Mastoidektomi (Mastoidektomi)

Mastoidektomi, temporal kemiğin mastoid kısmında bulunan kemik ve hava hücrelerinin çıkarılmasını içerir. Bu prosedür için yaygın endikasyonlar arasında akut mastoidit, kronik mastoidit, kolesteatom ve timpanik retraksiyon ceplerinin varlığı bulunur. Mastoidektomi, orta kulak boşluğuna, petröz apekse ve serebellopontin açısına erişim sağlamak için diğer otolojik prosedürlerin (örn. koklear implantasyon, lateral kafa tabanı tümörleri, labirentektomi vb.) bir parçası olarak da yapılabilir. Prosedür, üstte tegmen, posteriorda sigmoid sinüs, anteriorda kemikli kulak kanalı ve medialde labirenti içeren mastoid boşluğun sınırları içinde diseksiyonu içerir. Mastoidektomi geleneksel olarak şu şekilde sınıflandırılır: basit (kortikal/Schwartze), radikal ve modifiye radikal/Bondy mastoidektomisi. Prosedür ayrıca arka kanal duvarının korunmasına göre sınıflandırılabilir: kanal duvarı yukarı (CWU) veya kanal duvarı aşağı (CWD). 

Mastoid; Otolaringolog; otoloji; mikroskobik kulak burun boğaz; mastoidit.

Mastoidektomi, mastoid hava hücrelerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Mastoid prosese postauriküler bir insizyon ile erişilir. Daha sonra koter temporoparietal fasyaya kadar diseksiyon yapmak için kullanılır. Ön ve arka flepler kaldırılır ve gerekli görüldüğü takdirde fasyal greft dahil etme seçeneği sunulur. Mastoid korteks, iç hava hücrelerini ortaya çıkarmak için bir matkapla açılır. Antrum açıldıktan sonra, herhangi bir granülasyon dokusu çıkarılabilir ve epitimpanum/orta kulak boşluğuna erişilebilir. Boşluk daha sonra tek bir büyük boşluk oluşturmak için tüm hava hücreleri açılarak büyütülür. Tipik olarak, "sosrizasyon" kavramı çok önemlidir ve en yanal/yüzeysel yönü diseksiyonun en geniş kısmıdır. Bu, daha iyi görselleştirme ve daha derin yapılara erişim sağlar. Prosedürün geri kalanı kullanılan tekniğe bağlıdır. Basit (kortikal) mastoidektomide, kulak kanalı korunarak mastoid boşluğa erişilir ve temizlenir. Radikal mastoidektomi, arka kanal duvarının çıkarılması ve kulak zarı ile orta kulak yapılarının çıkarılmasıdır. Modifiye radikal yaklaşım, timpanik membranın ve kemikçiklerin bazı kısımlarını korur ve daha sınırlı hastalıklarda veya işitmenin korunmasının kritik olduğu durumlarda (sadece işiten kulak) kullanılabilir. 

Mastoidektomi birincil prosedür olarak yapıldığında, ameliyatın amacı drenaj oranını ve enfeksiyon klirensini arttırmaktır. ¹ Örneğin, akut mastoidit vakalarında, özellikle intrakraniyal komplikasyonlar (menenjit, epidural apse, sigmoid sinüs trombozu) mevcut olduğunda, antibiyotikler tek başına enfeksiyonu temizlemek için yeterli olmadığında mastoidektomi endike olabilir. ² İşlem, kronik orta kulak iltihabı olan hastalarda da yardımcı olabilir. ³ Bu hastalarda mastoidektomi drenajı artırır ve nüks ve komplikasyon risklerini azaltır. Kolesteatom mevcut olduğunda ve fasiyal sinire veya labirent gibi bir fistüle yapışık olduğunda, radikal ve modifiye mastoidektomi maruziyete ve klinikte izlenebilecek güvenli bir kulak oluşturmaya yardımcı olur. Mastoidektomi ayrıca gerekli rekonstrüksiyonlar için orta kulak yapılarına maruz kalmayı sağlar. ⁴ Mastoid sürece uzanımı olan orta kulak tümörleri olan hastalarda da mastoidektomi gerekebilir.

