原发性甲状旁腺功能亢进症和甲状旁腺腺瘤的局部宫颈阻滞麻醉下微创甲状旁腺切除术

第一章

这是一位 60 岁的女性，她正在接受可能的甲状腺结节检查，在检查过程中，发现只有一个 7 毫米的甲状腺结节，但生化检查显示她患有高血糖症。因此，她随后被证明患有生化明确的原发性甲状旁腺功能亢进症，钙在 10.7 到 10.9 之间，完整 PTH 为 81。她在外部机构进行了术前影像学检查，显示左下位置可能存在病变 - 正如您在这里看到的，两者都是 sestamibi。这是我所期望的 sestamibi。同样，这是一项我们不再经常使用的影像学研究，因为我们有四维甲状旁腺 CT 扫描。但是，如果患者被转诊，我们已经进行了阳性成像。我不一定会重复成像。因此，这显示了减影图像和甲状腺组织的残余物，但在左下位置明显吸收了锝-99，与左下甲状旁腺腺瘤一致。

因此，在手术过程中，再次在局部宫颈阻滞麻醉下进行，我们很容易识别出这个病灶，保留了食管和喉返神经并切除了肿瘤。她的术中 PTH 水平从基线 93 开始，在时间 0 时为 65，在 5 分钟时为 36，证明患者已治愈。她将在恢复室度过大约一个小时，假设她没有恶心或任何其他问题，她今天就可以回家了——然后下周作为门诊病人进行随访。

第 2 章

所以 - 我们正在进行微创甲状旁腺切除术，让患者稍微处于半 Fowler 体位，背部下方有一个压力袋，只是为了稍微伸展头部，然后我们接受了外周静脉注射，用于镇静和绘制术中 PTH 水平。然后是乙醚屏风，只是为了在脸上保持一点空气，这样她就不会有幽闭恐惧症，还有一副眼镜来保护她的眼睛。好了，我们拿一支记号笔。好了，这就是胸骨切迹。这是锁骨。

因此，我们喜欢使切口小但具有自然的皮肤折痕，因此我们使用简化的 Kocher 切口。然后对于颈椎阻滞，我们使用胸锁乳突肌的前缘，将约 2 cc 的 1% 利多卡因注射到 1 比 1 - 含有 1 到 100,000 的肾上腺素以及颈横神经出来的 Erb 点。所以我们选两个当地人。你们准备好迎接我们了吗？

好吧，有点捏和烧伤，当我们注射时，我们总共注射了大约 20 毫升。进行侧向注射时抽吸很重要，以确保您没有将利多卡因或肾上腺素注射到血管系统中 - 无论是颈外静脉还是颈动脉或颈内静脉。好了，我们开始吧。

第 3 章

何塞，就帮我们稍微修好那个低一点的光线吧。所以现在我们打开了颈阔肌。

这是第一层肌肉，水平打开。不要在那里太深入。好吧，我们来看看双皮。所以把它拉到空中 - 拾音器，细扁桃体。我只是在每一侧将颈阔肌的开口稍微延长一点。然后下一步将是 op - 打开肩带肌肉。

这是带状肌肉之间的中线，所以我们要延长这个切口。好的，抓住你身边的肌肉。我来拿我的。然后向南行驶。好吧，这很好。我来拿一个甲状腺牵开器。你把那块肌肉拿向你自己。你站在高处——现在就把桌子稍微向我倾斜一下。很好。好的，然后沿着那个方向南走。好吧，你可以把它拿出来。没关系 - 不用担心。它在 - 它在后面，对吧？所以我们只是在南边跟随带状肌肉。我们现在来一杯 Babcock。只是在这里多闪耀一点。好了，这是甲状腺。

这是带状肌肉，所以我们要保持在那块肌肉的正下方 - 我拉动甲状腺 - 同时她从甲状腺上剥落肌肉。只是在那里拉得更用力一点。只是在那里拉得更用力一点 - 不要放弃那只手。好了，然后我们要低级地做同样的事情。就沿着那个南边走。我们进来喷一口。只需再打开一点。好。把它从甲状腺上弹出。让我们深入研究它。好的，现在我将甲状腺向内侧向我缩回。您有 - 颈总动脉和颈内静脉就在这儿。我轻轻地把它拿过来，你就在那只手上放松了。那么，如果你在这里捡到什么东西......所以要知道，喉返神经在这里会更深，而坐在这里的是左下甲状旁腺肿瘤。所以一直跟着走。所以把那个牵开器深深地去。所以在这里，我将甲状腺向我缩回，坐在甲状腺的正下方，这里有这个肿块，这将是左下甲状旁腺。拿着这个。明白了。皮卡。所以我们要从 medial 开始动员它，所以就打开它。

