원발성 부갑상선 기능 항진증 및 부갑상선 선종에 대한 국소 자궁 경부 차단 마취하에 최소 침습성 부갑상선 절제술

수술 전 부갑상선 종양 식별의 개선과 수술 중 부갑상선 호르몬(PTH) 분석의 사용으로 인해 최소 침습성 부갑상선 절제술(MIP)은 이제 원발성 부갑상선 기능 항진증(pHPT) 환자에서 역사적으로 그리고 자궁경부 탐사와 비교하여 더 자주 수행됩니다. 그러나 많은 기관에서는 국소 또는 국소 마취하에 MIP를 수행하는 데 익숙하지 않습니다. 우리는 국소 자궁 경부 차단 마취하에 그러한 수술을 제시합니다.

원발성 부갑상선 기능 항진증 (pHPT) 환자의 약 85 %는 단일 선종을 보유하고 있으며 단일 병변의 절제로 치료됩니다. 나머지 환자는 이중 선종 (3-5 %) 또는 4 선 증식 (10-15 %)을 나타냅니다. ¹ 집중 최소 침습성 부갑상선 절제술(MIP)은 이제 국소 또는 국소 마취 하에서 가능합니다. MIP는 수술 전 부갑상선 국소화 후 일반적으로 고품질 세스타미비 스캔, 초음파 검사 또는 4차원 부갑상선 컴퓨터 단층 촬영(4DCT) 스캔으로 수행됩니다. 적절한 절제를 확인하기 위해 신속한 수술 중 부갑상선 호르몬(PTH) 분석이 사용됩니다.

환자는 생화학 적으로 명백한 원발성 부갑상선 기능 항진증을 앓고있는 60 세 여성입니다. 그녀는 갑상선 결절에 대한 평가를 받고 있었고 이에 대한 작업을 진행하면서 혈액과 소변 칼슘 수치가 상승한 것으로 나타났습니다. 환자의 증상에는 대퇴골 경부에서 -2.6, 요추에서 -2.3의 T 점수가있는 솔직한 골다공증이 포함됩니다. 그녀는 신장 결석이나 명백한 신경인지 증상의 병력이 없습니다. 쉰 목소리, 삼키기 어려움 또는 호흡 곤란에 대한 불만은 없습니다. 그녀는 목이나 얼굴에 방사선의 병력이 없습니다.

생화학적 평가는 총 혈청 칼슘 10.7mg/dl(참조 범위 8.8–10.2mg/dl), PTH 수치 상승 76–81pg/ml(참조 범위 10–65pg/ml) 및 24시간 소변 칼슘 438mg/24h의 고칼슘뇨증을 보여줍니다. 초음파와 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영 (SPECT)을 사용한 수술 전 영상은 왼쪽 하부 부갑상선 병변을 시사했습니다.

pHPT 환자의 수술 전 계획을 위한 가장 정확한 단일 영상 양식은 부갑상선 4DCT입니다. 부갑상선 4DCT는 CT 혈관 조영술과 유사합니다. ² 이 용어는 3차원 CT 스캐닝에서 파생되었으며 시간 경과에 따른 대비 관류의 변화를 나타내는 차원이 추가되었습니다. 과기능 부갑상선의 관류 특성 (예 : 빠른 흡수 및 세척)과 정상 부갑상선 및 목의 다른 구조의 관류 특성의 차이를 강조하는 정교하게 상세한 다중 평면 이미지가 얻어집니다. SPECT가 포함된 세스타미비와 비교할 때 4DCT는 훨씬 저렴하지만 전리 방사선에 더 많이 노출되는 것과 관련이 있으므로 어린이와 청소년에게 주의해서 사용해야 합니다. ³ 또한, 정맥 조영제의 사용으로 인해, 신부전증 환자뿐만 아니라 잘 분화 된 갑상선암 환자에서도 피해야합니다.

가장 일반적으로 사용되는 양식은 3차원 현지화를 생성하는 SPECT를 사용한 세스타미비로 남아 있습니다. sestamibi 스캔의 주요 한계는 부갑상선 선종을 모방하여 위양성 결과를 유발할 수 있는 갑상선 결절 또는 기타 대사 활성 조직(예: 림프절, 갑상선 결절 및 전이성 갑상선암)이 공존하는 것입니다. SPECT가있는 Sestamibi는 상세한 해부학 적 묘사를 제공하지 않으며 25-45 %의 경우에서만 이중 선종 및 다발 선 증식을 감지 할 수 있습니다. ²

그림 1a, 이 기사 환자의 SPECT가 있는 세스타미비. 화살표는 왼쪽 아래 위치의 부갑상선 선종을 나타냅니다.

