原发性甲状旁腺功能亢进症和甲状旁腺腺瘤的局部宫颈阻滞麻醉下微创甲状旁腺切除术

随着术前甲状旁腺肿瘤识别的改善和术中甲状旁腺激素 （PTH） 测定的使用，与既往和宫颈探查相比，原发性甲状旁腺功能亢进症 （pHPT） 患者现在更频繁地进行微创甲状旁腺切除术 （MIP）。尽管如此，许多机构并不熟悉在区域或局部麻醉下进行 MIP。我们介绍了在局部宫颈阻滞麻醉下进行的此类手术。

约 85% 的原发性甲状旁腺功能亢进症 （pHPT） 患者携带单个腺瘤，并通过切除单个病灶治愈。其余患者表现出双腺瘤 （3-5%） 或四腺增生 （10-15%）。¹ 聚焦微创甲状旁腺切除术 （MIP） 现在可以在区域或局部麻醉下进行。MIP 在术前甲状旁腺定位后进行，通常采用高质量的甲状旁腺 （sestamibi） 扫描、超声检查或四维甲状旁腺计算机断层扫描 （4DCT） 扫描。采用快速术中甲状旁腺激素 （PTH） 测定来确认切除充分。

患者是一名 60 岁女性，生化学上明确为原发性甲状旁腺功能亢进症。她正在接受甲状腺结节评估，检查发现血液和尿钙水平升高。患者的症状包括明显的骨质疏松症，股骨颈 T 值为 -2.6，腰椎 T 值为 -2.3。她没有肾结石病史或明显的神经认知症状。没有声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难的主诉。她没有颈部或面部放疗史。

生化评估显示血清总钙为 10.7 mg/dl（参考范围 8.8-10.2 mg/dl），PTH 水平升高为 76-81 pg/ml（参考范围 10-65 pg/ml），高钙尿症，24 小时尿钙为 438 mg/24 小时。术前超声和甲氧基异丁基异地丁基单光子发射计算机断层扫描 （SPECT） 影像学检查提示左下甲状旁腺病变。

用于 pHPT 患者术前计划的单一最准确的影像学检查方式是甲状旁腺 4DCT。甲状旁腺 4DCT 类似于 CT 血管造影。² 该术语源自三维 CT 扫描，附加维度是指造影剂灌注随时间的变化。获得精美详细的多平面图像，突出了功能亢进的甲状旁腺灌注特性（例如，快速摄取和洗脱）与正常甲状旁腺和颈部其他结构的灌注特性的差异。与含 SPECT 的 sestamibi 相比，4DCT 明显便宜，但与更高的电离辐射暴露有关，因此儿童和年轻人应谨慎使用。³ 此外，由于使用静脉造影剂，肾功能不全患者以及伴随的高分化甲状腺癌患者应避免使用。

最常用的方法仍然是 sestamibi 和 SPECT，它产生三维定位。甲氧基异腈异腈 （sestamibi） 扫描的一个主要局限性是甲状腺结节或其他代谢活跃的组织（如 淋巴结、甲状腺结节和转移性甲状腺癌）共存，这些组织可以模拟甲状旁腺腺瘤，从而导致假阳性结果。Sestamibi with SPECT 不提供详细的解剖描述，在 25-45% 的病例中只能检测到双腺瘤和多腺体增生。^{阿拉伯数字}

图 1a，本文患者的 Sestamibi 和 SPECT。箭头表示甲状旁腺腺瘤位于左下位置。

图 1b，典型患者的超声检查。箭头表示甲状旁腺腺瘤位于左下位置。

图 1c，典型患者的甲状旁腺 4DCT 扫描。箭头表示甲状旁腺腺瘤位于左下位置。

我们常规进行超声检查，因为它有效、无创且价格低廉。这些限制包括作员依赖性和无法对纵隔腺瘤进行成像，因为它仅限于颈部。正常的甲状旁腺通常太小，无法通过超声观察，而在 pHPT 中看到的甲状旁腺肿大通常被确定为均匀的低回声甲状腺外卵形肿块。甲状旁腺腺瘤通常是血管性的，通常可以沿着动脉分支到达病变的上极或下极。就其本身而言，超声的真阳性率约为 50-75%，对于较大的腺体，通常具有更好的真阳性率。^{阿拉伯数字}

