Paratireoidectomia minimamente invasiva sob anestesia local com bloqueio cervical para hiperparatireoidismo primário e adenoma de paratireoide

CAPÍTULO 1

Portanto, esta é uma mulher de 60 anos que estava sendo examinada por um possível nódulo na tireoide e, durante essa investigação, descobriu-se que tinha apenas um nódulo de tireoide de 7 milímetros, mas a investigação bioquímica mostrou que ela estava hiperglicêmica. Assim, foi provado que ela tinha hiperparatireoidismo primário bioquimicamente inequívoco com um cálcio variando entre 10,7 e 10,9, com o PTH intacto de 81. Ela teve exames de imagem pré-operatórios em uma instituição externa que mostraram possível lesão na posição inferior esquerda - ambos com sestamibi, como você pode ver aqui. Este é um sestamibi onde eu esperaria. Novamente, este é um estudo de imagem que não usamos mais, já que temos a tomografia computadorizada de paratireoide quadridimensional. Mas se o paciente for encaminhado, já fazemos imagens positivas. Eu não necessariamente repetiria a imagem. Portanto, isso mostra imagens de subtração e remanescente de tecido tireoidiano, mas captação clara de tecnécio-99 na posição inferior esquerda, consistente com um adenoma de paratireoide inferior esquerdo.

Assim, durante a operação, que foi novamente realizada sob anestesia local do cervical, identificamos facilmente essa lesão, preservamos o esôfago e o nervo laríngeo recorrente e ressecamos o tumor. Seu nível de PTH intraoperatório começou na linha de base de 93, e no tempo zero era de 65, e em cinco minutos, era de 36, provando que o paciente estava curado. Ela passará cerca de uma hora na sala de recuperação e, supondo que não tenha náuseas ou outros problemas, poderá ir para casa hoje - e depois fazer o acompanhamento na próxima semana como paciente ambulatorial.

CAPÍTULO 2

Então - então estamos fazendo uma paratireoidectomia minimamente invasiva, então o paciente fica um pouco em uma posição semi-Fowler com uma bolsa de pressão embaixo das costas apenas para dar um pouco de extensão da cabeça, e então temos o IV periférico que é usado para dar sedação, bem como desenhar os níveis de PTH intraoperatórios. E então uma tela de éter apenas para manter um pouco de ar sobre o rosto para que ela não seja claustrofóbica, bem como óculos apenas para proteger os olhos. Tudo bem, vamos pegar uma caneta marcadora. Tudo bem, então este é o entalhe esternal. Esta é a clavícula.

Por isso, gostamos de fazer a incisão pequena, mas em um vinco natural da pele, por isso usamos uma incisão de Kocher abreviada. E então, para o bloqueio cervical, usamos a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, injetando cerca de 2 cc de lidocaína a 1% para 1 para 1 - com 1 a 100.000 de epinefrina, bem como o ponto de Erb, onde saem os nervos cervicais transversos. Então, vamos levar dois locais. Vocês estão prontos para nós?

Tudo bem, é um pequeno beliscão e uma queimadura, e quando injetamos, injetamos cerca de 20 mililitros juntos. E é importante aspirar quando você faz a injeção lateral para garantir que você não esteja injetando lidocaína ou epinefrina no sistema vascular, seja na veia jugular externa, na artéria carótida ou na veia jugular interna. Tudo bem, então estamos começando.

CAPÍTULO 3

Apenas conserte um pouco essa luz mais baixa para nós, José. Então, agora estamos abrindo o platisma.

Esta é a primeira camada muscular, abrindo-se horizontalmente. Não vá muito fundo lá. Tudo bem, vamos pegar peles duplas. Então puxe isso para cima no ar - captadores, amígdala fina. Estou apenas estendendo a abertura do platisma um pouco de cada lado. Então, o próximo passo será a abertura dos músculos da cinta.

