原発性副甲状腺機能亢進症および副甲状腺腺腫に対する局所頸部ブロック麻酔下の低侵襲副甲状腺切除術

術前副甲状腺腫瘍の特定と術中副甲状腺ホルモン(PTH)検査の利用により、低侵襲副甲状腺摘出術(MIP)は、既往および子宮頸部探査と比較して、原発性副甲状腺機能亢進症(pHPT)患者においてより頻繁に実施されるようになりました。それでも、多くの施設は局所麻酔下でのMIPの実施に馴染みがありません。そのような手術は局所頸部ブロック麻酔の下で行われます。

原発性副甲状腺機能亢進症(pHPT)患者の約85%は単一の腺腫を抱えており、その病変の切除によって治癒します。残りの患者は二重腺腫(3–5%)または四腺過形成(10–15%)を示します。¹ 局所麻酔下で局所麻酔下で、焦点型低侵襲副甲状腺摘出術(MIP)が現在可能となっています。MIPは通常、術前の副甲状腺局在化後に高品質なセスタミビスキャン、超音波検査、または4次元副甲状腺コンピュータ断層撮影(4DCT)を用いて行われます。適切な切除を確認するために、迅速術中副甲状腺ホルモン(PTH)アッセイが用いられます。

患者は60歳の女性で、生化学的に明確な原発性副甲状腺機能亢進症を患っています。甲状腺結節の検査を受けており、検査で血液と尿のカルシウム値が上昇していることが判明しました。患者の症状には、大腿骨頸部のTスコアが-2.6、腰椎で-2.3の明確な骨粗鬆症が含まれます。腎結石症や明らかな神経認知症状の既往はありません。かすれ声、嚥下困難、呼吸困難の訴えはありません。首や顔に放射線治療を受けた経歴はありません。

生化学的評価では、総血清カルシウムが10.7 mg/dl(基準範囲8.8–10.2 mg/dl)、PTH値が76–81 pg/ml(基準範囲10–65 pg/ml)と上昇し、高カルシウム(24時間尿中カルシウム濃度は438 mg/24h)が示されました。術前超音波および単光子放射断層撮影(SPECT)を用いたセスタミビによる画像検査により、左下副甲状腺病変が示唆されました。

pHPT患者の術前計画において最も正確な画像診断法は副甲状腺4DCTです。副甲状腺4DCTはCT血管造影に似ています。^この 用語は、造影剤の灌流が時間とともに変化するという追加次元を加えた三次元CTスキャンに由来します。精細な多面画像が得られ、過剰機能の副甲状腺の灌流特性(例えば急速な取り込みや洗浄)と正常な副甲状腺や頸部の他の構造物の違いを強調します。SPECTと比較すると、4DCTはかなり安価ですが、電離放射線への曝露が増加するため、子供や若年成人には慎重に使用する必要があります。^さらに 、静脈内造影剤の使用により、腎不全患者および同時に分化した甲状腺がんを持つ患者では避けるべきです。

最も一般的に使われているモダリティは、三次元局在化を生成するSPECTでセスタミビです。セスタミビ検査の主な制約は、甲状腺結節やリンパ節、甲状腺結節、転移性甲状腺がんなどの代謝活性組織が共存し、副甲状腺腺腫を模倣して偽陽性の結果を生じさせることです。SPECTを用いたセスタミビは詳細な解剖学的特徴を提供せず、二重腺腫および多腺性過形成を検出できるのは25〜45%の症例に限られます。²

図1a、本記事患者のSPECTを伴うセスタミビ。矢印は左下の位置にある副甲状腺腺腫を示しています。

図1b、典型的な患者の超音波検査。矢印は左下の位置にある副甲状腺腺腫を示しています。

図1c、典型的な患者の副甲状腺4DCTスキャン。矢印は左下の位置にある副甲状腺腺腫を示しています。

効果的で非侵襲的かつ安価であるため、超音波検査を日常的に行っています。制限にはオペレーター依存性と、縦隔腺腫の撮影が頸部に限定されているため画像化できないことが含まれます。正常な副甲状腺は一般的に超音波検査では見えにくいほど小さいですが、pHPTで見られる副甲状腺の腫大は、均質な低エコー性甲状腺外卵形腫瘤として識別されることが多いです。副甲状腺腺腫は通常血管性であり、動脈枝をたどって病変の上極または下極まで通ることがあります。超音波単体では約50〜75%の真陽性率を持ち、一般的に大きなリンドの方が良好です。²

この患者は内分泌科医による陽性画像検査(超音波検査とSPECTによるセスタミビ検査の両方で左下部副甲状腺病変が示唆)後に紹介されました。そのような場合、患者に4DCTスキャンは行いません。

