原発性副甲状腺機能亢進症および副甲状腺腺腫に対する局所頸部ブロック麻酔下の低侵襲副甲状腺切除術

第1章

これは60歳の女性で、甲状腺結節の可能性を調べていたところ、検査中に7ミリの甲状腺結節しか見つかりませんでしたが、生化学的検査で高血糖症であることが判明しました。その結果、彼女は生化学的に明確な原発性副甲状腺機能亢進症で、カルシウム値は10.7から10.9の範囲で、PTHは81でした。彼女は外部の施設で術前画像検査を受け、左下部に病変の可能性が見られました。どちらもセスタミビと共に見られます。これは予想通りのセスタミビです。これもまた、現在はあまり使われていない画像検査で、4次元副甲状腺CT検査が使われています。しかし、患者が紹介された場合は、すでにポジティブ画像検査を行います。必ずしも画像検査を繰り返し行う必要はありません。これは引き抜き画像と甲状腺組織の残存を示し、左下部位置にテクネチウム-99が明確に取り込まれていることを示し、左下部副甲状腺腺腫と一致します。

そのため、局所頸部ブロック麻酔下での手術中、この病変を簡単に特定し、食道と回帰喉頭神経を保存し、腫瘍を切除しました。術中のPTH値はベースライン93から始まり、ゼロ時には65、5分後には36となり、患者が治癒したことを証明しました。回復室で約1時間過ごし、吐き気や他の問題がなければ今日は退院でき、来週は外来でフォローアップします。

第2章

では、低侵襲の副甲状腺切除術を行っています。患者さんは半ファウラー体位で、背中に圧力バッグを置いて頭を少し伸ばし、その後、鎮静や術中のPTH値を抽出するための末梢点滴を投与します。それから、顔の上に少し空気を保つためにイーテルスクリーンを付けて閉所恐怖症を防ぎ、目を守るために眼鏡をかけています。よし、マーカーペンを用意しよう。さて、これが胸骨切痕です。これが鎖骨だ。

切開は小さく、自然な皮膚のしわにして、短縮形のコーチャー切開を使います。頸部ブロックでは、胸鎖乳突筋の前縁に約2ccの1%リドカインを1対1に注射し、エピネフリンを1〜10万cc、そして横頸神経が出てくるアーブポイントに注射します。じゃあ地元の人を二人連れて行くよ。みんな準備はいい?

さて、少しつまんで火傷する感じで、注射するときは合計で約20ミリリットルを注射します。また、外側注射を行う際は、外頸静脈、頸動脈、内頸静脈にリドカインやエピネフリンを血管系に注入していないことを確認するために、吸引することが重要です。よし、始めるぞ。

第3章

ホセ、あの低い照明を少し直してくれ。さて、今から扁平板を開けます。

これは最初の筋肉層で、水平に開いています。あまり深くは掘り下げないで。よし、ダブルスキンをもらおう。だからそれを空中に持ち上げてみて―ピックアップ、細い扁桃腺。私は板甲の開口部を両側で少しずつ伸ばしているだけです。次のステップはOPで、ストラップの筋肉を開くことです。

ここがストラップの筋肉の間の正中線なので、その切開を伸ばします。よし、脇の筋肉を掴んで。俺は自分のを取るよ。そして南へ向かう。よし、それでいい。甲状腺リトラクターをもらいます。その筋肉を自分の方に引き寄せて。君は高いところにいて、テーブルを少し傾けて僕の方にして。それはいいですね。わかった、それから南へ進んで。よし、それを取り出していいよ。大丈夫です。気にしないでください。後ろにあるよね?だから、ストラップの筋肉を南に追いかけています。今度はバブコックを買おう。ここをもう少し輝かせて。さて、こちらが甲状腺です。

こちらがストラップの筋肉なので、その筋肉のすぐ下に留まり、甲状腺を引っ張りながら、彼女が甲状腺から筋肉を外す間にいます。もう少し強く引っ張って。もう少し強く引っ張ってください。その手を諦めないでください。では、下の位置で同じことをします。そのまま南へ進んでください。入ってきたらちょっと飲んでもらおう。もう少し開けてみて。大丈夫です。それを甲状腺から外せ。それでは、突き進めましょう。さて、今度は甲状腺を内側に引っ込めます。ここに総頸動脈と内頸静脈があります。そっと持ってきて、その手をリラックスして。それから、ここで何か拾ったら...ここで回帰喉頭神経はより深く、ここに左下部副甲状腺腫瘍があります。だから、そのまま最後まで追いかけてください。だからリトラクターは深く入れておけ。ここで甲状腺を自分の方に引き戻していて、そのすぐ下にこの腫瘤があります。これが左下副甲状腺です。これをとって下さい。わかりました。ピックアップ。だから内側から動員し始めるから、そこを開けて。

