Lumpektomie und Sentinel-Lymphknotenbiopsie mit Lumicell-System zur intraoperativen Erkennung von Restkrebs

Brustkrebs ist nach wie vor eine der am häufigsten diagnostizierten Krebsarten und eine der Hauptursachen für die Krebssterblichkeit bei Frauen weltweit. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation gab es im Jahr 2020 weltweit 2,3 Millionen neue Fälle von Brustkrebs und 685.000 damit verbundene Todesfälle.¹ Früherkennung und wirksame Behandlung sind entscheidend für die Verbesserung der Ergebnisse und Überlebensraten.

Die chirurgische Resektion, oft kombiniert mit einer adjuvanten Strahlentherapie und systemischen Behandlungen, ist eine primäre Behandlungsmethode für Brustkrebs im Frühstadium. Bei der Lumpektomie, auch brusterhaltende Operation oder partielle Mastektomie genannt, wird der Krebstumor zusammen mit einem umgebenden Rand aus normalem Brustgewebe entfernt.² Dieser Ansatz zielt darauf ab, den Krebs zu eliminieren und gleichzeitig so viel wie möglich von der gesunden Brust zu erhalten. Das Erreichen negativer chirurgischer Ränder, definiert als das Fehlen von Krebszellen am äußeren Rand des exzidierten Gewebes, bleibt jedoch eine große Herausforderung. Positive oder enge Margen erhöhen das Risiko eines Lokalrezidivs und machen oft zusätzliche chirurgische Eingriffe erforderlich, was zu einer erhöhten Morbidität der Patienten, kosmetischen Bedenken und Gesundheitskosten führt.³

Das Lumicell-System ist eine innovative intraoperative Bildgebungstechnologie, die Chirurgen bei der Echtzeiterkennung und -entfernung von verbleibenden Krebszellen bei Brustkrebsoperationen unterstützt, insbesondere bei Lumpektomien und Sentinel-Lymphknotenbiopsien. Vor der Operation wird dem Patienten eine intravenöse Injektion des Fluoreszenzfarbstoffs LUM015 verabreicht, der sich selektiv im Krebsgewebe ansammelt und es dem Chirurgen ermöglicht, verbleibende Tumorzellen sichtbar zu machen und gezielt zu behandeln, die sonst von Standardtechniken übersehen werden könnten.^4,5 Durch die Nutzung der Fähigkeit des Lumicell-Systems, Tumorränder genau abzugrenzen, können Chirurgen möglicherweise eine vollständigere Resektion während der Erstoperation erreichen, wodurch der Bedarf an nachfolgenden Operationen reduziert und die Gesamtergebnisse verbessert werden.^6,7 kg

In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 406 Patienten wurden die Spezifität und Sensitivität dieser Methode mit 85,2 % bzw. 49,3 % gemessen. Darüber hinaus half die Methode bei 27 von 357 Patienten bei der Entfernung von Tumoren, die nach der Standard-Lumpektomie verblieben waren, wobei 22 dieser Fälle zunächst als negativ eingestuft wurden. Die Methode verhinderte auch zweite Operationen bei 9 von 62 Patienten, die positive Ränder aufwiesen.⁹

Bei dieser Fallpräsentation handelte es sich um eine Patientin mit Brustkrebs, die ihr Einverständnis zu den oben genannten Eingriffen gab. Ziel war es, verbleibende Tumorzellen während der Erstoperation zu erkennen und spätere Operationen zu vermeiden.

Dieses Video bietet eine ausführliche Darstellung der Lumpektomie und der Sentinel-Lymphknotenbiopsie unter Verwendung des Lumicell-Systems, um während der Operation verbleibenden Krebs zu erkennen . Das Video deckt den gesamten Prozess ab, von der präoperativen Vorbereitung bis zum letzten Schritt des Hautverschlusses. 

Vor der Operation erhielt der Patient eine Injektion von Lume 015 Farbstoff und Technetium (99mTc) Tilmanocept zur Kartierung von Sentinel-Lymphknoten. Blaue Farbstoffe sollten vermieden werden, da sie in den gleichen Wellenlängen wie der Farbstoff Lume 015 fluoreszieren.⁹ Nach den Verfahren der Verlegung des Patienten in den Operationssaal, der Verabreichung der Anästhesie und der chirurgischen Hautvorbereitung wurden die Tumorgrenzen abgetastet und der entsprechende Hautbereich markiert, um die Platzierung des Schnitts für eine optimale Tumorentfernung und ein optimales kosmetisches Ergebnis zu steuern. Gleichzeitig wurde das Signal des Sentinel-Knotens markiert, das die Stelle für die axilläre Inzision und die anschließende Knotendissektion anzeigte.

