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원발성 부갑상선 기능 항진증 및 부갑상선 선종에 대한 국소 자궁 경부 차단 마취하에 최소 침습성 부갑상선 절제술

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Tobias Carling, MD, PhD, FACS
Yale School of Medicine

Transcription

챕터 1

그래서 이것은 갑상선 결절 가능성에 대해 치료를 받고 있던 60 세 여성이며, 그 정밀 검사 중에 7mm의 갑상선 결절이있는 것으로 밝혀졌지만 생화학 적 정밀 검사 결과 그녀는 고혈당 인 것으로 나타났습니다. 그래서 그녀는 10.7에서 10.9 사이의 칼슘을 가진 생화학 적으로 명백한 원발성 부갑상선 기능 항진증이 있고 PTH는 81입니다. 그녀는 왼쪽 아래쪽 위치에 병변이 있을 수 있는 외부 기관에서 수술 전 영상을 촬영했습니다 - 둘 다 여기에서 볼 수 있듯이 sestamibi와 함께. 이것은 내가 기대하는 세스타 미비입니다. 다시 말하지만 이것은 4차원 부갑상선 CT 스캔이 있기 때문에 더 이상 많이 사용하지 않는 영상 연구입니다. 그러나 환자가 추천되면 이미 긍정적 인 이미징을합니다. 나는 반드시 이미징을 반복하지 않을 것입니다. 따라서 이것은 뺄셈 이미지와 갑상선 조직의 잔해를 보여주지만 왼쪽 아래쪽 위치에서 테크네튬-99를 명확하게 흡수하여 왼쪽 아래쪽 부갑상선 선종과 일치합니다.

그래서 국소 자궁 경부 차단 마취하에 다시 수행 된 수술 중에이 병변을 쉽게 확인하고 식도와 재발 성 후두 신경을 보존하고 종양을 절제했습니다. 그녀의 수술 중 PTH 수치는 기준선 93에서 시작되어 0 시에는 65, 5 분에는 36으로 환자가 완치되었음을 증명했습니다. 그녀는 회복실에서 약 한 시간을 보내고 메스꺼움이나 다른 문제가 없다고 가정하면 오늘 집에 갈 수 있고 다음 주에 외래 환자로 후속 조치를 취할 수 있습니다.

챕터 2

그래서 우리는 최소 침습적 부갑상선 절제술을 하고 있으므로 환자는 약간 머리를 확장하기 위해 등 아래에 압박 백이 있는 세미 파울러 자세에 있고 진정제를 제공하고 수술 중 PTH 수치를 그리는 데 사용되는 주변 IV를 얻었습니다. 그런 다음 얼굴 위에 약간의 공기를 유지하기 위해 에테르 스크린을 사용하여 밀실 공포증이 발생하지 않도록하고 눈을 보호하기 위해 안경을 씁니다. 좋아, 우리는 마킹 펜을 가져갈 것이다. 좋아, 이것은 흉골 노치입니다. 이것은 쇄골입니다.

그래서 우리는 절개 부위를 작게 만들지만 자연스러운 피부 주름을 만들고 싶어서 축약 된 Kocher 절개를 사용합니다. 그런 다음 자궁 경부 블록의 경우 흉쇄 유돌근의 앞쪽 경계를 사용하여 약 2cc의 1 % 리도카인을 1 대 1로 주사하고 1에서 100,000의 에피네프린과 횡단 자궁 경부 신경이 나오는 Erb 's point를 주입합니다. 그래서 우리는 두 명의 현지인을 데려 갈 것입니다. 너희들은 우리를 위해 준비 되니?

좋아, 그것은 약간의 꼬집음과 화상이며, 우리가 주사 할 때, 우리는 약 20 밀리리터를 모두 함께 주사합니다. 그리고 측면 주사를 할 때 리도카인이나 에피네프린을 외부 경정맥이든 경동맥 또는 내부 경정맥이든 혈관계에 주입하지 않도록 흡인하는 것이 중요합니다. 자, 이제 시작하겠습니다.

