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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Disección
  • 4. Monitoreo intraoperatorio de la PTH e inspección de la anatomía
  • 5. Cierre
  • 6. Discusión
  • 7. Observaciones postoperatorias
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Paratiroidectomía mínimamente invasiva bajo anestesia local de bloqueo cervical para el hiperparatiroidismo primario y el adenoma paratiroideo

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Tobias Carling, MD, PhD, FACS
Yale School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que esta es una mujer de 60 años que estaba siendo trabajada para un posible nódulo tiroideo y, durante ese análisis, se encontró que solo tenía un nódulo tiroideo de 7 milímetros, pero el análisis bioquímico mostró que estaba hiperglucémica. Así que luego se demostró que tenía hiperparatiroidismo primario bioquímicamente inequívoco con un calcio que oscilaba entre 10.7 y 10.9, con la PTH intacta de 81. Tuvo imágenes preoperatorias en una institución externa que mostraron una posible lesión en la posición inferior izquierda, ambas con sestamibi como se puede ver aquí. Este es un sestamibi donde esperaría. Una vez más, este es un estudio de imágenes que ya no usamos tanto, ya que tenemos la tomografía computarizada paratiroidea de cuatro dimensiones. Pero si el paciente es referido, ya hacemos imágenes positivas. No necesariamente repetiría las imágenes. Por lo tanto, esto muestra imágenes de resta y remanente de tejido tiroideo, pero una clara absorción de tecnecio-99 en la posición inferior izquierda, consistente con un adenoma paratiroideo inferior izquierdo.

Entonces, durante la operación, que nuevamente se realizó bajo anestesia local de bloqueo cervical, identificamos fácilmente esta lesión, preservamos el esófago y el nervio laríngeo recurrente y resecamos el tumor. Su nivel de PTH intraoperatorio comenzó en la línea de base de 93, y en el momento cero fue de 65, y a los cinco minutos, fue de 36, lo que demuestra que el paciente estaba curado. Pasará aproximadamente una hora en la sala de recuperación, y suponiendo que no tenga náuseas ni ningún otro problema, podrá irse a casa hoy, y luego hacer un seguimiento la próxima semana como paciente ambulatoria.

CAPÍTULO 2

Entonces, estamos haciendo una paratiroidectomía mínimamente invasiva, por lo que el paciente está un poco en una posición semi-Fowler con una bolsa de presión debajo de la espalda solo para dar un poco de extensión de la cabeza, y luego obtuvimos la vía intravenosa periférica que se usa para dar sedación y dibujar los niveles de PTH intraoperatoria. Y luego una pantalla de éter solo para mantener un poco de aire en la cara para que no sea claustrofóbica, así como gafas solo para proteger sus ojos. Muy bien, tomaremos un bolígrafo de marcado. Muy bien, así que esta es la muesca esternal. Esta es la clavícula.

Así que nos gusta hacer la incisión pequeña pero en un pliegue natural de la piel, por lo que utilizamos una incisión de Kocher abreviada. Y luego, para el bloqueo cervical, usamos el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, inyectando aproximadamente 2 cc de lidocaína al 1% a 1, con 1 a 100,000 de epinefrina, así como el punto de Erb, donde salen los nervios cervicales transversos. Así que tomaremos a dos lugareños. ¿Están listos para nosotros?

Muy bien, es un pequeño pellizco y una quemadura, y cuando nos inyectamos, inyectamos unos 20 mililitros todos juntos. Y es importante aspirar cuando realice la inyección lateral para asegurarse de que no está inyectando lidocaína o epinefrina en el sistema vascular, ya sea la vena yugular externa o la arteria carótida o la vena yugular interna. Muy bien, así que estamos empezando.

CAPÍTULO 3

Solo arregla un poco esa luz inferior para nosotros, José. Así que ahora estamos abriendo el platisma.

Esta es la primera capa muscular, que se abre horizontalmente. No profundices demasiado allí. Muy bien, tomaremos pieles dobles. Así que tira de eso en el aire: pastillas, amígdalas finas. Solo estoy extendiendo un poco la abertura del platisma a cada lado. Luego, el siguiente paso será la operación: abrir los músculos de la correa.

