Parathyroïdectomie mini-invasive sous anesthésie parlodique cervicale locale pour l’hyperparathyroïdie primaire et l’adénome parathyroïdien

CHAPITRE 1

Il s’agit donc d’une femme de 60 ans qui était en train d’être travaillée pour un possible nodule thyroïdien et, au cours de ce bilan, on a découvert qu’elle n’avait qu’un nodule thyroïdien de 7 millimètres, mais le bilan biochimique a montré qu’elle était hyperglycémique. Il a donc été prouvé qu’elle souffrait d’hyperparathyroïdie primaire biochimiquement sans équivoque avec un calcium variant entre 10,7 et 10,9, avec une PTH intacte de 81. Elle a subi une imagerie préopératoire dans un établissement extérieur qui a montré une lésion possible en position inférieure gauche - les deux avec sestamibi comme vous pouvez le voir ici. C’est un sestamibi où je m’y attendrais. Encore une fois, il s’agit d’une étude d’imagerie que nous n’utilisons plus autant, puisque nous avons la tomodensitométrie parathyroïdienne en quatre dimensions. Mais si le patient est référé, nous faisons déjà une imagerie positive. Je ne répéterais pas nécessairement l’imagerie. Cela montre donc des images de soustraction et un reste de tissu thyroïdien, mais une absorption claire de technétium-99 en position inférieure gauche, compatible avec un adénome parathyroïdien inférieur gauche.

Ainsi, lors de l’opération, qui s’est à nouveau faite sous anesthésie locale du bloc cervical, nous avons facilement identifié cette lésion, préservé l’œsophage ainsi que le nerf laryngé récurrent et réséqué la tumeur. Son taux de PTH peropératoire a commencé à la ligne de base de 93, et à l’instant zéro, il était de 65, et à cinq minutes, il était de 36, prouvant que la patiente était guérie. Elle passera environ une heure dans la salle de réveil et, en supposant qu’elle n’a pas de nausées ou d’autres problèmes, elle pourra rentrer chez elle aujourd’hui, puis faire un suivi la semaine prochaine en tant que patiente externe.

CHAPITRE 2

Donc, nous faisons une parathyroïdectomie mini-invasive, de sorte que le patient est un peu en position semi-Fowler avec un sac de pression sous le dos juste pour donner un peu d’extension de la tête, puis nous avons obtenu l’IV périphérique qui est utilisée pour administrer la sédation ainsi que pour dessiner les niveaux de PTH peropératoires. Et puis un écran d’éther juste pour garder un peu d’air sur le visage pour qu’elle ne soit pas claustrophobe, ainsi que des lunettes juste pour protéger ses yeux. D’accord, nous allons prendre un marqueur. D’accord, c’est donc l’encoche sternale. C’est la clavicule.

Nous aimons donc faire l’incision petite mais dans un pli cutané naturel, nous utilisons donc une incision Kocher abrégée. Et puis pour le bloc cervical, nous utilisons le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en injectant environ 2 cc de lidocaïne à 1 à 1 - avec 1 à 100 000 d’épinéphrine ainsi que le point d’Erb, où les nerfs cervicaux transverses sortent. Nous allons donc prendre deux locaux. Êtes-vous prêts pour nous ?

D’accord, c’est une petite pincée et une brûlure, et quand on injecte, on injecte environ 20 millilitres en tout. Et il est important d’aspirer lorsque vous faites l’injection latérale pour vous assurer que vous n’injectez pas de lidocaïne ou d’épinéphrine dans le système vasculaire, qu’il s’agisse de la veine jugulaire externe, de l’artère carotide ou de la veine jugulaire interne. D’accord, alors nous commençons.

CHAPITRE 3

Réparez simplement un peu cette lumière inférieure pour nous, José. Alors maintenant, nous ouvrons le platysma.

Il s’agit de la première couche musculaire, qui s’ouvre horizontalement. N’allez pas trop loin. D’accord, nous allons prendre des doubles peaux. Alors tirez ça en l’air - ramassages, amygdales fines. Je suis juste en train d’étendre un peu l’ouverture du platysma de chaque côté. Ensuite, la prochaine étape sera l’opération - ouvrir les muscles de la sangle.

