Primer hiperparatiroidizm ve paratiroid adenomunda lokal servikal blok anestezi altında minimal invaziv paratiroidektomi

BÖLÜM 1

Bu 60 yaşında bir kadın, olası bir tiroid nodülü için çalışıyordu ve bu inceleme sırasında sadece 7 milimetrelik bir tiroid nodülü olduğu bulundu, ancak biyokimyasal inceleme onun hiperglisemik olduğunu gösterdi. Bu nedenle, daha sonra 10.7 ile 10.9 arasında değişen bir kalsiyum ile biyokimyasal olarak kesin primer hiperparatiroidizme sahip olduğu ve bozulmamış PTH 81 olduğu kanıtlandı. Ameliyat öncesi bir dış kurumda, sol alt pozisyonda olası lezyon gösteren görüntüleme yapıldı - her ikisi de burada görebileceğiniz gibi sestamibi ile. Bu beklediğim yerde bir sestamibi. Yine bu, dört boyutlu paratiroid BT taramasına sahip olduğumuz için artık eskisi kadar kullanmadığımız bir görüntüleme çalışması. Ama hasta sevk edilmişse zaten pozitif görüntüleme yapıyoruz. Görüntülemeyi tekrarlamak zorunda değilim. Dolayısıyla bu, çıkarma görüntülerini ve tiroid dokusunun kalıntısını, ancak sol alt paratiroid adenomu ile tutarlı olarak sol alt pozisyonda teknesyum-99'un net alımını gösterir.

Bu nedenle yine lokal servikal blok anestezisi altında yapılan ameliyatta bu lezyonu kolayca tespit ettik, yemek borusunun yanı sıra rekürren laringeal siniri de koruduk ve tümörü rezeke ettik. İntraoperatif PTH seviyesi başlangıçta 93 olarak başladı ve sıfır zamanda 65 idi ve beş dakikada 36 idi, bu da hastanın iyileştiğini kanıtladı. Uyanma odasında yaklaşık bir saat geçirecek ve mide bulantısı veya başka bir sorunu olmadığını varsayarsak, bugün eve gidebilecek ve ardından gelecek hafta ayakta tedavi olarak takip edebilecek.

2. BÖLÜM

Minimal invaziv bir paratiroidektomi yapıyoruz, bu yüzden hasta biraz yarı Fowler pozisyonunda, sırtın altında bir basınç torbası ile sadece biraz kafa uzatma sağlamak için, ve sonra sedasyon vermek ve intraoperatif PTH seviyelerini çizmek için kullanılan periferik IV'ü aldık. Ve sonra yüzünde biraz hava tutmak için bir eter ekran - klostrofobik olmaması için ve sadece gözlerini korumak için gözlükler. Pekala, bir işaretleme kalemi alacağız. Pekala, bu sternal çentik. Bu köprücük kemiğidir.

Bu yüzden kesiyi küçük ama doğal bir cilt kıvrımında yapmayı seviyoruz, bu nedenle kısaltılmış bir Kocher kesisi kullanıyoruz. Ve sonra servikal blok için, sternokleidomastoid kasın ön sınırını kullanıyoruz, 1 ila 1'e yaklaşık 2 cc% 1 lidokain enjekte ediyoruz - 1 ila 100.000 epinefrin ve enine servikal sinirlerin çıktığı Erb noktası. Bu yüzden iki yerliyi alacağız. Sizler bizim için hazır mısınız?

Pekala, küçük bir tutam ve yanık ve enjekte ettiğimizde, hep birlikte yaklaşık 20 mililitre enjekte ediyoruz. Ve lateral enjeksiyonu yaparken, ister dış juguler ven ister karotis arter veya iç juguler ven olsun, vasküler sisteme lidokain veya epinefrin enjekte etmediğinizden emin olmak için aspire etmek önemlidir. Tamam, başlıyoruz.

BÖLÜM 3

Sadece bizim için o düşük ışığı biraz düzelt, Jose. Şimdi ornitolamayı açıyoruz.

Bu, yatay olarak açılan ilk kas tabakasıdır. Orada çok derine inme. Pekala, çift deri alacağız. Öyleyse onu havaya çekin - manyetikler, ince bademcik. Sadece platisma açıklığını her iki tarafta biraz uzatıyorum. O zaman bir sonraki adım op - kayış kaslarını açmak olacak.

İşte kayış kasları arasındaki orta çizgi, bu yüzden sadece bu kesiyi uzatacağız. Tamam, kası yanına al. Benimkini alacağım. Ve sonra güneye git. Tamam, bu iyi. Tiroid ekartörü alacağım. O kası kendine doğru alıyorsun. Orada yüksekte kal - şimdi masayı biraz bana doğru eğ. Bu çok iyi. Tamam, ve sonra güneyi takip edin. Pekala, bunu çıkarabilirsin. Sorun değil - bunun için endişelenme. Orada - orada arkada, değil mi? Biz sadece güneydeki kayış kaslarını takip ediyoruz. Şimdi bir Babcock alacağız. Sadece burada biraz daha parla. Pekala, işte tiroid bezi.