Mastoidektomi, diğer otolojik ameliyatların ilk adımı olarak orta kulağa erişim sağlamak için de yapılabilir. Koklear implant (Kİ) cerrahisi, endolenfatik kese dekompresyonu ve kafa tabanı tümörlerine translabirent yaklaşımı mastoidektomi ile başlar. ⁵ Koklear implant için endomeatal yaklaşım gibi mastoidektomi içermeyen başka yaklaşımlar da geliştirilmiştir. Bununla birlikte, bu yaklaşımlar yaygın olarak kabul edilmemiştir / uygulanmamaktadır ve genellikle belirli koşullara sahip hastalar için ayrılmıştır. ^6, 7 Kİ için mastoidektomi yaklaşımlarının, kronik otitis media oluşumunu en aza indirmek ve çocuk büyümesi sırasında elektrot genişlemesine izin vermek için daha fazla alan sunmak açısından bazı faydaları olabileceği öne sürülmüştür. ⁵

Mastoidektomi değerlendirmesi, hastanın otolojik geçmişinin, hastalığın ilerlemesinin ve zaman çizelgesinin yanı sıra hastanın ameliyattan beklentilerinin kapsamlı bir şekilde gözden geçirilmesini gerektirir. Mastoidektomi işlemi için ayrıntılı bir öykü alındığında, tekrarlayan ve kronik enfeksiyonlar için orta kulak enfeksiyonlarının sıklığı ve süresi, kulak zarı perforasyonlarının öyküsü, otolojik cerrahi öykü, persistan orta kulak hastalığı veya medikal tedaviye yanıt vermeyen postauriküler periosteal enfeksiyon varlığı ve işitme kaybı veya diğer semptomatik orta kulak hastalıklarının varlığı sorgulanmalıdır. 

Odaklanmış bir fizik muayene, kulak kanalı ve timpanik membranın iki taraflı olarak tam bir değerlendirmesini, postauricular alanın değerlendirilmesini, fasiyal sinir durumunun bir açıklaması ile kraniyal sinir değerlendirmesini ve odyometri testini içermelidir. 

Bazı durumlarda, preoperatif değerlendirme sırasında temporal kemik BT taraması elde edilebilir. Görüntüleme, herhangi bir anormal anatomik varyasyonun yanı sıra kemik ayrışması alanlarını ortaya çıkarmaya yardımcı olabilir. Koni-ışınlı BT, konvansiyonel, yüksek çözünürlüklü BT'ye alternatif olarak preoperatif görüntüleme için bir seçenektir ve bu, örneğin yüksek sinüs/düşük asılı dura ve temporal kemiğin pnömatizasyonu gibi cerrahi yaklaşım için değerli bilgiler sağlayabilir.

MRG, mastoidektomide ayrıntılı yumuşak doku karakterizasyonu sağlayarak ve BT'nin yeteneklerinin ötesinde tanısal hassasiyeti artırarak incelikli bir rol üstlenir. Bu modalite, sigmoid sinüs ve fasiyal sinir, kolesteatom ve beyin dokusu gibi ince anatomik yapıların aydınlatılmasında mükemmeldir, kapsamlı preoperatif değerlendirmeye katkıda bulunur ve gereksiz revizyon mastoidektomilerini önler. ⁸

Doğal öykü, altta yatan duruma göre değişir. Tedavi edilmeyen kronik orta kulak enfeksiyonları, enfeksiyonun çevre dokulara yayılmasından kaynaklanan ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Tedavi edilmeyen mastoidit, menenjit, beyin apsesi ve serebral venöz sinüs trombozu gibi intrakraniyal komplikasyonlara neden olabilir. Ekstrakraniyal komplikasyonlar arasında osteomiyelit, fasiyal sinir hasarı, labirentit ve Bezold apsesi bulunur.

Mastoidektomi birincil prosedür olarak gerçekleştirildiğinde, genellikle sadece tıbbi tedavi tek başına enfeksiyonları temizleyemediğinde yapılır. Mastoidit için, mastoidektomi düşünülmeden önce intravenöz antibiyotikler, steroidler ve muhtemelen miringotomi / timpanostomi tüpü yerleştirilmesi  denenebilir.

Mastoidektominin birincil amacı, orta kulaktaki sıvıların drenajını kolaylaştırmak ve birikmesini önlemektir. Kronik otitis mediayı tedavi etmek için mastoidektomi yapıldığında, drenajı iyileştirmek için timpanostomi tüpü yerleştirilebilir. Mastoidektomi, CI, lateral kafa tabanı tümör rezeksiyonu veya fasiyal sinir cerrahisi gibi diğer otolojik ameliyatların bir parçası olarak orta kulağa erişim sağlamak için yapılabilir.

Yunan doktorlar ilk yazılarında kulak enfeksiyonlarını boşaltmanın önemine dikkat çektiler. Bununla birlikte, 16. yüzyıla kadar cerrahi drenajın ayrıntılı olarak düzgün bir şekilde tanımlanması ve belgelenmesi değildi. İlk mastoidektomi Jean Petit'e yatırılır. ¹ Petit, mastoid kemiğin açılması ve pürülan sıvıların kemik boşluklarından çıkarılması prosedürünü tanımladı.

