Robotergestützte laparoskopische (rTAPP) bilaterale Leistenbruchreparatur

KAPITEL 1

Ich bin Dr. David Lourié aus Pasadena, Kalifornien. Heute werden wir ein junges 28-jähriges Männchen mit bilateralen Leistenbrüchen vorstellen. Die Probleme, die wir heute hervorheben werden, konzentrieren sich auf die Darstellung der myopectinalen Öffnung und aller kritischen Strukturen, so dass wir Ihnen diese während des Eingriffs zeigen werden.

Die Schritte zur Darstellung der kritischen Ansicht der myopectinalen Öffnung beginnen mit dem Abnehmen der Peritonealklappe. Es wird wichtig sein, die unteren epigastrischen Gefäße und die Symphyse pubis zu identifizieren. Wir wollen über die kontralaterale Seite der Symphyse pubis sezieren und mindestens ein paar Zentimeter zeigen, selbst bei einem einseitigen Leistenbruch. Es ist wichtig, Coopers Band um 2 bis 3 cm zu sezieren. Wir müssen alle potenziellen Herniendefekte zeigen, und wir werden diese während des Falles diskutieren. Und achten Sie auf mögliche Lipome der Schnur - stellen Sie sicher, dass wir das Peritoneum gut genug seziert haben, um Platz für breite Netzüberlappungen weit über den myopectinalen Bereich hinaus zu schaffen, und wir verwenden ein großes Netz, das wir Ihnen während des Falles zeigen werden. Danach werden wir die Operation reperitonealisieren und beenden.

Dies wird ein Schritt-für-Schritt, sehr detailliertes und ausführliches Lehrvideo sein. Ich werde viel, viel langsamer als sonst gehen, damit ich die Feinheiten der Anatomie und Dissektion veranschaulichen kann. Haben Sie also Geduld mit mir, wenn wir die kritische Sicht auf die myopectinale Öffnung aus einer robotischen Perspektive hervorheben.

KAPITEL 2

Okay, das ist ein junges 28-jähriges Männchen mit beidseitigen Leistenbrüchen. Seine Linke ist ein bisschen größer als seine rechte. Sie sind beide ziemlich klein. Wir werden unsere Trokarplatzierung für die XI Da Vinci Leistenbruchreparatur direkt in einer Linie platzieren. Wir verwenden 3 Ports. Der erste Port wird etwa 4 oder 5 cm höher sein als der Nabel in der Mittellinie. Wir verwenden 0,25% Marcain mit Epinephrin für lokale, lang wirkende Anästhetika. Er hatte multimodale präoperative Medikamente, einschließlich orales Gabapentin, orales Tramadol und Celecoxib, bevor er überhaupt mit der Operation begann, er hatte die üblichen multimodalen intravenösen Zusätze aus der Anästhesie: Decadron, Zofran, Reglan, Pepcid. Er bekommt intravenöses Paracetamol und wird wahrscheinlich am Ende des Verfahrens Ketorolac bekommen. Die Mehrheit dieser Patienten wird postoperativ keine Betäubungsmittel benötigen.

Also werden wir mit einer optischen Technik hineingehen. Wir werden jede Schicht durchgehen. Hier können Sie durch das Sub-Q sehen. Das ist die vordere Rektusscheide. Sie können sehen, dass wir in der Mittellinie linea alba sind, und hier sind wir bereits mit den Tipps, die durch Linea Alba gehen. Das ist wahrscheinlich nur von der Mittellinie in der hinteren Scheide. Los geht es. Das ist intraperitoneal. Sie können das Weiß des parietalen Peritoneums sehen. Und ich habe den Winkel meiner Einführung des Trokars so geändert, dass er sehr tangential ist, parallel zur vorderen Bauchdecke, um die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung zu verringern. Lassen Sie uns fortfahren und den Bereich für den abgewinkelten Bereich austauschen. Und insufflation mit einem Druck von 10, bitte - Low-Flow, um damit zu beginnen.

Eines der Dinge, die Sie möchten, dass Ihr Team roboterhaft macht, ist immer die Kanüle abzutupfen, bevor Sie jedes Mal einen Bereich einsetzen. Auf diese Weise können Sie Vernebelungsprobleme vermeiden, da selbst ein wenig Kondensation in der Kanüle Ihr Zielfernrohr vernebeln wird. Wenn Sie sie das religiös tun lassen, haben Sie im Allgemeinen keine Probleme mit dem Beschlagen.

Hier können wir also die Blase in Weiß sehen - können die Herniendefekte sehen. Dies sieht nach einem direkten Defekt aus. Mediale Nabelbänder - ein wenig des medianen Nabelbandes in der Mittellinie. Hier ist das andere mediale Nabelband. Sie können die epigastrischen Gefäße sehen, und Sie werden seine Hernie auf der kontralateralen Seite sehen. Wir werden jetzt eine ilioinguinale Nervenblockade einsetzen, bis wir unsere bessere Insufflation bekommen. Also werden wir das Marcain verwenden.