챕터 3

우리를 위해 그 낮은 조명을 조금만 고쳐주세요, Jose. 이제 우리는 오리너구리를 열고 있습니다.

이것은 수평으로 열리는 첫 번째 근육층입니다. 거기에 너무 깊이 들어 가지 마십시오. 좋아, 우리는 더블 스킨을 가져갈 것이다. 그래서 그것을 공중에서 위로 당기십시오-픽업, 미세한 편도선. 나는 단지 양쪽에서 오리너구리의 개구부를 약간 확장하고 있습니다. 그런 다음 다음 단계는 스트랩 근육을 여는 것입니다.

여기 스트랩 근육 사이의 정중선이 있으므로 절개를 확장하겠습니다. 좋아, 근육을 옆으로 잡아라. 나는 내 것을 잡을 것이다. 그리고 남쪽으로 가십시오. 좋아요, 좋습니다. 갑상선 견인기를 가져갈게요. 당신은 그 근육을 당신쪽으로 가져갑니다. 당신은 거기에 높이 머물러 있습니다 - 지금 테이블을 나쪽으로 조금 기울이십시오. 좋습니다. 좋아, 그리고 그 남쪽을 따라. 좋아, 당신은 그것을 꺼낼 수 있습니다. 괜찮습니다-걱정하지 마십시오. 그것은 위에 있습니다 - 그것은 뒤쪽에 있습니다, 그렇죠? 그래서 우리는 남쪽의 스트랩 근육을 따라가고 있습니다. 우리는 지금 밥콕을 가져갈 것입니다. 여기서 조금 더 빛나십시오. 자, 여기 갑상선이 있습니다.

여기 스트랩 근육이 있습니다, 그래서 우리는 그 근육 바로 아래에 머물 것입니다 - 그리고 나는 갑상선을 당기고 있습니다 - 그녀가 갑상선에서 그 근육을 벗겨내는 동안. 거기에서 조금 더 세게 당기십시오. 거기에서 조금 더 세게 당기십시오-그 손을 포기하지 마십시오. 좋아, 그리고 나서 우리는 열등하게 가서 똑같은 일을 할 것입니다. 그 남쪽을 따라가세요. 우리는 물총이 들어올 것입니다. 조금 더 열어보세요. 그래. 갑상선에서 그것을 터뜨리십시오. 그것에 밀어 넣어 보자. 좋아, 이제 나는 갑상선을 내측으로 수축시키고 있습니다. 당신은 - 총 경동맥과 내부 경정맥이 바로 여기에 있습니다. 나는 부드럽게 그것을 가져오고 당신은 그 손에 긴장을 풀고 있습니다. 그런 다음 여기에서 무언가를 집어 들면 ... 따라서 재발 성 후두 신경이 여기에서 더 깊어 질 것이고 바로 여기에 앉아있는 것은 왼쪽 하부 부갑상선 종양입니다. 그래서 끝까지 따르십시오. 그러니 그 견인기를 깊숙이 보관하십시오. 그래서 여기 저는 갑상선을 제 쪽으로 후퇴시키고 갑상선 바로 아래에 앉아 있으면 왼쪽 하부 부갑상선이 될 이 덩어리가 있습니다. 이거 가지세요. 알았어요. 픽업. 그래서 우리는 그것을 중간에서 동원하기 시작할 것이므로 그냥 열어보십시오.

그래서 우리는 부갑상선을 너무 많이 다루지 않도록 주의하고 종양 세포가 유출되지 않도록 한 방향으로든 밀어 넣습니다. 나는 단지 당신을 여기에서 조금 조정할 것입니다. 좋아, 그래서 나는 지금 당장 목을 잡을 것이다.

