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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgische Annäherung und Platzierung von Ports
  • 3. Netzvorbereitung
  • 4. Dock-Roboter
  • 5. Sezierung
  • 6. Richtige Hernie Sac Dissektion
  • 7. Posterosuperior Peritoneale Dissektion
  • 8. Lipom der Nabelschnurdisszition
  • 9. Dissektion der linken Präfekturlappe
  • 10. Linke Hernie Sac Dissektion
  • 11. Erhalten und überprüfen Sie die kritische Sicht auf die Myopektinenöffnung
  • 12. Platzierung des Netzes
  • 13. Schließung
  • 14. Bemerkungen nach dem Op
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Robotergestützte laparoskopische (rTAPP) bilaterale Leistenbruchreparatur

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David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Main Text

In den USA werden jährlich über 1 Million Hernienreparaturen durchgeführt. Die Robotik revolutioniert in letzter Zeit die Einführung minimalinvasiver Hernienreparaturen. 20 Jahre lang wurden trotz der Literatur, die den Nutzen laparoskopischer minimal-invasiver Reparaturen unterstützt, nur 25–30 % aller Hernien laparoskopisch durchgeführt. Von 2015 bis 2018 ist der Anteil der robotergestützten laparoskopischen Hernienreparaturen explosionsartig von weniger als 2 % auf 20 % aller in den USA durchgeführten Hernienreparaturen gestiegen. Hernienkorrekturen gehören zu den grundlegendsten Eingriffen für Allgemeinchirurgen, und die Chirurgen sind sehr begeistert von den schnellen Änderungen der Techniken sowie den besten Lehrmethoden. Chirurgische Ausbildungsprogramme können es angesichts der sich schnell entwickelnden Technologie schwierig finden, die Ausbildung für ihre Assistenzärzte und Kollegen aufrechtzuerhalten. Daher stellen wir den Fall eines 28-jährigen Mannes mit beidseitigen Leistenbrüchen vor, die mit einem roboterassistierten laparoskopischen Zugang repariert wurden.

Leistenbrüche gehören zu den häufigsten Operationsproblemen. Weltweit werden jährlich ca. 20 Millionen Hernienoperationen durchgeführt. Die chirurgische Reparatur von Leistenbrüchen ist einer der ältesten Eingriffe in der Geschichte der Medizin. Es ist daher nicht verwunderlich, dass sich die Herniorrhaphy vor allem in den letzten 40 Jahren erheblich weiterentwickelt hat.

Die Ziele der Hernienkorrektur sind die Verhinderung von Einklemmungen mit Strangulation, die Verringerung akuter und chronischer Schmerzen und die schnelle Rückkehr zur normalen Aktivität. Die Einführung der laparoskopischen Herniorrhaphie in den 1990er Jahren als Teil der allgemeinen Bewegung hin zur minimal-invasiven Chirurgie brachte mehrere Vorteile für die Behandlung von Leistenbrüchen. Dazu gehören kleinere Wunden mit einer geringeren Inzidenz von Wundinfektionen und besseren kosmetischen Ergebnissen. Die Patienten klagen im Allgemeinen weniger über postoperative Beschwerden und erfreuen sich einer schnelleren Genesung. Ein weiterer Vorteil der Laparoskopie bei dieser Erkrankung ist die Möglichkeit, mehrere Hernien während eines Zugangs zu behandeln. 1. Sonstiges

Mit der Einführung der roboterassistierten laparoskopischen Chirurgie kamen weitere Vorteile des dreidimensionalen Sehens und Freiheitsgrade in Bezug auf den Bewegungsumfang hinzu. 2 Trotz der vielen Vorteile der roboterassistierten laparoskopischen Hernienrekonstruktion ist der Einsatz der Technik durch mangelnde Verfügbarkeit von Geräten und einen Mangel an Lehrmaterialien für behandelnde Chirurgen und Chirurgen in Ausbildung eingeschränkt. Daher stellen wir den folgenden Fall einer roboterassistierten laparoskopischen beidseitigen Hernienrekonstruktion vor.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 28-jährigen Mann mit beidseitigen Leistenbrüchen. Der linke Leistenbruch war etwas größer als der rechte, obwohl beide relativ klein waren. Wir haben uns für eine robotergestützte Reparatur mit dem da Vinci-Gerät entschieden, bei der drei Trokare quer in einer Linie angeordnet sind. Der erste Port wurde etwa 4–5 cm oberhalb des Nabels in der Mittellinie platziert.