Así que aquí está la línea media entre los músculos de la correa, así que vamos a extender esa incisión. Está bien, agarra el músculo a tu lado. Agarraré la mía. Y luego ir al sur. Está bien, eso es bueno. Tomaré un retractor tiroideo. Llevas ese músculo hacia ti. Te quedas en lo alto allí arriba, solo inclina la mesa un poco hacia mí ahora. Está bien. Está bien, y luego sigue hacia el sur. Muy bien, puedes sacar eso. Está bien, no te preocupes por eso. Está en el - está en la parte de atrás allí, ¿verdad? Así que solo estamos siguiendo los músculos de la correa hacia el sur allí. Vamos a tomar un Babcock ahora. Solo brilla aquí un poco más. Muy bien, así que aquí está la glándula tiroides.

Aquí están los músculos de la correa, así que vamos a permanecer justo debajo de ese músculo, y estoy tirando de la tiroides como, mientras ella está pelando ese músculo de la glándula tiroides. Solo tira un poco más fuerte allí. Solo tira un poco más fuerte allí, no te rindas en esa mano. De acuerdo, y luego vamos a ir inferiormente y hacer lo mismo. Solo sigue hacia el sur. Tomaremos un chorro que entra. Solo abre eso un poco más. Bien. Saca eso de la tiroides. Vamos a empujar en ello. Bien, así que ahora estoy retrayendo la tiroides medialmente hacia mí. Usted tiene la - la arteria carótida común y la vena yugular interna aquí mismo. Estoy trayendo suavemente eso, y estás relajado en esa mano. Entonces, si recoges algo aquí ... Así que sepa que el nervio laríngeo recurrente va a ser más profundo aquí, y sentado aquí mismo está el tumor paratiroideo inferior izquierdo. Así que sigue eso hasta el final. Así que mantén ese retractor profundamente adentro. Así que aquí estoy retrayendo la glándula tiroides hacia mí, y sentado justo debajo de la tiroides tienes esta masa aquí, que va a ser la paratiroides inferior izquierda. Toma esto. Entiendo. Pastillas. Así que vamos a empezar a movilizarlo desde medial, así que simplemente abra eso.

Por lo tanto, tenemos cuidado de no manipular demasiado la paratiroides, sino simplemente empujarla de una manera u otra para evitar derramar células tumorales. Solo te voy a ajustar un poco aquí. Muy bien, así que agarraría el cuello ahora mismo.

Así que ahora ella va a agarrar eso como ella lo dice en serio, y voy a venir por aquí, y vamos a ligar el tumor y el suministro de sangre arterial. Y va a usar su corbata para levantar la paratiroides. Así que mantienes eso profundo, y luego tiras muy fuerte con ese. Así que permítanme establecer esto primero. Bien. Pastillas, pero no tires demasiado fuerte allí. Sí, eso es un poco más de eso allí mismo, así que aquí está el esófago, así que simplemente abierto, así que el nervio va a estar aquí mismo. Bien, así que vamos a ajustar esto. Entonces, entonces, la paratiroides se está extendiendo, así que quédate allí mismo. Tómenlo ahora. Toma eso. Así que la paratiroides se extiende por debajo de la glándula tiroides. Solo voy a asegurarme de que lo consigamos aquí, y luego ese es el - simplemente brilla aquí. Así que ese es el nervio laríngeo recurrente allí, así que lo que vamos a hacer es nosotros, ¿cortas? Sí. Así que solo amputarlo y luego empatar 3-0. Ven a través de todo el camino. Bien. Toma un chorro. Obviamente, es importante resecar todo el adenoma paratiroideo porque de lo contrario el paciente está en riesgo de recurrencia. En este caso en particular, era solo un pequeño labio de la paratiroides que se extendía por debajo de la tiroides, que nos aseguramos de que estamos recibiendo todo el tejido paratiroideo. Y ahora vamos a ajustarte un poco allí, así que quédate allí. No necesitamos tirar súper fuerte. Así que ahora vamos a movilizarlo desde medial. Y de nuevo, lo estamos sacando del surco TE para asegurarnos de que a) obtengamos todo el tejido y preservemos el nervio laríngeo recurrente. Bien. Bien. Solo tócame. Así que paratiroides inferiores izquierdas.

