PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgische Annäherung und Platzierung von Ports
  • 3. Netzvorbereitung
  • 4. Dock-Roboter
  • 5. Sezierung
  • 6. Richtige Hernie Sac Dissektion
  • 7. Posterosuperior Peritoneale Dissektion
  • 8. Lipom der Nabelschnurdisszition
  • 9. Dissektion der linken Präfekturlappe
  • 10. Linke Hernie Sac Dissektion
  • 11. Erhalten und überprüfen Sie die kritische Sicht auf die Myopektinenöffnung
  • 12. Platzierung des Netzes
  • 13. Schließung
  • 14. Bemerkungen nach dem Op
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Robotergestützte laparoskopische (rTAPP) bilaterale Leistenbruchreparatur

David Lourié, MD, FACS, FASMBS
Huntington Memorial Hospital

Main Text

In den USA werden jährlich über 1 Million Hernienreparaturen durchgeführt. Die Robotik revolutioniert in letzter Zeit die Einführung minimal-invasiver Hernienreparaturen. 20 Jahre lang wurden trotz der Literatur, die den Nutzen laparoskopischer minimal-invasiver Reparaturen unterstützte, nur 25-30% aller Hernien laparoskopisch durchgeführt. Von 2015 bis 2018 sind die laparoskopischen Roboter-Hernienreparaturen explosionsartig von weniger als 2% auf 20% aller in den USA durchgeführten Hernienreparaturen gestiegen. Hernienreparaturen gehören zu den grundlegendsten Verfahren für Allgemeinchirurgen, und es gibt eine große Begeisterung seitens der Chirurgen in Bezug auf die schnellen Veränderungen der Techniken sowie die besten Methoden, um sie zu unterrichten. Chirurgische Ausbildungsprogramme können es schwierig finden, die Ausbildung für ihre Bewohner und Kollegen angesichts der sich schnell entwickelnden Technologie aufrechtzuerhalten. Daher stellen wir den Fall eines 28-jährigen Mannes mit beidseitigen Leistenbrüchen vor, die mit einem robotergestützten laparoskopischen Ansatz repariert wurden.

Leistenbrüche gehören zu den häufigsten chirurgischen Problemen. Weltweit werden jährlich rund 20 Millionen Hernienreparaturen durchgeführt. Die chirurgische Reparatur von Leistenbrüchen ist eines der ältesten Verfahren in der Geschichte der Medizin; Es ist daher nicht verwunderlich, dass sich die Herniorrhaphie insbesondere in den letzten 40 Jahren erheblich entwickelt hat.

Die Ziele der Hernienreparatur sind die Verhinderung der Inhaftierung mit Strangulation, die Verringerung akuter und chronischer Schmerzen und die schnelle Rückkehr zur normalen Aktivität. Die Einführung der laparoskopischen Herniorrhaphie in den 1990er Jahren als Teil der allgemeinen Bewegung in Richtung minimal-invasiver Chirurgie bot mehrere Vorteile für die Behandlung von Leistenbrüchen. Dazu gehören kleinere Wunden mit einer geringeren Inzidenz von Wundinfektionen und besseren kosmetischen Ergebnissen. Patienten klagen im Allgemeinen weniger über postoperative Beschwerden und genießen eine schnellere Genesung. Ein weiterer Vorteil der Laparoskopie für diesen Zustand ist die Fähigkeit, mehrere Hernien während eines Ansatzes zu behandeln. 1

Die Einführung der robotergestützten laparoskopischen Chirurgie fügte weitere Vorteile des dreidimensionalen Sehens und zusätzliche Freiheitsgrade in Bezug auf den Bewegungsumfang hinzu. 2 Trotz der vielen Vorteile der robotergestützten laparoskopischen Hernienreparatur ist der Einsatz der Technik durch die mangelnde Verfügbarkeit von Geräten und einen Mangel an Lehrmaterialien für behandelnde Chirurgen und Chirurgen in Ausbildung begrenzt. Daher stellen wir den folgenden Fall einer robotergestützten laparoskopischen bilateralen Hernienreparatur vor.