Então, aqui está a linha média entre os músculos da alça, então vamos estender essa incisão. Ok, pegue o músculo ao seu lado. Vou pegar o meu. E então vá para o sul. Ok, isso é bom. Vou levar um afastador de tireoide. Você leva esse músculo em sua direção. Você fica lá em cima - apenas incline a mesa um pouco em minha direção agora. Isso é bom. Ok, e então siga para o sul. Tudo bem, você pode tirar isso. Tudo bem - não se preocupe com isso. Está no - está lá atrás, certo? Então, estamos apenas seguindo os músculos da cinta para o sul. Vamos pegar um Babcock agora. Apenas brilhe aqui um pouco mais. Tudo bem, então aqui está a glândula tireoide.

Aqui estão os músculos da cinta, então vamos ficar logo abaixo desse músculo - e eu estou puxando a tireoide como - enquanto ela está descascando esse músculo da glândula tireoide. Apenas puxe um pouco mais forte lá. Apenas puxe um pouco mais forte lá - não desista dessa mão. Ok, e então vamos para a inferioridade e fazer a mesma coisa. Basta seguir o sul. Vamos dar um esguicho entrando. Basta abrir isso um pouco mais. Okey. Retire isso da tireoide. Vamos entrar nisso. Ok, então agora estou retraindo a tireoide medialmente em minha direção. Você tem a - a artéria carótida comum e a veia jugular interna aqui. Estou trazendo isso gentilmente, e você está relaxado nessa mão. Então, se você pegar algo aqui... Portanto, saiba que o nervo laríngeo recorrente será mais profundo aqui, e bem aqui está o tumor da paratireoide inferior esquerda. Então, siga isso até o fim. Portanto, mantenha esse afastador no fundo. Então, aqui estou eu retraindo a glândula tireoide em minha direção e, sentado logo abaixo da tireoide, você tem essa massa aqui, que será a paratireoide inferior esquerda. Pegue isso. Peguei. Pickups. Então, vamos começar a mobilizá-lo a partir do medial, então basta abri-lo.

Portanto, tomamos cuidado para não manusear muito a paratireoide, mas apenas empurrá-la para um lado ou outro para evitar derramar células tumorais. Vou ajustar você um pouco aqui. Tudo bem, então eu agarraria o pescoço agora.

Então agora ela vai pegar isso como ela quer dizer, e eu vou vir aqui - e vamos ligar o - o - tumor - e o suprimento de sangue arterial. E ela vai usar a gravata para levantar a paratireoide. Então você mantém isso profundo, e então você puxa muito forte com aquele. Então, deixe-me definir isso primeiro. Okey. Captadores - mas não puxe com muita força lá. Sim, isso é um pouco mais disso ali, então aqui está o - esse é o esôfago, então apenas aberto - então o nervo vai estar bem aqui. Ok, então vamos ajustar isso. Então - então a paratireoide está se estendendo, então fique aí. Pegue isso agora. Pegue isso. Portanto, a paratireoide está se estendendo por baixo da glândula tireoide. Eu só vou me certificar de que o colocamos aqui, e então esse é o - apenas brilhe aqui. Então esse é o nervo laríngeo recorrente lá, então o que vamos fazer é nós - você corta? Sim. Então, basta amputá-lo e depois empatar em 3 a 0. Venha por todo o caminho. Okey. Dê um esguicho. Obviamente, é importante ressecar todo o adenoma da paratireoide, caso contrário, o paciente corre o risco de recorrência. Neste caso específico, era apenas um pequeno lábio da paratireoide que estava se estendendo por baixo da tireoide, que estamos nos certificando de que estamos recebendo todo o tecido da paratireoide. E agora vamos ajustá-lo um pouco lá, então fique aí. Não precisamos puxar muito forte. Então, agora vamos mobilizá-lo do medial. E, novamente, estamos retirando-o - do sulco TE para garantir a) obtenhamos todo o tecido, bem como preservemos o nervo laríngeo recorrente. Okey. Okey. Apenas me toque. Então, paratireoide inferior esquerda.

