乳突切除术

乳突切除术涉及去除颞骨乳突部分中包含的骨和气细胞。该手术的常见适应症包括急性乳突炎、慢性乳突炎、胆脂瘤和鼓膜回缩袋的存在。乳突切除术也可以作为其他耳科手术的一部分进行（例如 人工耳蜗植入术、侧颅底肿瘤、迷路切除术等），以便进入中耳腔、岩尖和桥脑角。该手术包括在乳突腔的范围内进行解剖，包括上部的被盖、后部的乙状窦、前部的骨性耳道和内侧的迷路。乳突切除术传统上分为：简单（皮质/Schwartze）、根治性和改良根治性/Bondy 乳突切除术。该程序也可以根据后管壁的保存情况进行分类：根管壁向上 （CWU） 或根管壁向下 （CWD）。 

乳 突;耳鼻喉科学;耳科;显微耳鼻喉科;乳突炎。

乳突切除术是通过手术切除乳突气室。乳突通过耳后切口进入。之后，使用烧灼术解剖到颞顶筋膜。前皮瓣和后皮瓣凸起，如有必要，可以选择结合筋膜移植物。用钻头打开乳突皮层，露出内部气室。一旦胃窦打开，就可以去除任何肉芽组织，并可以进入鼓上/中耳间隙。然后通过打开所有气室来扩大腔体，以创建一个大腔体。通常，“碟形化”的概念是最重要的，最侧面/最浅的方面是解剖的最宽部分。这允许更好的可视化和访问更深的结构。该过程的其余部分取决于所使用的技术。在单纯（皮质）乳突切除术中，在保留耳道的情况下进入和清洁乳突腔。根治性乳突切除术包括切除后管壁以及去除鼓膜和中耳结构。改良的根治性方法保留了部分鼓膜和听小骨，可用于更有限的疾病或听力保护至关重要的情况（仅听力耳）。 

当乳突切除术作为主要手术进行时，手术的目标是提高引流和感染清除率。¹ 例如，在急性乳突炎病例中，当单独使用抗生素不足以清除感染时，特别是当存在颅内并发症（脑膜炎、硬膜外脓肿、乙状结肠窦血栓形成）时，可能需要进行乳突切除术。² 该程序也可能对慢性中耳感染患者有所帮助。³ 在这些患者中，乳突切除术可增强引流并降低复发和并发症的风险。当存在胆脂瘤并粘附在面神经或迷路瘘上时，根治性和改良乳突切除术有助于暴露并创造一个可以在诊所监测的安全耳朵。乳突切除术还提供中耳结构的暴露，以进行任何必要的重建。⁴ 扩展至乳突的中耳肿瘤患者也可能需要进行乳突切除术。

乳突切除术也可以作为其他耳科手术的第一步，以进入中耳。人工耳蜗 （CI） 手术、内淋巴囊减压术和经迷路入路治疗颅底肿瘤均从乳突切除术开始。⁵ 已经开发了其他不涉及乳突切除术的 CI 方法，例如鼻道内膜入路。然而，这些方法并未被广泛接受/实践，通常是为患有某些疾病的患者保留的。^6、 7 有人提出，乳突切除术治疗 CI 可能在最大限度地减少慢性中耳炎的发生和增加空间以允许儿童成长过程中的电极扩张方面具有一些好处。⁵

乳突切除术评估需要全面审查患者的耳科病史、疾病进展和时间表，以及患者对手术的期望。乳突切除术的全面病史采集应分别询问复发性和慢性感染的中耳感染的频率和持续时间、鼓膜穿孔史、耳科手术史、持续性中耳疾病的存在或对药物治疗无反应的耳后骨膜感染，以及是否存在听力损失或其他有症状的中耳疾病。 

重点体格检查应包括对双侧耳道和鼓膜的全面评估、耳后区域的评估、颅神经评估和面神经状态描述以及听力测试。 

在某些情况下，可以在术前评估期间进行颞骨 CT 扫描。影像学检查可能有助于揭示任何异常的解剖变化以及骨裂开区域。锥形束 CT 是术前成像的一种选择，可替代传统的高分辨率 CT，这可能为手术方法提供有价值的信息，例如高窦/低悬硬脑膜和颞骨气化。