Der Patient ist ein 28-jähriger Mann mit beidseitigen Leistenbrüchen. Die Hernie auf der linken Seite war etwas größer als die der rechten, obwohl beide relativ klein waren. Wir haben uns entschieden, eine robotergestützte Reparatur mit dem da Vinci-Gerät durchzuführen, bei dem 3 Trokars direkt in einer Linie angeordnet sind. Der erste Port wurde etwa 4 oder 5 cm höher als der Nabel in der Mittellinie platziert.

Patienten mit Leistenbrüchen klagen am häufigsten über eine Ausbuchtung in der Leistengegend, die mit Schmerzen verbunden sein kann oder auch nicht. Die fokussierte körperliche Untersuchung besteht aus der Palpation des Leistenkanals mit stehendem Patienten. Bei einem männlichen Patienten tastet der Untersucher mit seinem behandschuhten Zeigefinger den Bereich des äußeren Rings über die redundante Haut vom Hodensack ab. Wenn ein Leistenbruch vorliegt, spürt der Untersucher eine Wölbung mit der Fingerspitze. Der Patient kann aufgefordert werden, ein Valsalva-Manöver durchzuführen. Eine zweite Untersuchung kann mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt werden, um die Reduzierbarkeit zu bestimmen.

Präoperative Bildgebung ist in der Einstellung einer typischen Anamnese und körperlichen Untersuchung nicht erforderlich und ist komplexen und / oder nicht reduzierbaren Fällen vorbehalten.

Traditionell war es schwierig, die wahre Naturgeschichte der Leistenbrüche zu bestimmen, da es schwierig war, eine ausreichend große Kohorte von Patienten zu identifizieren, die sich dafür entschieden haben, ihre Hernien nicht reparieren zu lassen. Der allgemeine Konsens ist, dass Leistenbrüche repariert werden sollten, um eine Darmstrangulation zu verhindern.

Zwei randomisierte kontrollierte Studien in den letzten Jahren haben etwas Licht in die Naturgeschichte der Leistenhernien gebracht. 3,4 In beiden Studien wurden Männer mit asymptomatischen Hernien randomisiert entweder auf wachsames Warten oder chirurgische Reparatur randomisiert. Beide Studien ergaben, dass die Inhaftierungsrate in der wachsamen Wartegruppe niedrig war (2,4-2,5%). Dennoch zeigten beide Studien, dass Männer, die sich ihrem Arzt mit Beschwerden über eine Unterbauchwölbung vorstellen, mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb weniger Jahre nach dem ersten Besuch operiert werden.

Bei Frauen ist die aktuelle Empfehlung, dass alle Leistenhernien repariert werden sollten, da die Inzidenz von Femurhernien höher ist und das Risiko einer Leisteninhaftierung / Strangulation viel höher ist als bei Männern. 5

Für Patienten mit primären einseitigen Leistenbrüchen sind die chirurgischen Möglichkeiten offen, ob vordere und/oder posteriore Annäherungen oder endoskopisch. Das anteriore Lichtenstein-Verfahren gilt in den USA als Goldstandard für offene Ansätze. Bei endoskopischen Ansätzen bleibt die gewählte Art des Verfahrens (transabdominales präperitoneal oder totales extraperitoneal) dem Ermessen des Chirurgen überlassen. Die derzeit verfügbaren Daten deuten nicht auf eine Überlegenheit von offenen vs. laparoskopischen Herniorrhaphien in Bezug auf die Ergebnisse hin. 6

Der Hauptgrund für die Reparatur von Leistenbrüchen besteht darin, die Darmstrangulation zu verhindern oder zu behandeln. Die sekundäre Begründung besteht darin, die mit der Hernie verbundenen Schmerzen zu lindern.

Zu den absoluten Kontraindikationen für die robotergestützte Reparatur von Leistenbrüchen gehören eine Kontamination der Bauchhöhle, die Unfähigkeit des Patienten, Pneumoperitoneum oder Vollnarkose zu tolerieren, und eine unkontrollierte Koagulopathie.