Also zu den Leistenpatienten - ich werde einen vollen brauchen - machen Sie weiter und schauen Sie hier. Ich werde an der vorderen oberen Beckenwirbelsäule abtasten. Sie können die Beziehung zum Herniendefekt sehen. Ich werde ungefähr 2 cm medial dazu gehen, und ich werde dies in der Ebene zwischen der inneren schrägen und der transversus abdominis in einer idealen Situation einsetzen. Also lasst uns weitermachen und das auffüllen und die andere Seite machen. ja. Also müssen wir auf den haftenden Darm genau dort achten. Es gibt ein wenig Dünndarm, der in der Nähe dieses Bereichs haftet. Sie können sehen, wo ich hineindrücke, ist nur medial zur vorderen oberen Beckenwirbelsäule. Und los geht's. Das ist es, was Sie sehen wollen. Sie möchten nur eine breite Diffusion des Lokalanästhetikums sehen. Das ist geil. Okay, füllen Sie es wieder auf, und wir werden weitermachen und unsere Trokarare hineinlegen.

Wir werden also in einer horizontalen Linie gehen. In diesem Fall haben wir viel Platz, also werden wir ungefähr 12 cm entfernt gehen. Sie möchten mindestens 8 cm entfernt sein, aber Sie müssen bei einer Leistenbruchreparatur wirklich nicht so nah dran sein. Der Patient wird in Rückenlage mit den Armen versteckt. Messer.

Wir sind - im Da Vinci XI System. Wir verwenden drei Trokare, die alle nicht klingende 8-mm-Metallroboter-Trokars sind. Diese Trokare haben ein entferntes Zentrum, um das sie im dreidimensionalen Raum befestigt sind, sobald sie an die Robotermaschine angeschlossen sind. Sie können dieses dicke schwarze Band dort sehen. Das muss in der Bauchdecke sein, und in der Tat neigen wir bei Hernienreparaturen dazu, dies direkt am zweiten Schmalband zu platzieren, damit wir nicht zu viel Trokar im Bauch stecken haben - so dass wir zu nahe an unserem Ziel sind. Ich nehme Marcain.

Okay. Dr. Ybarra wird das Gleiche tun. Sie sehen also, dass ich der Mittellinie etwas unterlegen bin. Wir werden dies symmetrisch halten. Ich würde sagen, darüber. Sie können dort die Fasern quer des Musculus transversus abdominis sehen. Also haben wir uns für 12° Trendelenburg entschieden, weil wir nur ein wenig Trendelenburg wollen, um den Hernienbereichen etwas vom Darm aus dem Weg zu räumen. Mehr als 12° neigen die Beine des Patienten dazu, den Roboterarmen in die Quere zu kommen. Wir können tatsächlich sehen, welche Neigungsgrade in jede Richtung direkt auf der Fernbedienung für den Tisch.

Werfen Sie einfach einen kurzen Blick hier herum - Sie sehen eine normale Leber, sowie auf dieser Seite, den Magen des Patienten. Sie können sehen, wie das Herz durch das Zwerchfell durch das Perikard schlägt. Okay, an diesem Punkt werden wir diese Adhäsion verlassen. Wir werden unser Netz einsetzen, und - zuerst werden wir das Falten des Netzes durchgehen.

KAPITEL 3

Also werde ich das hier gleich bringen. Stecken Sie das einfach - ja, halten Sie das. Das Netz, das wir heute verwenden, ist ProGrip Mesh. Es ist ein Polyester-Netz-Rückgrat, das dauerhaft ist. Es hat 2 Beschichtungen auf jeder Seite. Einer von ihnen ist wie kleine Klebenubbine, ähnlich wie Klettverschluss. Die andere Seite ist diese glänzende Beschichtung, die für Steifigkeit und Handhabung da ist. Es ist keine Darmbarriere, und Sie können dies nicht in die Peritonealhöhle legen.

Um das Netz zu falten, drehen wir es der Länge nach. Wir werden alle Klettverschlüsse außen behalten. Wir werden eine Falte in der Mitte machen. Dies ist lediglich eine Markierungsfalte, die uns das Zentrum zeigt, und dann nehmen wir jedes Glied und falten es in die Mitte. Und dann nehmen wir das ganze Stück Mesh und falten es noch einmal in der Mitte. Das gibt uns einen Grat auf der einen Seite und zwei Gliedmaßen auf der anderen Seite. Wir werden die Kammseite genau in der Mitte markieren. Um also die Mitte zu finden, können wir diese einfach vorübergehend horizontal falten. Hier ist unser Zentrum, und ich werde dies auf jeder Seite des Kamms markieren - den einzelnen Grat mit einer unauslöschlichen Markierung. Sie werden feststellen, dass, wenn ich das Netz entfalte, diese Markierung in der Mitte des Netzes ist. Nehmen wir jetzt eine Schere. Ich werde nur die Ecken des Netzes abrunden.

Und danach werden Sie feststellen, dass wir dieses Netz trocken gehalten haben. Das ist sehr wichtig. Wenn Sie das Netz benetzen, wird es sehr schwierig, es zu handhaben und zu markieren. Sobald wir mit der Vorbereitung unseres Netzes fertig sind, werden wir es tatsächlich absichtlich einweichen, und ich finde, je mehr Sie es einweichen, je feuchter es ist, desto besser ist es - desto einfacher ist es, es von innen zu handhaben. Also werden wir dieses Stück Mesh einweichen und das andere vorbereiten, und dann werden wir beide hineinlegen.