그림 1b, 일반적인 환자의 초음파. 화살표는 왼쪽 아래 위치의 부갑상선 선종을 나타냅니다.

그림 1c, 전형적인 환자의 부갑상선 4DCT 스캔. 화살표는 왼쪽 아래 위치의 부갑상선 선종을 나타냅니다.

우리는 효과적이고 비 침습적이며 저렴하기 때문에 정기적으로 초음파를 수행합니다. 한계에는 작업자 의존성과 종격동 선종이 목에 국한되어 있기 때문에 이미지를 촬영할 수 없다는 것이 포함됩니다. 정상적인 부갑상선은 일반적으로 너무 작아서 초음파 검사로 시각화 할 수없는 반면, pHPT에서 볼 수있는 부갑상선 비대는 종종 균질하게 저 에코 갑상선 외 난형 덩어리로 식별됩니다. 부갑상선 선종은 일반적으로 혈관성이며, 동맥 가지는 종종 병변의 상극 또는 하부 극으로 이어질 수 있습니다. 그 자체로 초음파는 약 50-75%의 진양성률을 가지며 일반적으로 더 큰 땀샘의 경우 더 나은 비율을 보입니다. ²

이 환자는 내분비학자에 의해 양성 영상화 후 의뢰되었습니다(초음파와 SPECT를 사용한 세스타미비 모두 왼쪽 하부 부갑상선 병변을 시사함). 이러한 시나리오에서는 환자에게 4DCT 스캔을하지 않습니다.

치료되지 않은 pHPT의 자연사는 자세히 연구되었으며 뼈와 신장, 신경인지 및 심혈관 기능의 악화를 포함하며 이는 모두 기사의 범위를 벗어납니다. ⁴

수술 외에 pHPT에 대한 다른 치료법은 없습니다. 그러나 혈청 칼슘을 일시적으로 낮추는 것은 약리학 적으로 수행 될 수 있습니다. ⁴

MIP에 대한 적응증은 전통적인 자궁 경부 탐사의 적응증과 동일합니다 : 증상이있는 환자 또는 가장 최근의 국립 보건원 (NIH) 합의 회의에서 설정 한 기준을 충족하는 무증상 pHPT 환자. ⁴ 또한, 이 질환이 몇 가지 "비고전적" 이환율과 연관되어 있기 때문에 수술의 보다 자유로운 사용을 뒷받침하는 중요한 데이터가 현재 존재하며, 그 중 일부는 수술 후 개선되는 것으로 보인다. ⁴ 여기에는 신경인지 장애 및 심혈관 이상이 포함된다.

pHPT에 대한 일방적 수술은 1975 년에 처음 옹호되었으며, 촉진, 식도 영상, 정맥 조영술 또는 동맥 조영술을 기반으로 탐색 할 측면이 선택되었습니다. ⁵ MIP의 성공은 적어도 기존의 양자 탐사에 의해 달성된 것만큼 좋은 치료 및 합병증 비율의 증거에 의해 확인되었다. ⁶ MIP의 합병증 비율은 표준 자궁 경부 접근법과 비슷하거나 낮습니다. ⁷ 재발 성 후두 신경 손상은 0.5-1.0 %의 경우에서 발생할 수 있습니다. ⁶ 영구적 인 부갑상선 기능 저하증의 위험은 단일 샘을 탐색하고 제거하면 없지만 다선 질환으로 부갑상선 절제술을받는 환자에게는 항상 우려가 있습니다.

현재 환자는 pHPT의 생화학 적 치료를 입증했으며 합병증은 없었습니다.

나는 기관 내 튜브 (ETT) 또는 후두 마스크기도 (LMA)를 사용하는 전신 마취와는 달리 모니터링 마취 치료 (MAC)가있는 국소 및 국소 블록 마취를 선호합니다. 지역 차단은 수술실의 외과 의사가 수행하고 정맥 보충은 마취 전문의가 지시합니다. 대부분의 환자에서 1:100,000 에피네프린을 함유한 1% 리도카인을 사용하고 필요에 따라 수술 중에 추가합니다. 혈관 내 투여를 피하기 위해 마취제를 전달하기 전에 흡인에주의를 기울입니다. 투여되는 리도카인의 총 누적 부피는 전형적으로 18-25 ml이다. 정맥 진정제는 환자의 불안을 최소화하는 동시에 발언할 수 있는 깨어 있고 의식이 있는 환자를 유지하는 데 사용됩니다. ¹

국소 마취는 메스꺼움 및 구토와 같은 전신 마취와 관련된 합병증을 피합니다. 기관 내 삽관을 피하는 것은 환자의 최대 5%에서 성대 변화를 일으키는 것으로 보고되었기 때문에 유익합니다. ^{6, 8} 또한, 의식이있는 환자를 탐색하면 환자가 시술 중에 발성 할 수 있기 때문에 우수하고 재발하는 후두 신경 기능에 대한 수술 중 평가가 가능합니다.