MRI 在乳突切除术中发挥着微妙的作用，提供详细的软组织特征并提高诊断精度，超越 CT 的能力。这种方式擅长阐明细微的解剖结构，例如乙状窦和面神经、胆脂瘤和脑组织，有助于全面的术前评估和防止不必要的翻修乳突切除术。⁸

自然病程因基础疾病而异。未经治疗的慢性中耳感染可能会因感染扩散到周围组织而引起严重的并发症。未经治疗的乳突炎可引起颅内并发症，例如脑膜炎、脑脓肿和脑静脉窦血栓形成。颅外并发症包括骨髓炎、面神经损伤、迷路炎和 Bezold 脓肿。

当乳突切除术作为主要手术进行时，通常仅在仅药物治疗无法清除感染时进行。对于乳突炎，在考虑乳突切除术之前，可以尝试静脉注射抗生素、类固醇，并可能尝试放置 鼓膜切开术/鼓膜置管。

乳突切除术的主要目标是促进中耳液体的引流并防止其积聚。当进行乳突切除术治疗慢性中耳炎时，可以放置鼓膜置管以改善引流。乳突切除术可以作为其他耳科手术的一部分，例如 CI、侧颅底肿瘤切除术或面神经手术，可以进行乳突切除术以进入中耳。

希腊医生在他们的早期著作中指出了引流耳部感染的重要性。然而，直到 16 世纪，手术引流才被正确详细描述和记录。第一例乳突切除术归功于 Jean Petit。¹ Petit 描述了打开乳突骨并从骨腔中去除脓液的过程。

现代乳突切除术由 Schwartze 和 Eysell 在 19 世纪后期系统描述。他们的著作描述了乳突切除术的适应症和手术的技术细节。⁹ 他们的技术通常被称为简单的乳突切除术。该手术在乳突和中耳腔之间打开了一个连接，以便进行适当的冲洗和引流。

Kuster 和 Bergmann 开发了一种更广泛的程序，包括对乳突其他部分的额外解剖，而不是简单地创建一个连接到中耳的通道。它涉及去除鼓膜和一些中耳结构。他们的技术也被称为根治性乳突切除术。¹⁰

Bondy 在 20 世纪初开发了一种改良的方法，称为改良根治性乳突切除术。他指出了保留部分鼓膜和听小骨以改善听力结果的重要性。^1,10 他的技术主要用于局限于松弛部的胆脂瘤。¹⁰

乳突切除术也可以根据后管壁的切除或保留进行分类。在耳道壁向下入路中，后壁被移除，允许更多地暴露于中耳结构，并且可以说有更多的途径来根除所有病变组织。耳道壁向上方法保留了外耳道的更多正常解剖结构。¹¹

该程序的第一步是解剖乳突以暴露于乳突尖端。使用带有金刚石尖端切割毛刺的钻头去除骨层并露出乳突的更深部分。一旦标记了乳突切除术的边界，乳突皮层和更深的气细胞就会被移除。根据所进行的乳突切除术的类型，可能会进一步钻入后壁。在手术结束时，将骨膜放在一起，并使用覆盖敷料进行适当的伤口闭合。

面神经损伤是任何耳科手术中最可怕的并发症之一，尤其是乳突切除术。耳科手术期间面神经损伤的风险在 0.6-3.7% 之间。¹² 在手术过程中，正确的面神经标志识别是必不可少的。使用的主要标志包括外侧半规管、鼓索神经、砧短突、二腹嵴和耳蜗状突。¹³ 面神经监测是一个可用的选项，具体取决于外科医生的偏好。

乳突切除术后的听力损失是另一种常见的并发症。听力结果各不相同，取决于所使用的乳突切除术方法和听骨受累的程度。

乳突切除术与 CI 手术、内淋巴囊减压术和慢性耳病有关，在门诊进行。出院后的立即护理包括在 24-48 小时后进行敷料/引流管清除，并采取“干耳”预防措施。通常，患者可以在手术后 24-48 小时淋浴，但一周内不应让切口弄湿。复诊通常在手术后 4-6 周进行，具体取决于执行的额外程序。也可以使用外用滴耳液。在所有随访中评估和记录面神经功能。³

显微镜检查通常用于此过程。使用的主要设备类型包括耳钻、金刚石切割毛刺和其他常见的耳科器械。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。