İşte kayış kasları, yani biz o kasın hemen altında kalacağız - ve ben tiroidi çekiyorum - o bu kası tiroid bezinden soyarken. Sadece orada biraz daha sert çekin. Sadece orada biraz daha sert çekin - o elden vazgeçmeyin. Tamam, ve sonra daha aşağı gideceğiz ve aynı şeyi yapacağız. Sadece güneyi takip et. İçeri giren bir fışkırtma alacağız. Sadece bunu biraz daha açın. Tamam. Bunu tiroidden çıkarın. Hadi içine girelim. Tamam, şimdi tiroidi medial olarak kendime doğru geri çekiyorum. Burada ortak karotis arter ve iç juguler ven var. Onu nazikçe getiriyorum ve sen o yandan rahatlıyorsun. Sonra, buradan bir şey alırsanız... Bilin ki rekürren laringeal sinir burada daha derin olacak ve tam burada sol alt paratiroid tümörü oturuyor. Bu yüzden bunu sonuna kadar takip edin. Bu yüzden o ekartörü derinlerde tutun. İşte burada tiroid bezini kendime doğru çekiyorum ve tiroidin hemen altında oturan bir kitle var, bu sol alt paratiroid olacak. Bunu al. Anladım. Transfer. Bu yüzden onu medialden harekete geçirmeye başlayacağız, bu yüzden sadece onu açın.

Bu yüzden paratiroidi çok fazla tutmamaya özen gösteriyoruz, bunun yerine tümör hücrelerinin dökülmesini önlemek için onu bir yöne veya başka bir yere itiyoruz. Size burada biraz ayar yapacağım. Pekala, şu anda boynumu tutardım.

Şimdi bunu istediği gibi yakalayacak ve ben buralara geleceğim - ve tümörü - ve arteriyel kan kaynağını bağlayacağız. Ve kravatını paratiroidi kaldırmak için kullanacak. Yani onu derinde tutuyorsunuz ve sonra bununla çok sert bir şekilde çekiyorsunuz. Bu yüzden önce şunu ayarlamama izin verin. Tamam. Manyetikler - ama orada çok sert çekmeyin. Evet, orada biraz daha fazlası var, işte - bu yemek borusu, o yüzden sadece açın - yani sinir tam burada olacak. Tamam, bunu ayarlayacağız. Yani - yani paratiroid uzuyor, bu yüzden orada kal. Bunu şimdi al. Al şunu. Yani paratiroid, tiroid bezinin altına kadar uzanıyor. Sadece onu buraya indirdiğimizden emin olacağım ve sonra bu - sadece burada parla. İşte bu oradaki tekrarlayan laringeal sinir, yani ne yapacağız - siz keseceksiniz? evet. Bu yüzden sadece ampute edin ve sonra 3-0 berabere kalın. Sonuna kadar gel. Tamam. Bir fışkırtma al. Tüm paratiroid adenomunun rezeke edilmesi elbette önemlidir, çünkü aksi takdirde hasta nüks riski altındadır. Bu özel durumda, tiroidin altına kadar uzanan paratiroidin sadece küçük bir dudağıydı, ki biz tüm paratiroid dokusunu aldığımızdan emin oluyoruz. Ve şimdi sizi orada biraz ayarlayacağız, bu yüzden orada kalın. Çok fazla çekmemize gerek yok. Şimdi onu medyadan harekete geçireceğiz. Ve yine, onu kaldırıyoruz - a) tüm dokuyu aldığımızdan ve tekrarlayan laringeal siniri koruduğumuzdan emin olmak için TE oluğundan çıkarıyoruz. Tamam. Tamam. Sadece dokun bana. Yani sol alt paratiroid.

4. BÖLÜM

Yani şimdi sıfır zamanı. Şimdi intraoperatif PTH seviyelerini kontrol etmeye başlayacağız, bu yüzden bize bir fışkırtma verin. Öyleyse söyle - öyleyse bir kez daha gerçekten yüksek sesle söyle. O - tamam, güzel. Yine, anatomiyi göstermek için, işte tiroid lobu. Sadece buraya dokunun. Ve biz tiroid lobunu medial olarak yansıtıyoruz. Ortak karotis arteri, juguler veni var, yemek borusu buraya geri döndü ve tipik pozisyonunda oturuyor. Yemek borusunu biraz kendinize doğru iterseniz, burada tekrarlayan laringeal sinir - ve sonra paratiroid tipik, ütopik bir sol alt pozisyonda oturuyordu. Buna karşılık, bu paratiroid ile karıştırılabilecek tipik normal görünen bir lenf nodudur, ancak bu bir lenf nodudur. Tamam.