수술 전 영상 양식은 잘 훈련되고 사려 깊은 부갑상선 외과 의사의 필요성을 대체하지 않습니다. ⁹ MIP를 수행하는 외과의는 부갑상선의 발생학 및 해부학을 이해해야 합니다. 배아 발달과 부갑상선의 자궁 경부 목으로의 하강은 매우 다양한 해부학으로 이어집니다. 이소성 부갑상선 조직은 일반적으로 갑상선, 흉선, 종격동, 경동맥 덮개 및 기관 식도 홈에서 발생합니다. 하강하지 않은 땀샘은 경동맥 분기점 또는 후두를 따라 위치 할 수 있습니다.

MIP 기술은 부갑상선 선종이 국소화 된 후에 개별화됩니다. 일반적으로 2.5-3.5cm의 축약 된 Kocher 절개가 이루어지고 제한된 지하 플랩이 생성되고 중앙 라페가 열립니다. 그런 다음 갑상선이 전내측으로 동원됩니다. 그런 다음 수술 전 영상의 도움을 받아 부갑상선 선종이 확인됩니다. 부갑상선 종양 세포를 유출 할 수있는 캡슐의 파열을 피하기 위해 부갑상선 선종을 부드럽게 다루는 것이 중요합니다. 부갑상선을 잡는 경우, 종종 샘 주위로 확장되는 지방 패드 또는 동맥 말단 혈액 공급으로 부갑상선을 처리하는 것이 바람직합니다. 동맥 말단 혈액 공급은 클립이나 실크 타이를 사용하여 결찰됩니다. 부갑상선 선종을 절제하기 전에 재발 성 후두 신경이 보호됩니다. 부갑상선 수술은 세심한 절차이며 수술 경험은 합병증뿐만 아니라 재발률 및 지속성과 관련이 있습니다. ¹ 절차는 수술 중 PTH 측정에 의해 안내됩니다.

수술 중 PTH 측정은 일상적으로 사용됩니다. PTH의 순환 반감기는 3.5-4.0 분이므로 PTH 수치는 수술 전과 종양 추출 후 5 분 및 10 분에 얻어집니다. PTH 수치는 나머지 정상 부갑상선이 PTH의 유일한 원인이기 때문에 과기능 부갑상선 선종 제거 후 5분 또는 10분 이내에 감소(>50%)해야 합니다. 이 경우 환자는 추가 탐색이 필요하지 않습니다. 말초 정맥 PTH 수준이 적절하게 감소하지 않으면 부갑상선 조직과기능 조직이 남아 있음을 시사하며 국소 또는 전신 마취하에 추가 수술이 필요합니다. 부갑상선 절제술의 완전성을 확인하는 데 유용한 보조물일 뿐만 아니라, 신속한 PTH 분석은 pHPT 치료의 다른 측면에 대한 유용한 보조물입니다. 우리는 PTH를 측정하기 위해 부갑상선 수술 중 절제된 조직의 생체 외 미세 바늘 흡인을 일상적으로 수행합니다. 양성 흡인은 1,000pg/ml 이상의 PTH 수준을 나타냅니다. 이로 인해 대부분의 경우 동결 단면 분석이 필요하지 않습니다. 우리는 수술 중 PTH 분석에 크게 의존하지만 임상 적 판단을 대체하지는 않으며 분석은 이러한 맥락에서 해석되어야합니다. ¹

병리학은 507mg (정상 약 30-40mg)의 확대 (1.8cm) 및 세포 부갑상선을 나타 냈습니다. 수술 후 8일 후 방문했을 때 환자의 총 혈청 칼슘은 9.5mg/dl(참조 범위 8.8–10.2mg/dl)로 정상이었고 정상 PTH 수치는 32pg/ml(참조 범위 10–65pg/ml)였습니다. 그녀의 성대 기능도 정상이었습니다.

특별한 장비는 사용되지 않았습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.