Also lege ich mein Netz und meine Nähte gerne ganz am Anfang des Gehäuses in die Peritonealhöhle, bevor ich den Roboter überhaupt andocke. Viele Chirurgen werden ihr Netz einsetzen, wenn sie feststellen, dass sie es in der Mitte des Falles brauchen. Das funktioniert sehr gut, aber das Problem für mich ist, dass es den Fluss meines Falles unterbricht. Mit einem effizienten Team dauert es nicht sehr lange, aber wenn Sie darüber nachdenken, müssen Sie einen der Roboterarme herausnehmen, Sie müssen das Netz mit einem laparoskopischen Greifer einbringen, es loslassen, den Roboterarm wieder einsetzen, und all das dauert nur ein wenig Zeit und unterbricht den Fluss des Gehäuses. Bei diesen Leistenbrüchen, bei denen ich weiß, welche Maschenweite ich verwenden werde, können wir am Anfang des Falles alles hineinlegen. Dieses ProGrip-Netz, das 16 x 12 cm groß ist, passt zu einem 8-mm-Trokar, wenn Sie es eingrenzen, indem Sie ihm eine weitere temporäre vertikale Falte geben, damit es den Trokar hinuntergehen kann.

Okay, schauen wir auf die Milz, weit oben, und schauen wir hier nach unten. Sie können dort den Rand der Leber sehen. Und wir werden das leicht gegen die Bauchdecke stellen, und das wird dort bleiben, bis wir später im Fall dafür bereit sind. Wir werden unser zweites Stück Mesh platzieren. Dieser Fall ist ein bilateraler Leistenbruch, wie wir gesehen haben. Okay, jetzt haben wir unsere Naht. Nein, kein Problem. Okay, schau mal hierher. Was wir also tun werden, ist, die Nadel zu nehmen und sie in die Dachrinne zu stecken, so dass wir dort eine Adhäsion haben. Wir werden vor diesem Stück Darm springen und es dort direkt in die Dachrinne legen, damit es nirgendwo hingeht. Wenn Sie die Nähte in die Mitte der Peritonealhöhle am Darm legen, kann der Darm peristalsieren und Sie können Nähte verlieren. Dasselbe. Wir werden diese Nadeln nehmen - da ist der Sigma - und wir werden sie einfach neben das Sigma genau dort setzen. Okay. Alles klar. Okay, lassen Sie mich nur einen Greifer haben, und wir werden sehen - dieser Patient hat ein bisschen einen redundanten Sigmoid. Sollte kein Problem sein, aber Sie können sehen, wie viel dort liegt. Dies ist Sigma-Dickdarm, hinunter zum Rektum. Wir werden das einfach drin lassen. Es wird gleich wieder gehen. Okay.

KAPITEL 4

In Ordnung, wir sind bereit, den Roboter anzudocken. Der erste Schritt wird also sein, die Lichtquelle an der Kamera auszuschalten. Der zweite Schritt besteht darin, die Roboterquelle am Seitenschrank auf alle Monitore zu drehen. Wir verwenden hier ein Rauchabfuhrsystem. Großartig. Sie können geradeaus einfahren. Wir nutzen das Da Vinci XI-System und sein Laser-Targeting-System. Sie werden das Fadenkreuz gleich sehen. Sie können geradeaus fahren. Wir werden also nur 3 der 4 Arme verwenden. Bei Hernienreparaturen - und das gilt für Leisten- oder Bauchreparaturen - verwenden wir nur 3 Arme.

Ich werde das Kabel hier für ein wenig Kabelmanagement umwickeln. Wir werden den Trokar stabilisieren und mit dem Umfang zielen. Sie sehen, dass sich die Maschine in die optimale Konfiguration einrichtet. Dieses System ist sehr schön, weil wir einfach direkt in die Ports klicken, und es ist ziemlich schnell und unkompliziert.

Langer bipolarer Greifer links für mich - und eine Schere rechts bei Nummer 3. Okay, wir werden zusehen, wie die Schere in die Mitte kommt. Okay, das ist großartig. Lassen Sie uns das ein wenig anstoßen, damit es keinen Druck auf die Haut gibt. Das sieht sehr gut aus. Kein Druck auf die Haut - wir sind bereit, zur Konsole zu wechseln. Ausgezeichnet.

KAPITEL 5

Okay, der erste Schritt, wenn wir einen transabdominalen präperitonealen Ansatz verfolgen, besteht darin, die Anatomie zu untersuchen. Wir haben bereits festgestellt, dass es eine Adhäsion des terminalen Ileums bis zur Beckenseitenwand gibt. Wir werden das eigentlich in Ruhe lassen und das vorsichtig mit der Peritonealklappe abbauen. Sie können durch das durchscheinende Peritoneum die Gonadengefäße, die Samengefäße, erkennen. Der Vas deferens ist hier um die Ecke. Es gibt den Vas deferens. Beachten Sie, dass es sich über das mediale Nabelband wölbt und kommt. Dr. Ybarra, sehen Sie das?

Das sehe ich.

Also werden wir das im Inneren aufzeigen und diese Beziehung im Inneren betrachten. Und dann haben wir hier einen etwas breit angelegten Defekt. Die medialen Nabelbänder bilden die mediale Grenze unserer Peritonealinzision, um in den präperitonealen Raum zu gelangen. Wir haben auf jeder Seite eine. Wieder haben wir die epigastrischen Gefäße, ein größerer Herniendefekt, wie wir wussten, aber beide klein. Dies ist der linksseitige Defekt. Auch hier sehen wir die gleichen Strukturen. Hier sehen wir die Arteria iliaca pulsieren. Die Vene wird hier darunter sein, und der Vas deferens - es gibt ein bisschen eine Falte neben der Blase - wird sich genau hier wölben. Sie können sehen, wie sich der Vas deferens unter meinen Instrumentenspitzen bewegt. Da ist die Blase. Sie können sehen, dass sich diese Blase bei diesem Patienten hier den ganzen Weg nach oben wölbt. Es sieht mehr weiß aus, und Sie können die Differenzierung sehen. Wir werden jetzt die Peritonealklappendissektion sein. Hier ist das mediale Nabelband. Wir beginnen mit dem Peritonealschnitt, der etwa 8 cm über der Mitte des Leistenbruchdefekts liegt.