CAPÍTULO 4

Então, o tempo zero é agora. Então agora vamos começar a verificar os níveis de PTH intraoperatórios, então nos dê um esguicho. Então diga - então diga isso mais uma vez bem alto. Ele - ok, lindo. Então, novamente, para mostrar a anatomia, aqui está o lobo da tireoide. Basta tocar aqui. E estamos refletindo o lobo da tireoide medialmente. Tem a artéria carótida comum, a veia jugular, o esôfago está de volta aqui e sentado em sua posição típica. Se você empurrar o esôfago um pouco em sua direção, o nervo laríngeo recorrente aqui - e então a paratireoide estava sentada em uma posição inferior esquerda típica e utópica. Em contraste, este é um linfonodo típico de aparência normal que pode ser confundido com paratireoide, mas é um linfonodo. Okey.

CAPÍTULO 5

Então, agora vamos começar a fechar, então incline a tabela em direção à linha média. Pegue isso.

Então, novamente, tomamos muito cuidado quando fechamos a incisão para ter um bom resultado cosmético. Então, primeiro fechamos o músculo da cinta na linha média. E você quer apenas reaproximar o tecido - você não quer dar mordidas enormes que o façam parecer volumoso e inchado, mas sim, você só quer se aproximar novamente do músculo. Não é uma camada de força. É apenas para proteger as estruturas subjacentes. E deixaremos cerca de um centímetro na parte inferior da incisão para o caso de haver algum sangramento e você ter a oportunidade de evacuá-lo.

E então fecharemos o platisma dessa maneira semelhante com o vicryl 3-0 em execução e, como estamos encerrando, o anestesiologista está fazendo - coletando sangue para uma medição intraoperatória de PTH. E se você pudesse relaxar a bolsa de pressão agora e inclinar a cabeça para cima com um clique, e isso é feito para evitar qualquer tensão na incisão quando você estiver fechando. E semelhante ao músculo da cinta - só quero reaproximar o tecido sem obter muita gordura extra. Você só quer fechar o platisma real, que é muito fino e mais fino na linha média do que lateralmente. Vamos dar uma olhada desleixada e seca a seguir.

E a maioria dos pacientes terá um excelente resultado cosmético, o que significa que a incisão será difícil de ver depois de várias semanas a meses, e a maneira como conseguimos isso é usar um pequeno Prolene 5 - 5-0, que executamos. E então usamos cola de sutura dermabond para fechar a incisão e, em seguida, retiramos a sutura aqui e agora na sala de cirurgia para evitar deixar qualquer material estranho na pele, o que causaria uma reação inflamatória. Portanto, a combinação de uma pequena incisão, evitando que as suturas permaneçam na pele e a técnica meticulosa proporcionarão o melhor resultado cosmético. Ok, então agora a pele está fechada.

Você se certifica de que desliza - cuidado - e depois coloca apenas uma camada muito fina de - de dermabond e, em seguida, uma tira de esterilização por cima.

E então podemos remover essa sutura, e agora vamos esperar que os níveis de hormônio da paratireoide voltem.

CAPÍTULO 6

Na conclusão da operação, sempre faço um desenho operatório que é útil tanto para a educação do paciente quanto para resumir a operação. Então, neste caso em particular, ela tinha uma glândula tireoide de aparência normal. O nervo laríngeo recorrente estava em sua posição utópica, mas sentado na posição inferior esquerda utópica típica havia uma glândula paratireoide significativamente aumentada - o que rotulamos como adenoma da paratireoide inferior esquerda. E no caso particular desta paciente, seu nível de PTH intraoperatório na linha de base antes de iniciarmos a operação era de 93. Uma queda na faixa normal, que é de 10 a 65 picogramas por mililitro e mais de 50% do nível de 93. Portanto, em breve receberemos os números do laboratório de PTH intra-op, que fica ao lado, que o medirá no tempo zero, 5 minutos e 10 minutos, e assim por diante.