そのため、副甲状腺を過度に扱わず、腫瘍細胞が漏れないようにどちらか一方に押し込むように注意しています。ちょっと調整してあげるね。じゃあ今すぐ首を掴むのがいい。

だから今、彼女は本気でそれを掴み、私はここに回って腫瘍と動脈の血流を結紮します。そして彼女はネクタイを使って副甲状腺を持ち上げるつもりだ。だからその位置を深く保ち、そのまま強く引っ張るんだ。まずはこれを説明させてください。大丈夫です。ピックアップはありますが、あまり強く引っ張らないでください。はい、そこがもう少し多めです。ここが食道で、開いていて、神経はここにあります。では、これを調整します。だから、副甲状腺が伸びているから、そのまま動かないで。今すぐ受け取れ。これくらい。つまり、副甲状腺は甲状腺の下まで伸びているのです。ここに下ろして、そこを輝かせて。それが反回喉頭神経なので、これから切るのですか?はい。だから切断して3-0の引き分けにする。最後まで通ってくれ。大丈夫です。一口飲んで。副甲状腺腺腫全体を切除することは明らかに重要です。そうでなければ再発のリスクがあります。今回の場合は、副甲状腺の小さな縁が甲状腺の下に伸びていて、そこから副甲状腺組織がすべて取り出されていることを確認しています。それから少し調整しますので、そのまま動かないでください。強く引っ張る必要はありません。それでは、今から内側から動員します。そして再び、TE溝から持ち上げて、a) すべての組織を取り戻し、回帰喉頭神経も保存できるようにしています。大丈夫です。大丈夫です。ただ触って。左側下部副甲状腺です。

第4章

つまり、ゼロの時間は今です。これから術中のPTH値をチェックしますので、水をかけてください。だから、もう一度大きな声で言ってみて。彼は――わかった、美しい。繰り返しますが、解剖学的に甲状腺葉を紹介します。ここをちょっと触って。そして甲状腺葉を内側に映しています。総頸動脈、頸静脈、食道はここに戻り、通常の位置にあります。食道を少し自分の方に押し込むと、ここで回帰喉頭神経が入ります。そして副甲状腺は典型的な、ユートピア的な左下部の位置に座っていました。対照的に、これは典型的に正常に見えるリンパ節で、副甲状腺と間違われることもありますが、これはリンパ節です。大丈夫です。

第5章

では、これからクローズを始めるので、テーブルを中央に傾けてください。これをとって下さい。

ですので、切開部を閉じる際には、きれいな美容効果を得るために細心の注意を払っています。まずは正中ラインのストラップの筋肉を閉じます。そして、組織を近似し直したいのです。大きくかじって腫れて見えないのではなく、筋肉の形を再現したいのです。それは筋力層ではありません。それは単に基盤となる構造を守るためです。切開部の下部に約1センチの出血があるかもしれないので、その場合は排出手術の機会があります。

そして、3-0ビクリルを使った同様の方法でプラチスマを閉じ、閉鎖時に麻酔科医が術中のPTH測定のために採血を行います。そして今、圧力バッグを緩めて頭を1クリック上に傾けてください。これは切開部を閉じる際に緊張を避けるために行われます。ストラップ筋と同様に、脂肪が増えずに組織の形を再現したいだけです。実際のプラティスマを閉じるのが大切で、正中線は側方よりも非常に薄く薄いです。次はスロッピーウェットとドライを選びます。

そしてほとんどの患者さんは素晴らしい美容的結果を得ます。つまり、数週間から数ヶ月経つと切開部が見えにくくなるため、私たちは小型の5-5-0プロリーンを使い、それを運用しています。そして、ダーマボンドの縫合接着剤で切開部を閉じ、手術室でそのまま縫合糸を引き抜きます。そうしないと皮膚に異物が残り、炎症反応が起きるのを防ぎます。そのため、小さな切開、皮膚に留まる縫合を避けること、そして綿密な技術の組み合わせが最良の美容結果をもたらします。さて、今度は皮膚が閉じています。

