Mastoidektomie

Bei der Mastoidektomie werden Knochen- und Luftzellen entfernt, die sich im Mastoidanteil des Schläfenbeins befinden. Häufige Indikationen für dieses Verfahren sind akute Mastoiditis, chronische Mastoiditis, Cholesteatom und das Vorhandensein von Paukenretraktionstaschen. Die Mastoidektomie kann auch im Rahmen anderer otologischer Eingriffe (z. B. Cochlea-Implantation, laterale Schädelbasistumoren, Labyrinthektomie usw.) durchgeführt werden, um Zugang zur Mittelohrhöhle, zur Petrousspitze und zum Kleinhirn-Winkel zu erhalten. Das Verfahren beinhaltet die Präparation innerhalb der Grenzen der Mastoidhöhle, die die Tegmen superior, den Sinus sigmoideus posterior, den knöchernen Gehörgang anterior und das Labyrinth medial umfasst. Die Mastoidektomie wird traditionell klassifiziert als: einfache (kortikale/Schwartze), radikale und modifizierte radikale/Bondy-Mastoidektomie. Das Verfahren kann auch anhand der Erhaltung der hinteren Kanalwand klassifiziert werden: Kanalwand oben (CWU) oder Kanalwand unten (CWD).

Warzenfortsatz; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Otologie; mikroskopische Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Mastoiditis.

Die Mastoidektomie ist die chirurgische Entfernung von Mastoid-Luftzellen. Der Zugang zum Processus mastoideus erfolgt über einen postaurikulären Schnitt. Anschließend wird mit einem Kauter bis zur Temporoparietalfaszie präpariert. Der vordere und hintere Lappen werden angehoben und bieten die Möglichkeit, bei Bedarf ein Faszientransplantat einzubauen. Der Mastoidkortex wird mit einem Bohrer geöffnet, um die inneren Luftzellen freizulegen. Sobald das Antrum geöffnet ist, kann jegliches Granulationsgewebe entfernt und der Epiitympanum-/Mittelohrraum zugänglich gemacht werden. Der Hohlraum wird dann vergrößert, indem alle Luftzellen geöffnet werden, um einen einzigen großen Hohlraum zu schaffen. In der Regel ist das Konzept der "Untertassenbildung" von größter Bedeutung, wobei der seitlichste/oberflächlichste Aspekt den breitesten Teil der Sektion darstellt. Dies ermöglicht eine bessere Visualisierung und den Zugang zu tieferen Strukturen. Der Rest des Verfahrens hängt von der verwendeten Technik ab. Bei der einfachen (kortikalen) Mastoidektomie wird die Mastoidhöhle unter Erhalt des Gehörgangs erreicht und gereinigt. Bei der radikalen Mastoidektomie werden die hintere Kanalwand entfernt und das Trommelfell und die Mittelohrstrukturen entfernt. Der modifiziert-radikalische Ansatz bewahrt Teile des Trommelfells und der Gehörknöchelchen und kann bei begrenzteren Erkrankungen oder wenn der Erhalt des Gehörs kritisch ist (nur hörendes Ohr), eingesetzt werden.

Wenn die Mastoidektomie als primärer Eingriff durchgeführt wird, besteht das Ziel der Operation darin, die Drainagerate und die Beseitigung von Infektionen zu erhöhen. ¹ Bei akuter Mastoiditis kann beispielsweise eine Mastoidektomie indiziert sein, wenn Antibiotika allein nicht ausreichen, um die Infektion zu beseitigen, insbesondere wenn intrakranielle Komplikationen vorliegen (Meningitis, epiduraler Abszess, Sigma-Sinusthrombose). ² Das Verfahren kann auch bei Patienten mit chronischen Mittelohrentzündungen hilfreich sein. ³ Bei diesen Patienten verbessert die Mastoidektomie die Drainage und reduziert das Risiko von Rezidiven und Komplikationen. Wenn ein Cholesteatom vorliegt und am Gesichtsnerv oder an einer labyrinthartigen Fistel haftet, hilft eine radikale und modifizierte Mastoidektomie bei der Freilegung und Schaffung eines sicheren Ohrs, das in der Klinik überwacht werden kann. Die Mastoidektomie bietet auch eine Exposition gegenüber Mittelohrstrukturen für alle erforderlichen Rekonstruktionen. ⁴ Bei Patienten mit Mittelohrtumoren mit Ausdehnung in den Processus mastoidoideus kann ebenfalls eine Mastoidektomie erforderlich sein.