그래서 이제 그녀는 그녀가 의미하는 것처럼 그것을 잡을 것이고, 나는 여기로 올 것입니다 - 그리고 우리는 - 종양 - 그리고 동맥혈 공급을 결찰 할 것입니다. 그리고 그녀는 부갑상선을 들어 올리기 위해 넥타이를 사용할 것입니다. 그래서 당신은 그것을 깊이 유지하고, 그리고 나서 당신은 그것으로 매우 세게 당깁니다. 그럼 먼저 설정하겠습니다. 그래. 픽업 - 그러나 거기에서 너무 세게 당기지 마십시오. 예, 그것은 바로 거기에 조금 더 있습니다, 그래서 여기 있습니다 - 그것은 식도입니다, 그래서 그냥 열려 있습니다 - 그래서 신경이 바로 여기에있을 것입니다. 자, 그래서 우리는 이것을 조정할 것입니다. 그래서 - 그래서 부갑상선이 확장되고 있으므로 바로 거기에 머 무르십시오. 지금 가져 가라. 그걸 가져 가라. 그래서 부갑상선은 갑상선 아래로 확장됩니다. 나는 단지 우리가 그것을 여기로 내려 놓았는지 확인할 것이고, 그 다음에 그것은 - 여기서 빛나십시오. 그래서 그것은 거기에 재발하는 후두 신경입니다, 그래서 우리가 할 일은 우리입니다 - 당신은 자르나요? 예. 그래서 그것을 절단하고 3-0 동점. 끝까지 오세요. 그래. 물총을 가져 가라. 그렇지 않으면 환자가 재발 할 위험이 있기 때문에 전체 부갑상선 선종을 절제하는 것이 분명히 중요합니다. 이 특별한 경우에는 갑상선 아래로 뻗어있는 부갑상선의 작은 입술 일 뿐이며, 우리는 모든 부갑상선 조직을 얻고 있는지 확인하고 있습니다. 그리고 이제 우리는 당신을 거기에서 조금 조정할 것입니다, 그래서 바로 거기에 머 무르십시오. 우리는 매우 세게 당길 필요가 없습니다. 이제 우리는 그것을 중간에서 동원 할 것입니다. 그리고 다시, 우리는 그것을 들어 올리고 있습니다 - TE 홈에서 a) 우리는 모든 조직을 얻고 재발하는 후두 신경을 보존합니다. 그래. 그래. 그냥 만져줘. 그래서 왼쪽 하부 부갑상선.

챕터 4

그래서 시간 제로는 지금입니다. 이제 수술 중 PTH 수치를 확인하기 시작할 것이므로 분출하십시오. 그러니 한 번 더 큰 소리로 말하십시오. 그는 - 좋아, 아름다운. 다시 말하지만, 해부학을 보여주기 위해 여기 갑상선 엽이 있습니다. 바로 여기를 터치하세요. 그리고 우리는 갑상선 엽을 내측으로 반영하고 있습니다. 총 경동맥, 경정맥, 식도가 여기로 돌아와 전형적인 위치에 앉아 있습니다. 식도를 당신쪽으로 조금 밀면 재발 성 후두 신경이 바로 여기에 있고 부갑상선은 전형적인 유토피 왼쪽 낮은 위치에 앉아있었습니다. 대조적으로, 이것은 부갑상선으로 오인 될 수있는 전형적인 정상 림프절이지만 림프절입니다. 그래.

챕터 5

이제 닫기 시작하므로 테이블을 중간 선쪽으로 기울입니다. 이거 가지세요.

다시 말하지만, 우리는 좋은 미용 결과를 얻기 위해 절개 부위를 닫을 때 세심한주의를 기울입니다. 먼저 정중선의 스트랩 근육을 닫습니다. 그리고 당신은 단지 조직을 다시 근사화하고 싶습니다-부피가 크고 부어 보이게하는 거대한 물기를 원하지 않고 오히려 근육을 다시 근사화하고 싶습니다. 강도 층이 아닙니다. 기본 구조를 보호하기 위한 것입니다. 그리고 출혈이 있을 경우를 대비하여 절개 부위 바닥에 약 1센티미터를 남겨두고 대피할 수 있는 기회가 있습니다.