该患者在内分泌科医生影像学检查呈阳性后被转诊（超声和异地丁基异腈伴 SPECT 均提示左下甲状旁腺病变）。在这种情况下，我不会让患者接受 4DCT 扫描。

未经治疗的 pHPT 的自然史已被详细研究，涉及骨骼和肾脏、神经认知和心血管功能的恶化，这些都超出了本文的范围。⁴

除手术外，没有其他治愈性 pHPT 的方法。然而，暂时降低血清钙可以通过药物来实现。⁴

MIP 的适应证与传统宫颈探查相同：有症状的患者或无症状的 pHPT 患者符合最近美国国立卫生研究院 （NIH） 共识会议确定的标准。⁴ 此外，现在有大量数据支持更自由地使用手术，因为该疾病与几种“非典型”发病率有关，其中一些似乎在术后有所改善。⁴ 这些包括神经认知障碍和心血管异常。

pHPT 的单侧手术于 1975 年首次提出，根据触诊、食管成像、静脉造影或动脉造影选择要探索的一侧。⁵ MIP 的成功已得到治愈证据的证实，并发症发生率至少与传统双侧探查一样好。⁶ MIP 的并发症发生率与标准宫颈入路相似或更低。⁷ 喉返神经损伤可能发生在 0.5-1.0% 的病例中。⁶ 如果探查并切除单个腺体，则不存在永久性甲状旁腺功能减退症的风险，但因多腺体疾病而接受甲状旁腺次全切除术的患者始终令人担忧。

当前患者展示了她的 pHPT 的生化治愈，并且没有并发症。

我更喜欢局部和区域阻滞麻醉和监测麻醉护理 （MAC），而不是使用气管插管 （ETT） 或喉罩气道 （LMA） 的全身麻醉。区域阻滞由外科医生在手术室进行，静脉补充由麻醉师指导。在大多数患者中，使用含有 1：100,000 肾上腺素的 1% 利多卡因，并在手术过程中根据需要添加。在输送麻醉剂之前要注意抽吸，以避免血管内给药。利多卡因的总累积体积通常为 18-25 毫升。静脉镇静用于最大限度地减少患者的焦虑，同时保持患者清醒、清醒且可以发声。¹

区域麻醉可避免与全身麻醉相关的并发症，例如恶心和呕吐。避免气管插管是有益的，因为据报道它会导致多达 5% 的患者发生声带变化。^6、8 此外，探查有意识的患者可以进行术中喉上神经和喉返神经功能的评估，因为患者在手术过程中可以发声。

任何术前影像学检查方式都无法取代对训练有素、深思熟虑的甲状旁腺外科医生的需求。⁹ 进行 MIP 的外科医生必须了解甲状旁腺的胚胎学和解剖结构。胚胎发育和下降到甲状旁腺的颈椎导致解剖结构高度可变。异位甲状旁腺组织常见于甲状腺、胸腺、纵隔、颈动脉鞘和气管食管沟内。隐降腺可以位于颈动脉分叉处或喉部。

MIP 技术在甲状旁腺腺瘤定位后个体化。通常，做一个 2.5-3.5 厘米的简短 Kocher 切口，然后创建有限的颈骨下皮瓣和正中 raphe 的开口。然后甲状腺在前内侧动员。然后在术前成像的帮助下确定甲状旁腺腺瘤。轻柔地处理甲状旁腺腺瘤以避免其包膜破裂非常重要，这可能会使甲状旁腺肿瘤细胞溢出。如果抓住甲状旁腺，最好通过通常延伸到腺体或其动脉末梢血液供应周围的脂肪垫来处理甲状旁腺。动脉末期血液供应使用夹子或丝带结扎。在切除甲状旁腺腺瘤之前，喉返神经受到保护。甲状旁腺手术是一项细致的手术，手术经验与复发率和持续率以及并发症相关。¹ 该程序以术中 PTH 测量为指导。

术中 PTH 测量是常规采用的。PTH 的循环半衰期为 3.5-4.0 分钟，因此在手术前以及肿瘤提取后 5 分钟和 10 分钟获得 PTH 水平。PTH 水平应在切除功能亢进的甲状旁腺腺瘤后 5 或 10 分钟内下降 （>50%），因为剩余的正常甲状旁腺是 PTH 的唯一来源。如果是这种情况，患者不需要额外的探查。外周静脉 PTH 水平未能充分下降表明仍有功能亢进的甲状旁腺组织，需要在区域或全身麻醉下进行额外的手术。除了是确认甲状旁腺切除术完整性的有价值的辅助手段外，快速 PTH 测定还是治疗 pHPT 其他方面的有用辅助手段。我们常规对甲状旁腺手术期间切除的组织进行 离体 细针穿刺抽吸，以测量 PTH。阳性抽吸物将显示 PTH 水平大于 1,000 pg/ml。在大多数情况下，这消除了对冻结切片分析的需求。虽然我们严重依赖术中 PTH 检测，但它并不能取代临床判断，应在这种情况下解释该检测。¹

病理显示肿大 （1.8 cm） 和细胞甲状旁腺，重 507 毫克（正常约为 30-40 毫克）。术后 8 天随访时，患者血清总钙正常，为 9.5 mg/dl（参考范围 8.8-10.2 mg/dl），PTH 水平正常，为 32 pg/ml（参考范围 10-65 pg/ml）。她的声带功能也很正常。

没有使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。