Voici donc la ligne médiane entre les muscles de la sangle, nous allons donc simplement étendre cette incision. D’accord, attrapez le muscle sur votre côté. Je vais prendre le mien. Et puis aller vers le sud. D’accord, c’est bien. Je vais prendre un écarteur de thyroïde. Vous prenez ce muscle vers vous. Restez haut là-haut - inclinez simplement un peu la table vers moi maintenant. Bien. D’accord, puis suivez cela vers le sud. D’accord, vous pouvez l’enlever. Ce n’est pas grave, ne vous inquiétez pas. C’est sur le - c’est à l’arrière là-bas, n’est-ce pas ? Nous ne faisons donc que suivre les muscles de la sangle vers le sud là-bas. Nous allons prendre un Babcock maintenant. Brillez un peu plus ici. D’accord, voici la glande thyroïde.

Voici les muscles de la sangle, donc nous allons rester juste en dessous de ce muscle - et je tire la thyroïde comme - pendant qu’elle enlève ce muscle de la glande thyroïde. Il suffit de tirer un peu plus fort là-bas. Tirez simplement un peu plus fort là-bas - n’abandonnez pas cette main. D’accord, et puis nous allons aller en dessous et faire la même chose. Il suffit de suivre cela vers le sud. Nous prendrons une giclée en arrivant. Il suffit de l’ouvrir un peu plus. D’accord. Enlevez cela de la thyroïde. Allons-y. D’accord, alors maintenant je rétracte la thyroïde médialement vers moi. Vous avez l’artère carotide commune et la veine jugulaire interne ici. J’apporte doucement cela, et vous vous détendez de cette main. Alors, si vous choisissez quelque chose ici... Sachez donc que le nerf laryngé récurrent va être plus profond ici, et que la tumeur parathyroïdienne inférieure gauche se trouve ici. Alors suivez-le tout au long. Alors gardez cet écarteur bien en vous. Donc, ici, je rétracte la glande thyroïde vers moi, et assis juste en dessous de la thyroïde, vous avez cette masse ici, qui va être la parathyroïde inférieure gauche. Prends ça. Je l’ai. Micros. Nous allons donc commencer à le mobiliser à partir du médial, alors ouvrez-le.

Nous veillons donc à ne pas trop manipuler la parathyroïde, mais plutôt à la pousser d’une manière ou d’une autre pour éviter de déverser des cellules tumorales. Je vais juste vous ajuster un peu ici. D’accord, donc je voudrais attraper le cou tout de suite.

Alors maintenant, elle va saisir cela comme elle le pense, et je vais venir ici - et nous allons ligaturer la - la - tumeur - et l’approvisionnement en sang artériel. Et elle va utiliser sa cravate pour soulever la parathyroïde. Donc, vous gardez cela profond, puis vous tirez très fort avec celui-là. Permettez-moi donc de définir cela en premier. D’accord. Des ramassages - mais ne tirez pas trop fort là-bas. Oui, c’est un peu plus là, donc voici l’œsophage, donc il suffit d’ouvrir - donc le nerf va être juste ici. D’accord, nous allons donc ajuster cela. Donc, donc la parathyroïde s’étend, alors restez là. Prenez ça maintenant. Prends ça. La parathyroïde s’étend donc sous la glande thyroïde. Je vais juste m’assurer que nous le faisons descendre ici, et ensuite c’est le - juste briller ici. C’est donc le nerf laryngé récurrent là-bas, donc ce que nous allons faire, c’est que nous - vous coupez ? oui. Il suffit donc de l’amputer et d’égaliser 3-0. Aller jusqu’au bout. D’accord. Prenez une giclée. Il est évidemment important de réséquer l’ensemble de l’adénome parathyroïdien, sinon le patient risque de récidiver. Dans ce cas particulier, il s’agissait simplement d’une petite lèvre de la parathyroïde qui s’étendait sous la thyroïde, et nous nous assurons que nous obtenons tout le tissu parathyroïdien. Et maintenant, nous allons juste vous ajuster un peu, alors restez là. Nous n’avons pas besoin de tirer très fort. Alors maintenant, nous allons le mobiliser à partir du médial. Et encore une fois, nous le soulevons - hors de la rainure TE pour nous assurer que a) nous obtenons tous les tissus ainsi que la préservation du nerf laryngé récurrent. D’accord. D’accord. Touche-moi. Donc, parathyroïde inférieure gauche.

