Paratireoidectomia minimamente invasiva sob anestesia local com bloqueio cervical para hiperparatireoidismo primário e adenoma de paratireoide

Com a melhora na identificação pré-operatória do tumor da paratireoide e o uso do ensaio intraoperatório de paratormônio (PTH), a paratireoidectomia minimamente invasiva (MIP) agora é realizada com mais frequência em pacientes com hiperparatireoidismo primário (pHPT) em comparação historicamente e com a exploração cervical. Ainda assim, muitas instituições não estão familiarizadas com a realização de PImáx sob anestesia regional ou local. Apresentamos tal operação sob anestesia local do bloqueio cervical.

Cerca de 85% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário (pHPT) abrigam um único adenoma e são curados pela ressecção da lesão única. Os demais pacientes apresentam adenomas duplos (3–5%) ou hiperplasia de quatro glândulas (10–15%). ¹ A paratireoidectomia minimamente invasiva focada (MIP) agora é viável sob anestesia regional ou local. A PImáx é realizada após a localização pré-operatória da paratireoide, geralmente com exames de sestamibi de alta qualidade, ultrassonografia ou tomografia computadorizada de paratireoide quadridimensional (4DCT). Um ensaio rápido intraoperatório de paratormônio (PTH) é empregado para confirmar uma ressecção adequada.

A paciente é uma mulher de 60 anos com hiperparatireoidismo primário bioquimicamente inequívoco. Ela estava sendo avaliada para um nódulo na tireoide e, em investigação, descobriu-se que apresentava níveis elevados de cálcio no sangue e na urina. Os sintomas do paciente incluem osteoporose franca com um T-score de -2,6 no colo do fêmur e -2,3 na coluna lombar. Ela não tem história de nefrolitíase ou sintomas neurocognitivos evidentes. Não há queixas de rouquidão, dificuldade para engolir ou dificuldade para respirar. Ela não tem história de radiação no pescoço ou na face.

A avaliação bioquímica demonstra cálcio sérico total de 10,7 mg/dl (intervalo de referência de 8,8–10,2 mg/dl), níveis elevados de PTH de 76–81 pg/ml (intervalo de referência de 10–65 pg/ml) e hipercalciúria com cálcio urinário de 24h de 438 mg/24h. A imagem pré-operatória com ultrassonografia e sestamibi com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) sugeriu uma lesão da paratireoide inferior esquerda.

A modalidade de imagem mais precisa para o planejamento pré-operatório em pacientes com pHPT é a 4DCT da paratireoide. O 4DCT da paratireoide é semelhante à angiotomografia. ² O termo é derivado da tomografia computadorizada tridimensional com uma dimensão adicional referente às mudanças na perfusão do contraste ao longo do tempo. São obtidas imagens multiplanares primorosamente detalhadas que acentuam as diferenças nas características de perfusão das glândulas paratireoides hiperfuncionantes (p. ex., captação e lavagem rápidas) em relação às glândulas paratireoides normais e outras estruturas do pescoço. Em comparação com o sestamibi com SPECT, o 4DCT é significativamente mais barato, mas associado a uma maior exposição à radiação ionizante e, portanto, deve ser usado com cautela em crianças e adultos jovens. ³ Além disso, devido ao uso de contraste intravenoso, deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal, bem como em pacientes com carcinoma de tireoide concomitante e bem diferenciado.

A modalidade mais comumente usada continua sendo o sestamibi com SPECT, que gera localização tridimensional. Uma das principais limitações dos exames de sestamibi é a coexistência de nódulos tireoidianos ou outros tecidos metabolicamente ativos (por exemplo, linfonodos, nódulos tireoidianos e câncer metastático da tireoide) que podem mimetizar adenomas de paratireoide, causando resultados falso-positivos. O sestamibi com SPECT não fornece uma descrição anatômica detalhada e só pode detectar adenomas duplos e hiperplasia multiglandular em 25 a 45% dos casos. ^algarismo

Fig. 1a, Sestamibi com SPECT do paciente deste artigo. A seta indica o adenoma da paratireoide na posição inferior esquerda.