Modern mastoidektomi, 19. yüzyılın sonlarında Schwartze ve Eysell tarafından sistematik olarak tanımlanmıştır. Yazıları mastoidektomi endikasyonlarını ve prosedürün teknik detaylarını tanımladı. ⁹ Teknikleri genellikle basit mastoidektomi olarak adlandırılır. Ameliyat, uygun sulama ve drenaja izin vermek için mastoid süreç ile orta kulak boşluğu arasında bir bağlantı açar.

Kuster ve Bergmann, orta kulağa sadece bir bağlantı kanalı oluşturmak yerine, mastoidin diğer kısımlarının ek diseksiyonunu içeren daha kapsamlı bir prosedür geliştirdiler. Kulak zarının ve bazı orta kulak yapılarının çıkarılmasını içerir. Teknikleri radikal mastoidektomi olarak da bilinir. ¹⁰

Modifiye radikal mastoidektomi olarak bilinen modifiye bir yaklaşım, 20. yüzyılın başlarında Bondy tarafından geliştirilmiştir. İşitme sonuçlarını iyileştirmek için kulak zarının ve kemikçiklerin bazı kısımlarının korunmasının önemine dikkat çekti. ^1,10 Tekniği esas olarak pars flaccida ile sınırlı epitimpanik kolesteatom için kullanılır. ¹⁰

Mastoidektomi, arka kanal duvarının çıkarılması veya korunmasına göre de sınıflandırılabilir. Kanal duvarı aşağı yaklaşımında, arka duvar çıkarılır ve orta kulak yapılarına daha fazla maruz kalmaya ve tüm hastalıklı dokuyu yok etmek için tartışmasız daha fazla erişime izin verilir. Kanal duvarı yukarı yaklaşımı, dış kulak yolunun normal anatomisini daha fazla korur. ¹¹

Bu prosedürün ilk adımı, mastoid ucuna maruz kalmak için mastoidi incelemektir. Kemik katmanlarını çıkarmak ve mastoidin daha derin kısımlarını ortaya çıkarmak için elmas uçlu kesme çapağına sahip bir matkap kullanılır. Mastoidektominin sınırları belirlendikten sonra, mastoidin korteksi ve daha derin hava hücreleri çıkarılır. Yapılan mastoidektomi tipine bağlı olarak arka duvarda daha fazla delme yapılabilir. İşlem sonunda periost bir araya getirilir ve üst üste binen bir pansuman ile uygun yara kapatma işlemi gerçekleştirilir.

Fasiyal sinir yaralanması, özellikle mastoidektomi olmak üzere herhangi bir otolojik prosedürün en korkulan komplikasyonlarından biridir. Otolojik ameliyatlar sırasında fasiyal sinir yaralanması riski %0,6-3,7 arasında değişmektedir. ¹² Ameliyat sırasında fasiyal sinir dönüm noktasının uygun şekilde tanımlanması çok önemlidir. Kullanılan başlıca yer işaretleri arasında lateral yarım daire kanalı, korda timpani siniri, inkusun kısa süreci, digastrik sırt ve processus cochleariformis bulunur. ¹³ Fasiyal sinir monitörizasyonu, cerrahın tercihine bağlı olarak mevcut bir seçenektir.

Mastoidektomi sonrası işitme kaybı diğer bir yaygın komplikasyondur. İşitme sonuçları değişir ve kullanılan mastoidektomi yaklaşımına ve kemikçik tutulumunun derecesine bağlıdır.

Mastoidektomi ameliyatı, CI cerrahisi, endolenfatik kese dekompresyonu ve kronik kulak hastalığı ile ilgili olarak ayaktan tedavi bazında yapılır. Taburcu olduktan sonra acil bakım, "kuru kulak" önlemleriyle 24-48 saat sonra pansuman/drenin çıkarılmasını içerir. Tipik olarak, hastalar ameliyattan 24-48 saat sonra duş alabilir, ancak insizyonun bir hafta boyunca ıslanmasına izin vermemelidir. Takip randevusu, hangi ek prosedürlerin gerçekleştirildiğine bağlı olarak genellikle ameliyattan 4-6 hafta sonradır. Topikal kulak damlaları da kullanılabilir. Fasiyal sinir fonksiyonu tüm takip ziyaretlerinde değerlendirilir ve kaydedilir. ³

Mikroskopi genellikle bu prosedür için kullanılır. Kullanılan ana ekipman türleri arasında otolojik matkaplar, elmas kesme çapakları ve diğer yaygın otolojik aletler bulunur.

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.