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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Sezierung
  • 4. Intraoperative PTH-Überwachung und Inspektion der Anatomie
  • 5. Schließung
  • 6. Diskussion
  • 7. Anmerkungen nach dem Op
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Minimalinvasive Parathyreoidektomie unter örtlicher zervikaler Blockanästhesie bei primärem Hyperparathyreoidismus und Parathormonadenom

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Tobias Carling, MD, PhD, FACS
Yale School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Dies ist also eine 60-jährige Frau, die für einen möglichen Schilddrüsenknoten aufgearbeitet wurde und während dieser Aufarbeitung nur einen 7-Millimeter-Schilddrüsenknoten hatte, aber die biochemische Aufarbeitung zeigte, dass sie hyperglykämisch war. So wurde dann nachgewiesen, dass sie einen biochemisch eindeutigen primären Hyperparathyreoidismus mit einem Kalzium zwischen 10,7 und 10,9 hatte, mit dem intakten PTH von 81. Sie hatte eine präoperative Bildgebung in einer externen Institution, die eine mögliche Läsion in der linken unteren Position zeigte - beide mit Sestamibi, wie Sie hier sehen können. Dies ist ein Sestamibi, wo ich erwarten würde. Auch dies ist eine bildgebende Studie, die wir nicht mehr so oft verwenden, da wir den vierdimensionalen Nebenschilddrüsen-CT-Scan haben. Aber wenn der Patient überwiesen wird, machen wir bereits positive Bildgebung. Ich würde die Bildgebung nicht unbedingt wiederholen. Dies zeigt also Subtraktionsbilder und Reste von Schilddrüsengewebe, aber eine klare Aufnahme von Technetium-99 in der linken unteren Position, was mit einem linken unteren Nebenschilddrüsenadenom übereinstimmt.

Während der Operation, die wiederum unter örtlicher Zervixblockanästhesie durchgeführt wurde, identifizierten wir diese Läsion leicht, konservierten die Speiseröhre sowie den rezidivierenden Kehlkopfnerv und resezierten den Tumor. Ihr intraoperativer PTH-Spiegel begann bei der Baseline von 93, und zum Zeitpunkt Null war es 65, und nach fünf Minuten war es 36, was beweist, dass der Patient geheilt wurde. Sie wird etwa eine Stunde im Aufwachraum verbringen, und unter der Annahme, dass sie keine Übelkeit oder andere Probleme hat, kann sie heute nach Hause gehen - und dann nächste Woche ambulant nachgehen.

KAPITEL 2

Also - also machen wir eine minimal-invasive Parathyreoidektomie, also ist der Patient ein bisschen in einer Semi-Fowler-Position mit einem Druckbeutel unter dem Rücken, nur um ein wenig eine Kopfstreckung zu geben, und dann bekamen wir die periphere IV, die für die Sedierung verwendet wird und die intraoperativen PTH-Spiegel zeichnet. Und dann ein Äther-Bildschirm, nur um ein bisschen Luft auf dem zu halten - über dem Gesicht, damit sie nicht klaustrophobisch ist, sowie eine Brille, nur um ihre Augen zu schützen. Okay, wir nehmen einen Markierungsstift. Okay, das ist also die sternale Kerbe. Das ist das Schlüsselbein.

So machen wir den Schnitt gerne klein, aber in einer natürlichen Hautfalte, also verwenden wir einen verkürzten Kocher-Einschnitt. Und dann verwenden wir für den Gebärmutterhalsblock die vordere Grenze des Musculus sternocleidomastoideus und injizieren etwa 2 cc von 1% Lidocain zu 1 zu 1 - mit 1 bis 100.000 Adrenalin sowie Erbs Punkt, wo die transversalen Halsnerven herauskommen. Also nehmen wir zwei Einheimische. Seid ihr bereit für uns?

Okay, es ist eine kleine Prise und eine Verbrennung, und wenn wir injizieren, injizieren wir insgesamt etwa 20 Milliliter. Und es ist wichtig zu aspirieren, wenn Sie die laterale Injektion durchführen, um sicherzustellen, dass Sie kein Lidocain oder Adrenalin injizieren - in das Gefäßsystem, sei es die äußere Halsvene oder die Halsschlagader oder die innere Halsvene. Okay, also fangen wir an.

