encontraron que la tasa de encarcelamiento en el grupo de espera vigilante fue baja (2,4–2,5%). Sin embargo, ambos ensayos demostraron que los hombres que se presentan a su médico con quejas de una protuberancia abdominal inferior tienen muchas probabilidades de presentarse a la cirugía dentro de unos pocos años de la visita inicial.

En las mujeres, la recomendación actual es que todas las hernias de la ingle deben repararse, ya que la incidencia de hernias femorales es mayor y el riesgo de encarcelamiento / estrangulamiento de la ingle es mucho mayor que en los hombres. 5

Para los pacientes con hernias inguinales unilaterales primarias, las opciones quirúrgicas son abiertas, ya sean abordajes anteriores y/o posteriores, o endoscópicos. El procedimiento de Lichtenstein anterior se considera el estándar de oro para los enfoques abiertos en los Estados Unidos. Para los enfoques endoscópicos, el tipo particular de procedimiento elegido (preperitoneal transabdominal o extraperitoneal total) se deja a discreción del cirujano. Los datos disponibles actualmente no indican la superioridad de las herniorrafias abiertas frente a las laparoscópicas en cuanto a los resultados. 6

La razón principal para la reparación de hernias inguinales es prevenir o tratar el estrangulamiento intestinal. El racional secundario es aliviar el dolor asociado con la hernia.

Las contraindicaciones absolutas para la reparación robótica de la hernia inguinal incluyen la contaminación de la cavidad abdominal, la incapacidad del paciente para tolerar el neumoperitoneo o la anestesia general y la coagulopatía incontrolada.

Esta fue una reparación laparoscópica asistida por robot de hernias inguinales bilaterales en un hombre de 28 años previamente sano. Una característica notable del caso fue el hallazgo no infrecuente de lipomas del cordón (en realidad grasa preperitoneal) íntimamente asociados con las estructuras del cordón umbilical. Estos lipomas a menudo pueden hincharse en el defecto y llegar a ser significativos. Pudimos extirpar fácilmente el lipoma sin riesgo de lesionar los vasos vasculares o gonadales. A la izquierda, el saco de hernia inguinal indirecta de tamaño moderado era fuertemente adherente y tenaz. La técnica laparoscópica asistida por robot permitió una disección relativamente sencilla. Los pasos técnicos del procedimiento se revisan en el video en detalle con especial atención a lograr la visión crítica estandarizada de la disección del orificio miopectínico y la colocación de la malla según lo codificado por Daes y Felix. 7

Las reparaciones de hernia inguinal se han reportado desde la antigüedad. Sin embargo, el procedimiento se mantuvo en gran medida sin cambios, incluso con la introducción de la asepsia y la anestesia, hasta finales delsiglo 20. Para el tratamiento de las hernias inguinales bilaterales, como en nuestro paciente, los abordajes endoscópicos han demostrado ser tan efectivos como los abordajes abiertos tradicionales, con tasas de recurrencia equivalentes, mejor coste-efectividad y tiempos quirúrgicos más cortos. 8

La cirugía laparoscópica asistida por robot representa el último avance técnico para el tratamiento de un problema quirúrgico antiguo. La difusión generalizada de equipos robóticos combinada con una mejor comprensión de la anatomía ofrecida por la visualización tridimensional mejorada, junto con la creación de variaciones innovadoras en la operación probablemente mejorará los resultados en el futuro cercano.

  • El sistema da Vinci Xi

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Elgeidie A, editora. Temas actualizados en Cirugía Abdominal Mínimamente Invasiva. BoD–Libros bajo demanda; 2011 Nov 14. Doi: 10.5772/18278.
  2. Shraga S, Chang E, Radvinsky D y Sugiyama G. Reparación robótica de hernia inguinal. Hernia. Avid Science, 2019.
  3. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Espera vigilante vs reparación de hernia inguinal en hombres mínimamente sintomáticos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2006;295(3):285-92. doi:10.1001/jama.295.3.285.
  4. Chung L, Norrie J, O'Dwyer PJ. Seguimiento a largo plazo de pacientes con una hernia inguinal indolora de un ensayo clínico aleatorizado. H. J Surg. 2011;98(4):596-9. doi:10.1002/bjs.7355.
  5. Ramanan B, Maloley BJ, Fitzgibbons RJ. Hernia inguinal: ¿seguir o reparar? Adv Surg. 2014;48:1-11. doi:10.1016/j.yasu.2014.05.017.
  6. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Actualización con estudios de nivel 1 de las directrices de la Sociedad Europea de Hernia sobre el tratamiento de la hernia inguinal en pacientes adultos. Hernia 2014;18:151. doi:10.1007/s10029-014-1236-6.
  7. Daes J, Felix E. Visión crítica del orificio miopectínico. Ana Surg. 2017:;266(1):e1-2. doi:10.1097/SLA.00000000000002104.
  8. Escobar Domínguez JE, Gonzalez A, Donkor C. Reparación robótica de hernia inguinal. J Surg Oncol. 2015;112(3):310-4. doi:10.1002/jso.23905.