Wir werden das Peritoneum von der Bauchdecke weg zeltentieren, damit wir uns nicht verletzen und den Schnitt mit leichter Kauterisation beginnen. Wenn Sie hoch genug beginnen, sehen Sie die hintere Hülle, wo sie genau hier an der halbkreisförmigen Linie von Douglas oder der sogenannten bogenförmigen Linie endet.

Lassen Sie uns also eine Weile innehalten, während wir über die Schichten der Bauchdecke sprechen, während wir die Peritonealklappe abbauen. Also, in diesem Beispielclip habe ich gerade das mediale Nabelband geteilt, indem ich das Peritoneum entfernt habe. Wir werden sofort auf eine zweite Faszienschicht stoßen, also mache ich absichtlich eine Öffnung oder ein Loch in diese Schicht. Hier ist das Peritoneum, hier ist die Zwischenfaszie, und davor sehen Sie die epigastrischen Gefäße direkt an der vorderen Bauchwand. Es gibt also tatsächlich eine dritte Faszie, mit der wir alle sehr vertraut sind - die Transversalisfaszie, die nur vor den Magengefäßen stehen würde, direkt an der Bauchdecke selbst. Viele Menschen glauben, dass die Transversalis fascia tatsächlich Bilaminat ist, und so nennen sie diese Zwischenschicht die hintere Schicht der Transversalis fascia. Andere glauben, dass dies eine völlig separate Schicht ist, die als extraperitoneale Faszie bezeichnet wird. So oder so ist es wirklich wichtig zu verstehen, auf welcher Seite dieser Faszie Sie sich während Ihrer Dissektion befinden.

Vor dieser Faszie befindet sich das sogenannte parietale Kompartiment, in dem sich die epigastrischen Gefäße befinden. Posterior zur Zwischenfaszie zwischen diesem und dem Peritoneum ist der sogenannte echte präperitoneale Raum, oder manchmal wird es das viszerale Kompartiment genannt. Sie werden später im heutigen Fall sehen, dass wir unser Netz medial direkt gegen den Muskel im Parietalkompartiment legen werden, aber seitlich ist es das Gegenteil - wenn wir weit lateral kommen, werden wir das Netz direkt gegen das Peritoneum im viszeralen Kompartiment legen.

Der erste Schritt, wenn ich zu diesem Wahrzeichen komme, besteht also darin, das mediale Nabelband tatsächlich physisch zu teilen - mit Kauterisation - zu teilen. Sie können die runde Schnittkante hier sehen. Im medialen Raum zu beiden Nabelbändern an der Mittellinie müssen wir in den sogenannten prävesikalen Raum vor der Blase gelangen.

Um dies zu tun, müssen wir tatsächlich die mittlere Faszienschicht durchschneiden, um in die richtige Parietalebene direkt unter den Rektusmuskeln zu gelangen. Sie können anfangen, die Rektusmuskelfasern hier zu sehen, so dass wir wissen, dass wir uns in der richtigen Ebene befinden. Jetzt werden wir nach den epigastrischen Gefäßen suchen, und weil wir uns immer noch in der parietalen Ebene gegen den Muskel befinden, haben wir tatsächlich die exponierten Gefäße. Wenn wir uns tatsächlich in der wahren präperitonealen Ebene befänden, würde diese mittlere Faszienschicht immer noch die Gefäße bedecken, und wir könnten sie nicht ganz so gut sehen.

Es gibt also die epigastrischen Gefäße. Ich werde hier die Intensität des Lichts erhöhen. Und Sie können diese Schiffe dort ganz schön sehen. Das ist unser erster Meilenstein im präperitonealen Raum.

Das zweite Wahrzeichen im präperitonealen Raum wird die mediale Schamsymphyse sein, und das wird viel tiefer sein. Wir haben noch einen langen Weg vor uns, bevor wir dazu kommen. Sie können die hervorragende Visualisierung, die diese Robotervisualisierung bietet, auf der Videoaufzeichnung sehen. Dies ist im Allgemeinen ein zweidimensionales Bild. Auf dem Roboter der Konsole haben wir dreidimensionales Sehen, und wir können einiges besser sehen. Sie können sehen, dass diese Visualisierung allem, was wir entweder laparoskopisch oder mit unseren eigenen menschlichen Augen sehen könnten, weit überlegen ist, wenn wir eine offene Reparatur durchführen würden.

Sie werden auch bemerken, dass ich mit meiner Dissektion auf die kontralaterale Seite gehe, und das liegt nicht nur daran, dass dies bilateral ist und ich sowieso dort sein muss, sondern es ist auch einfacher wegen der Richtung meiner Schere, da ich Rechtshänder bin, in diese Richtung zeigt - und es macht es schön und unkompliziert. Wenn ich mit der rechten Hand nach links sezieren müsste, würde ich so gewölbt und angewinkelt und diese Ebene sezieren. Das ist durchaus machbar, aber das ist einfacher. Unterm Strich machen wir also eine Menge kontralateraler Dissektion in einem bilateralen Bereich. Selbst in einem einseitigen werde ich mehrere Zentimeter über die kontralaterale Seite sezieren, weil ich Coopers Band überlappen möchte. Dies ist eines der Prinzipien einer angemessenen Netzplatzierung in der kritischen Betrachtung der myopectinen Öffnung.