KAPITEL 3

Reparieren Sie einfach das niedrigere Licht für uns ein wenig, Jose. Jetzt öffnen wir also das Platysma.

Dies ist die erste Muskelschicht, die sich horizontal öffnet. Gehen Sie da nicht zu tief. Okay, wir nehmen Doppelskins. Also ziehen Sie das in die Luft - Tonabnehmer, feine Mandeln. Ich erweitere nur die Öffnung des Platysma ein wenig auf jeder Seite. Dann wird der nächste Schritt die Operation sein - das Öffnen der Gurtmuskulatur.

Hier ist also die Mittellinie zwischen den Gurtmuskeln, also werden wir diesen Schnitt nur verlängern. Okay, packen Sie den Muskel an Ihre Seite. Ich schnappe mir meins. Und dann geht es nach Süden. Okay, das ist gut. Ich nehme einen Schilddrüsenretraktor. Du nimmst diesen Muskel zu dir. Du bleibst hoch oben - kippe den Tisch jetzt einfach ein wenig zu mir. Das ist gut. Okay, und dann folgen Sie dem Süden. Okay, Sie können das herausnehmen. Das ist in Ordnung - mach dir keine Sorgen. Es ist auf der - es ist auf der Rückseite dort, oder? Also folgen wir einfach den Gurtmuskeln nach Süden. Wir nehmen jetzt einen Babcock. Einfach hier ein bisschen mehr glänzen. Okay, hier ist also die Schilddrüse.

Hier sind die Gurtmuskeln, also werden wir direkt unter diesem Muskel bleiben - und ich ziehe die Schilddrüse als - während sie diesen Muskel von der Schilddrüse schält. Ziehen Sie dort einfach etwas fester. Ziehen Sie dort einfach etwas härter - geben Sie diese Hand nicht auf. Okay, und dann werden wir minderwertig werden und dasselbe tun. Folgen Sie einfach diesem Süden. Wir nehmen einen Spritzer, der hereinkommt. Öffnen Sie das einfach ein wenig mehr. Okay. Pop das von der Schilddrüse. Lass uns hineindrängen. Okay, jetzt ziehe ich die Schilddrüse medial zu mir zurück. Sie haben die - die gemeinsame Halsschlagader und die Vena jugularis interna hier. Ich bringe das sanft mit, und du entspannst dich auf dieser Seite. Dann, wenn Sie hier etwas abholen ... Wissen Sie also, dass der rezidivierende Kehlkopfnerv hier tiefer sein wird, und genau hier sitzt der linke untere Nebenschilddrüsentumor. Also folge dem ganz nach oben. Halten Sie also diesen Retraktor tief im Inneren. Hier ziehe ich also die Schilddrüse zu mir zurück, und wenn ich direkt unter der Schilddrüse sitze, hast du hier diese Masse, die die linke untere Nebenschilddrüse sein wird. Nimm das. Ich hab es. Pickups. Also werden wir anfangen, es von medial zu mobilisieren, also öffnen Sie das einfach.

Wir achten also darauf, die Nebenschilddrüse nicht zu sehr zu behandeln, sondern sie einfach in die eine oder andere Richtung zu schieben, um zu vermeiden, dass Tumorzellen verschüttet werden. Ich werde Sie hier nur ein wenig anpassen. Okay, also würde ich jetzt nach dem Hals greifen.