Dies war eine robotergestützte laparoskopische Reparatur von bilateralen Leistenbrüchen bei einem zuvor gesunden 28-jährigen Mann. Ein bemerkenswertes Merkmal des Falles war der nicht ungewöhnliche Befund von Lipomen der Schnur (eigentlich präperitoneales Fett), die eng mit den Nabelschnurstrukturen verbunden sind. Diese Lipome können sich oft in den Defekt aufblähen und an Bedeutung gewinnen. Wir konnten das Lipom leicht entfernen, ohne das Risiko einzugehen, die Samen- oder Gonadengefäße zu verletzen. Auf der linken Seite war der mittelgroße indirekte Leistenbruchsack fest haftend und hartnäckig. Die robotergestützte laparoskopische Technik ermöglichte eine relativ einfache Dissektion. Die technischen Schritte des Verfahrens werden im Video ausführlich besprochen, wobei besonderes Augenmerk darauf gelegt wird, die von Daes und Felix kodifizierte standardisierte kritische Sicht auf die myopektinale Öffnungsdissektion und Netzplatzierung zu erreichen. 7

Inguinalhernienreparaturen wurden seit der Antike gemeldet. Dennoch blieb das Verfahren auch mit der Einführung der Asepsis und Anästhesie bis ins späte 20. Jahrhundert weitgehend unverändert. Für die Behandlung von bilateralen Leistenbrüchen, wie bei unseren Patienten, haben sich endoskopische Ansätze als ebenso wirksam erwiesen wie herkömmliche offene Ansätze, mit gleichwertigen Rezidivraten, besserer Kosteneffizienz und kürzeren Operationszeiten. 8

Die roboterassistierte laparoskopische Chirurgie stellt den neuesten technischen Fortschritt für die Behandlung eines uralten chirurgischen Problems dar. Die weit verbreitete Verbreitung von Roboterausrüstung in Kombination mit einem besseren Verständnis der Anatomie durch eine verbesserte dreidimensionale Visualisierung sowie die Schaffung innovativer Variationen der Operation werden die Ergebnisse in naher Zukunft wahrscheinlich verbessern.

  • Das da Vinci Xi System

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Elgeidie A, Herausgeberin. Aktualisierte Themen in der minimalinvasiven Bauchchirurgie. Verwaltungsrat – Bücher auf Anfrage; 14. November 2011 doi: 10.5772/18278
  2. Shraga S, Chang E, Radvinsky D und Sugiyama G. Roboter-Leistenbruchreparatur. Hernien. Begeisterte Wissenschaft, 2019.
  3. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Wachsames Warten vs. Reparatur von Leistenbrüchen bei minimal symptomatischen Männern: eine randomisierte klinische Studie. JAMA. 2006;295(3):285-92. doi:10.1001/jama.295.3.285
  4. Chung L, Norrie J, O'Dwyer PJ. Langzeit-Follow-up von Patienten mit einem schmerzlosen Leistenbruch aus einer randomisierten klinischen Studie. Br. J. Surg 2011;98(4):596-9. doi:10.1002/bjs.7355
  5. Ramanan B, Maloley BJ, Fitzgibbons RJ. Leistenbruch: Folgen oder reparieren? Adv Surge 2014;48:1-11. doi:10.1016/j.yasu.2014.05.017
  6. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update mit Level-1-Studien der Leitlinien der European Hernia Society zur Behandlung von Leistenbrüchen bei erwachsenen Patienten. Hernie 2014;18:151. doi:10.1007/s10029-014-1236-6
  7. Daes J, Felix E. Kritischer Blick auf die myopectinale Öffnung. Ann Surg 2017:;266(1):E1-2. doi:10.1097/SLA.0000000000002104
  8. Escobar Dominguez JE, Gonzalez A, Donkor C. Roboter-Leistenbruchreparatur. J Surg Oncol. 2015;112(3):310-4. doi:10.1002/jso.23905