Fig. 1b, Ultrassom de um paciente típico. A seta indica o adenoma da paratireoide na posição inferior esquerda.

Fig. 1c, Varredura 4DCT da paratireoide de um paciente típico. A seta indica o adenoma da paratireoide na posição inferior esquerda.

Realizamos ultrassom rotineiramente porque é eficaz, não invasivo e barato. As limitações incluem a dependência do operador e a incapacidade de obter imagens de adenomas mediastinais porque é limitado ao pescoço. A glândula paratireoide normal é geralmente muito pequena para ser visualizada ultrassonograficamente, enquanto o aumento da paratireoide observado no pHPT é frequentemente identificado como uma massa ovóide extratireoidiana homogeneamente hipoecoica. Os adenomas de paratireoide são tipicamente vasculares, e um ramo arterial pode ser seguido até o polo superior ou inferior da lesão. Por si só, o ultrassom tem aproximadamente uma taxa de 50 a 75% de verdadeiros positivos, com taxas geralmente melhores para glândulas maiores. ^algarismo

Este paciente foi encaminhado após imagem positiva pelo endocrinologista (tanto a ultrassonografia quanto o sestamibi com SPECT sugeriram uma lesão da paratireoide inferior esquerda). Nesse cenário, eu não submeteria o paciente a uma varredura 4DCT.

A história natural da pHPT não tratada foi estudada em detalhes e envolve a deterioração das funções ósseas e renais, neurocognitivas e cardiovasculares, que estão além do escopo do artigo. ⁴

Não há outro tratamento curativo para o pHPT, exceto a cirurgia. No entanto, a redução temporária do cálcio sérico pode ser feita farmacologicamente. ⁴

As indicações para PImáx são as mesmas da exploração cervical tradicional: pacientes sintomáticos ou com HPT assintomático que preencham os critérios estabelecidos pela mais recente reunião de consenso do National Institutes of Health (NIH). ⁴ Além disso, agora existem dados significativos para apoiar o uso mais liberal da cirurgia, pois a doença tem sido associada a várias morbidades "não clássicas", algumas das quais parecem melhorar no pós-operatório. ⁴ Isso inclui deficiências neurocognitivas e anormalidades cardiovasculares.

A cirurgia unilateral para pHPT foi defendida pela primeira vez em 1975, e o lado a ser explorado foi escolhido com base na palpação, imagem esofágica, venografia ou arteriografia. ⁵ O sucesso da PImáx foi confirmado por evidências de taxas de cura e complicações que são pelo menos tão boas quanto as alcançadas pela exploração bilateral convencional. ⁶ A taxa de complicações da PImáx é semelhante ou menor em comparação com a abordagem cervical padrão. ⁷ Lesão recorrente do nervo laríngeo pode ocorrer em 0,5–1,0% dos casos. ⁶ O risco de hipoparatireoidismo permanente está ausente se uma única glândula for explorada e removida, mas sempre há uma preocupação em pacientes submetidos à paratireoidectomia subtotal por doença multiglandular.

A paciente atual demonstrou cura bioquímica de seu pHPT e não teve complicações.

Eu prefiro anestesia de bloqueio local e regional com cuidados anestésicos monitorados (MAC) em oposição à anestesia geral usando um tubo endotraqueal (TET) ou máscara laríngea (LMA). A anestesia regional é realizada pelo cirurgião na sala cirúrgica, e a suplementação intravenosa é orientada pelo anestesiologista. Na maioria dos pacientes, lidocaína a 1% contendo epinefrina 1:100.000 é usada e adicionada durante a operação, conforme necessário. Deve-se tomar cuidado para aspirar antes de administrar o anestésico para evitar a administração intravascular. O volume cumulativo total de lidocaína administrado é tipicamente de 18 a 25 ml. A sedação intravenosa é usada para minimizar a ansiedade do paciente, mantendo um paciente acordado e consciente que pode fonar. ¹

A anestesia regional evita complicações associadas à anestesia geral, como náuseas e vômitos. Evitar a intubação endotraqueal é benéfico porque foi relatado que causa alterações nas pregas vocais em até 5% dos pacientes. ^{6, 8} Além disso, explorar um paciente consciente permite a avaliação intraoperatória das funções nervosas laríngeas superiores e recorrentes, pois o paciente pode vocalizar durante o procedimento.