5. BÖLÜM

Şimdi kapatmaya başlayacağız, bu yüzden masayı orta çizgiye doğru eğin. Bunu al.

Bu yüzden yine, güzel bir kozmetik sonuç elde etmek için kesiyi kapatırken büyük özen gösteriyoruz. Bu yüzden önce orta hattaki kayış kasını kapatıyoruz. Ve sadece dokuyu yeniden yaklaştırmak istiyorsunuz - hantal ve şişmiş görünmesini sağlayan büyük ısırıklar almak istemezsiniz, daha ziyade, sadece kasları yeniden yaklaştırmak istersiniz. Bu bir güç katmanı değil. Sadece alttaki yapıları korumak için. Ve biraz kanama olması ihtimaline karşı kesiğin dibinde yaklaşık bir santimetre bırakacağız ve bunu tahliye etme fırsatınız var.

Ve sonra platizmayı bu şekilde 3-0 vicryl ile aynı şekilde kapatacağız ve kapatırken, anestezi uzmanı yapıyor - intraoperatif PTH ölçümü için kan alıyor. Ve eğer şimdi baskı torbasını gevşetebilir ve başınızı tek bir tıklama ile yukarı eğebilirseniz ve bu, kapatırken kesi üzerinde herhangi bir gerginliği önlemek için yapılır. Ve kayış kasına benzer - sadece çok fazla yağ almadan dokuyu yeniden yaklaştırmak istiyorum. Sadece orta hatta yanal olarak olduğundan çok ince ve daha ince olan gerçek platizmayı kapatmak istiyorsunuz. Sonra özensiz bir ıslak ve kuru alacağız.

Ve çoğu hasta mükemmel bir kozmetik sonuca sahip olacak, bu da insizyonun birkaç hafta ila aylar sonra bile görülmesi zor olacağı anlamına geliyor ve bunu başarma şeklimiz, çalıştırdığımız küçük bir 5 - 5-0 Prolene kullanıyoruz. Daha sonra kesiyi kapatmak için dermabond dikiş yapıştırıcısı kullanıyoruz ve ardından ciltte iltihaplı reaksiyona neden olacak herhangi bir yabancı madde bırakmamak için ameliyatı burada ve şimdi ameliyathanede dikişi çıkarıyoruz. Bu nedenle, küçük bir kesi, dikişlerin ciltte kalmasını önlemek ve titiz bir tekniğin kombinasyonu en iyi kozmetik sonucu verecektir. Tamam, şimdi cilt kapalı.

Bunun kaydığından emin olun - dikkatli olun - ve sonra sadece çok ince bir dermabond tabakası ve ardından üstüne bir steri-strip koyun.

Ve sonra bu dikişi çıkarabiliyoruz ve şimdi sadece paratiroid hormon seviyelerinin geri gelmesini bekleyeceğiz.

6. BÖLÜM

Ameliyat bitiminde her zaman hem hasta eğitimine hem de operasyonu özetlemeye yardımcı olan bir ameliyat çizimi yaparım. Yani bu özel durumda, normal görünen bir tiroid bezi vardı. Rekürren laringeal sinir ütopik pozisyonundaydı, ancak tipik ütopik sol alt pozisyonda oturmak, sol alt paratiroid adenomu olarak adlandırdığımız önemli bir genişlemiş paratiroid beziydi. Ve bu hastanın özel durumunda, operasyona başlamadan önce başlangıçta intraoperatif PTH seviyesi 93 idi. Mililitre başına 10 ila 65 pikogram olan normal aralığa ve 93 seviyesinden %50'den fazla bir düşüş. Bu yüzden yakında hemen yan tarafta bulunan intra-op PTH laboratuvarından sayıları geri alacağız, bu da onu sıfır, 5 dakika ve 10 dakika vb. zamanda ölçecek.

Ve tüm bu prosedür boyunca hasta rahattı, kendi başına nefes aldı ve biraz sedasyon yaptı. Sol alt paratiroid adenomu çıkarıldıktan sonra intraoperatif PTH düzeyleri normale dönmezse, bu hastada birden fazla bezde hastalık olduğunu kanıtlar ve operasyona devam ederiz. Ancak kısa süre içinde göreceğimiz en olası senaryo, PTH seviyelerinin başlayacağı - düşmeye başlayacağıdır. Ve gördüğünüz gibi, gerçek işlem nispeten hızlıdır, yani gerçek işlem muhtemelen yaklaşık 15 dakikadır, ancak daha sonra PTH seviyelerini beklemek için biraz daha zaman vardır. Lokal servikal blok anestezinin genel anesteziye göre avantajı, hastanın ameliyat sonrası bulantı ve kusma insidansının daha düşük olması, daha az yorgunluğa sahip olmasıdır - normal aktivitelere ve işe daha hızlı dönüş ve genel olarak ameliyat sonrası sonuç iyileşir.