그런 다음 3-0 vicryl을 실행하는 것과 유사한 방식으로 오리너구리를 닫고 닫을 때 마취과 의사는 수술 중 PTH 측정을 위해 혈액을 채취합니다. 그리고 지금 압박 백을 풀고 머리를 한 번 클릭하면 닫을 때 절개 부위에 긴장이 가해지는 것을 피할 수 있습니다. 그리고 스트랩 근육과 유사합니다-여분의 지방을 많이 얻지 않고 조직을 다시 근사화하고 싶습니다. 측면보다 정중선에서 매우 얇고 얇은 실제 오리너구리를 닫고 싶을 뿐입니다. 우리는 다음에 엉성한 습식 및 건조를 취할 것입니다.

그리고 대부분의 환자는 우수한 미용 결과를 갖게 되는데, 이는 절개 부위가 몇 주에서 몇 달 후에도 보기 어렵다는 것을 의미하며, 이를 달성하는 방법은 우리가 실행하는 작은 5 - 5-0 Prolene을 사용하는 것입니다. 그런 다음 더마본드 봉합사 접착제를 사용하여 절개 부위를 닫은 다음 수술실에서 바로 여기 봉합사를 꺼내 피부에 이물질이 남아 염증 반응을 일으키지 않도록 합니다. 따라서 작은 절개, 피부에 머무르는 봉합사 피하기, 세심한 기술의 조합은 최상의 미용 결과를 줄 것입니다. 자, 이제 피부가 닫혔습니다.

당신은 그 슬라이드가 - 조심스럽게- 그리고 더마본드의 아주 얇은 층 하나만 놓은 다음 위에 스테리 스트립을 놓습니다.

그리고 나서 우리는 그 봉합사를 제거 할 수 있고, 이제 우리는 부갑상선 호르몬 수치가 회복 될 때까지 기다릴 것입니다.

챕터 6

수술이 끝나면 항상 환자 교육과 수술 요약에 도움이되는 수술 도면을 만듭니다. 그래서이 특별한 경우에, 그녀는 정상적으로 보이는 갑상선을 가졌습니다. 재발 성 후두 신경은 유토피 위치에 있었지만 전형적인 유토피 왼쪽 아래 위치에 앉아있는 것은 우리가 왼쪽 하부 부갑상선 선종으로 분류하는 현저하게 확대 된 부갑상선이었습니다. 그리고 이 환자의 특별한 경우, 수술을 시작하기 전 기준선에서 그녀의 수술 중 PTH 수치는 93이었습니다. 밀리리터 당 10-65 피코 그램이고 93 수준에서 50 % 이상인 정상 범위로 떨어집니다. 그래서 우리는 곧 바로 옆에 있는 작전 내 PTH 실험실에서 숫자를 다시 얻을 것이며, 이 실험실은 시간 0, 5분, 10분 등으로 측정할 것입니다.

그리고이 전체 과정에서 환자는 편안하고 스스로 호흡하며 진정제를 사용했습니다. 왼쪽 하부 부갑상선 선종을 제거한 후 수술 중 PTH 수치가 정상화되지 않으면 환자가 하나 이상의 샘에 질병이 있음을 증명하고 수술을 계속합니다. 그러나 가장 가능성 있는 시나리오는 그녀의 PTH 수치가 떨어지기 시작하는 것입니다. 보시다시피 실제 작업은 비교적 신속하므로 실제 작업은 약 15 분 정도이지만 PTH 레벨을 기다리는 데 약간의 시간이 있습니다. 전신 마취보다 국소 자궁 경부 차단 마취를 사용하면 환자가 수술 후 메스꺼움과 구토의 발생률이 낮고 피로가 적어 정상적인 활동과 작업으로 더 빨리 복귀하고 수술 후 결과가 전반적으로 향상된다는 장점이 있습니다.

