乳突切除術

乳様突起切除術とは、側頭骨の乳様突起部分に含まれる骨と空気細胞を除去することを指します。この手術の一般的な適応症には、急性乳様突起炎、慢性乳様突起炎、胆汁腫、鼓膜後退ポケットの存在などがあります。乳突切除術は、中耳腔、石頂、小脳本角へのアクセスを得るために、他の耳科的手技(例:蝸牛移植、外側頭蓋底腫瘍、迷路切除術など)の一環として行われることがあります。この手術は乳様突起腔内での解離を含み、上側のテグメン、後方のS状結腸洞、前方の骨性耳道、内側の迷路を含みます。乳腺突起切除術は伝統的に単純(皮質性/シュワルツェ)、根治法、修正根基性/ボンディ乳様突起切除術に分類されます。この手術は後管壁の保存状況にも分類されます:管壁向上(CWU)または管壁下(CWD)です。 

乳様突起;耳鼻咽喉科;耳科学;顕微鏡耳鼻咽喉科;乳様突起炎。

乳様突起切除術とは、乳様突起の空気細胞を外科的に除去することです。乳様突起は耳後切開からアクセスされます。その後、焼灼で側頭頭頂筋膜まで切り離します。前後の皮弁は隆起しており、必要に応じて筋膜移植を組み込むことができます。乳様突起皮質はドリルで開かれ、内部の空気細胞が露出します。アントラムを開くと、肉芽組織を除去し、中耳のエピティンパヌム(中耳腔)にアクセスすることができます。その後、すべてのエアセルを開けて一つの大きなキャビティを作ることで空洞を拡大します。通常、「円盤化」の概念が最重要であり、最も外側・表面的な部分が解剖の最も広い部分です。これにより、より深い構造への理解やアクセスが可能になります。残りの手順は使用する技術によって異なります。単純な(皮質性)乳様突起切除術では、乳様突起腔にアクセスし、耳道を保存しながら清掃します。根治的乳様突起切除術は、後管壁の切除と鼓膜および中耳の構造の除去を含みます。修正根基的アプローチは鼓膜や耳小骨の一部を保存し、より限定的な疾患や聴力保護が重要な場合(聴覚のみの耳)に用いられることがあります。 

乳様突起切除術が主手術として行われる場合、手術の目的は排膿率と感染除去の速度を高めることです。^例えば 、急性乳様突起炎の場合、抗生物質だけで感染を除去するのに十分でない場合、特に頭蓋内合併症(髄膜炎、硬膜外膿瘍、S状結腸洞血栓症)が存在する場合、乳様突起切除術が推奨されることがあります。² この手術は慢性中耳炎の患者にも有効である可能性があります。³ これらの患者において、乳様突起切除術は排膿を促進し、再発や合併症のリスクを減らします。胆汁変形腫が存在し、顔面神経や迷路状の瘻孔に付着している場合、根治的および修正乳様突起切除術は曝露を促進し、クリニックで監視可能な安全な耳の形成を助けます。乳腺切除術は、必要な再建のために中耳の構造に曝露することも可能です。⁴ 乳様突起に拡張した中耳腫瘍の患者も乳様突起切除術を必要とすることがあります。

乳腺切除術は、他の耳科手術の初期段階として中耳へのアクセスを得るために行うこともできます。人工内耳(CI)手術、内リンパ嚢減圧術、そして頭蓋底腫瘍に対する経迷宮アプローチはすべて乳様突起切除術から始まります。⁵ 乳腺突起切除術を伴わない他のCIアプローチ、例えば内膜アプローチも開発されています。しかし、これらのアプローチは広く受け入れられず実践されておらず、通常は特定の疾患を持つ患者に限られています。^6、 7 CIに対する乳腺突起切除術は、慢性中耳炎の発生を最小限に抑え、子どもの成長時に電極の拡張を可能にするスペースを増やすという利点があると提案されています。⁵

乳様突起切除術の評価では、患者の耳科病歴、病況の進行、期間、そして手術に対する患者の期待事項を徹底的に検討する必要があります。乳様突起切除術の詳細な病歴聴取では、再発性および慢性感染症の中耳感染症の頻度と期間、鼓膜穿孔の既往歴、耳科手術歴、持続性中耳疾患の有無、または医療的治療に反応しない耳後骨膜感染症の有無、聴力低下やその他の症状を伴う中耳疾患の有無を調査すべきです。 

重点的な身体検査には、両側の耳道および鼓膜の完全な評価、後耳腔の評価、顔面神経の状態を記述した脳神経の評価、聴力検査が含まれます。 

場合によっては、術前評価時に側頭骨CTスキャンを行うこともあります。画像診断は異常な解剖学的変異や骨の裂け目を明らかにするのに役立ちます。コーンビームCTは、従来の高解像度CTの代替として術前画像の選択肢であり、例えば高鼻腔・低垂下硬膜や側頭骨の気動など、手術的アプローチにおいて貴重な情報を提供する可能性があります。