Hier sehen Sie also die beiden Rektusbündel - eines von jeder Seite.

Die Rauchabfuhr wird auf dem Feld entsprechend eingeschaltet, Jungs? Schläuche sind alle an und alles sieht gut aus? Großartig.

Hier sieht man also Coopers Band von der kontralateralen Seite, das weiß glänzende Zeug. Direkt in der Mittellinie befindet sich die Schamsymphyse. Wir werden letztendlich ein paar Zentimeter weniger als Cooper sezieren. Sie können auch sehen, dass wir, wenn wir Kauterisation an unserer Schere haben, ein schönes trockenes Feld haben, und wir müssen kein rotes Blut haben, das das Licht absorbiert. Sie können einige der Zweige dieser Gefäße sehen, die entweder überlegen oder minderwertig über den Ramus pubicum gehen. Dies sind letztendlich Zweige aus den epigastrischen Gefäßen. Dies ist das zweite Wahrzeichen, das die Schamsymphyse freilegt.

Jetzt gehen wir zurück und machen ein bisschen mehr seitliche Sezierung. Wenn wir also seitlich gehen, ist es wichtig, jetzt direkt gegen das Peritoneum im viszeralen Kompartiment zu bleiben und sowohl die Transversalis als auch die Zwischenfaszie an der Bauchdecke zu halten. Wir etablieren uns wieder in der wahren präperitonealen Ebene, genau hier oben gegen dieses dünne Peritoneum, während wir medial tatsächlich, wie Sie gesehen haben, im parietalen Kompartiment vor der Blase sein wollen, direkt neben dem Muskel.

KAPITEL 6

Okay, an diesem Punkt werden wir dem lateralen Aspekt dieses Trichters des Peritonealsacks folgen, der in den Herniendefekt geht. Sie können sehen, wie dünn dieser Peritonealsack ist, und Sie sehen, dass alles nur zur seitlichen Seite der Magengefäße geht. Ich werde jetzt das Objektiv umdrehen und 30 ° nach unten schauen, und dort sehen Sie Coopers Band. Hier sehen Sie das Kabelbündel.

Wir werden eine Rille nur medial zur Beckenvene etablieren. So beginnt man, die blaue Beckenvene dort zu sehen. Sie sehen hier also diese Kreuzungsvene, die das Schambein zwischen dem äußeren oder epigastrischen System und dem Obturatorsystem kreuzt. Dies ist ein Teil dessen, was als Corona mortis bekannt ist, und jeder hat eine Vene an dieser Stelle - manchmal kann sie ziemlich groß sein - und ein viel kleinerer Prozentsatz der Menschen hat eine dominante Arterie, die als Hauptblutversorgung übernimmt, die dann durch den Obturatorkanal geht. Das ist die Blase. Hier sieht man schön die Beckenvene. Hier ist die Arteria iliaca Arterie, und sehen Sie diese Struktur, die entlang der Arteria iliaca verläuft? Dr. Ybarra, sehen Sie das?

Ja.

Das ist das - wissen Sie, was das ist? Können Sie mir sagen, was das ist? Es ist der genitale Ast des Nervus genitofemoralis, und der wird mit den Gefäßen entlang laufen und dann hochkommen - in und durch den inneren Ring, um mit den Schnurstrukturen im Leistenkanal zu passieren.

KAPITEL 7

An dieser Stelle sezieren wir sanft einige der Schnurstrukturen. Das wird also der Vas deferens medial sein, und die Samengefäße seitlich, und hier können Sie sehen, hier endet dieser feine, dünne Herniensack in ihm - nicht sehr groß. Es gibt den Vas hier in der Nähe meiner Scherenspitzen. Hier ist ein Faszienband, das hinter dem Vas verläuft, das wir schneiden müssen. Peritoneum ist wieder hier. Hier können Sie die Gonadengefäße oder Samengefäße sehen. Wenn ich das also ziemlich hoch in der Luft und medial einziehe, bietet das die richtigen Traktions- und Gegentraktionswinkel, und wir werden sanft kleine Kauterisation und Sweeps machen, um das Peritoneum vom Vas herunterzubringen, so dass wir viel Platz für die Mesh-Platzierung haben. Also mag ich es, das Gewebe in diesem Bereich, medial zu den Vas, zu sezieren, bis ich normalerweise sehen kann, wie die Vena iliaca kreuzt.

Wenn wir in diesen Bereich kommen, werden wir oft auf die Innenseite des medialen Nabelbandes stoßen, und dies ist eine Struktur, die mir nach Tausenden und Abertausenden von laparoskopischen Leistenbruchreparaturen von innen nie bewusst war. Und Sie sehen genau hier - erinnern Sie sich, wo wir von der Peritonealoberfläche aus gesehen haben, dass es ein Band gab, das sich um den Harnleiter kreuzte - der - sorry, der Samen - gekreuzt - das ist nicht der Harnleiter. Dies ist das Innere des medialen Nabelbandes. Wenn ich das bei einigen Patienten anziehe, werden Sie das Gefühl bekommen, wo das hier oben auftaucht, und das war wieder unser jetzt geschnittenes mediales Nabelband. Das ist ein Beispiel für etwas, das Sie vielleicht nicht gewohnt sind - daran gewöhnt zu sein, laparoskopisch zu sehen, aber es ist bei fast jedem Patienten vorhanden. Wir haben also viel Platz für Mesh.