An der vorgegebenen Stelle wurde ein Hautschnitt der Brust vorgenommen. Die Dissektion erfolgte mit Retraktoren und Elektrokauter, wobei darauf geachtet wurde, relativ dünne Hautlappen anzuheben, da sich der Tumor oberflächlich anfühlte. Im weiteren Verlauf der Dissektion konnte der Tumor abgetastet werden, wobei die Richtung des Lappens etwa 1–1,5 cm über die Tumorausdehnung herum um seine Seiten herum geführt werden konnte. Der Tumor wurde schrittweise mobilisiert, wobei darauf geachtet wurde, dass ein Umfang des normalen Brustgewebes um die tastbare Masse herum erhalten blieb. Die Retraktoren wurden strategisch in einem Winkel von etwa 90 Grad um den Tumor herum platziert, um eine Freilegung zu gewährleisten und gleichzeitig eine übermäßige Spannung zu vermeiden. Die Tumorprobe wurde durch den Dissektionsprozess nach und nach in eine zylindrische Form gebracht. Häufige Nachuntersuchungen durch Abtasten trugen dazu bei, dass das volle Ausmaß des Tumors mit einem umlaufenden Rand aus normalem Gewebe entfernt wurde. Jegliches Gewebe, das verdächtig für eine Tumorbeteiligung erscheint, wurde in die Resektion einbezogen. Metallische Clips wurden an bestimmten Rändern senkrecht angebracht, um die Ausrichtung beizubehalten. Nachdem der Tumor anhand der tastbaren und fluoreszierenden Grenzen vollständig mobilisiert war, wurde die zylindrische Probe entfernt.

Die Probe wurde dann gemäß dem Protokoll eingefärbt, wobei der vordere Rand mit blauer Tinte markiert wurde, bevor es zu einer Verformung des Fettgewebes kommen konnte. Es wurde mit dem Lumicell-Gerät abgebildet, um nach Fluoreszenzsignalen zu suchen, die auf potenziell positive Ränder hinweisen. Bei der ersten groben Untersuchung schien die resezierte Probe den gesamten Tumor mit einem Rand aus normalem Fettgewebe an den Rändern zu enthalten. Die abschließende pathologische Beurteilung würde jedoch letztendlich feststellen, ob die Ränder frei von verbleibenden Krebszellen sind. Wenn Restfluoreszenz in der Kavität nachgewiesen wird, werden unter Fluoreszenzkontrolle zusätzliche gezielte "rasierte" Ränder aus dem entsprechenden Bereich in der Lumpektomiehöhle entnommen. Dieser Prozess wird so lange fortgesetzt, bis alle Oberflächen kein Restfluoreszenzsignal mehr aufweisen, was negative Ränder bestätigt. Diese rasierten Randproben wurden nach Orientierung markiert und zusammen mit der Haupttumorprobe zur pathologischen Beurteilung eingereicht.

Nachdem die Tumorprobe reseziert worden war, richtete sich die Aufmerksamkeit auf das Erreichen einer vollständigen Blutstillung in der Operationshöhle. Es wurde eine sorgfältige Inspektion durchgeführt, bei der die Retraktionseinstellung, Spülung und Elektrokauter verwendet wurden, um die verbleibenden Bluter zu kauterisieren. Es wurde darauf geachtet, dass keine aktiven Blutungen zurückblieben, die die Operationsränder möglicherweise verdecken oder verformen könnten.

Nachdem die Lumpektomiehöhle behandelt worden war, wurde die Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchgeführt. Im Achselbereich wurde ein Schnitt gemacht, und die Dissektion wurde durch das Unterhautfett mit Elektrokauter und stumpfer Dissektion mit Retraktoren durchgeführt. Die Lumicell-Sonde wurde verwendet, um die Resektion des Wächterlymphknotens zu lokalisieren und zu steuern. Nachdem der Wächterknoten in Sicht gebracht worden war, wurden vom Assistenten metallische Clips in einer schlingenartigen Konfiguration angebracht, um den Knoten zu umreißen und zu sichern. Der Chirurg führte dann eine sorgfältige Dissektion um die Klammern herum durch, um den Wächterknoten zu entfernen. Gemäß dem Protokoll wurde der extrahierte Sentinel-Knoten mit dem Lumicell-Bildgebungssystem gescannt, um Bereiche mit verbleibendem Fluoreszenzsignal zu erkennen, die auf metastasierende Tumorzellen hinweisen könnten. An einem Ende des Knotens wurde ein kleiner Fokus erkannt.

