Lumpectomía y biopsia de ganglio linfático centinela con sistema Lumicell para la detección intraoperatoria de cáncer residual

El cáncer de mama sigue siendo uno de los cánceres más comúnmente diagnosticados y una de las principales causas de mortalidad por cáncer entre las mujeres en todo el mundo. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, en 2020 se produjeron 2,3 millones de nuevos casos de cáncer de mama y 685.000 muertes asociadas en todo el mundo.¹ La detección precoz y el tratamiento eficaz son cruciales para mejorar los resultados y las tasas de supervivencia.

La resección quirúrgica, a menudo combinada con radioterapia adyuvante y tratamientos sistémicos, es una modalidad de tratamiento primario para el cáncer de mama en estadio temprano. La tumorectomía, también conocida como cirugía conservadora de la mama o mastectomía parcial, implica la extirpación del tumor canceroso junto con un margen circundante de tejido mamario normal.² Este enfoque tiene como objetivo eliminar el cáncer mientras se preserva la mayor cantidad posible de la mama sana. Sin embargo, lograr márgenes quirúrgicos negativos, definidos como la ausencia de células cancerosas en el borde exterior del tejido extirpado, sigue siendo un desafío importante. Los márgenes positivos o estrechos aumentan el riesgo de recurrencia local y, a menudo, requieren intervenciones quirúrgicas adicionales, lo que aumenta la morbilidad del paciente, los problemas estéticos y los costos de atención médica.³

El sistema Lumicell es una innovadora tecnología de imágenes intraoperatorias diseñada para ayudar a los cirujanos en la detección y eliminación en tiempo real de células cancerosas residuales durante la cirugía de cáncer de mama, en particular las lumpectomías y las biopsias de ganglios linfáticos centinela. Antes de la operación, al paciente se le administra una inyección intravenosa del tinte fluorescente LUM015 que se acumula selectivamente en los tejidos cancerosos, lo que permite a los cirujanos visualizar y dirigirse a las células tumorales residuales que, de otro modo, podrían pasarse por alto con las técnicas estándar.^4,5 Al utilizar la capacidad del sistema Lumicell para demarcar con precisión los márgenes tumorales, los cirujanos pueden lograr una resección más completa durante la operación inicial, reduciendo la necesidad de cirugías posteriores y mejorando los resultados generales.^6,7 

En un estudio controlado aleatorizado con 406 pacientes, se midió la especificidad y sensibilidad de este método en 85,2% y 49,3%, respectivamente. Además, el método ayudó a extirpar los tumores que quedaron después de la tumorectomía estándar en 27 de los 357 pacientes, y 22 de estos casos se consideraron inicialmente negativos según la evaluación estándar del margen. El método también evitó segundas cirugías en 9 de los 62 pacientes que tenían márgenes positivos.⁹

En la presentación de este caso se presentó una paciente femenina con cáncer de mama que dio su consentimiento para los procedimientos antes mencionados. El objetivo era detectar las células tumorales residuales durante la operación inicial y evitar cirugías posteriores.

Este video proporciona una presentación completa de la tumorectomía y la biopsia de ganglio linfático centinela utilizando el sistema Lumicell para detectar cualquier cáncer restante durante la cirugía. El video cubre todo el proceso, desde la preparación preoperatoria hasta el paso final del cierre de la piel. 

Antes de la cirugía, el paciente recibió una inyección de colorante Lume 015 y tilmanocept tecnecio (99mTc) para el mapeo de los ganglios linfáticos centinela. Se deben evitar los tintes azules, ya que emiten fluorescencia en las mismas longitudes de onda que el tinte Lume 015.⁹ Después de los procedimientos de traslado del paciente al quirófano, administración de anestesia y preparación quirúrgica de la piel, se palparon los límites del tumor y se marcó el área de la piel correspondiente para guiar la colocación de la incisión para la extirpación óptima del tumor y el resultado cosmético. Simultáneamente, se marcó la señal del ganglio centinela, indicando el sitio para la incisión axilar y la posterior disección ganglionar.

Se realizó una incisión en la piel de la mama en el lugar predeterminado. La disección se llevó a cabo con retractores y electrocauterización, teniendo cuidado de levantar colgajos de piel relativamente delgados, ya que el tumor se sentía localizado superficialmente. A medida que continuaba la disección, se podía palpar el tumor, guiando la dirección en la que se elevaba el colgajo para que rodeara sus lados alrededor de 1 a 1,5 cm más allá de la extensión del tumor. El tumor se movilizó gradualmente, con cuidado de mantener un margen circunferencial de tejido mamario normal alrededor de la masa palpable. Los retractores se colocaron estratégicamente alrededor del tumor en ángulos de aproximadamente 90 grados para proporcionar exposición y evitar una tensión excesiva. El espécimen tumoral se desarrolló gradualmente en forma cilíndrica a través del proceso de disección. La reevaluación frecuente por palpación ayudó a garantizar que se extirpara toda la extensión del tumor con un margen circunferencial de tejido normal. Cualquier tejido que pareciera sospechoso de compromiso tumoral se incluyó en la resección. Los clips metálicos se aplicaron perpendicularmente en márgenes específicos para mantener la orientación. Con el tumor completamente movilizado según los límites palpables y fluorescentes, se retiró la muestra cilíndrica.