따라서이 절차를 수행 할 때 명심해야 할 몇 가지 사항은 보시다시피 마취를 사용하는 것입니다. 우리의 마취 방식은 진정 작용이 있는 국소 자궁 경부 차단 아래에 있지만 전신 마취가 선호되는 경우가 있으며 환자가 심각한 수면 무호흡증을 앓고 있을 때 병적 비만이 있을 수 있습니다. 또한 수술 중 시술을 전신 마취로 전환하는 경우가 있는데, 이는 의심하지 않는 갑상선 결절이나 기타 갑상선 질환이 있는 경우에도 처리해야 합니다. 종양이 재발하는 후두 신경에 매우 가깝고 환자가 불편하고 가만히 누워 있을 수 없는 경우 이러한 시나리오에서 전신 마취를 선택할 수 있습니다.

따라서 최소 침습 부갑상선 수술의 적응증은 부갑상선 절제술과 동일하므로 무증상 질환 환자에 대한 NIH 지침을 따릅니다. 따라서 환자에게 골다공증, 신장 결석 또는 기타 증상을 의미하는 증상이 있는 경우 모든 환자에게 수술을 제공합니다. 무증상 환자의 경우 위험과 이점에 대해 자세히 논의하지만 환자가 젊거나 기대 수명이 중요한 경우, 특히 신경인지 증상이있는 경우, 심한 고칼슘 혈증 또는 고칼슘뇨증이 있고 일부 뼈 손실이있는 경우 해당 환자도 수술을 고려할 것입니다. 궁극적으로, 그것은 환자의 결정이며, 잠재적 인 위험과 이익을 이해하는 한, 그것이 가장 중요하다고 생각합니다.

따라서이 절차의 위험은 주로 두 가지입니다. 하나는 재발 성 후두 신경 손상으로 환자의 목소리에 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다. 양측 경화가 있는 경우 기관 절개술이 필요한 불안정한 기도로 이어질 수 있습니다. 그것은 내 손에서 결코 일어나지 않았지만 그것은 문헌에 설명되어 있습니다. 다른 잠재적 인 합병증은 영구적 인 부갑상선 기능 저하증입니다. 그것은 환자가 4선 저형성증을 앓고 있고 부갑상선 조직의 잔해를 남길 때 부갑상선 주요 세포를 충분히 남기지 않을 때 발생합니다. 그러면 환자는 PTH 생산이 충분하지 않아 환자는 칼슘이 너무 낮을 수 있는 부갑상선 기능 저하증을 의미하는 부갑상선 기능 항진증의 반대편을 갖게 되므로 매우 많은 양의 칼슘과 비타민 D로 치료해야 합니다.

오늘날이 절차를 수행하는 대부분의 외과의는 내분비 수술 펠로우십과 전국의 대부분의 펠로우십을 통해 훈련을 받았습니다. 전국에 약 20 명이 있으며, 대부분의 펠로우 십에서 외과 동료는 적어도 약 100 개의 부갑상선 절제술에 노출됩니다. 따라서 펠로우십을 마치고 약 100개의 부갑상선 절제술을 받으면 이러한 대부분의 경우를 처리할 수 있을 만큼 충분히 쉬울 것입니다. 그러나 이것은 까다로운 작업이 될 수 있으며 최선의 경우에도 때로는 작업이 어려울 수 있습니다.

제가 환자라면 부갑상선 절제술을 시행하는 외과의가 상당한 이전 경험이 있고 수술 전 영상이 우수하지만 수술실에서 문제를 처리할 수 있는지 확인하는 것이 주요 관심사라고 생각합니다. 그래서 내가이 수술을 받는다면, 나는 부갑상선 수술을 수행 한 경험이 많은 내분비 수술 펠로우십 훈련을받은 외과 의사가 내 절차를 수행하도록 할 것입니다.