Nachdem der Wächterknoten entfernt und abgebildet worden war, wurde der Bereich abgetastet, um sicherzustellen, dass keine zusätzlichen abnormalen Knoten vorhanden waren, die ein falsch negatives Szenario darstellen könnten. Nach Erreichen der Blutstillung wurde ein langwirksames Lokalanästhetikum (0,25 % einfaches Bupivacain) großzügig in die Operationsstellen infiltriert, um eine postoperative Analgesie zu gewährleisten. Die Interkostalräume entlang der Brustwand wurden vom Chirurgen zunächst injiziert, wobei Gefäße vermieden wurden. Anschließend wurde mit kürzeren Nadeln das Unterhautgewebe umlaufend um die Hautschnitte und den verbleibenden Raum unter den axillären Hautlappen infiltriert.

Nachdem die Bereiche gründlich betäubt waren, wurden an den Achsel- und Brustschnittstellen Verschlussnähte gelegt. Für den Brustschnitt markiert eine strategische Clipplatzierung die Lumpektomiehöhle für die anschließende Bestrahlungsplanung. Der Brustschnitt wurde sorgfältig in Schichten mit 3-0-Nähten verschlossen. Die subkutikuläre 4-0-Nahtlinie sorgte für einen umgekehrten, nahtlosen abschließenden Hautverschluss. Abschließend werden sterile flüssige Klebeverbände über beide Schnittlinien aufgetragen.

Bei der intraoperativen Verwendung der Lumicell-Fluoreszenzsonde ist die Sicherstellung der richtigen Technik von entscheidender Bedeutung. Die gesamte Operationskavität wurde methodisch gescannt, wobei jederzeit ein direkter Gewebekontakt mit der glatten Glassondenfläche aufrechterhalten wurde, um Luftspalte zu vermeiden. Schmale Schilddrüsenretraktoren wurden eingesetzt, um die Hohlraumwände straff zu halten und Falten zu vermeiden, die die Visualisierung behindern könnten. Da das System schwache Fluoreszenzsignale erkennt, musste die Kontamination des Umgebungslichts sorgfältig kontrolliert werden. Die Raumbeleuchtung wurde gedimmt, Scheinwerfer gelöscht und der Bereich um die Sonde mit einem Handtuch abgeschirmt, um eine lichtdichte Umgebung zu schaffen, die optimal für die empfindliche Fluoreszenzdetektion geeignet ist.

Dieses Video unterstreicht die Bedeutung des intraoperativen Bildgebungssystems Lumicell und die Schlüsseltechniken, die für seinen effektiven Einsatz bei Brustkrebsoperationen erforderlich sind. Die Fähigkeit, alle verbleibenden Krebserkrankungen durch fluoreszenzgesteuerte Visualisierung zu erkennen und zu entfernen, hat das Potenzial, die Ergebnisse zu verbessern, indem die Notwendigkeit zusätzlicher Operationen auf der ganzen Linie vermieden wird. Durch den Einsatz dieser neuartigen Fluoreszenzbildgebungstechnologie kann der Chirurg das Vertrauen in die Erzielung negativer Ränder und die Entfernung aller erkennbaren Krankheiten vor Abschluss der Operation maximieren. Dies hat Auswirkungen auf die Reduzierung der Wiederholungsraten, die Erleichterung einer optimalen Strahlenausrichtung und möglicherweise auf die Abstufung bestimmter nodalpositiver Fälle.⁸ Obwohl noch eine weitere klinische Validierung erforderlich ist, stellt dieser bahnbrechende Ansatz einen vielversprechenden Schritt zur Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse und der allgemeinen Versorgungsqualität für Brustkrebspatientinnen dar.

Dieses Video ist besonders wertvoll für Chirurgen, chirurgische Onkologen und andere medizinische Fachkräfte, die an der Behandlung und Behandlung von Brustkrebs beteiligt sind. Es bietet eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Demonstration, wie das Lumicell-System effektiv in den chirurgischen Arbeitsablauf integriert werden kann, und hebt die kritischen Techniken und Überlegungen für eine optimale Nutzung hervor. Darüber hinaus dient es als Bildungsressource für Auszubildende und Studenten in diesem Bereich und bietet Einblicke in die neuesten technologischen Fortschritte und ihre potenziellen Auswirkungen auf die Brustkrebschirurgie.

Die Finanzierung für diesen Artikel wurde teilweise von Lumicell zur Verfügung gestellt.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.