Nenhuma modalidade de imagem pré-operatória substituirá a necessidade de um cirurgião de paratireoide bem treinado e atencioso. ⁹ Os cirurgiões que realizam MIP devem entender a embriologia e a anatomia das glândulas paratireoides. O desenvolvimento embrionário e a descida para o colo cervical das glândulas paratireoides levam a uma anatomia altamente variável. O tecido paratireoidiano ectópico é comumente encontrado na tireoide, timo, mediastino, bainha carotídea e sulco traqueoesofágico. As glândulas que não desceram podem estar localizadas ao longo da bifurcação carotídea ou ao longo da laringe.

A técnica de PImáx é individualizada após a localização do adenoma de paratireoide. Normalmente, é feita uma incisão de Kocher abreviada de 2,5 a 3,5 cm, seguida pela criação de retalhos subplatismáticos limitados e pela abertura da rafe mediana. A glândula tireoide é então mobilizada anteromedialmente. O adenoma da paratireoide é então identificado, auxiliado pela imagem pré-operatória. É importante manusear o adenoma da paratireoide com cuidado para evitar a ruptura de sua cápsula, o que pode derramar células tumorais da paratireoide. Se a glândula paratireoide for agarrada, é preferível manuseá-la pela almofada de gordura, muitas vezes estendendo-se ao redor da glândula ou de seu suprimento sanguíneo arterial final. O suprimento sanguíneo arterial final é ligado usando clipes ou gravatas de seda. Antes da excisão do adenoma da paratireoide, o nervo laríngeo recorrente é protegido. A cirurgia da paratireoide é um procedimento meticuloso e a experiência operatória se correlaciona com taxas de recorrência e persistência, bem como complicações. ¹ O procedimento é guiado por medidas intraoperatórias de PTH.

A medição intraoperatória do PTH é empregada rotineiramente. A meia-vida circulante do PTH é de 3,5 a 4,0 minutos e, portanto, os níveis de PTH são obtidos antes da cirurgia e 5 e 10 minutos após a extração do tumor. Os níveis de PTH devem diminuir (>50%) dentro de 5 ou 10 minutos após a remoção do adenoma de paratireoide hiperfuncionante, pois as glândulas paratireoides normais restantes são a única fonte de PTH. Se for esse o caso, o paciente não precisa de exploração adicional. A falha do nível de PTH venoso periférico em diminuir adequadamente sugere tecido paratireoidiano hiperfuncionante remanescente, e cirurgia adicional é indicada sob anestesia regional ou geral. Além de ser um complemento valioso para confirmar a completude da ressecção da paratireoide, o ensaio rápido de PTH é um complemento útil para outros aspectos no tratamento da pHPT. Realizamos rotineiramente aspirações ex vivo com agulha fina de tecido excisado durante a cirurgia de paratireoide para medir o PTH. Um aspirado positivo demonstrará níveis de PTH superiores a 1.000 pg/ml. Isso eliminou a necessidade de análise de seção congelada na maioria dos casos. Embora dependamos muito do ensaio de PTH intraoperatório, ele não substitui o julgamento clínico, e o ensaio deve ser interpretado nesse contexto. ¹

A patologia revelou uma glândula paratireoide aumentada (1,8 cm) e celular pesando 507 mg (normal cerca de 30-40 mg). Na consulta pós-operatória oito dias após a cirurgia, o cálcio sérico total da paciente estava normal em 9,5 mg/dl (intervalo de referência de 8,8–10,2 mg/dl) e ela tinha um nível normal de PTH de 32 pg/ml (intervalo de referência de 10–65 pg/ml). Sua função das cordas vocais também estava normal.

Nenhum equipamento especial foi usado.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.