Mastoidektomie

Bei der Mastoidektomie werden Knochen- und Luftzellen entfernt, die sich im mastoiden Teil des Schläfenbeins befinden. Häufige Indikationen für dieses Verfahren sind akute Mastoiditis, chronische Mastoiditis, Cholesteatom und das Vorhandensein von Paukentaltaschen. Die Mastoidektomie kann auch im Rahmen anderer otologischer Eingriffe (z. B. Cochlea-Implantation, laterale Schädelbasistumoren, Labyrinthektomie usw.) durchgeführt werden, um Zugang zur Mittelohrhöhle, zur Felsenspitze und zum Kleinhirnbrückenwinkel zu erhalten. Der Eingriff umfasst die Präparierung innerhalb der Grenzen der Warzenhöhle, zu denen die Tegmen superior, der Sinus sigmoideus posterior, der knöcherne Gehörgang anterior und das Labyrinth medial gehören. Die Mastoidektomie wird traditionell klassifiziert als: einfach (kortikal/Schwartze), radikal und modifiziertes Radikal/Bondy-Mastoidektomie. Das Verfahren kann auch anhand des Erhalts der hinteren Kanalwand klassifiziert werden: Kanalwand nach oben (CWU) oder Kanalwand nach unten (CWD). 

Warzenfortsatz; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Otologie; mikroskopische Hals-Nasen-Ohrenheilkunde; Mastoiditis.

Bei der Mastoidektomie handelt es sich um die chirurgische Entfernung von Mastoid-Luftzellen. Der Zugang zum Warzenfortsatz erfolgt über einen postaurikulären Schnitt. Anschließend wird mit einem Kauter bis zur temporoparietalen Faszie präpariert. Der vordere und hintere Lappen werden angehoben, so dass bei Bedarf ein Faszientransplantat eingesetzt werden kann. Die Mastoidrinde wird mit einem Bohrer geöffnet, um die inneren Luftzellen freizulegen. Sobald das Antrum geöffnet ist, kann jegliches Granulationsgewebe entfernt und der Epitympanum-/Mittelohrraum zugänglich gemacht werden. Der Hohlraum wird dann vergrößert, indem alle Luftzellen geöffnet werden, um einen einzigen großen Hohlraum zu schaffen. In der Regel ist das Konzept der "Untertassenisierung" von größter Bedeutung, wobei der laterale/oberflächlichste Aspekt der breiteste Teil der Dissektion ist. Dies ermöglicht eine bessere Visualisierung und den Zugang zu tieferen Strukturen. Der Rest des Verfahrens hängt von der verwendeten Technik ab. Bei der einfachen (kortikalen) Mastoidektomie wird die Warzenhöhle unter Erhalt des Gehörgangs zugänglich und gereinigt. Bei der radikalen Mastoidektomie werden die hintere Kanalwand entfernt und die Strukturen des Trommelfells und des Mittelohrs entfernt. Der modifizierte radikalische Ansatz erhält Teile des Trommelfells und der Gehörknöchelchen und kann bei begrenzteren Erkrankungen oder wenn die Erhaltung des Gehörs kritisch ist (nur hörendes Ohr) angewendet werden. 

Wenn die Mastoidektomie als primärer Eingriff durchgeführt wird, besteht das Ziel der Operation darin, die Drainagerate und die Beseitigung von Infektionen zu erhöhen. ¹ Bei akuter Mastoiditis kann beispielsweise eine Mastoidektomie indiziert sein, wenn Antibiotika allein nicht ausreichen, um die Infektion zu beseitigen, insbesondere wenn intrakranielle Komplikationen vorliegen (Meningitis, Epiduralabszess, Sinus sigmoideus-Thrombose). ² Das Verfahren kann auch bei Patienten mit chronischen Mittelohrentzündungen hilfreich sein. ³ Bei diesen Patienten verbessert die Mastoidektomie die Drainage und verringert das Risiko von Rezidiven und Komplikationen. Wenn ein Cholesteatom vorliegt und am Gesichtsnerv oder einer labyrinthischen Fistel haftet, helfen radikale und modifizierte Mastoidektomien bei der Exposition und schaffen ein sicheres Ohr, das in der Klinik überwacht werden kann. Die Mastoidektomie ermöglicht auch die Freilegung der Mittelohrstrukturen für notwendige Rekonstruktionen. ⁴ Patienten mit Mittelohrtumoren mit Verlängerung in den Warzenfortsatz können ebenfalls eine Mastoidektomie benötigen.

