Mastoidectomia

A mastoidectomia envolve a remoção de células ósseas e aéreas contidas na porção mastóide do osso temporal. As indicações comuns para esse procedimento incluem mastoidite aguda, mastoidite crônica, colesteatoma e presença de bolsas de retração timpânica. A mastoidectomia também pode ser realizada como parte de outros procedimentos otológicos (por exemplo, implante coclear, tumores da base lateral do crânio, labirintectomia, etc.) para obter acesso à cavidade do ouvido médio, ápice petroso e ângulo ponto-cerebelar. O procedimento envolve a dissecação dentro dos limites da cavidade mastóidea, que incluem o tegmen superiormente, o seio sigmóide posteriormente, o canal auditivo ósseo anteriormente e o labirinto medialmente. A mastoidectomia é tradicionalmente classificada em: simples (cortical/Schwartze), radical e radical modificada/mastoidectomia de Bondy. O procedimento também pode ser classificado com base na preservação da parede posterior do canal: parede do canal para cima (CWU) ou parede do canal para baixo (CWD). 

Mastóide; Otorrinolaringologia; otologia; otorrinolaringologia microscópica; mastoidite.

A mastoidectomia é a remoção cirúrgica das células aéreas da mastóide. O processo mastóideo é acessado por meio de uma incisão pós-auricular. Posteriormente, o cautério é usado para dissecar até a fáscia temporoparietal. Os retalhos anterior e posterior são elevados, proporcionando a opção de incorporar um enxerto fascial, se necessário. O córtex mastóideo é aberto com uma broca para expor as células de ar internas. Uma vez que o antro é aberto, qualquer tecido de granulação pode ser removido e o espaço do epitímpano/ouvido médio pode ser acessado. A cavidade é então ampliada abrindo todas as células de ar para criar uma única cavidade grande. Normalmente, o conceito de "saucerização" é primordial, com o aspecto mais lateral/superficial sendo a porção mais larga da dissecção. Isso permite uma melhor visualização e acesso a estruturas mais profundas. O restante do procedimento depende da técnica utilizada. Na mastoidectomia simples (cortical), a cavidade mastóidea é acessada e limpa com preservação do canal auditivo. A mastoidectomia radical envolve a remoção da parede do canal posterior e a remoção da membrana timpânica e das estruturas da orelha média. A abordagem de radical modificado preserva partes da membrana timpânica e dos ossículos e pode ser usada em doenças mais limitadas ou se a preservação da audição for crítica (ouvido apenas ouvinte). 

Quando a mastoidectomia é realizada como procedimento primário, o objetivo da cirurgia é aumentar a taxa de drenagem e eliminação da infecção. ¹ Por exemplo, em casos de mastoidite aguda, a mastoidectomia pode ser indicada quando os antibióticos isolados não são adequados para eliminar a infecção, particularmente quando complicações intracranianas estão presentes (meningite, abscesso epidural, trombose do seio sigmóide). ² O procedimento também pode ser útil em pacientes com infecções crônicas do ouvido médio. ³ Nessas pacientes, a mastoidectomia melhora a drenagem e reduz os riscos de recidivas e complicações. Quando o colesteatoma está presente e aderente ao nervo facial ou a uma fístula labiríntica, a mastoidectomia radical e modificada auxilia na exposição e na criação de uma orelha segura que pode ser monitorada na clínica. A mastoidectomia também fornece exposição às estruturas do ouvido médio para quaisquer reconstruções necessárias. ⁴ Pacientes com tumores da orelha média com extensão para o processo mastóideo também podem necessitar de mastoidectomia.

A mastoidectomia também pode ser realizada para obter acesso ao ouvido médio como um passo inicial de outras cirurgias otológicas. A cirurgia de implante coclear (IC), a descompressão do saco endolinfático e a abordagem translabiríntica para tumores da base do crânio começam com a mastoidectomia. ⁵ Outras abordagens para IC que não envolvem mastoidectomia, como a abordagem endomeatal, foram desenvolvidas. No entanto, essas abordagens não são amplamente aceitas/praticadas e geralmente são reservadas para pacientes com certas condições. ^6, 7 Foi proposto que as abordagens de mastoidectomia para IC podem ter alguns benefícios em termos de minimizar a ocorrência de otite média crônica e oferecer maior espaço para permitir a expansão do eletrodo durante o crescimento infantil. ⁵

A avaliação da mastoidectomia requer uma revisão completa do histórico otológico do paciente, progressão da doença e cronograma, bem como as expectativas do paciente em relação à cirurgia. Uma anamnese completa para um procedimento de mastoidectomia deve questionar a frequência e a duração das infecções da orelha média para infecções recorrentes e crônicas, respectivamente, história de perfurações da membrana timpânica, história cirúrgica otológica, presença de doença persistente da orelha média ou infecção periosteal pós-auricular que não responde ao tratamento clínico e presença de perda auditiva ou outras doenças sintomáticas da orelha média. 

Um exame físico focalizado deve incluir uma avaliação completa do canal auditivo e da membrana timpânica bilateralmente, uma avaliação da área pós-auricular, avaliação do nervo craniano com uma descrição do estado do nervo facial e teste de audiometria. 

Em alguns casos, uma tomografia computadorizada do osso temporal pode ser obtida durante a avaliação pré-operatória. Os exames de imagem podem ajudar a revelar quaisquer variações anatômicas anormais, bem como áreas de deiscência óssea. A TC de feixe cônico é uma opção para imagens pré-operatórias como uma alternativa à TC convencional de alta resolução e pode fornecer informações valiosas para a abordagem cirúrgica, por exemplo, uma dura-máter de seio alto/baixa suspensão e pneumatização do osso temporal.