CAPÍTULO 4

Así que el tiempo cero es ahora. Así que ahora vamos a empezar a comprobar los niveles intraoperatorios de PTH, así que danos un chorro. Así que dilo, así que dilo una vez más muy fuerte. Él , está bien, hermoso. Así que de nuevo, para mostrar la anatomía, aquí está el lóbulo tiroideo. Solo toca aquí mismo. Y estamos reflejando el lóbulo tiroideo medialmente. Tiene la arteria carótida común, la vena yugular, el esófago está de vuelta aquí y sentado en su posición típica. Si empujas el esófago un poco hacia ti, el nervio laríngeo recurrente aquí mismo, y luego la paratiroides estaba sentada en una posición típica y utópica izquierda inferior. En contraste, este es un ganglio linfático típico de apariencia normal que podría confundirse con paratiroides, pero ese es un ganglio linfático. Bien.

CAPÍTULO 5

Así que ahora vamos a empezar a cerrar, así que inclina la mesa hacia la línea media. Toma esto.

Así que de nuevo, tenemos mucho cuidado cuando cerramos la incisión para tener un buen resultado cosmético. Así que primero cerramos el músculo de la correa en la línea media. Y desea simplemente volver a aproximar el tejido, no desea tomar grandes mordiscos que lo hagan parecer voluminoso e hinchado, sino que solo desea volver a aproximarse al músculo. No es una capa de fuerza. Es solo para proteger las estructuras subyacentes. Y dejaremos aproximadamente un centímetro en la parte inferior de la incisión en caso de que haya algún sangrado, y usted tiene la oportunidad de evacuarlo.

Y luego cerraremos el platisma de esta manera similar con el vicryl 3-0 corriendo, y mientras cerramos, el anestesiólogo está haciendo: extraer sangre para una medición de PTH intraoperatoria. Y si pudieras relajar la bolsa de presión ahora e inclinar la cabeza hacia arriba un clic, y eso se hace para evitar cualquier tensión en la incisión cuando te estás cerrando. Y similar al músculo de la correa, solo quiero volver a aproximar el tejido sin obtener mucha grasa extra. Solo desea cerrar el platisma real, que es muy delgado y delgado en la línea media que lateralmente. Tomaremos un descuidado húmedo y seco a continuación.

Y la mayoría de los pacientes tendrán un excelente resultado cosmético, lo que significa que la incisión será difícil de ver después de varias semanas o meses, y la forma en que lo logramos es que usamos un pequeño Prolene 5 - 5-0, que ejecutamos. Y luego usamos pegamento de sutura dermabond para cerrar la incisión, y luego sacamos la sutura aquí y ahora en el quirófano para evitar dejar cualquier material extraño en la piel, lo que causaría una reacción inflamatoria. Por lo tanto, la combinación de una pequeña incisión, evitando que las suturas permanezcan en la piel y la técnica meticulosa darán el mejor resultado cosmético. Está bien, así que ahora la piel está cerrada.

Te aseguras de que se deslice - cuidado - y luego pon solo una capa muy delgada de - de dermabond y luego una tira de steri en la parte superior.

Y luego podemos quitar esa sutura, y ahora solo vamos a esperar a que los niveles de hormona paratiroidea regresen.

CAPÍTULO 6

Al finalizar la operación, siempre hago un dibujo quirúrgico que es útil tanto para la educación del paciente como para resumir la operación. Entonces, en este caso en particular, tenía una glándula tiroides de apariencia normal. El nervio laríngeo recurrente estaba en su posición utópica, pero sentado en la posición inferior izquierda utópica típica había una glándula paratiroides agrandada significativamente, lo que etiquetamos como el adenoma paratiroideo inferior izquierdo. Y en el caso particular de esta paciente, su nivel de PTH intraoperatorio al inicio de la línea de base antes de que empezáramos la operación era de 93. Una caída en el rango normal, que es de 10 a 65 picogramos por mililitro y más del 50% desde el nivel de 93. Así que pronto obtendremos números del laboratorio de PTH intraoperatorio, que está justo al lado, que lo medirá en el tiempo cero, 5 minutos y 10 minutos, y así sucesivamente.