MRIは乳様突起切除術において微妙な役割を担い、詳細な軟部組織の特徴付けを行い、CTの能力を超えた診断精度を高めています。この手法は、S状洞や顔面神経、胆固体、脳組織などの微妙な解剖構造を明らかにし、包括的な術前評価や不必要な再修正乳様突起術の予防に寄与します。⁸

自然史は、その基礎となる状態によって異なります。未治療の慢性中耳炎は、感染が周囲の組織に広がり、深刻な合併症を引き起こすことがあります。治療されていない乳様突起炎は、髄膜炎、脳膿瘍、脳静脈洞血栓症などの頭蓋内合併症を引き起こすことがあります。頭蓋外合併症には骨髄炎、顔面神経損傷、迷路炎、ベゾルド膿瘍が含まれます。

乳様突起切除術が主治手術として行われる場合、通常は医療的治療だけで感染が治まらなかった場合にのみ行われます。乳様突起炎の場合、静脈内抗生物質、ステロイド、場合によっては乳腺切開術/鼓膜造瘻術のチューブ挿入 を試みてから乳様突起摘出術を検討します。

乳様突起切除術の主な目的は、中耳内の液体の排出を促進し、その蓄積を防ぐことです。慢性中耳炎の治療のために乳様突起切除術を行う場合、排膿を改善するために鼓膜造り管の挿入が行われることがあります。乳突摘出術は、CI、外側頭蓋底腫瘍切除術、顔面神経手術など、他の耳科手術の一環として中耳へのアクセスを得るために行うことができます。

ギリシャの医師たちは初期の著作で耳の感染症の排液の重要性を指摘しています。しかし、外科的排水が詳細に適切に記述され文書化されたのは16世紀になってからです。最初の乳様突起切除術はジャン・プティによって行われました。^プ ティは乳様突起骨を開けて膿性の液体を骨腔から除去する手順を記述しました。

現代乳様突起切除術は、19世紀後半にシュワルツェとアイゼルによって体系的に記述されました。彼らの著作には乳様突起切除術の適応と手術の技術的詳細が記されていました。⁹ 彼らの技術はしばしば単純な乳様突起切除術と呼ばれます。手術により乳様突起と中耳腔の間に接続が開かれ、適切な洗浄と排膿が可能になります。

クスターとベルグマンは、単に中耳への接続チャネルを作るだけでなく、乳様突起の他の部分の追加剥離を含むより広範な手法を開発しました。鼓膜と中耳の一部構造の切除を含みます。この技術は根治的乳様突起切除術とも呼ばれます。¹⁰

修正されたアプローチである修正根治乳突摘出術は、20世紀初頭にボンディによって開発されました。彼は鼓膜と耳小骨の一部を保存することが聴力改善の重要性であると指摘しました。^1,10 彼の技術は主に、部分フラッシダに限定されたエピティムパニック性胆脂腫に用いられます。¹⁰

乳腺突起切除術は、後管壁の除去または保存によって分類されることもあります。管壁下向きのアプローチでは、後壁を除去することで中耳の構造への曝露が増え、病変組織を根絶するためのアクセスも広がります。耳道壁向上法は外耳道の通常の解剖学的構造をより多く保存します。¹¹

この処置の最初のステップは乳様突起を解剖し、乳様突起の先端に露出させることです。ダイヤモンドチップの切断バリを備えたドリルは骨層を除去し乳様突起の深い部分を露出させます。乳様突起切除術の境界が確定すると、乳様突起の皮質とより深い空気細胞が除去されます。後壁へのさらなる穴開けは、行われる乳突突起切除術の種類によって行われることがあります。手術の最後に骨膜を合わせ、重ねてドレッシングを用いて適切な傷口閉合を行います。

顔面神経損傷は、特に乳様突起切除術において最も恐れられる合併症の一つです。耳科手術中の顔面神経損傷のリスクは0.6〜3.7%の範囲です。¹² 手術中は顔面神経の適切なランドマークの特定が不可欠です。主なランドマークには、側半規管、鼓索神経、インカスの短突起、二腹隆起、そして蝸突(ワクロール突起)が含まれます。¹³ 顔面神経モニタリングは、外科医の希望に応じて選択肢として利用可能です。

乳様突起切除術後の難聴もよくある合併症です。聴覚の結果は様々で、使用される乳様突起切除術のアプローチや耳小骨の関与の程度によって異なります。

乳腺切除術は、CI手術、内リンパ嚢減圧、慢性耳疾患に関連して外来で行われます。退院後の即時ケアは、24〜48時間後にドレッシングやドレーン除去を行い、「ドライイヤー」対策を講じます。通常、患者は手術後24〜48時間以内にシャワーを浴びることができますが、切開部が濡れるのは1週間避けるべきです。フォローアップの予約は通常、追加の処置によりますが、手術後4〜6週間です。局所点耳薬も使用可能です。顔面神経機能はすべてのフォローアップ受診で評価・記録されます。³

この処置には顕微鏡検査がよく用いられます。主な機器の種類には耳科ドリル、ダイヤモンドカッティングバー、その他の一般的な耳科器具が含まれます。

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

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