Mastoïdectomie

La mastoïdectomie implique l’ablation des cellules osseuses et aériennes contenues dans la partie mastoïdienne de l’os temporal. Les indications courantes de cette procédure comprennent la mastoïdite aiguë, la mastoïdite chronique, le cholestéatome et la présence de poches de rétraction tympanique. La mastoïdectomie peut également être réalisée dans le cadre d’autres procédures otologiques (par exemple, implantation cochléaire, tumeurs latérales de la base du crâne, labyrinthectomie, etc.) afin d’accéder à la cavité de l’oreille moyenne, à l’apex pétreux et à l’angle cérébellopontin. La procédure consiste à disséquer dans les limites de la cavité mastoïdienne, qui comprennent le tegmen en haut, le sinus sigmoïde en arrière, le conduit auditif osseux en avant et le labyrinthe médialement. La mastoïdectomie est traditionnellement classée comme suit : mastoïdectomie simple (corticale/Schwartze), radicale et radicale modifiée/mastoïdectomie de Bondy. La procédure peut également être classée en fonction de la préservation de la paroi canalaire postérieure : paroi du canal vers le haut (CWU) ou paroi du canal vers le bas (CWD). 

Mastoïde; oto-rhino-laryngologie; otologie; oto-rhino-laryngologie microscopique ; mastoïdite.

La mastoïdectomie est l’ablation chirurgicale des cellules aériennes mastoïdiennes. L’apophyse mastoïdienne est accessible par une incision postauriculaire. Ensuite, la cautérisation est utilisée pour disséquer jusqu’au fascia temporopariétal. Les lambeaux antérieur et postérieur sont surélevés, ce qui permet d’incorporer une greffe fasciale si nécessaire. Le cortex mastoïdien est ouvert à l’aide d’une perceuse pour exposer les cellules de l’air internes. Une fois l’antre ouvert, tout tissu de granulation peut être retiré et l’espace de l’épitympan / oreille moyenne peut être accessible. La cavité est ensuite agrandie en ouvrant toutes les cellules d’air pour créer une seule grande cavité. Typiquement, le concept de « soucoupe » est primordial, l’aspect le plus latéral/superficiel étant la partie la plus large de la dissection. Cela permet une meilleure visualisation et un accès à des structures plus profondes. Le reste de la procédure dépend de la technique utilisée. Dans la mastoïdectomie simple (corticale), la cavité mastoïdienne est accessible et nettoyée avec préservation du conduit auditif. La mastoïdectomie radicale implique l’ablation de la paroi du canal postérieur et l’ablation de la membrane tympanique et des structures de l’oreille moyenne. L’approche radicale modifiée préserve des parties de la membrane tympanique et des osselets et peut être utilisée dans une maladie plus limitée ou si la préservation de l’audition est critique (oreille auditive seulement). 

Lorsque la mastoïdectomie est pratiquée comme procédure principale, l’objectif de la chirurgie est d’augmenter le taux de drainage et l’élimination de l’infection. ¹ Par exemple, en cas de mastoïdite aiguë, la mastoïdectomie peut être indiquée lorsque les antibiotiques seuls ne sont pas suffisants pour éliminer l’infection, en particulier en cas de complications intracrâniennes (méningite, abcès épidural, thrombose du sinus sigmoïde). ² La procédure peut également être utile chez les patients atteints d’infections chroniques de l’oreille moyenne. ³ Chez ces patients, la mastoïdectomie améliore le drainage et réduit les risques de récidives et de complications. Lorsqu’un cholestéatome est présent et qu’il adhère au nerf facial ou à une fistule labyrinthique, la mastoïdectomie radicale et modifiée aide à l’exposition et à la création d’une oreille sûre qui peut être surveillée en clinique. La mastoïdectomie permet également d’exposer les structures de l’oreille moyenne pour toute reconstruction nécessaire. ⁴ Les patients atteints de tumeurs de l’oreille moyenne avec extension dans l’apophyse mastoïdienne peuvent également nécessiter une mastoïdectomie.