Y durante todo este procedimiento, la paciente se ha sentido cómoda, respirando sola y con algo de sedación. Si los niveles intraoperatorios de PTH no se normalizan después de la extirpación del adenoma paratiroideo inferior izquierdo, eso demostraría que el paciente tiene enfermedad en más de una glándula, y luego continuaríamos la operación. Pero el escenario más probable es que veamos en breve es que sus niveles de PTH comiencen, comiencen a caer. Y como puede ver, la operación real es relativamente rápida, lo que significa que la operación real probablemente sea de alrededor de 15 minutos más o menos, pero luego con algo de tiempo adicional para esperar los niveles de PTH. La ventaja con el uso de anestesia local de bloqueo cervical sobre la anestesia general es que el paciente tiene una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, menos fatiga: hay un retorno más rápido a las actividades y el trabajo normales y un mejor resultado postoperatorio en general.

Así que algunas cosas a tener en cuenta cuando se realiza este procedimiento es el uso de anestesia como se puede ver. Nuestra modalidad de anestesia está bajo bloqueo cervical local con , con sedación, pero hay momentos en que la anestesia general es preferible, y eso podría ser cuando el paciente tiene apnea del sueño significativa, hay obesidad mórbida. Además, intraoperatoriamente, a veces convertimos el procedimiento a anestesia general, y eso sería en un caso en el que hay nódulos tiroideos insospechados u otra enfermedad tiroidea que tendría que ser tratada tan bien. Si el tumor está muy cerca del nervio laríngeo recurrente y el paciente se siente incómodo e incapaz de permanecer quieto, podríamos optar por hacer anestesia general en esos escenarios.

Por lo tanto, las indicaciones de la cirugía paratiroidea mínimamente invasiva son las mismas que para la paratiroidectomía, lo que significa que seguimos las pautas de los NIH para pacientes con enfermedad asintomática. Entonces, si el paciente tiene síntomas, es decir, osteoporosis, cálculos renales u otros síntomas, ofreceríamos cirugía a todos esos pacientes. En pacientes que son asintomáticos, tenemos una discusión detallada sobre el riesgo y el beneficio, pero si el paciente es joven o tiene una esperanza de vida significativa, especialmente si tiene síntomas neurocognitivos, si tiene hipercalcemia o hipercalciuria graves, así como alguna pérdida ósea, esos pacientes también serían considerados para la cirugía. En última instancia, es la decisión de ese paciente y, siempre que comprendan los riesgos y beneficios potenciales, creo que eso es lo más importante.

Por lo tanto, el riesgo de este procedimiento es principalmente doble. Una es la lesión del nervio laríngeo recurrente, que podría causar problemas significativos con la voz del paciente. Si tiene una vía aérea inestable con la necesidad de traqueostomía. Eso nunca ha sucedido en mis manos, pero eso ha sido descrito en la literatura. La otra complicación potencial es el hipoparatiroidismo permanente. Eso ocurre cuando digamos que el paciente tiene hipoplasia de cuatro glándulas, y cuando dejamos un remanente de tejido paratiroideo, no dejamos suficientes células principales paratiroideas. Entonces el paciente no tendría suficiente producción de PTH, y por lo tanto, el paciente tendría la otra cara del hiperparatiroidismo, es decir, hipoparatiroidismo, donde el calcio sería demasiado bajo, por lo que tendría que ser tratado con dosis muy altas de calcio y vitamina D.

Hoy en día, la mayoría de los cirujanos que realizan este procedimiento han sido capacitados a través de la beca de cirugía endocrina, y la mayoría de la beca en todo el país. Hay alrededor de 20 de ellos en todo el país, y en la mayoría de las becas, el becario quirúrgico estaría expuesto a al menos un centenar de paratiroidectomías. Entonces, una vez que haya bajado una beca y haya bajado alrededor de cien paratiroidectomías, probablemente sea lo suficientemente fácil como para poder manejar la mayoría de estos casos. Sin embargo, esta puede ser una operación complicada, e incluso en las mejores manos, a veces la operación puede ser un desafío.

Si yo fuera un paciente, creo que mi mayor preocupación sería asegurarme de que el cirujano que realiza mi paratiroidectomía tenga una experiencia previa significativa y tenga buenas imágenes preoperatorias, pero también pueda manejar los desafíos en la sala de operaciones, y eso generalmente está relacionado con el entrenamiento previo, así como con la experiencia previa. Entonces, si tuviera que someterme a esta operación, me aseguraría de tener un cirujano capacitado en cirugía endocrina que realizara mi procedimiento y que tuviera una experiencia significativa en la realización de cirugía paratiroidea.