E durante todo esse procedimento, a paciente ficou confortável, respirando sozinha e com alguma sedação. Se os níveis de PTH intraoperatórios não se normalizarem após a remoção do adenoma da paratireoide inferior esquerda, isso provaria que o paciente tem doença em mais de uma glândula e continuaríamos a operação. Mas o cenário mais provável é que veremos em breve é que seus níveis de PTH começarão - começarão a cair. E como você pode ver, a operação real é relativamente rápida, o que significa que a operação real provavelmente dura cerca de 15 minutos ou mais, mas com algum tempo extra para esperar pelos níveis de PTH. A vantagem de usar anestesia cervical local em relação à anestesia geral é que o paciente tem uma menor incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, menos fadiga - há um retorno mais rápido às atividades normais e ao trabalho e um resultado pós-operatório geral aprimorado.

Portanto, algumas coisas a ter em mente ao realizar este procedimento é o uso de anestesia, como você pode ver. Nossa modalidade de anestesia preferida é sob bloqueio cervical local com - com sedação, mas há momentos em que a anestesia geral é preferível - e isso pode ser quando o paciente tem apneia do sono significativa, há obesidade mórbida. Além disso, no intraoperatório, às vezes convertemos o procedimento em anestesia geral, e isso seria em um caso em que há nódulos tireoidianos insuspeitos ou outra doença tireoidiana que teria que ser tratada. Se o tumor estiver muito próximo do nervo laríngeo recorrente e o paciente estiver desconfortável e incapaz de ficar parado, podemos optar por fazer anestesia geral nesses - nesses cenários.

Portanto, as indicações da cirurgia minimamente invasiva da paratireoide são as mesmas da paratireoidectomia, o que significa que seguimos as diretrizes do NIH para pacientes com doença assintomática. Portanto, se o paciente apresentar sintomas, ou seja, osteoporose, cálculos renais ou outros sintomas, ofereceríamos cirurgia a todos esses pacientes. Em pacientes assintomáticos, temos uma discussão detalhada sobre o risco e o benefício, mas se o paciente for jovem ou tiver uma expectativa de vida significativa - especialmente se tiver sintomas neurocognitivos, se tiver hipercalcemia grave ou hipercalciúria, bem como alguma perda óssea, esses pacientes também seriam considerados para cirurgia. Em última análise, é a decisão do paciente, e - e desde que eles entendam os riscos e benefícios potenciais, acho que isso é o mais importante.

Portanto, o risco desse procedimento é principalmente duplo. Uma delas é a lesão do nervo laríngeo recorrente, que pode causar problemas significativos na voz do paciente. Se você estiver tendo bilateral, isso pode levar a uma via aérea instável com a necessidade de traqueostomia. Isso nunca aconteceu em minhas mãos, mas foi descrito na literatura. A outra complicação potencial é o hipoparatireoidismo permanente. Isso ocorre quando, digamos, o paciente tem hipoplasia de quatro glândulas e, quando deixamos um remanescente de tecido paratireoidiano, não deixamos células principais da paratireoide suficientes. Então o paciente não teria produção suficiente de PTH e, portanto, o paciente teria o outro lado do hiperparatireoidismo, ou seja, hipoparatireoidismo, onde o cálcio seria muito baixo - então eles teriam que ser tratados com doses muito altas de cálcio e - e vitamina D.

Hoje em dia, a maioria dos cirurgiões que realizam este procedimento foi treinada por meio de bolsa de cirurgia endócrina, e a maioria em todo o país. Existem cerca de 20 deles em todo o país e, na maioria das bolsas, o cirurgião seria exposto a pelo menos cerca de cem paratireoidectomias. Então, uma vez que você tenha uma bolsa e cerca de cem paratireoidectomias, você provavelmente é fácil o suficiente para lidar com a maioria desses casos. Ainda assim, esta pode ser uma operação complicada e, mesmo nas melhores mãos, às vezes a operação pode ser desafiadora.

Se eu fosse um paciente, acho que minha maior preocupação seria garantir que o cirurgião que faz minha paratireoidectomia tenha experiência anterior significativa e tenha boas imagens pré-operatórias, mas também possa lidar com desafios na sala de cirurgia - e isso geralmente está relacionado ao treinamento anterior, bem como à experiência anterior. Então, se eu fosse fazer essa operação, eu me certificaria de ter um cirurgião treinado em cirurgia endócrina realizando meu procedimento com experiência significativa na realização de cirurgia de paratireoide.