Die Art und Weise, wie wir also bestimmen werden, wie weit unten wir sezieren müssen, damit wir Platz für die untere Grenze unseres Netzes haben, ist, dass wir uns Coopers Band ansehen, wir werden 2-3 cm niedriger als Coopers Band und posterior zu ihm fallen, und dann werden wir eine imaginäre Linie mehr oder weniger parallel zu Coopers Band zeichnen, 2 cm unterlegen zu laufen und hierher zu kommen, und das wird der untere Rand unseres Netzes sein. Das bedeutet, dass wir die Peritonealklappe weit genug nach hinten sezieren müssen, damit sie dieses Netz nicht stört. Es ist also viel mehr Cephalad, in Richtung des Kopfes des Patienten, verglichen mit der Linie, die wir gerade gezogen haben. Also werden wir das etwas weiter zurücksezieren. Sie können wieder sehen, wie dünn sein Peritoneum ist. Und nach und nach bekommen wir eine schöne Sezierung, bei der das Perineum von diesen Schnurstrukturen wegrollt wird. Was wir wirklich sehen wollen, ist, dass der Samen seitlich gegen die Beckengefäße liegt, anstatt mit dem Peritoneum aufgespannt zu werden. Das bedeutet, dass das Netz nicht von den Vas aufgespannt wird.

Wir kommen also direkt zu diesem weißen medialen Nabelband. Hier sehen wir es hier wieder. Es ist knapp darunter, und da sehen wir es. Sie müssen ein wenig vorsichtig sein, weil dies die ausgelöschte Nabelarterie ist, und wenn Sie viel medialer als dies werden, rekanalisiert es und kann bluten. Dies wird mit der hypogastrischen oder inneren Beckenarterie verbunden sein, und dies wird zu den oberen und unteren vesikulären Arterien führen.

Okay. Das ist also genug. So wollen wir unsere Dissektion stoppen - wenn wir das Gefäß überquert haben und wenn wir dieses mediale Nabelband sehen. Und jetzt müssen wir ein wenig mehr seitliche Sezierung machen, und dann werden wir einen Blick darauf werfen und sehen, was wir erreicht haben.

Wieder ist es diese Bewegung des sanften Summens in kurzen Ausbrüchen und dann mit der Rückseite der Schere stumpf nach unten zu drücken, und Sie können die Samengefäße dort schön sehen. Und da ist das Peritoneum, das zurückrollt, und Sie sehen ein wenig von dieser feinen Faszie. Das ist feinere, schützende Faszie. Sie können sehen, wie diese weiße Linie auf sich selbst zurückrollt. Wie ein feines - feines Blatt oder ein feiner Vorhang - und das, in der Tat, was ich jetzt greife, ist die Rückseite dieses anhaftenden terminalen Ileums, das wir gesehen haben. Aber wir lassen das mit der Peritonealklappe, und das wird uns gerade genug Platz für unsere Netzplatzierung geben. Also werden wir hier ein bisschen mehr bekommen. Okay, sehr gut.

Werfen wir nun einen Blick auf einige Nerven. Wir haben diese dünne endopelvische Faszie intakt gelassen, aber Sie können sehen, wenn ich diese Schicht bewege, gibt es hier eine andere Reihe von Streifen. Das ist die Verlängerung der Faszie iliopsoas, und der Nerv - das ist zufällig der kutane Nervus femoralis lateralis - verläuft darunter hindurch. Medizinischer ausgedrückt würden wir Zweige der Femurzweige des Genitofemorals erwarten, und ich möchte nicht herumgraben und versuchen, diese zu finden. Hier ist der genitale Ast des Nervus genitofemoralis. Wenn ich diese Fettschicht öffnen würde, würden wir die Femurzweige des Nervus genitofemoralis sehen.

KAPITEL 8

Der nächste Punkt in der Dissektion der myopectinalen Öffnung ist diese Struktur genau hier. Es ist also sehr wichtig, diese sogenannten Lipome der Schnur zu verfolgen, die natürlich keine Lipome sind, sondern nur präperitoneales Fett sind - und sie können sich tatsächlich in den Defekt aufblähen und signifikant sein. Beachten Sie, dass wir Transversalis-Faszien haben, die eine Schlinge um alle Schnurstrukturen bilden. Siehst du das? Den ganzen Weg herum. Das nennt man den tiefsten oder sekundärsten internen Ring.

Lassen Sie uns also fortfahren und dieses Lipom vorsichtig sezieren. Das geschieht typischerweise auf der lateralen Seite der Schnurstrukturen dort. Sie können die cremasterischen Fasern sehen. Die cremasterischen Fasern stammen also im Allgemeinen hauptsächlich aus der inneren schrägen Schicht, und dann bilden sie eine Hülle, wenn die Schnur hindurchgeht und außerhalb der Bauchdecke wird. Hier können Sie also tatsächlich sehen, woher sie kommen, und sie werden anfangen, sich um die Schnur zu wickeln, wenn sie distaler wird. Es gibt den Vas deferens. Wir werden am Ende ein Exemplar haben - mindestens eines. Es wird ein Lipom der rechten Schnur sein. Ja, wir brauchen eine Endo-Tasche, wie wir sie verwenden, um die Gallenblase herauszunehmen. Da sind wir also mit dem Lipom entfernt. Wir drehen das Objektiv um. Sie können durch den - den inneren Ring dort hineinsehen.