Patienten mit Leistenbrüchen klagen am häufigsten über eine Vorwölbung in der Leiste, die mit Schmerzen verbunden sein kann oder auch nicht. Die fokussierte körperliche Untersuchung besteht aus dem Abtasten des Leistenkanals im Stehen. Bei einem männlichen Patienten tastet der Untersucher mit dem behandschuhten Zeigefinger den Bereich des äußeren Rings über die überflüssige Haut aus dem Hodensack ab. Wenn ein Leistenbruch vorliegt, spürt der Untersucher eine Vorwölbung mit der Fingerspitze. Der Patient kann aufgefordert werden, ein Valsalva-Manöver durchzuführen. Eine zweite Untersuchung kann in Rückenlage durchgeführt werden, um die Reduzierbarkeit festzustellen.

Eine präoperative Bildgebung ist im Rahmen einer typischen Anamnese und körperlichen Untersuchung nicht erforderlich und ist komplexen und/oder nicht reduzierbaren Fällen vorbehalten.

Traditionell war es schwierig, den wahren natürlichen Verlauf von Leistenbrüchen zu bestimmen, da es schwierig war, eine ausreichend große Kohorte von Patienten zu identifizieren, die sich gegen eine Reparatur ihrer Hernien entschieden haben. Der allgemeine Konsens ist, dass Leistenbrüche repariert werden sollten, um eine Darmstrangulation zu verhindern.

Zwei randomisierte kontrollierte Studien in den letzten Jahren haben Aufschluss über den natürlichen Verlauf von Leistenbrüchen gegeben. 3,4 In beiden Studien wurden Männer mit asymptomatischen Hernien randomisiert entweder in ein wachsames Abwarten oder eine chirurgische Reparatur eingeteilt. Beide Studien ergaben, dass die Inhaftierungsrate in der wachsamen Wartegruppe niedrig war (2,4–2,5 %). Nichtsdestotrotz zeigten beide Studien, dass Männer, die sich mit Beschwerden über eine Unterbauchwölbung bei ihrem Arzt vorstellen, mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb weniger Jahre nach dem ersten Besuch zur Operation vorstellig werden.

Bei Frauen lautet die aktuelle Empfehlung, dass alle Leistenbrüche repariert werden sollten, da die Inzidenz von Schenkelhernien höher ist und das Risiko einer Leisteninkarzeration/Strangulation viel höher ist als bei Männern. 5. Sonstiges

Für Patienten mit primären einseitigen Leistenbrüchen stehen die chirurgischen Optionen offen, ob anteriorer und/oder posteriorer Zugang oder endoskopisch. Das anteriore Lichtenstein-Verfahren gilt in den USA als Goldstandard für offene Zugänge. Bei endoskopischen Zugängen liegt die Wahl des gewählten Eingriffs (transabdominelles präperitoneales oder totales extraperitoneales Verfahren) im Ermessen des Operateurs. Die derzeit verfügbaren Daten deuten nicht auf eine Überlegenheit der offenen gegenüber laparoskopischen Herniorrhaphien in Bezug auf die Endpunkte hin. 6. Sonstiges

Der Hauptgrund für die Reparatur von Leistenbrüchen ist die Vorbeugung oder Behandlung von Darmstrangulationen. Die sekundäre Begründung besteht darin, die mit dem Leistenbruch verbundenen Schmerzen zu lindern.

Absolute Kontraindikationen für die robotergestützte Leistenhernienreparatur sind die Kontamination der Bauchhöhle, die Unfähigkeit des Patienten, ein Pneumoperitoneum oder eine Vollnarkose zu tolerieren, und eine unkontrollierte Gerinnungsstörung.