CHAPITRE 4

Le temps zéro est donc maintenant. Alors maintenant, nous allons commencer à vérifier les niveaux de PTH peropératoires, alors donnez-nous une giclée. Alors dites - alors dites cela une fois de plus très fort. Il - d’accord, beau. Encore une fois, pour montrer l’anatomie, voici le lobe de la thyroïde. Il suffit de toucher ici. Et nous reflétons le lobe thyroïdien médialement. J’ai l’artère carotide commune, la veine jugulaire, l’œsophage est de retour ici et assis dans sa position typique. Si vous poussez un peu l’œsophage vers vous, le nerf laryngé récurrent ici - puis la parathyroïde était assise dans une position basse gauche utopique typique. En revanche, il s’agit d’un ganglion lymphatique typique d’apparence normale qui pourrait être confondu avec la parathyroïde, mais il s’agit d’un ganglion lymphatique. D’accord.

CHAPITRE 5

Nous allons maintenant commencer à fermer, alors inclinez la table vers la ligne médiane. Prends ça.

Encore une fois, nous prenons grand soin lorsque nous fermons l’incision pour avoir un beau résultat esthétique. Nous fermons donc d’abord le muscle de la sangle sur la ligne médiane. Et vous voulez simplement vous rapprocher du tissu - vous ne voulez pas prendre d’énormes bouchées qui le font paraître volumineux et enflé, mais plutôt, vous voulez simplement vous rapprocher à nouveau du muscle. Ce n’est pas une couche de force. C’est juste pour protéger les structures sous-jacentes. Et nous laisserons environ un centimètre au bas de l’incision au cas où il y aurait un saignement, et que vous auriez la possibilité de le faire évacuer.

Ensuite, nous fermerons le platysma de la même manière avec le vicryl 3-0 en cours, et pendant que nous terminons, l’anesthésiste fait - prélever du sang pour une mesure peropératoire de la PTH. Et si vous pouviez détendre le sac de pression maintenant et incliner la tête vers le haut d’un clic, et cela est fait pour éviter toute tension sur l’incision lorsque vous fermez. Et comme pour le muscle de la sangle - je veux juste ré-approximer le tissu sans obtenir beaucoup de graisse supplémentaire. Vous voulez juste fermer le platysma proprement dit, qui est très mince et plus mince sur la ligne médiane que latéralement. Nous prendrons ensuite un humide et sec bâclé.

Et la plupart des patients auront un excellent résultat esthétique, ce qui signifie que l’incision sera difficile à voir même après plusieurs semaines à plusieurs mois, et la façon dont nous y parvenons est que nous utilisons un petit 5 - 5-0 Prolene, que nous exécutons. Ensuite, nous utilisons de la colle de suture dermabond pour fermer l’incision, puis nous retirons la suture ici et maintenant dans la salle d’opération pour éviter de laisser des corps étrangers dans la peau, ce qui provoquerait une réaction inflammatoire. Ainsi, la combinaison d’une petite incision, évitant que les sutures ne restent dans la peau, et d’une technique méticuleuse donnera le meilleur résultat esthétique. D’accord, maintenant la peau est fermée.

Vous vous assurez que cela glisse - attention - puis vous mettez juste une très fine couche de - de dermabond, puis une bande stérile sur le dessus.

Ensuite, nous sommes en mesure d’enlever cette suture, et maintenant nous allons simplement attendre que les niveaux d’hormones parathyroïdiennes reviennent.

CHAPITRE 6

À la fin de l’opération, je fais toujours un dessin opératoire qui est utile à la fois pour l’éducation du patient et pour résumer l’opération. Donc, dans ce cas particulier, elle avait une glande thyroïde d’apparence normale. Le nerf laryngé récurrent était dans sa position utopique, mais assis dans la position inférieure gauche utopique typique se trouvait une hypertrophie significative de la glande parathyroïde - ce que nous appelons l’adénome parathyroïdien inférieur gauche. Et dans le cas particulier de cette patiente, son taux de PTH peropératoire au départ avant le début de l’opération était de 93. Une chute dans la plage normale, qui est de 10 à 65 picogrammes par millilitre et plus de 50 % du niveau de 93. Nous obtiendrons donc bientôt des chiffres du laboratoire PTH intra-opératoire, qui se trouve juste à côté, qui le mesurera à l’instant zéro, 5 minutes et 10 minutes, et ainsi de suite.