La mastoïdectomie peut également être pratiquée pour accéder à l’oreille moyenne comme première étape d’autres chirurgies otologiques. La chirurgie de l’implant cochléaire (IC), la décompression du sac endolymphatique et l’approche translabyrinthique des tumeurs de la base du crâne commencent toutes par une mastoïdectomie. ⁵ D’autres approches pour l’IC qui n’impliquent pas la mastoïdectomie, telles que l’approche endoméatale ont été développées. Cependant, ces approches ne sont pas largement acceptées / pratiquées et sont généralement réservées aux patients atteints de certaines conditions. ^6, 7 Il a été proposé que les approches de mastoïdectomie pour l’IC puissent avoir certains avantages en termes de minimisation de l’apparition de l’otite moyenne chronique et d’offre d’un espace accru pour permettre l’expansion des électrodes pendant la croissance de l’enfant. ⁵

Une évaluation de mastoïdectomie nécessite un examen approfondi des antécédents otologiques du patient, de la progression de la maladie et de la chronologie, ainsi que des attentes du patient vis-à-vis de la chirurgie. Une anamnèse approfondie pour une procédure de mastoïdectomie doit remettre en question la fréquence et la durée des infections de l’oreille moyenne pour les infections récurrentes et chroniques, respectivement, les antécédents de perforations de la membrane tympanique, les antécédents chirurgicaux otologiques, la présence d’une maladie persistante de l’oreille moyenne ou d’une infection périostée postauriculaire qui ne répond pas au traitement médical, et la présence d’une perte auditive ou d’autres maladies symptomatiques de l’oreille moyenne. 

Un examen physique ciblé doit inclure une évaluation complète du conduit auditif et de la membrane tympanique bilatéralement, une évaluation de la région postauriculaire, une évaluation des nerfs crâniens avec une description de l’état du nerf facial et des tests d’audiométrie. 

Dans certains cas, une tomodensitométrie de l’os temporal peut être obtenue lors de l’évaluation préopératoire. L’imagerie peut aider à révéler d’éventuelles variations anatomiques anormales ainsi que des zones de déhiscence osseuse. La tomodensitométrie à faisceau conique est une option pour l’imagerie préopératoire comme alternative à la tomodensitométrie conventionnelle à haute résolution, ce qui pourrait fournir des informations précieuses pour l’approche chirurgicale, par exemple une dure-mère sinusale haute / basse suspension et une pneumatisation de l’os temporal.

L’IRM joue un rôle nuancé dans la mastoïdectomie, fournissant une caractérisation détaillée des tissus mous et améliorant la précision du diagnostic au-delà des capacités de la tomodensitométrie. Cette modalité excelle dans l’élucidation de structures anatomiques subtiles, telles que le sinus sigmoïde et le nerf facial, le cholestéatome et le tissu cérébral, contribuant ainsi à une évaluation préopératoire complète et prévenant les mastoïdectomies de révision inutiles. ⁸

L’histoire naturelle varie selon l’affection sous-jacente. Les infections chroniques de l’oreille moyenne non traitées peuvent entraîner de graves complications en raison de la propagation de l’infection aux tissus environnants. Une mastoïdite non traitée peut entraîner des complications intracrâniennes telles qu’une méningite, un abcès cérébral et une thrombose du sinus veineux cérébral. Les complications extracrâniennes comprennent l’ostéomyélite, les lésions du nerf facial, la labyrinthite et l’abcès de Bezold.

Lorsque la mastoïdectomie est pratiquée comme procédure primaire, elle n’est généralement pratiquée que lorsque le traitement médical seul ne parvient pas à éliminer les infections. Pour la mastoïdite, des antibiotiques intraveineux, des stéroïdes et éventuellement la mise en place  d’une sonde de myringotomie/tympanostomie peuvent être tentés avant que la mastoïdectomie ne soit envisagée.

L’objectif principal de la mastoïdectomie est de faciliter le drainage des fluides dans l’oreille moyenne et d’empêcher leur accumulation. Lorsque la mastoïdectomie est pratiquée pour traiter l’otite moyenne chronique, la mise en place d’une sonde de tympanostomie peut être effectuée pour améliorer le drainage. La mastoïdectomie peut être pratiquée pour accéder à l’oreille moyenne dans le cadre d’autres chirurgies otologiques telles que l’IC, la résection tumorale latérale de la base du crâne ou la chirurgie du nerf facial.

Les médecins grecs ont noté dans leurs premiers écrits l’importance de drainer les infections de l’oreille. Cependant, ce n’est qu’au 16ème siècle que le drainage chirurgical a été correctement décrit en détail et documenté. La première mastoïdectomie est attribuée à Jean Petit. ¹ Petit a décrit la procédure d’ouverture de l’os mastoïdien et d’élimination des fluides purulents des cavités osseuses.