Bu nedenle, bu işlemi gerçekleştirirken aklınızda bulundurmanız gereken bazı şeyler, gördüğünüz gibi anestezi kullanımıdır. Bizim tercih ettiğimiz anestezi yöntemi lokal servikal blok altında - sedasyon ile, ancak genel anestezinin tercih edildiği zamanlar da vardır - ve bu hastada belirgin uyku apnesi olduğunda olabilir, morbid obezite vardır. Ayrıca, intraoperatif olarak, bazen prosedürü genel anesteziye dönüştürüyoruz ve bu, şüphelenilmeyen tiroid nodülleri veya ele alınması gereken başka bir tiroid hastalığının olduğu bir durumda olacaktır. Tümör rekürren laringeal sinire çok yakınsa ve hasta rahatsızsa ve hareketsiz kalamıyorsa, bu senaryolarda genel anestezi yapmayı seçebiliriz.

Bu nedenle minimal invaziv paratiroid cerrahisinin endikasyonları paratiroidektomi ile aynıdır, yani asemptomatik hastalığı olan hastalar için NIH yönergelerini takip ediyoruz. Bu nedenle, hastanın semptomları varsa, yani osteoporoz, böbrek taşı veya diğer semptomlar varsa, tüm bu hastalara ameliyat önereceğiz. Asemptomatik olan hastalarda, risk ve fayda hakkında ayrıntılı bir tartışma yapıyoruz, ancak hasta gençse veya önemli bir yaşam beklentisi varsa - özellikle nörobilişsel semptomları varsa, şiddetli hiperkalsemi veya hiperkalsiüri ve bir miktar kemik kaybı varsa, bu hastalar da ameliyat için düşünülmelidir. Sonuçta, bu hastanın kararıdır ve - ve potansiyel riskleri ve faydaları anladıkları sürece, bence en önemlisi budur.

Bu nedenle, bu prosedürün riski esas olarak iki katlıdır. Birincisi, hastanın sesinde önemli sorunlara neden olabilecek tekrarlayan laringeal sinirin yaralanmasıdır. İki taraflı geçiriyorsanız, bu trakeostomi ihtiyacı ile birlikte dengesiz bir hava yoluna yol açabilir. Bu benim elimde hiç olmadı, ama bu literatürde anlatıldı. Diğer potansiyel komplikasyon ise kalıcı hipoparatiroidizmdir. Bu, diyelim ki hastada dört bez hipoplazisi olduğunda ve bir paratiroid dokusu kalıntısı bıraktığımızda, yeterli paratiroid ana hücresi bırakmadığımızda meydana gelir. Daha sonra hasta yeterli PTH üretimine sahip olmayacaktı ve bu nedenle hasta, kalsiyumun çok düşük olacağı hipoparatiroidizm anlamına gelen hiperparatiroidizmin diğer tarafına sahip olacaktı - bu yüzden çok yüksek dozlarda kalsiyum ve - ve D vitamini ile tedavi edilmeleri gerekecekti.

Günümüzde, bu prosedürü uygulayan cerrahların çoğu endokrin cerrahisi bursu ve ülke çapında çoğu burs yoluyla eğitilmiştir. Ülke çapında yaklaşık 20 tane var ve çoğu bursda, cerrahi adam en az yüz kadar paratiroidektomiye maruz kalacaktı. Yani bir kez burs kazandığınızda ve yaklaşık yüz paratiroidektomi geçirdiğinizde, muhtemelen bu vakaların çoğunu halledebilecek kadar kolaysınızdır. Yine de, bu zor bir operasyon olabilir ve en iyi ellerde bile bazen operasyon zor olabilir.

Eğer bir hasta olsaydım, sanırım en büyük endişem, paratiroidektomimi yapan cerrahın daha önce önemli bir deneyime sahip olmasını ve iyi bir ameliyat öncesi görüntülemeye sahip olmasını sağlamak, aynı zamanda ameliyathanedeki zorluklarla da başa çıkabilmek olurdu - ve bu genellikle önceki eğitimle ve önceki deneyimle ilgilidir. Bu yüzden bu ameliyatı olacak olsaydım, paratiroid cerrahisi gerçekleştirme konusunda önemli deneyime sahip, prosedürümü gerçekleştiren endokrin cerrahisi bursu eğitimli bir cerrahım olduğundan emin olurdum.