Eine Mastoidektomie kann auch durchgeführt werden, um Zugang zum Mittelohr zu erhalten, als erster Schritt anderer otologischer Operationen. Die Cochlea-Implantat-Operation (CI), die endolymphatische Sackdekompression und der translabyrinthische Ansatz bei Schädelbasistumoren beginnen alle mit der Mastoidektomie. ⁵ Es wurden andere Ansätze für CI entwickelt, die keine Mastoidektomie beinhalten, wie z. B. der endomeatale Ansatz. Diese Ansätze sind jedoch nicht allgemein akzeptiert/praktiziert und in der Regel Patienten mit bestimmten Erkrankungen vorbehalten. ^{6, 7} Es wurde vorgeschlagen, dass Mastoidektomie-Ansätze für CI einige Vorteile in Bezug auf die Minimierung des Auftretens chronischer Mittelohrentzündungen und die Bereitstellung von mehr Platz für die Elektrodenexpansion während des Wachstums des Kindes haben können. ⁵

Eine Mastoidektomie erfordert eine gründliche Überprüfung der otologischen Anamnese, des Krankheitsverlaufs und des Zeitplans des Patienten sowie der Erwartungen des Patienten an die Operation. Eine gründliche Anamnese für eine Mastoidektomie sollte die Häufigkeit und Dauer von Mittelohrentzündungen bei rezidivierenden bzw. chronischen Infektionen, die Vorgeschichte von Trommelfellperforationen, die otologische Operationsanamnese, das Vorhandensein einer persistierenden Mittelohrerkrankung oder einer postaurikulären Periostinfektion, die nicht auf eine medizinische Behandlung anspricht, und das Vorhandensein von Hörverlust oder anderen symptomatischen Mittelohrerkrankungen hinterfragen.

Eine fokussierte körperliche Untersuchung sollte eine vollständige bilaterale Beurteilung des Gehörgangs und des Trommelfells, eine Beurteilung des postaurikulären Bereichs, eine Hirnnervenbeurteilung mit einer Beschreibung des Gesichtsnervenstatus und audiometrische Tests umfassen.

In einigen Fällen kann während der präoperativen Untersuchung ein CT-Scan des Schläfenbeins durchgeführt werden. Die Bildgebung kann helfen, abnorme anatomische Variationen sowie Bereiche mit knöcherner Dehiszenz aufzudecken. Die Cone-Beam-CT ist eine Option für die präoperative Bildgebung als Alternative zur konventionellen, hochauflösenden CT und kann wertvolle Informationen für das chirurgische Vorgehen liefern, z. B. eine Dura mit hohem Sinus/niedrigem Hängen, und eine Pneumatisierung des Schläfenbeins.

Die MRT spielt bei der Mastoidektomie eine nuancierte Rolle, da sie eine detaillierte Charakterisierung des Weichgewebes ermöglicht und die diagnostische Präzision über die Möglichkeiten der CT hinaus verbessert. Diese Modalität zeichnet sich durch die Aufklärung subtiler anatomischer Strukturen aus, wie z. B. des Sinus sigmoideus und des Nervus facialis, des Cholesteatoms und des Hirngewebes, was zu einer umfassenden präoperativen Beurteilung beiträgt und unnötige Revisionsmastoidektomien verhindert. ⁸

Der Naturverlauf variiert je nach Grunderkrankung. Unbehandelte chronische Mittelohrentzündungen können schwerwiegende Komplikationen verursachen, da sich die Infektion auf das umliegende Gewebe ausbreitet. Eine unbehandelte Mastoiditis kann intrakranielle Komplikationen wie Meningitis, Hirnabszess und Hirnvenensinusthrombose verursachen. Zu den extrakraniellen Komplikationen gehören Osteomyelitis, Schädigung des Gesichtsnervs, Labyrinthitis und Bezold-Abszess.

Wenn die Mastoidektomie als primärer Eingriff durchgeführt wird, wird sie in der Regel nur dann durchgeführt, wenn die medizinische Behandlung allein die Infektionen nicht beseitigen kann. Bei Mastoiditis können intravenös verabreichte Antibiotika, Steroide und möglicherweise Myringotomie-/Tympanostomie-Röhrchen platziert werden, bevor eine Mastoidektomie in Betracht gezogen wird.

Das primäre Ziel der Mastoidektomie ist es, den Abfluss von Flüssigkeiten im Mittelohr zu erleichtern und deren Ansammlung zu verhindern. Wenn eine Mastoidektomie zur Behandlung einer chronischen Mittelohrentzündung durchgeführt wird, kann eine Tympanostomiekanüle gelegt werden, um die Drainage zu verbessern. Die Mastoidektomie kann durchgeführt werden, um im Rahmen anderer otologischer Operationen wie CI, lateraler Schädelbasistumorresektion oder Gesichtsnervenchirurgie Zugang zum Mittelohr zu erhalten.

Griechische Ärzte wiesen in ihren frühen Schriften darauf hin, wie wichtig es ist, Ohrenentzündungen zu entwässern. Es dauerte jedoch bis ins 16. Jahrhundert, bis die chirurgische Drainage ausführlich beschrieben und dokumentiert wurde. Die erste Mastoidektomie wird Jean Petit zugeschrieben. ¹ Petit beschrieb das Verfahren zur Öffnung des Mastoidknochens und zur Entfernung eitriger Flüssigkeiten aus den Knochenhöhlen.