Dabei handelte es sich um eine roboterassistierte laparoskopische Reparatur beidseitiger Leistenbrüche bei einem zuvor gesunden 28-jährigen Mann. Ein bemerkenswertes Merkmal des Falles war der nicht ungewöhnliche Befund von Lipomen des Rückenmarks (eigentlich präperitoneales Fett), die eng mit den Rückenmarkstrukturen assoziiert sind. Diese Lipome können sich oft in den Defekt aufblähen und signifikant werden. Wir waren in der Lage, das Lipom leicht zu entfernen, ohne Gefahr zu laufen, die Vasen oder Gonadengefäße zu verletzen. Auf der linken Seite war der mittelgroße indirekte Leistenbruchsack fest haftend und hartnäckig. Die roboterassistierte laparoskopische Technik ermöglichte eine relativ einfache Präparation. Die technischen Schritte des Eingriffs werden im Video ausführlich besprochen, mit besonderem Augenmerk auf die von Daes und Felix kodifizierte standardisierte kritische Sicht auf die myopektinale Öffnungsdissektion und Netzplatzierung. 7. Sonstiges

Reparaturen von Leistenhernien werden seit der Antike berichtet. Dennoch blieb das Verfahren, auch mit der Einführung von Asepsis und Anästhesie, bis ins späte 20. Jahrhundert weitgehend unverändert. Bei der Behandlung von beidseitigen Leistenbrüchen, wie bei unserer Patientin, haben sich endoskopische Ansätze als ebenso effektiv erwiesen wie traditionelle offene Ansätze mit gleichwertigen Rezidivraten, besserer Kosteneffizienz und kürzeren Operationszeiten. 8. Sonstiges

Die roboterassistierte laparoskopische Chirurgie stellt den neuesten technischen Fortschritt zur Behandlung eines uralten Operationsproblems dar. Die weite Verbreitung von Roboterausrüstung in Kombination mit einem besseren Verständnis der Anatomie, das durch eine verbesserte dreidimensionale Visualisierung ermöglicht wird, sowie die Schaffung innovativer Variationen der Operation werden die Ergebnisse in naher Zukunft wahrscheinlich verbessern.

  • Das da Vinci Xi System

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Deerenberg E, Mulder I, Lange J. Laparoskopische Hernienrekonstruktion. In: ElGeidie AA, Hrsg. Aktualisierte Themen in der minimal-invasiven Viszeralchirurgie. Sammelband. Intech; 2011 Nov 14:157-180. doi:10.5772/18278.
  2. Shraga S, Chang E, Radvinsky D, Sugiyama G. Robotergestützte Leistenhernienreparatur. Leistenbruch. Begeisterte Wissenschaft; 2019.
  3. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Wachsames Abwarten vs. Reparatur von Leistenbrüchen bei minimal symptomatischen Männern: eine randomisierte klinische Studie. JAMA. 2006;295(3):285-92. doi:10.1001/jama.295.3.285.
  4. Chung L, Norrie J, O'Dwyer PJ. Langzeit‐Follow‐up von Patienten mit einem schmerzlosen Leistenbruch aus einer randomisierten klinischen Studie. Br J Surg. 2011;98(4):596-9. doi:10.1002/bjs.7355.
  5. Ramanan B, Maloley BJ, Fitzgibbons RJ. Leistenbruch: Folgen oder reparieren? Adv Surg. 2014;48:1-11. doi:10.1016/j.yasu.2014.05.017.
  6. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update mit Level-1-Studien der Leitlinien der Europäischen Herniengesellschaft zur Behandlung von Leistenbrüchen bei erwachsenen Patienten. Hernie 2014;18:151. doi:10.1007/s10029-014-1236-6.
  7. Daes J, Felix E. Kritischer Blick auf die myopektineale Öffnung. Ann Surg. 2017;266(1):e1-2. doi:10.1097/SLA.00000000000002104.
  8. Escobar Dominguez JE, Gonzalez A, Donkor C. Robotergestützte Leistenhernienreparatur. J Surg Oncol. 2015;112(3):310-4. doi:10.1002/jso.23905.

Cite this article

Lourié D. Robotisch-assistierte laparoskopische (rTAPP) bilaterale Leistenhernienrekonstruktion. J Med Einblick. 2023;2023(230). doi:10.24296/jomi/230.