滑るように注意して、薄くダーマボンドを一層だけ重ね、その上にステリストリップを重ねます。

その後、その縫合糸を外すことができ、あとは副甲状腺ホルモンのレベルが戻るのを待つだけです。

第6章

手術終了後は、患者教育と手術の概要の両方に役立つ手術図面を必ず作成します。このケースでは、甲状腺は正常に見えました。回帰喉頭神経はユートピソ位置にありましたが、典型的なユートピソ左下部位置には、左下副甲状腺腺、いわゆる左下副甲状腺腺腫が著しく腫大していました。この患者のケースでは、手術開始前のベースラインでの術中PTHは93でした。正常範囲(1ミリリットルあたり10〜65ピコグラム)にまで下がり、93のレベルから50%以上減少します。ですので、近いうちに隣にある術中PTH検査室から数値が返ってきます。そこでは0分、5分、10分といったタイミングで測定されます。

この手術中、患者は自力で呼吸し、鎮静も受けて快適に過ごしています。左下副甲状腺腺腫除去後に術中のPTH値が正常化しなければ、患者が複数の甲状腺に病変があることが証明され、手術を再開します。しかし、最も現実的なシナリオは、近いうちにPTHのレベルが下がり始めることです。ご覧の通り、実際の作業は比較的迅速で、実際の作業はおそらく15分程度ですが、PTHレベルを待つための余裕があります。局所頸部ブロック麻酔の利点は、術後の吐き気や嘔吐の発生率が低く、疲労感も少なく、通常の活動や作業に早く復帰でき、術後の予後も全体的に向上することです。

この処置を行う際に覚えておくべきことは、ご覧の通り麻酔の使用です。私たちの定番麻酔法は局所頸部ブロックと鎮静を伴うものですが、全麻が望ましい場合もあります。例えば、重度の睡眠時無呼吸症候群や重度の肥満がある場合などです。また、術中には全身麻酔に切り替えることもあり、それは予期せぬ甲状腺結節やその他の甲状腺疾患がある場合に限られます。腫瘍が反帰喉頭神経に非常に近い状態で、患者が不快でじっと横になれない場合は、そのような状況で全身麻酔を選択することがあります。

したがって、低侵襲副甲状腺手術の適応は副甲状腺摘出術と同じであり、無症状疾患患者に対するNIHのガイドラインに従っています。ですので、骨粗鬆症や腎結石などの症状がある場合は、すべての患者に手術を提案します。無症状の患者についてはリスクと利益について詳しく話し合いますが、若く、または余命が長く、特に神経認知症状がある場合、重度の高カルシウム血症や高カルシウム尿症、骨の減少がある場合は手術も検討されます。最終的には患者自身の判断であり、潜在的なリスクと利益を理解している限り、それが最も重要なことだと思います。

したがって、この手術のリスクは主に二つあります。一つは回帰喉頭神経の損傷で、患者の声に重大な問題を引き起こす可能性があります。両側性手術の場合は気道が不安定になり、気管切開が必要になる可能性があります。私の手ではそういったことは起きたことがありませんが、文献では説明されています。もう一つの潜在的な合併症は、永久的な副甲状腺機能低下症です。例えば、患者が四つ腺低形成症を患い、副甲状腺組織の残存部分が残り、副甲状腺主任細胞が十分に残っていない場合に起こります。そうすると患者は十分なPTH産生を得られず、副甲状腺機能亢進症、すなわち副甲状腺機能低下症の逆にカルシウムが不足し、非常に高用量のカルシウムとビタミンDで治療しなければならなくなります。

現在、この手術を行う多くの外科医は内分泌外科フェローシップや全国の多くのフェロー訓練を受けています。全国に約20か所あり、ほとんどのフェローシップでは外科フェローは少なくとも100件の副甲状腺切除術に触れることになります。フェローシップを1回受けて、約100件の副甲状腺切除術を済ませれば、ほとんどの症例に対応できる程度の技術が身につくでしょう。それでも、これは難しい作業であり、たとえ最良の手に任せても、時には難しい作業になることもあります。

もし私が患者なら、私の副甲状腺切除術を行う外科医が十分な経験を持ち、術前画像検査が良好であり、手術室での課題にも対応できることを最大の懸念で確認したいと思います。これは通常、以前の研修や経験に関連しています。もしこの手術を受けるなら、副甲状腺手術の経験が豊富な内分泌外科フェローシップの専門医に任せます。