Eine Mastoidektomie kann auch durchgeführt werden, um Zugang zum Mittelohr zu erhalten, als erster Schritt anderer otologischer Operationen. Die Operation des Cochlea-Implantats (CI), die Dekompression des endolymphatischen Sacks und der translabyrinthine Ansatz bei Tumoren der Schädelbasis beginnen alle mit einer Mastoidektomie. ⁵ Es wurden andere Ansätze für CI entwickelt, die keine Mastoidektomie beinhalten, wie z. B. der endomeatale Ansatz. Diese Ansätze sind jedoch nicht allgemein akzeptiert/praktiziert und in der Regel Patienten mit bestimmten Erkrankungen vorbehalten. ^6, 7 Es wurde vorgeschlagen, dass Mastoidektomie-Ansätze für CI einige Vorteile in Bezug auf die Minimierung des Auftretens chronischer Mittelohrentzündungen und den größeren Raum für die Elektrodenexpansion während des Kindeswachstums bieten können. ⁵

Eine Beurteilung der Mastoidektomie erfordert eine gründliche Überprüfung der otologischen Anamnese, des Krankheitsverlaufs und des Zeitplans des Patienten sowie der Erwartungen des Patienten an die Operation. Eine gründliche Anamnese für eine Mastoidektomie sollte die Häufigkeit und Dauer von Mittelohrentzündungen bei rezidivierenden bzw. chronischen Infektionen, die Vorgeschichte von Trommelfellperforationen, die otologische chirurgische Anamnese, das Vorliegen einer persistierenden Mittelohrerkrankung oder einer postaurikulären Periostinfektion, die nicht auf eine medizinische Behandlung anspricht, sowie das Vorhandensein von Hörverlust oder anderen symptomatischen Mittelohrerkrankungen hinterfragen. 

Eine fokussierte körperliche Untersuchung sollte eine vollständige Beurteilung des Gehörgangs und des Trommelfells auf bilateraler Weise, eine Beurteilung des postaurikulären Bereichs, eine Beurteilung des Hirnnervs mit einer Beschreibung des Gesichtsnervenstatus und audiometrische Tests umfassen. 

In einigen Fällen kann während der präoperativen Beurteilung ein CT-Scan des Schläfenknochens durchgeführt werden. Die Bildgebung kann helfen, abnormale anatomische Variationen sowie Bereiche mit knöcherner Dehiszenz aufzudecken. Die Cone-Beam-CT ist eine Option für die präoperative Bildgebung als Alternative zur konventionellen, hochauflösenden CT und kann wertvolle Informationen für das chirurgische Vorgehen liefern, z. B. eine hohe Sinus-/niedrig hängende Dura und eine Pneumatisierung des Schläfenbeins.

Die MRT nimmt bei der Mastoidektomie eine nuancierte Rolle ein, indem sie eine detaillierte Weichteilcharakterisierung ermöglicht und die diagnostische Präzision über die Möglichkeiten der CT hinaus verbessert. Diese Modalität eignet sich hervorragend zur Aufklärung subtiler anatomischer Strukturen wie des Sinus sigmoideus und des Nervus facialis, des Cholesteatoms und des Hirngewebes, trägt zu einer umfassenden präoperativen Beurteilung bei und verhindert unnötige Revisionsmastoidektomien. ⁸

Der Naturverlauf variiert je nach zugrunde liegender Erkrankung. Unbehandelte chronische Mittelohrentzündungen können schwerwiegende Komplikationen verursachen, da sich die Infektion auf das umliegende Gewebe ausbreitet. Unbehandelte Mastoiditis kann intrakranielle Komplikationen wie Meningitis, Hirnabszess und zerebrale Venensinusthrombose verursachen. Zu den extrakraniellen Komplikationen gehören Osteomyelitis, Schädigung des Gesichtsnervs, Labyrinthitis und Bezold-Abszess.

Wenn die Mastoidektomie als primärer Eingriff durchgeführt wird, wird sie in der Regel nur durchgeführt, wenn die medizinische Behandlung allein die Infektionen nicht beseitigen kann. Bei Mastoiditis können intravenöse Antibiotika, Steroide und möglicherweise eine Myringotomie/Tympanostomie-Sonde eingesetzt  werden, bevor eine Mastoidektomie in Betracht gezogen wird.

Das Hauptziel der Mastoidektomie ist es, den Abfluss von Flüssigkeiten im Mittelohr zu erleichtern und deren Ansammlung zu verhindern. Wenn eine Mastoidektomie zur Behandlung einer chronischen Mittelohrentzündung durchgeführt wird, kann die Platzierung einer Paukenkanüle durchgeführt werden, um die Drainage zu verbessern. Eine Mastoidektomie kann durchgeführt werden, um Zugang zum Mittelohr im Rahmen anderer otologischer Operationen wie CI, Resektion des lateralen Schädelbasistumors oder Gesichtsnervenchirurgie zu erhalten.

Griechische Ärzte wiesen in ihren frühen Schriften darauf hin, wie wichtig es ist, Ohrenentzündungen zu entwässern. Doch erst im 16. Jahrhundert wurde die chirurgische Drainage ausführlich beschrieben und dokumentiert. Die erste Mastoidektomie wird Jean Petit zugeschrieben. ¹ Petit beschrieb das Verfahren zur Eröffnung des Warzenknochens und zur Entfernung eitriger Flüssigkeiten aus den Knochenhöhlen.