KAPITEL 9

Jetzt beginnen wir mit der linken Klappe, ich lasse hier nur eine kleine Brücke aus Peritoneum, um das Schließen am Ende zu erleichtern. Sie können dies schneiden und eine große durchgehende Klappe machen, wenn diese mittlere Brücke im Weg ist. Wieder einmal sehen wir, wie das Peritoneum in den Herniendefekt fließt, den indirekten Leistenbruchdefekt auf dieser Seite. Sie können transversus abdominis Fasern sehen, und dieses Zeug ist die separate Zwischenfaszie, also extraperitoneale oder posteriore Transversalis Faszie. Sie können die Arteria epigastrica mit ein paar Venen sehen, die auf beiden Seiten verlaufen, und gelegentlichen Anastomosen zwischen den beiden.

KAPITEL 10

Hier befindet sich der größere Herniensack, der weit in den Leistenkanal führt. Sie können die cremasterischen Fasern wieder sehen, die aus der inneren Schräglage entstehen, die darauf kommt. Wir werden sie tatsächlich abziehen müssen. Sie sehen diese - wie diese Muskelfasern so kommen? Viele Cremasterics - es ist ein längerer Sack. Hier sind die Vas. Samenleiter. Und da sind die Samengefäße.

Also denke ich, dass sich dieser Sack hier nach rechts dreht. Da ist es. Das Weiß ist der Herniensack.

Er ist ziemlich treu, dieser Typ.

Es gibt den anastomotischen Zweig zwischen dem externen und dem Obturatorsystem.

Hier beginnt sich der Samen zu drehen.

Schneiden Sie das dünne Band ab.

Hier ist das mediale Nabelband in Weiß, an das wir uns heute sehr gewöhnen.

Das war Lipom dort.

Nervenäste.

Dort befinden sich die Gonadengefäße. Man kann sie ganz schön sehen. Musculus Psoas. Nabelband medial. Femurer Zweig der Genitofemoral - lateraler Femur kutan.

Was macht dieser kleine Kerl? Ich glaube nicht, dass das irgendetwas ist. Das ist kein benannter Nerv.

KAPITEL 11

Lassen Sie uns einige der Grundsätze der vollständigen Sezierung der myopektinalen Öffnung durchgehen. Also werde ich den Bereich umdrehen und 30 ° nach oben schauen, und lass uns einfach anfangen, sie zu benennen. Diese wurden also von vielen Menschen verkündet. Die beiden Pioniere, die ich sagen würde, sind Jorge Daes und Ed Felix, und sie haben einen Artikel veröffentlicht - aber es wurde viel darüber gesprochen - davor über die International Hernia Collaborative der Standardisierung, wie wir diese präperitonealen Reparaturen durchführen, und dies hat zu der Terminologie von - wieder die kritische Sicht der myopectinalen Öffnung geführt, genauso wie wir eine kritische Sicht der Sicherheit für die Gallenblasendissektion haben.

In Ordnung, also, die Grundsätze der myopectinalen Öffnung sind: Nummer eins - Sie wollen die Symphyse pubis sehen, und sogar auf einer einseitigen, mindestens 2 oder 3 cm zur kontralateralen Seite der Mittellinie freigelegt. In diesem Fall haben wir es vollständig exponiert, da es bilateral ist. Zweitens möchten Sie 2-3 cm weniger als Ihr Cooper-Band haben. Das ist Punkt Nummer 2.

Sie möchten den direkten Raum, der sich hier im Hesselbachschen Dreieck befindet, medial zu den epigastrischen Gefäßen, vollständig freigelegt haben, um sicherzustellen, dass Sie keinen direkten Leistenbruch haben. Es ist am besten, die mediale Grenze der Beckenvene freizulegen und sicherzustellen, dass nicht viel Fett in den Femurkanal gelangt, um eine okkulte Oberschenkelhernie auszuschließen. Es ist nicht ungewöhnlich, okkulte Hernien zu finden. Dies ist das lacunare Band zwischen Coopers Band und dem, was tief zu diesem - oder eigentlich oberflächlichen, vor diesem - dem Leistenband sein wird. Wir sehen, dass der Vas deferens medial gekommen ist.

Wir haben bereits besprochen, wie wir den unteren Rand unserer Dissektion festgelegt haben, um genügend Platz für den unteren Rand des Netzes zu schaffen. Beachten Sie, dass diese beiden Strukturen jetzt in einer breiten V-Konfiguration voneinander entfernt sind. Das ist genau das, was wir sehen wollen, wenn wir mit der Parietalisierung der Schnurstrukturen fertig sind, so dass sie an der hinteren Bauchdecke und den Gefäßen in einer flachen Konfiguration ohne Zelt liegen. Stellen Sie außerdem sicher, dass es keinen indirekten Sack gibt, der sich zwischen dem Vas und den Schiffen hier anschleicht. Sie möchten den direkten Raum sehen - den indirekten Raum genau hier. Wir haben uns bereits den Oberschenkelraum angesehen. Der Obturator wäre dort, wo dies ist - dieser anastomotische Ast endet hier, und er wird genau dort durch den Obturatorkanal abtauchen.