Die moderne Mastoidektomie wurde Ende des 19. Jahrhunderts von Schwartze und Eysell systematisch beschrieben. In ihren Schriften beschrieben sie die Indikationen der Mastoidektomie und die technischen Details des Eingriffs. ⁹ Ihre Technik wird oft als einfache Mastoidektomie bezeichnet. Die Operation öffnet eine Verbindung zwischen dem Processus mastoideus und der Mittelohrhöhle, um eine ordnungsgemäße Spülung und Drainage zu ermöglichen.

Kuster und Bergmann entwickelten ein umfangreicheres Verfahren, das eine zusätzliche Dissektion anderer Teile des Mastoids vorsieht, anstatt nur einen Verbindungskanal zum Mittelohr zu schaffen. Dabei werden das Trommelfell und einige Mittelohrstrukturen entfernt. Ihre Technik wird auch als radikale Mastoidektomie bezeichnet. ¹⁰

Ein modifizierter Ansatz, die sogenannte modifizierte radikale Mastoidektomie, wurde von Bondy Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt. Er wies darauf hin, wie wichtig es ist, Teile des Trommelfells und der Gehörknöchelchen zu erhalten, um die Hörergebnisse zu verbessern. ^1,10 Seine Technik wird hauptsächlich bei epitympanischem Cholesteatom eingesetzt, das auf die Pars flaccida beschränkt ist. ¹⁰

Die Mastoidektomie kann auch anhand der Entfernung oder Erhaltung der hinteren Kanalwand klassifiziert werden. Bei der Kanalwand-Down-Herangehensweise wird die hintere Wand entfernt, was eine stärkere Exposition gegenüber den Mittelohrstrukturen und wohl auch einen besseren Zugang zur Beseitigung des gesamten erkrankten Gewebes ermöglicht. Der Zugang zur Kanalwand bewahrt mehr von der normalen Anatomie des äußeren Gehörgangs. ¹¹

Der erste Schritt dieses Verfahrens besteht darin, das Mastoid zu präzieren, um die Mastoidspitze freizulegen. Ein Bohrer mit einem Diamantfräser wird verwendet, um Knochenschichten zu entfernen und tiefere Teile des Mastoids freizulegen. Sobald die Grenzen der Mastoidektomie markiert sind, werden der Kortex des Mastoids und tiefere Luftzellen entfernt. Je nach Art der durchgeführten Mastoidektomie können weitere Bohrungen in die Seitenwand durchgeführt werden. Am Ende des Eingriffs wird die Knochenhaut zusammengeführt und der richtige Wundverschluss mit einem überlagernden Verband durchgeführt.

Die Verletzung des Gesichtsnervs ist eine der am meisten gefürchteten Komplikationen bei jedem otologischen Eingriff, insbesondere bei der Mastoidektomie. Das Risiko für eine Verletzung des Gesichtsnervs bei otologischen Operationen liegt zwischen 0,6 und 3,7 %. ¹² Die richtige Identifizierung des Gesichtsnervs ist während der Operation unerlässlich. Zu den wichtigsten Orientierungspunkten gehören der laterale Bogengang, der Nervus chorda tympani, der kurze Fortsatz des Incus, der Digastricale und der Processus cochleariformis. ¹³ Die Überwachung des Gesichtsnervs ist je nach Präferenz des Chirurgen eine verfügbare Option.

Hörverlust nach Mastoidektomie ist eine weitere häufige Komplikation. Die Hörergebnisse variieren und hängen von der verwendeten Mastoidektomie und dem Grad der Gehörknöchelchenbeteiligung ab.

Die Mastoidektomie im Zusammenhang mit CI-Operationen, endolymphatischer Sackdekompression und chronischen Ohrerkrankungen wird ambulant durchgeführt. Die unmittelbare Versorgung nach der Entlassung umfasst das Entfernen des Verbandes/der Drainage nach 24 bis 48 Stunden mit Vorsichtsmaßnahmen für "trockene Ohren". In der Regel können Patienten 24 bis 48 Stunden nach der Operation duschen, sollten aber den Schnitt eine Woche lang nicht nass werden lassen. Der Nachsorgetermin ist in der Regel 4-6 Wochen nach der Operation, je nachdem, welche zusätzlichen Eingriffe durchgeführt wurden. Es können auch topische Ohrentropfen verwendet werden. Die Funktion des Nervus facialis wird bei allen Nachuntersuchungen ausgewertet und aufgezeichnet. ³

Für dieses Verfahren wird häufig die Mikroskopie eingesetzt. Zu den wichtigsten Gerätetypen gehören otologische Bohrer, Diamantfräser und andere gängige otologische Instrumente.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.