Die moderne Mastoidektomie wurde von Schwartze und Eysell im späten 19. Jahrhundert systematisch beschrieben. In ihren Schriften wurden die Indikationen der Mastoidektomie und die technischen Details des Verfahrens beschrieben. ⁹ Ihre Technik wird oft als einfache Mastoidektomie bezeichnet. Die Operation öffnet eine Verbindung zwischen dem Warzenfortsatz und der Mittelohrhöhle, um eine ordnungsgemäße Spülung und Drainage zu ermöglichen.

Kuster und Bergmann entwickelten ein umfangreicheres Verfahren, bei dem andere Teile des Warzentods zusätzlich dissektioniert werden, anstatt einfach nur einen Verbindungskanal zum Mittelohr zu schaffen. Dabei werden das Trommelfell und einige der Mittelohrstrukturen entfernt. Ihre Technik ist auch als radikale Mastoidektomie bekannt. ¹⁰

Ein modifizierter Ansatz, der als modifizierte radikale Mastoidektomie bekannt ist, wurde von Bondy im frühen 20. Jahrhundert entwickelt. Er wies darauf hin, wie wichtig es ist, Teile des Trommelfells und der Gehörknöchelchen zu erhalten, um das Hörergebnis zu verbessern. ^1,10 Seine Technik wird hauptsächlich bei epitympanischen Cholesteatomen angewendet, die auf die Pars flaccida beschränkt sind. ¹⁰

Die Mastoidektomie kann auch auf der Grundlage der Entfernung oder Erhaltung der hinteren Kanalwand klassifiziert werden. Beim Ansatz der Kanalwand nach unten wird die hintere Wand entfernt, was eine stärkere Exposition der Mittelohrstrukturen und einen besseren Zugang zur Beseitigung des gesamten erkrankten Gewebes ermöglicht. Der Ansatz der Kanalwand bewahrt mehr von der normalen Anatomie des äußeren Gehörgangs. ¹¹

Der erste Schritt dieses Verfahrens besteht darin, den Mastoid zu präparieren, um die Mastoidspitze freizulegen. Ein Bohrer mit einem Diamantfräser wird verwendet, um Knochenschichten zu entfernen und tiefere Teile des Warzens freizulegen. Sobald die Grenzen der Mastoidektomie markiert sind, werden die Rinde des Mastoids und tiefere Luftzellen entfernt. Je nach Art der durchgeführten Mastoidektomie können weitere Bohrungen in die hintere Wand durchgeführt werden. Am Ende des Eingriffs wird das Periost zusammengeführt und der richtige Wundverschluss mit einem überlagernden Verband durchgeführt.

Die Verletzung des Gesichtsnervs ist eine der am meisten gefürchteten Komplikationen bei jedem otologischen Eingriff, insbesondere bei der Mastoidektomie. Das Risiko für eine Verletzung des Gesichtsnervs bei oologischen Operationen liegt zwischen 0,6 und 3,7 %. ¹² Die korrekte Identifizierung von Gesichtsnerven ist während der Operation unerlässlich. Zu den wichtigsten Landmarken gehören der laterale Bogengang, der Nervus chorda tympani, der kurze Processus des Incus, der Digastrica Ridge und der Processus cochleariformis. ¹³ Die Überwachung des Gesichtsnervs ist eine verfügbare Option, je nach Präferenz des Chirurgen.

Hörverlust nach einer Mastoidektomie ist eine weitere häufige Komplikation. Die Hörergebnisse variieren und hängen vom verwendeten Ansatz der Mastoidektomie und dem Grad der Beteiligung der Gehörknöchelchen ab.

Die Mastoidektomie, die sich auf die CI-Chirurgie, die endolymphatische Sackdekompression und die chronische Ohrerkrankung bezieht, wird ambulant durchgeführt. Die unmittelbare Pflege nach der Entlassung umfasst die Entfernung des Verbandes/der Drainage nach 24–48 Stunden mit Vorsichtsmaßnahmen für "trockene Ohren". In der Regel duschen Patienten 24 bis 48 Stunden nach der Operation, sollten aber nicht zulassen, dass der Schnitt eine Woche lang nass wird. Der Nachsorgetermin ist in der Regel 4-6 Wochen nach der Operation, je nachdem, welche zusätzlichen Eingriffe durchgeführt wurden. Topische Ohrentropfen können ebenfalls verwendet werden. Die Funktion des Gesichtsnervs wird bei allen Nachsorgeuntersuchungen ausgewertet und aufgezeichnet. ³

Für dieses Verfahren wird häufig die Mikroskopie verwendet. Zu den wichtigsten Arten von Geräten, die verwendet werden, gehören otologische Bohrer, Diamantfräser und andere gängige otologische Instrumente.

Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.