Et pendant toute cette procédure, la patiente s’est sentie à l’aise, respirant par elle-même et avec une certaine sédation. Si les niveaux de PTH peropératoires ne se normalisent pas après l’ablation de l’adénome parathyroïdien inférieur gauche, cela prouverait que le patient a une maladie dans plus d’une glande, et nous poursuivrions alors l’opération. Mais le scénario le plus probable est que nous verrons sous peu, c’est que ses niveaux de PTH commenceront à baisser. Et comme vous pouvez le voir, l’opération réelle est relativement rapide, ce qui signifie qu’elle dure probablement environ 15 minutes, mais avec un peu plus de temps pour attendre les niveaux de PTH. L’avantage de l’utilisation de l’anesthésie locale par bloc cervical par rapport à l’anesthésie générale est que le patient a une incidence plus faible de nausées et de vomissements postopératoires, moins de fatigue - il y a un retour plus rapide aux activités normales et au travail et un meilleur résultat postopératoire global.

Donc, certaines choses à garder à l’esprit lorsque vous effectuez cette procédure sont l’utilisation de l’anesthésie, comme vous pouvez le voir. Notre modalité d’anesthésie de prédilection est sous bloc cervical local avec - avec sédation, mais il y a des moments où l’anesthésie générale est préférable - et cela pourrait être lorsque le patient souffre d’apnée du sommeil importante, il y a une obésité morbide. De plus, en peropératoire, nous convertissons parfois la procédure en anesthésie générale, et ce dans le cas où il y a des nodules thyroïdiens insoupçonnés ou d’autres maladies thyroïdiennes qui devraient être traités en même temps. Si la tumeur est très proche d’un nerf laryngé récurrent et que le patient est mal à l’aise et incapable de rester immobile, nous pouvons choisir de faire une anesthésie générale dans ces - dans ces scénarios.

Ainsi, les indications de la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive sont les mêmes que pour la parathyroïdectomie, ce qui signifie que nous suivons les directives du NIH pour les patients atteints d’une maladie asymptomatique. Donc, si le patient présente des symptômes, c’est-à-dire de l’ostéoporose, des calculs rénaux ou d’autres symptômes, nous proposerions une intervention chirurgicale à tous ces patients. Chez les patients asymptomatiques, nous avons une discussion détaillée sur les risques et les avantages, mais si le patient est jeune ou a une espérance de vie importante - en particulier s’il présente des symptômes neurocognitifs, s’il souffre d’hypercalcémie ou d’hypercalciurie sévère ainsi que d’une perte osseuse, ces patients seraient également envisagés pour une intervention chirurgicale. En fin de compte, c’est la décision du patient, et - et tant qu’il comprend les risques et les avantages potentiels, je pense que c’est le plus important.

Le risque de cette procédure est donc principalement double. L’une est une lésion du nerf laryngé récurrent, qui pourrait causer des problèmes importants avec la voix du patient. Si vous avez une transmission bilatérale, cela pourrait entraîner une instabilité des voies respiratoires avec la nécessité d’une trachéotomie. Cela ne s’est jamais produit entre mes mains, mais cela a été décrit dans la littérature. L’autre complication potentielle est l’hypoparathyroïdie permanente. Cela se produit lorsque le patient souffre d’hypoplasie à quatre glandes, et lorsque nous laissons un reste de tissu parathyroïdien, nous ne laissons pas assez de cellules principales parathyroïdiennes. Ensuite, le patient n’aurait pas assez de production de PTH, et donc, le patient aurait le revers de l’hyperparathyroïdie, c’est-à-dire de l’hypoparathyroïdie, où le calcium serait trop bas - ils devraient donc être traités avec de très fortes doses de calcium et - et de vitamine D.

De nos jours, la plupart des chirurgiens qui pratiquent cette procédure ont été formés par le biais de bourses de chirurgie endocrinienne, et la plupart des bourses à travers le pays. Il y en a environ 20 dans tout le pays, et dans la plupart des bourses, le chirurgien serait exposé à au moins une centaine de parathyroïdectomies. Donc, une fois que vous avez perdu une bourse et que vous avez une centaine de parathyroïdectomies, vous êtes probablement assez facile pour pouvoir gérer la plupart de ces cas. Pourtant, cela peut être une opération délicate, et même entre les meilleures mains, l’opération peut parfois être difficile.

Si j’étais un patient, je pense que ma principale préoccupation serait de m’assurer que le chirurgien qui pratique ma parathyroïdectomie a une expérience antérieure significative et une bonne imagerie préopératoire, mais qu’il peut également relever les défis en salle d’opération - et cela est généralement lié à la formation antérieure ainsi qu’à l’expérience antérieure. Donc, si je devais subir cette opération, je m’assurerais d’avoir un chirurgien formé en chirurgie endocrinienne qui effectue mon intervention et qui a une expérience significative dans la chirurgie parathyroïdienne.