A ressonância magnética assume um papel diferenciado na mastoidectomia, fornecendo caracterização detalhada dos tecidos moles e aumentando a precisão diagnóstica além das capacidades da TC. Essa modalidade prima pela elucidação de estruturas anatômicas sutis, como seio sigmoide e nervo facial, colesteatoma e tecido cerebral, contribuindo para a avaliação pré-operatória abrangente e evitando mastoidectomias de revisão desnecessárias. ⁸

A história natural varia de acordo com a condição subjacente. Infecções crônicas do ouvido médio não tratadas podem causar complicações graves devido à disseminação da infecção para os tecidos circundantes. A mastoidite não tratada pode causar complicações intracranianas, como meningite, abscesso cerebral e trombose do seio venoso cerebral. As complicações extracranianas incluem osteomielite, danos ao nervo facial, labirintite e abscesso de Bezold.

Quando a mastoidectomia é realizada como procedimento primário, geralmente só é feita quando o tratamento médico sozinho não consegue eliminar as infecções. Para mastoidite, antibióticos intravenosos, esteróides e, possivelmente, a colocação  de tubo de miringotomia/timpanostomia podem ser tentados antes que a mastoidectomia seja considerada.

O principal objetivo da mastoidectomia é facilitar a drenagem de fluidos no ouvido médio e evitar seu acúmulo. Quando a mastoidectomia é realizada para tratar otite média crônica, a colocação do tubo de timpanostomia pode ser realizada para melhorar a drenagem. A mastoidectomia pode ser realizada para obter acesso ao ouvido médio como parte de outras cirurgias otológicas, como IC, ressecção de tumor da base lateral do crânio ou cirurgia do nervo facial.

Os médicos gregos observaram em seus primeiros escritos a importância de drenar infecções de ouvido. No entanto, não foi até o século 16 que a drenagem cirúrgica foi devidamente descrita em detalhes e documentada. A primeira mastoidectomia é creditada a Jean Petit. ¹ Petit descreveu o procedimento de abertura do osso mastóide e remoção de fluidos purulentos das cavidades ósseas.

A mastoidectomia moderna foi sistematicamente descrita por Schwartze e Eysell no final do século 19. Seus escritos descreviam as indicações da mastoidectomia e os detalhes técnicos do procedimento. ⁹ Sua técnica é freqüentemente chamada de mastoidectomia simples. A cirurgia abre uma conexão entre o processo mastóideo e a cavidade do ouvido médio para permitir irrigação e drenagem adequadas.

Kuster e Bergmann desenvolveram um procedimento mais extenso que inclui dissecção adicional de outras partes da mastóide, em vez de simplesmente criar um canal de conexão com o ouvido médio. Envolve a remoção da membrana timpânica e de algumas das estruturas da orelha média. Sua técnica também é conhecida como mastoidectomia radical. ¹⁰

Uma abordagem modificada, conhecida como mastoidectomia radical modificada, foi desenvolvida por Bondy no início do século 20. Ele observou a importância de preservar partes da membrana timpânica e ossículos para melhorar os resultados auditivos. ^1,10 Sua técnica é utilizada principalmente para o colesteatoma epitimpânico limitado à pars flácida. ¹⁰

A mastoidectomia também pode ser classificada com base na remoção ou preservação da parede posterior do canal. Na abordagem da parede do canal para baixo, a parede posterior é removida, permitindo mais exposição às estruturas do ouvido médio e, sem dúvida, mais acesso para erradicar todo o tecido doente. A abordagem da parede do canal preserva mais da anatomia normal do canal auditivo externo. ¹¹

O primeiro passo deste procedimento é dissecar a mastóide para ganhar exposição à ponta da mastóide. Uma broca com uma broca de corte com ponta de diamante é usada para remover camadas ósseas e expor partes mais profundas da mastóide. Uma vez marcados os limites da mastoidectomia, o córtex da mastóide e as células aéreas mais profundas são removidos. Perfuração adicional na parede posterior pode ser realizada dependendo do tipo de mastoidectomia realizada. Ao final do procedimento, o periósteo é reunido e o fechamento adequado da ferida é realizado com um curativo sobreposto.

A lesão do nervo facial é uma das complicações mais temidas de qualquer procedimento otológico, especialmente a mastoidectomia. O risco de lesão do nervo facial durante cirurgias otológicas varia entre 0,6–3,7%. ¹² A identificação adequada do ponto de referência do nervo facial é essencial durante a cirurgia. Os principais pontos de referência usados incluem o canal semicircular lateral, o nervo corda do tímpano, o processo curto da bigorna, a crista digástrica e o processus cochleariformis. ¹³ O monitoramento do nervo facial é uma opção disponível, dependendo da preferência do cirurgião.

A perda auditiva após a mastoidectomia é outra complicação comum. Os resultados auditivos variam e dependem da abordagem de mastoidectomia utilizada e do grau de envolvimento ossicular.

A cirurgia de mastoidectomia no que se refere à cirurgia de IC, descompressão do saco endolinfático e doença crônica do ouvido é realizada em regime ambulatorial. Os cuidados imediatos após a alta envolvem a remoção do curativo/dreno após 24 a 48 horas com precauções de "ouvido seco". Normalmente, os pacientes podem tomar banho 24 a 48 horas após a cirurgia, mas não devem permitir que a incisão fique molhada por uma semana. A consulta de acompanhamento é normalmente de 4 a 6 semanas após a cirurgia, dependendo de quais procedimentos adicionais foram realizados. Colírios tópicos também podem ser usados. A função do nervo facial é avaliada e registrada em todas as visitas de acompanhamento. ³

A microscopia é frequentemente usada para este procedimento. Os principais tipos de equipamentos utilizados incluem brocas otológicas, brocas de corte diamantado e outros instrumentos otológicos comuns.

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.