Jetzt wird sie das so ergreifen, wie sie es meint, und ich werde hierher kommen - und wir werden die - den - Tumor - und die arterielle Blutversorgung ligrieren. Und sie wird ihre Krawatte benutzen, um die Nebenschilddrüse anzuheben. Also behältst du das tief, und dann ziehst du sehr hart mit diesem. Lassen Sie mich das zuerst einstellen. Okay. Tonabnehmer - aber ziehen Sie dort nicht zu stark. Ja, das ist ein bisschen mehr davon genau dort, also hier ist die - das ist die Speiseröhre, also einfach offen - also wird der Nerv genau hier sein. Okay, also werden wir das anpassen. Also - also die Nebenschilddrüse dehnt sich aus, also bleib genau dort. Nimm das jetzt. Nehmen Sie das. Die Nebenschilddrüse erstreckt sich also unter der Schilddrüse nach oben. Ich werde nur sicherstellen, dass wir es hier unten bekommen, und dann ist das das - einfach hier glänzen. Das ist also der wiederkehrende Kehlkopfnerv dort, also was wir tun werden, ist, dass wir - Sie schneiden? ja. Also einfach amputieren und dann 3:0 unentschieden. Komm den ganzen Weg durch. Okay. Nimm eine Spritze. Es ist offensichtlich wichtig, das gesamte Nebenschilddrüsenadenom zu resezieren, da sonst das Risiko eines erneuten Auftretens des Patienten besteht. In diesem speziellen Fall war es nur eine kleine Lippe der Nebenschilddrüse, die sich unter der Schilddrüse erstreckte, und wir stellen sicher, dass wir das gesamte Nebenschilddrüsengewebe bekommen. Und jetzt werden wir Sie dort ein wenig anpassen, also bleiben Sie genau dort. Wir müssen nicht super hart ziehen. Also werden wir es jetzt von medial mobilisieren. Und wieder heben wir es heraus - aus der TE-Rille, um sicherzustellen, dass a) wir das gesamte Gewebe erhalten und den rezidivierenden Kehlkopfnerv erhalten. Okay. Okay. Berühren Sie mich einfach. Also links untere Nebenschilddrüse.

KAPITEL 4

Also ist die Zeit Null jetzt. Jetzt werden wir anfangen, die intraoperativen PTH-Spiegel zu überprüfen, also geben Sie uns eine Spritze. Also sag - so sag das noch einmal wirklich laut. Er - okay, schön. Also noch einmal, um die Anatomie zu zeigen, hier ist der Schilddrüsenlappen. Berühren Sie einfach hier. Und wir reflektieren den Schilddrüsenlappen medial. Habe die gemeinsame Halsschlagader, die Halsvene, die Speiseröhre ist wieder hier und sitzt in ihrer typischen Position. Drückt man die Speiseröhre ein wenig auf sich zu, sitzt der rezidivierende Kehlkopfnerv genau hier - und dann saß die Nebenschilddrüse in einer typischen, utopischen linken unteren Position. Im Gegensatz dazu ist dies ein typischer normal erscheinender Lymphknoten, der mit Nebenschilddrüsen verwechselt werden könnte, aber das ist ein Lymphknoten. Okay.

KAPITEL 5

Jetzt fangen wir an zu schließen, also kippen Sie den Tisch in Richtung der Mittellinie. Nimm das.

Auch hier achten wir sehr darauf, wenn wir den Schnitt schließen, um ein schönes kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Also schließen wir zuerst den Gurtmuskel in der Mittellinie. Und Sie möchten das Gewebe einfach wieder annähern - Sie möchten keine großen Bisse nehmen, die es sperrig und geschwollen aussehen lassen, sondern Sie möchten nur den Muskel wieder annähern. Es ist keine Stärkeschicht. Es geht nur darum, die zugrunde liegenden Strukturen zu schützen. Und wir lassen etwa einen Zentimeter am Boden des Einschnitts, nur für den Fall, dass es Blutungen gibt, und Sie haben die Möglichkeit, das evakuieren zu lassen.

Und dann werden wir das Platysma auf ähnliche Weise mit dem laufenden 3-0-Vicryl schließen, und während wir schließen, tut es der Anästhesist - Blutentnahme für eine intraoperative PTH-Messung. Und wenn Sie den Druckbeutel jetzt entspannen und den Kopf mit einem Klick nach oben neigen könnten, und das wird getan, um eine Spannung auf dem Einschnitt zu vermeiden, wenn Sie schließen. Und ähnlich wie der Gurtmuskel - ich möchte das Gewebe nur wieder annähern, ohne viel zusätzliches Fett zu bekommen. Sie möchten nur das eigentliche Platysma schließen, das in der Mittellinie sehr dünn und dünner ist als seitlich. Wir werden als nächstes eine schlampig nasse und trockene nehmen.