因此，我们注意不要过多地处理甲状旁腺，而只是以一种或另一种方式推动它，以避免肿瘤细胞溢出。我只是要在这里对你进行一些调整。好吧，所以我现在就抓住脖子。

所以现在她要按照她的意思去抓那个，我要来这里 - 我们要结扎 - 肿瘤 - 和动脉血供。她将用她的领带抬起甲状旁腺。所以你保持那个深度，然后你用力拉那个。所以让我先设置它。好。拾音器 - 但不要在那里拉得太用力。是的，那里有更多的内容，所以这里是 - 那是食道，所以就打开了 - 所以神经就在这里。好的，我们要调整一下。所以 - 所以甲状旁腺正在扩展，所以要呆在那里。现在就拿这个。拿着那个。所以甲状旁腺正在向甲状腺下方延伸。我只是要确保我们在这里得到它，然后就是 - 在这里闪耀。这就是那里的喉返神经，所以我们要做的是我们 - 你切吗？是的。所以就截肢，然后 3-0 平局。一路过来。好。喷一口。切除整个甲状旁腺腺瘤显然很重要，因为否则患者有复发的风险。在这个特殊案例中，只是甲状旁腺的一个小唇向上延伸到甲状腺下方，我们确保我们得到了所有的甲状旁腺组织。现在我们要对你进行一些调整，所以请保持原样。我们不需要非常用力。所以现在我们要从 medial 调动它。再一次，我们将其从 TE 槽中取出，以确保 a） 我们获得所有组织并保留喉返神经。好。好。就摸我。所以左下甲状旁腺。

第 4 章

所以时间零就是现在。所以现在我们要开始检查术中 PTH 水平，所以给我们喷一喷。所以说 - 所以再说一遍真的很响亮。他 - 好吧，很漂亮。所以，为了展示解剖结构，这里是甲状腺叶。只需触摸此处。我们从内侧反射甲状腺叶。有了颈总动脉、颈静脉，食道回到了这里，并处于它的典型位置。如果你将食管稍微推向自己，喉返神经就在这里 - 然后甲状旁腺就位于典型的特位左下位置。相比之下，这是一个典型的正常淋巴结，可能会被误认为是甲状旁腺，但这是一个淋巴结。好。

第 5 章

所以现在我们要开始关闭，所以将桌子向中线倾斜。拿着这个。

所以，当我们关闭切口时，我们会非常小心，以获得良好的美容效果。因此，首先我们关闭中线的带状肌肉。你只想重新接近组织 - 你不想大口咬一口，让它看起来笨重和肿胀，而是，你只想重新接近肌肉。它不是强度层。这只是为了保护底层结构。我们将在切口底部留出大约一厘米的距离，以防有一些出血，您有机会将其排空。

然后我们将以类似的方式使用正在运行的 3-0 vicryl 闭合颈阔肌，当我们关闭时，麻醉师正在做 - 抽血进行术中 PTH 测量。如果您现在可以放松压力袋并将头部向上倾斜一下，这样做是为了避免在闭合时切口上出现任何张力。类似于带状肌肉 - 只是想重新接近组织而不会获得大量额外的脂肪。你只想闭合实际的颈阔肌，它的中线比外侧更薄。接下来我们来一次草率的湿地和干地。

大多数患者将获得出色的美容效果，这意味着几周到几个月后甚至很难看到切口，我们实现这一目标的方法是使用一个小的 5 - 5-0 Prolene，然后我们运行。然后我们使用 dermabond 缝合胶闭合切口，然后在手术室里此时此地拔出缝合线，以避免在皮肤中留下任何异物，这会引起炎症反应。因此，小切口、避免缝合线留在皮肤中以及一丝不苟的技术相结合，将产生最佳的美容效果。好了，现在皮肤是闭合的。