A continuación, el espécimen se entintó de acuerdo con el protocolo, con el margen anterior marcado con tinta azul antes de que pudiera producirse cualquier deformación de los tejidos grasos. Se obtuvieron imágenes utilizando el dispositivo Lumicell para evaluar las señales fluorescentes que indican posibles márgenes positivos. En la inspección macroscópica inicial, el espécimen resecado parecía contener la totalidad del tumor con un borde de tejido adiposo normal en los márgenes. Sin embargo, la evaluación final de la patología determinaría en última instancia si los márgenes estaban libres de células cancerosas restantes. Si se detecta fluorescencia residual en la cavidad, se toman márgenes "afeitados" específicos adicionales del área correspondiente en la cavidad de la tumorectomía bajo guía de fluorescencia. Este proceso continúa hasta que todas las superficies no muestran señal fluorescente residual, lo que confirma márgenes negativos. Estos especímenes de margen afeitado se marcaron por orientación y se presentaron para evaluación patológica junto con el espécimen tumoral principal.

Una vez resecado el espécimen tumoral, la atención se centró en lograr una hemostasia completa en la cavidad quirúrgica. Se llevó a cabo una inspección meticulosa, utilizando ajuste de retracción, irrigación y electrocauterio para cauterizar los sangrados restantes. Se tuvo cuidado de que no quedara sangrado activo que pudiera oscurecer o distorsionar los márgenes quirúrgicos.

Después de abordar la cavidad de la tumorectomía, se realizó la biopsia del ganglio linfático centinela. Se realizó una incisión en la zona axilar y la disección descendió a través de la grasa subcutánea mediante electrocauterización y disección roma con retractores. Se utilizó la sonda Lumicell para localizar y guiar la resección del ganglio linfático centinela. Una vez que el ganglio centinela se movilizó a la vista, el asistente aplicó clips metálicos en una configuración similar a una honda para delinear y asegurar el nódulo. A continuación, el cirujano realizó una disección meticulosa alrededor de los clips para extirpar el ganglio centinela. De acuerdo con el protocolo, el ganglio centinela extraído se escaneó con el sistema de imágenes Lumicell para detectar cualquier área de señal fluorescente residual que pudiera indicar células tumorales metastásicas. Se detectó un pequeño foco en un extremo del nodo.

Una vez extirpado y analizado el ganglio centinela, se palpó el área para asegurarse de que no hubiera ganglios anormales adicionales que pudieran representar un escenario falso negativo. Después de lograr la hemostasia, se infiltró generosamente un anestésico local de acción prolongada (bupivacaína natural al 0,25%) en todos los sitios quirúrgicos para proporcionar analgesia postoperatoria. Los espacios intercostales a lo largo de la pared torácica fueron inyectados primero por el cirujano, evitando cualquier vaso. Luego, se utilizaron agujas más cortas para infiltrar el tejido subcutáneo circunferencialmente alrededor de las incisiones de la piel y cualquier espacio restante debajo de los colgajos cutáneos axilares.

Una vez anestesiadas completamente las áreas, se colocaron suturas de cierre en los sitios de incisión axilar y mamario. Para la incisión mamaria, la colocación estratégica de un clip marca la cavidad de la tumorectomía para la planificación posterior de la radiación. La incisión mamaria se cerró meticulosamente en capas con suturas 3-0. La línea de sutura subcuticular 4-0 proporcionó un cierre final de la piel invertido y sin costuras. Finalmente, se aplican apósitos adhesivos líquidos estériles sobre ambas líneas de incisión.

Garantizar la técnica adecuada es fundamental cuando se utiliza la sonda de imágenes de fluorescencia Lumicell intraoperatoriamente. Toda la cavidad quirúrgica se escaneó metódicamente, manteniendo el contacto directo del tejido con la cara de la sonda de vidrio liso en todo momento para evitar espacios de aire. Se emplearon retractores tiroideos estrechos para mantener tensas las paredes de la cavidad y eliminar cualquier pliegue que pudiera obstruir la visualización. Dado que el sistema detecta señales fluorescentes débiles, la contaminación de la luz ambiental tuvo que controlarse cuidadosamente. Se atenuó la iluminación de la habitación, se apagaron los focos y el área alrededor de la sonda se protegió con una toalla para crear un entorno hermético a la luz óptimo para la detección de fluorescencia sensible.

Este vídeo destaca la importancia del sistema de imágenes intraoperatorias Lumicell y las técnicas clave necesarias para su uso eficaz durante la cirugía de cáncer de mama. La capacidad de detectar y extirpar todo el cáncer residual a través de la visualización guiada por fluorescencia tiene el potencial de mejorar los resultados al evitar la necesidad de cirugías adicionales en el futuro. Al utilizar esta novedosa tecnología de imágenes de fluorescencia, el cirujano puede maximizar la confianza para lograr márgenes negativos y extirpar toda la enfermedad detectable antes de concluir la cirugía. Esto tiene implicaciones para reducir las tasas de reoperación, facilitar la focalización óptima de la radiación y, potencialmente, reducir la estadificación de ciertos casos con ganglios positivos.⁸ Si bien aún se necesita una mayor validación clínica, este enfoque pionero representa un paso prometedor hacia la mejora de los resultados quirúrgicos y la calidad general de la atención para las pacientes con cáncer de mama.

Este video es particularmente valioso para cirujanos, cirujanos oncólogos y otros profesionales de la salud involucrados en el manejo y tratamiento del cáncer de mama. Proporciona una demostración detallada y paso a paso de cómo incorporar eficazmente el sistema Lumicell en el flujo de trabajo quirúrgico, destacando las técnicas críticas y las consideraciones para una utilización óptima. Además, sirve como un recurso educativo para los aprendices y estudiantes en el campo, ofreciendo información sobre los últimos avances tecnológicos y su impacto potencial en la cirugía del cáncer de mama.

La financiación de este artículo fue proporcionada en parte por Lumicell.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.