Und die meisten Patienten werden ein ausgezeichnetes kosmetisches Ergebnis haben, was bedeutet, dass der Schnitt nach einigen Wochen bis Monaten schwer zu sehen sein wird, und die Art und Weise, wie wir das erreichen, ist, dass wir ein kleines 5 - 5-0 Prolene verwenden, das wir ausführen. Und dann verwenden wir Dermabond-Nahtkleber, um den Schnitt zu schließen, und dann ziehen wir die Naht hier und jetzt im Operationssaal heraus, um zu vermeiden, dass Fremdmaterial in der Haut bleibt, was eine Entzündungsreaktion verursachen würde. So wird die Kombination aus einem kleinen Einschnitt, der Vermeidung von Nähten, die in der Haut bleiben, und einer sorgfältigen Technik das beste kosmetische Ergebnis liefern. Okay, jetzt ist die Haut geschlossen.

Sie stellen sicher, dass das gleitet - vorsichtig - und legen dann nur eine sehr dünne Schicht - von Dermabond und dann einen Steri-Streifen darauf.

Und dann sind wir in der Lage, diese Naht zu entfernen, und jetzt werden wir nur darauf warten, dass der Parathormonspiegel zurückkehrt.

KAPITEL 6

Nach Abschluss der Operation mache ich immer eine operative Zeichnung, die sowohl für die Patientenaufklärung als auch für die Zusammenfassung der Operation hilfreich ist. In diesem speziellen Fall hatte sie also eine normal erscheinende Schilddrüse. Der rezidivierende Kehlkopfnerv befand sich in seiner utopischen Position, aber in der typischen utopischen linken unteren Position saß eine signifikant vergrößerte Nebenschilddrüse - was wir als das linke untere Nebenschilddrüsenadenom bezeichnen. Und im speziellen Fall dieser Patientin war ihr intraoperativer PTH-Spiegel zu Beginn der Operation zu Beginn der Operation 93. Ein Abfall in den normalen Bereich, der 10 bis 65 Pikogramm pro Milliliter und mehr als 50% vom Niveau von 93 beträgt. Wir werden also bald Zahlen aus dem intraoperativen PTH-Labor zurückbekommen, das sich gleich nebenan befindet, das es zum Zeitpunkt Null, 5 Minuten und 10 Minuten und so weiter messen wird.

Und während dieses ganzen Eingriffs fühlte sich der Patient wohl, atmete alleine und mit etwas Sedierung. Wenn sich die intraoperativen PTH-Spiegel nach Entfernung des linken unteren Nebenschilddrüsenadenoms nicht normalisieren, würde dies beweisen, dass der Patient in mehr als einer Drüse an einer Erkrankung leidet, und wir würden dann die Operation fortsetzen. Aber das wahrscheinlichste Szenario ist, dass wir in Kürze sehen werden, dass ihre PTH-Werte beginnen werden - anfangen zu fallen. Und wie Sie sehen konnten, ist die eigentliche Operation relativ schnell, was bedeutet, dass die tatsächliche Operation wahrscheinlich etwa 15 Minuten oder so dauert, aber dann mit etwas mehr Zeit, um auf PTH-Level zu warten. Der Vorteil bei der Verwendung einer lokalen zervikalen Blockanästhesie gegenüber der Vollnarkose besteht darin, dass der Patient eine geringere Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen, weniger Müdigkeit hat - es gibt eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten und Arbeit und insgesamt ein verbessertes postoperatives Ergebnis.

Einige Dinge, die Sie beachten sollten, wenn Sie dieses Verfahren durchführen, sind die Verwendung von Anästhesie, wie Sie sehen können. Unsere Go-to-Anästhesie-Modalität ist unter lokaler zervikaler Blockade mit - mit Sedierung, aber es gibt Zeiten, in denen Vollnarkose vorzuziehen ist - und das könnte sein, wenn der Patient eine signifikante Schlafapnoe hat, gibt es krankhafte Fettleibigkeit. Auch intraoperativ stellen wir das Verfahren manchmal auf Vollnarkose um, und das wäre in einem Fall, in dem es unerwartete Schilddrüsenknoten oder andere Schilddrüsenerkrankungen gibt, die ebenso behandelt werden müssten wie zuvor. Wenn der Tumor sehr nahe am rezidivierenden Kehlkopfnerv liegt und der Patient sich unwohl fühlt und nicht still liegen kann, können wir uns dafür entscheiden, in diesen Szenarien eine Vollnarkose durchzuführen.