你确保滑动 - 小心 - 然后只放一层非常薄的 - dermabond，然后在上面放一个 steri 条。

然后我们能够移除缝合线，现在我们只需要等待甲状旁腺激素水平恢复。

第 6 章

手术完成后，我总是画一张手术图，这对患者教育和手术总结都有帮助。所以在这个特殊的情况下，她的甲状腺看起来正常。喉返神经处于其位位，但坐在典型的位左下位是一个显着增大的甲状旁腺 - 我们称之为左下甲状旁腺腺瘤。在这位患者的特殊情况下，在我们开始手术之前，她在基线时的术中 PTH 水平为 93。降至正常范围，即每毫升 10 至 65 皮克，比 93 的水平下降 50% 以上。因此，我们很快就会从隔壁的术中 PTH 实验室获得数据，该实验室将在时间 0、5 分钟和 10 分钟等时间对其进行测量。

在整个手术过程中，患者一直很舒适，可以自己呼吸，并服用了一些镇静剂。如果切除左下甲状旁腺腺瘤后术中 PTH 水平未能恢复正常，则证明患者在多个腺体中患有疾病，然后我们将继续手术。但最有可能的情况是我们很快就会看到她的 PTH 水平将开始 - 开始下降。正如你所看到的，实际作相对迅速，这意味着实际作可能在 15 分钟左右，但随后有一些额外的时间来等待 PTH 水平。与全身麻醉相比，使用局部宫颈阻滞麻醉的优势在于患者术后恶心和呕吐的发生率较低，疲劳程度较低 - 可以更快地恢复正常活动和工作，并且总体上提高了术后结果。

因此，当您执行此程序时要记住的一些事项是如您所见，使用麻醉。我们首选的麻醉方式是在局部宫颈阻滞下 - 使用镇静剂，但有时全身麻醉更可取 - 这可能是当患者有严重的睡眠呼吸暂停时，会出现病态肥胖。此外，在术中，我们有时会将手术转换为全身麻醉，这是在有未被怀疑的甲状腺结节或其他必须处理的甲状腺疾病的情况下。如果肿瘤非常靠近喉返神经，并且患者感到不舒服且无法静卧，我们可能会选择在这些情况下进行全身麻醉 - 在这些情况下。

因此，微创甲状旁腺手术的适应症与甲状旁腺切除术相同，这意味着我们遵循 NIH 针对无症状患者的指南。因此，如果患者出现症状，即骨质疏松症、肾结石或其他症状，我们将为所有这些患者提供手术。对于无症状的患者，我们会详细讨论风险和益处，但如果患者年轻或预期寿命长 - 特别是如果他们有神经认知症状，如果他们有严重的高钙血症或高钙尿症以及一些骨质流失，这些患者也将被考虑手术。归根结底，这是患者的决定，而且 - 只要他们了解潜在的风险和益处，我认为这是最重要的。

因此，这种手术的风险主要有两个方面。一种是喉返神经损伤，这可能导致患者的声音出现严重问题。如果您患有双侧手术，则可能导致气道不稳定，需要气管切开术。这在我手中从未发生过，但文献中已经描述过了。另一个潜在的并发症是永久性甲状旁腺功能减退症。假设患者患有四腺发育不全，当我们留下甲状旁腺组织的残余部分时，我们没有留下足够的甲状旁腺主细胞，就会发生这种情况。那么患者将没有足够的 PTH 产生，因此，患者将患有甲状旁腺功能亢进症的另一面，即甲状旁腺功能减退症，其中钙含量太低 - 因此他们必须接受非常高剂量的钙和 - 以及维生素 D 的治疗。

如今，大多数执行此手术的外科医生都接受过内分泌外科奖学金的培训，并且大多数奖学金都在全国各地进行。全国大约有 20 个这样的项目，在大多数奖学金中，外科研究员至少会接触到大约 100 例甲状旁腺切除术。因此，一旦您获得了一份奖学金，并且减少了大约 100 例甲状旁腺切除术，您可能就足够轻松了，可以处理大多数此类病例。尽管如此，这可能是一个棘手的作，即使在最好的人手中，有时作也可能具有挑战性。

如果我是一名患者，我认为我主要关心的是确保为我进行甲状旁腺切除术的外科医生具有丰富的先前经验和良好的术前成像，但也能够应对手术室中的挑战 - 这通常与以前的培训和以前的经验有关。因此，如果我要进行这项手术，我会确保我有一位受过内分泌外科奖学金培训的外科医生来执行我的手术，他们在进行甲状旁腺手术方面拥有丰富的经验。