La mastoïdectomie moderne a été systématiquement décrite par Schwartze et Eysell à la fin du 19e siècle. Leurs écrits décrivaient les indications de la mastoïdectomie et les détails techniques de la procédure. ⁹ Leur technique est souvent appelée mastoïdectomie simple. La chirurgie ouvre une connexion entre l’apophyse mastoïdienne et la cavité de l’oreille moyenne pour permettre une irrigation et un drainage appropriés.

Kuster et Bergmann ont mis au point une procédure plus étendue qui comprend une dissection supplémentaire d’autres parties de la mastoïde plutôt que la simple création d’un canal de connexion à l’oreille moyenne. Il implique l’ablation de la membrane tympanique et de certaines structures de l’oreille moyenne. Leur technique est également connue sous le nom de mastoïdectomie radicale. ¹⁰

Une approche modifiée, connue sous le nom de mastoïdectomie radicale modifiée, a été développée par Bondy au début du 20e siècle. Il a souligné l’importance de préserver certaines parties de la membrane tympanique et des osselets pour améliorer les résultats auditifs. ^1,10 Sa technique est principalement utilisée pour le cholestéatome épitympanique limité à la pars flaccida. ¹⁰

La mastoïdectomie peut également être classée en fonction de l’ablation ou de la préservation de la paroi du canal postérieur. Dans l’approche de la paroi canalaire vers le bas, la paroi postérieure est retirée, ce qui permet une plus grande exposition aux structures de l’oreille moyenne et sans doute un meilleur accès pour éradiquer tous les tissus malades. L’approche de la paroi du canal préserve davantage l’anatomie normale du conduit auditif externe. ¹¹

La première étape de cette procédure consiste à disséquer la mastoïde pour l’exposer à la pointe de la mastoïde. Une perceuse avec une fraise à pointe de diamant est utilisée pour enlever les couches osseuses et exposer les parties plus profondes de la mastoïde. Une fois que les limites de la mastoïdectomie sont marquées, le cortex de la mastoïde et les cellules aériennes plus profondes sont retirés. Un forage supplémentaire dans la paroi postérieure peut être effectué en fonction du type de mastoïdectomie pratiquée. À la fin de l’intervention, le périoste est rapproché et la fermeture appropriée de la plaie est effectuée à l’aide d’un pansement superposé.

La lésion du nerf facial est l’une des complications les plus redoutées de toute procédure otologique, en particulier la mastoïdectomie. Le risque de lésion du nerf facial lors d’une chirurgie otologique varie entre 0,6 et 3,7 %. ¹² Une bonne identification des points de repère du nerf facial est essentielle pendant la chirurgie. Les principaux points de repère utilisés comprennent le canal semi-circulaire latéral, le nerf de la chorde tympanique, l’apophyse courte de l’incus, la crête digastrique et le processus cochléariforme. ¹³ La surveillance du nerf facial est une option disponible selon les préférences du chirurgien.

La perte auditive après une mastoïdectomie est une autre complication courante. Les résultats auditifs varient et dépendent de l’approche de mastoïdectomie utilisée et du degré d’atteinte ossiculaire.

La chirurgie mastoïdectomie en ce qui concerne la chirurgie IC, la décompression du sac endolymphatique et la maladie chronique de l’oreille est pratiquée en ambulatoire. Les soins immédiats après la sortie de l’hôpital consistent à retirer le pansement ou le drainage après 24 à 48 heures avec des précautions pour les oreilles sèches. En règle générale, les patients peuvent prendre une douche 24 à 48 heures après la chirurgie, mais ne doivent pas laisser l’incision se mouiller pendant une semaine. Le rendez-vous de suivi est généralement de 4 à 6 semaines après la chirurgie, selon les procédures supplémentaires effectuées. Des gouttes auriculaires topiques peuvent également être utilisées. La fonction du nerf facial est évaluée et enregistrée lors de toutes les visites de suivi. ³

La microscopie est souvent utilisée pour cette procédure. Les principaux types d’équipements utilisés comprennent les forets otologiques, les fraises de coupe au diamant et d’autres instruments otologiques courants.

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.