Die Indikationen für eine minimal-invasive Nebenschilddrüsenoperation sind also die gleichen wie für die Parathyreoidektomie, was bedeutet, dass wir die NIH-Richtlinien für Patienten mit asymptomatischer Erkrankung befolgen. Wenn der Patient also Symptome hat, dh Osteoporose, Nierensteine oder andere Symptome, würden wir allen diesen Patienten eine Operation anbieten. Bei Patienten, die asymptomatisch sind, haben wir eine detaillierte Diskussion über das Risiko und den Nutzen, aber wenn der Patient jung ist oder eine signifikante Lebenserwartung hat - insbesondere wenn sie neurokognitive Symptome haben, wenn sie schwere Hyperkalzämie oder Hyperkalziurie sowie einen gewissen Knochenverlust haben, würden diese Patienten auch für eine Operation in Betracht gezogen. Letztendlich ist es die Entscheidung dieses Patienten, und - und solange sie die potenziellen Risiken und Vorteile verstehen, denke ich, dass dies das Wichtigste ist.

Das Risiko dieses Verfahrens ist also hauptsächlich zweifach. Eine davon ist eine Verletzung des rezidivierenden Kehlkopfnervs, die erhebliche Probleme mit der Stimme des Patienten verursachen kann. Wenn Sie bilateral haben, könnte das zu einem instabilen Atemweg mit der Notwendigkeit einer Tracheostomie führen. Das ist in meinen Händen nie passiert, aber das wurde in der Literatur beschrieben. Die andere mögliche Komplikation ist ein permanenter Hypoparathyreoidismus. Das tritt auf, wenn der Patient eine Vier-Drüsen-Hypoplasie hat, und wenn wir einen Rest von Nebenschilddrüsengewebe hinterlassen, hinterlassen wir nicht genügend Nebenschilddrüsen-Hauptzellen. Dann hätte der Patient nicht genug PTH-Produktion, und somit hätte der Patient die Kehrseite des Hyperparathyreoidismus, dh Hypoparathyreoidismus, wo das Kalzium zu niedrig wäre - also müssten sie mit sehr hohen Dosen von Kalzium und - und Vitamin D behandelt werden.

Heutzutage wurden die meisten Chirurgen, die dieses Verfahren durchführen, durch endokrine Chirurgie Fellowship und die meisten Fellowship im ganzen Land ausgebildet. Es gibt etwa 20 von ihnen im ganzen Land, und in den meisten Stipendien wäre der chirurgische Kollege mindestens etwa hundert Nebenschilddrüsenektomien ausgesetzt. Sobald Sie also ein Stipendium und etwa hundert Parathyreoidektomien heruntergefahren haben, sind Sie wahrscheinlich leicht genug, dass Sie die meisten dieser Fälle behandeln können. Dennoch kann dies eine knifflige Operation sein, und selbst in den besten Händen kann die Operation manchmal eine Herausforderung sein.

Wenn ich ein Patient wäre, denke ich, dass mein Hauptanliegen darin bestünde, sicherzustellen, dass der Chirurg, der meine Parathyreoidektomie durchführt, über umfangreiche Vorerfahrungen verfügt und über eine gute präoperative Bildgebung verfügt, aber auch mit Herausforderungen im Operationssaal umgehen kann - und das hängt in der Regel mit früheren Schulungen sowie früheren Erfahrungen zusammen. Wenn ich also diese Operation haben würde, würde ich sicherstellen, dass ich einen Chirurgen für endokrine Chirurgie habe, der mein Verfahren durchführt und über umfangreiche Erfahrung in der Durchführung von Nebenschilddrüsenoperationen verfügt.