Okay, wir werden noch einmal die kritischen Punkte der myopektinalen Öffnungsdissektion überprüfen. Sie werden ein wenig außer Betrieb sein, aber wir werden sie nacheinander betonen. 2 cm breit und kontralateral zur Schamsymphyse aussetzen. Legen Sie 2-3 cm tief auf Cooper's und erzeugen Sie diese Rille medial zur Beckenvene und zum Vas, damit der untere Rand des Netzes eingeklemmt werden kann. Es gibt kein Zelten des Peritoneums über die laxen Kordelstrukturen, die gut voneinander gespreizt sind. Tolle Ansichten der myopectinalen Öffnung auf jeder Seite - direkter Raum, Oberschenkelraum, Obturator, indirekt. Wir haben das Lipom in der Nähe herausbekommen.

Nehmen Sie die Schere aus Arm 3 heraus und lassen Sie stattdessen die Mega-Naht schneiden, bitte.

KAPITEL 12

Also werden wir die Stelle, die wir zuvor markiert haben, direkt an die mediale Grenze des inneren Rings setzen, wo sich die unteren epigastrischen Gefäße überlappen. Das wird wiederum das Zentrum des Netzes sein, und das wird eine gute breite Überlappung über alle kritischen Strukturen der myopectinalen Öffnung ermöglichen. Wir wollen das Netz diagonal vom medialen Wesen nach oben und seitlich leicht nach unten zum Boden hin ausrichten, parallel zum Cooper-Band. Ich werde das Netz von der Mitte aus entfalten. Wir wollen ein paar Zentimeter weniger als Coopers Band. Sie möchten in der Lage sein, diese Ecke tief unten gegen die Bauchdecke zu stecken, ohne dass ein Peritoneum im Weg ist. Auch hier ist der Test, dass, wenn Sie am Peritoneum ziehen, sich das Netz und die Schnürstrukturen nicht bewegen sollten. Wenn dies der Fall ist, müssen Sie das Peritoneum weiter hinten sezieren. Und wir wollen ein bisschen Überschneidung über die Mittellinie.

Daher wird der Konsens für die minimale Maschenweite für eine ordnungsgemäße myopektine Öffnungsabdeckung als 10-15 cm empfunden. Dieses Netz ist größer: 12 x 16 cm. Überqueren Sie die Mittellinie um 2 cm und überlappen Sie Coopers Band um mindestens 2 cm. Dabei spielt es keine Rolle, in welche Richtung das Netz gedreht wird. Da sich die Stelle in der Mitte befindet, können wir sie an der gleichen Stelle platzieren, die wir direkt über dem inneren Ring beschrieben haben, wo sich die Epigastrille trifft. Entfalten Sie das Netz in der Mitte. Sie können die kleinen Klettknöpfe sehen. Stellen Sie sicher, dass Sie das Netz in die schöne Rille stecken, die wir zuvor seziert haben. Sie können die kleinen Klettknöpfe sehen. Auch hier ziehen wir am Peritoneum und möchten kein Netz sehen, das am Peritoneum befestigt ist.

Da ist übrigens der Harnleiter. Sehen Sie es peristalse?

Ich möchte wirklich sicherstellen, dass ich das Netz genug vom Peritoneum zurückbekomme. Da gehen wir hin - so.

Auch dies ist ein selbstfixierendes Netz, so dass es nicht notwendig ist, es an Ort und Stelle zu heften oder zu nähen. Wir haben dort eine schöne, breite Netzüberlappung über die gesamte myopectine Öffnung. Schöne, breite Abdeckung weit über die myopectinalen Öffnungen hinaus bilateral.

Okay, können Sie bitte den intraabdominalen Druck auf 8 reduzieren?

KAPITEL 13

Sobald das zusammenbricht, wird sich das beruhigen. Einmal entleeren wir uns ein wenig.

Werfen. Werfen, fangen, zurücksetzen, werfen. Nadel ist stumpf. Werfen.

Und wir haben unser Exemplar.

Okay, keine Löcher. Wir werfen einen Blick auf unseren Dünndarm. Sie können sehen, dass das gerade mit der Peritonealklappe herunterkam.

Okay. Lassen Sie uns fortfahren und den Roboter abdocken.

Wir haben also insgesamt nur 3 Nähte. Hier sind sie.

Okay, und lassen Sie uns einen regelmäßigen Greifer haben. Wir verwenden einfach die Endo Bag.

Dies ist ein Lipom der rechten Schnur. Und wir nehmen den Obturator dafür - den durchsichtigen Obturator für die Roboterkanüle zurück. Vielen Dank. Schöner Schachzug.

Jim, du kannst ihn aus Trendelenburg herausholen, schau dir mein Instrument an.

Schauen Sie sich den Katheter an.

Okay.

Ja.

Schere bereit.

Also dieser Typ - wiederum, die meisten Patienten werden in der Lage sein, nach Hause zu gehen und keine postoperativen Betäubungsmittel zu nehmen. Wir werden ihn in einer Woche wieder im Büro sehen.

KAPITEL 14

Sie haben also während dieses Verfahrens einige der Vorteile der Roboterplattform gesehen. Herausholen des Lipoms der Schnur, die eng mit den Nabelschnurstrukturen verschmolzen war. Wir hatten wirklich eine hervorragende Visualisierung und konnten das ohne Verletzung des Samens oder der Gonadengefäße tun. Ebenso war auf der linken Seite der indirekte Leistenbruchsack, der von mäßiger Größe war, wirklich stecken geblieben und hartnäckig, und wieder hatten wir einen großen Vorteil darin, und man sah dort eine schöne Sezierung.