未治療のpHPTの自然経過は詳細に研究されており、骨や腎臓、神経認知、心血管機能の悪化を含みますが、これらは本記事の範囲外です。⁴

pHPTに対する治療法は手術以外にありません。しかし、血清カルシウムを一時的に減らすことは薬理学的に行うことができます。⁴

MIPの適応は従来の子宮頸部探査と同じで、症状のある患者または無症状のpHPT患者で、最新の国立衛生研究所(NIH)コンセンサス会議で定められた基準を満たします。⁴ さらに、この病気はいくつかの「非古典的」な罹患症と関連しており、その一部は術後に改善しているように見えるため、手術のより寛大な使用を支持する重要なデータが現在存在しています。^これら には神経認知障害や心血管異常が含まれます。

pHPTの片側手術は1975年に初めて提唱され、触診、食道画像検査、静脈造影、または動脈造影に基づいて検討すべき側が選ばれました。⁵ MIPの成功は、従来の二国間探査と同等以上の治癒率と合併症率の証拠によって裏付けられています。⁶ MIPの合併症率は標準的な子宮頸部アプローチと同等か低いです。⁷ 再発性喉頭神経損傷は0.5〜1.0%の症例で発生することがあります。⁶ 単一の腺を探検して摘出した場合、永久的な副甲状腺機能低下症のリスクは存在しませんが、多腺疾患のために亜全副甲状腺切除術を受ける患者には常に懸念があります。

現在の患者はpHPTの生化学的治癒を示し、合併症はありませんでした。

私は、気管内チューブ(ETT)や喉頭マスク気道(LMA)を使った全身麻酔よりも、局所および局所的麻酔を重視し、モニタリング麻酔ケア(MAC)を好みます。地域ブロックは手術室の外科医が行い、麻酔科医が静脈内補給を指示します。ほとんどの患者では、1:100,000エピネフリンを含む1%リドカインが使用され、必要に応じて手術中に添加されます。血管内投与を避けるため、麻酔薬投与前に吸引に注意が必要です。投与されるリドカインの累積量は通常18〜25mlです。静脈内鎮静は、患者の不安を最小限に抑えつつ、意識が覚めて発声できる患者を維持するために用いられます。¹

局所麻酔は、吐き気や嘔吐などの全身麻酔に伴う合併症を回避します。気管挿管を避けることは有益です。なぜなら、最大5%の患者で声帯変化を引き起こすと報告されているからです。^6、8 さらに、意識のある患者を探ることで、手術中に発声できるため、上神経および反発神経の機能を術中評価することが可能になります。

術前の画像診断法は、よく訓練され思慮深い副甲状腺外科医の必要性に代わるものではありません。⁹ MIPを行う外科医は、副甲状腺の胚学と解剖学を理解しなければなりません。副甲状腺の胚発生と頸部頸部への下降は、非常に多様な解剖学的特徴をもたらします。異所性副甲状腺組織は、甲状腺、胸腺、縦隔、頸動脈鞘、気管食道溝に一般的に見られます。降下腺は頸動脈分岐部や喉頭沿いに位置することがある。

副甲状腺腺腫の局所化後に個別化されるMIP技術が施されます。通常、2.5〜3.5cmの短縮形コッヒャー切開を行い、その後限定的な亜板蓋の形成と正中開口が行われます。その後、甲状腺は前内側から動員されます。その後、術前画像検査を用いて副甲状腺腺腫を特定します。副甲状腺腺腫は、包が破裂し副甲状腺腫瘍細胞が漏れるのを防ぐために慎重に扱うことが重要です。副甲状腺を掴む場合は、脂肪パッドが甲状腺や末端動脈の血流を囲むことが多いため、副甲状腺を扱うのが望ましいです。末端動脈の血流はクリップや絹のタイで結紮されます。副甲状腺腺腫切除前には、回帰喉頭神経が保護されています。副甲状腺手術は綿密な手術であり、手術経験は再発率や持続率、合併症の発生率と相関しています。¹ この手技は術中のPTH測定に基づいて行われます。

術中のPTH測定が日常的に行われています。PTHの循環半減期は3.5〜4.0分であり、PTHレベルは手術前および腫瘍摘出後5分および10分後に測定されます。PTHの唯一の原因は正常な副甲状腺腺腫であるため、過剰機能の副甲状腺腺腫除去後5分または10分以内にPTHレベルは低下する(>50%)であるはずです。この場合、患者は追加の探検を必要としません。末梢静脈PTHレベルが十分に低下しない場合は、機能過状態の副甲状腺組織が残っていることを示唆し、局所麻酔または全身麻酔の下での追加手術が推奨されます。副甲状腺切除の完全性を確認するための貴重な補助療法であるだけでなく、迅速PTHアッセイはpHPT治療の他の側面の有用な補助療法でもあります。私たちはPTHを測定するために、副甲状腺手術中に切除された組織の 体外 細針吸引を例行しています。陽性吸引液はPTHレベルが1,000 pg/mlを超えることを示します。これにより、ほとんどの場合凍結断片解析の必要性がなくなりました。術中PTHアッセイに大きく依存していますが、臨床判断に代わるものではなく、この文脈で解釈されるべきです。¹

病理検査では、1.8cmの増大した細胞性副甲状腺が507 mg(正常約30〜40 mg)であることが判明しました。術後8日目の術後受診では、患者の総血清カルシウムは正常で9.5 mg/dl(基準範囲8.8–10.2 mg/dl)、PTH値は32 pg/ml(基準範囲10–65 pg/ml)で正常でした。声帯の機能も正常でした。

特別な装備は使用されませんでした。

特に開示することはない。

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。