机器人辅助左肾上腺切除术

腹腔镜肾上腺切除术 （LA） 目前被接受为肾上腺良性肿瘤的标准治疗方法。^1,2,3 然而，腹腔镜手术（包括 LA）对外科医生有一定的限制。这些缺点包括由于助手握持和作相机而导致的方向误差、器械移动的范围和自由度受限、固有的手部疲劳或震颤以及二维手术区域受限。^4,5

目前的证据支持使用机器人手术作为肾上腺肿块的微创治疗方法。最近的研究表明，机器人肾上腺切除术 （RA） 可以有效地进行，手术时间和并发症发生率与 LA 相似。⁶ 与腹腔镜手术相比，机器人系统具有多项优势，例如三维光学、放大视图、由于提高了机械臂的移动能力而使手术器械可以自由移动、震颤过滤以及手术者在手术过程中的舒适坐姿。除了围手术期益处外，RA 还可以缩短住院时间并降低术后并发症的发生率。⁷

然而，与 LA 相比，由于机器人设备昂贵，RA 通常涉及更高的成本，并且可能需要更长的手术时间。手术持续时间的增加可能会受到停靠时间和手术团队的经验等因素的影响。选择 RA 的决定应考虑上述因素。⁹

RA 需要仔细选择病例，就像任何其他机器人手术一样。RA 的适应证与 LA 相似，包括大小大于 5 cm 的良性肾上腺肿瘤、可能发展为恶性肿瘤的较小病变、良性嗜铬细胞瘤和骨髓脂肪瘤。也有记录了肾上腺癌和转移的 RA 病例。⁸ RA 的禁忌症包括存在浸润性肾上腺肿块，以及大血管结构或邻近器官的受累。^9,10

术前准备、患者定位和端口部位的创建与 LA 相同。左肾上腺切除术分别涉及使用四个套管针和四个入口端口：一个用于相机的 12 毫米端口、两个用于机械臂的 8 毫米端口和一个用于手动辅助的 5 毫米端口。患者处于全侧卧位，左侧朝上，处于弯曲位置。 特别注意压力点，确保它们用枕头充分缓冲。

RA 在全身麻醉下进行。二氧化碳吹入开始时，将 Veress 针插入左上腹位于锁骨中线左肋下缘下方 2 cm 的特定点。最初，气体压力保持较低，然后根据需要逐渐增加。一旦建立气腹，将用于摄像头端口的 12 毫米套管针插入腹直肌的外侧边界，沿腋前线位于肋缘正下方。在第一次端口插入后，通过该套管针插入 10 毫米硬质腹腔镜，在直接观察下仔细检查腹腔。对器官的检查对于验证入境时是否存在意外伤害至关重要。确定解剖标志，例如降结肠、网膜脂肪、左肝外侧段、结肠脾曲韧带和胃。在探查过程之后，在进行局部麻醉的同时，在直视下插入其他端口。一个 8 毫米的机器人端口位于肋缘下方 2 厘米处，沿直肌或锁骨中线外侧缘位于摄像头端口上方 8 厘米处。第二个 8 毫米机器人端口位于距离髂前上棘至少 2 指宽且距离摄像头端口至少 8 厘米的位置。

第二个 8 mm 端口下方放置了一个额外的 5 mm 端口。这种设置确保了理想的三角测量，摄像头位于中间，两个用于能量装置或抓握器的仪器，以及一个用于回缩的辅助套管针。根据需要进行调整，必要时进行重新定位。机器人系统准备就绪，并纵摄像头以提供最佳能见度。

正确定位后，机械臂就会对接。两个臂的位置可实现最佳访问。双开孔抓手以其长下颚和轻柔的抓握而闻名，用于缩回脾脏或肝脏等器官。粘连松解术用于解决脾脏、肝左叶、胃和网膜脂肪之间的粘连。膈下静脉是左侧结肠动员的标志。脾脏的外侧附着物以及脾肾韧带被分开。识别和解剖胰腺和周围结构之间的组织平面，以沿无血管平面向内侧移动胰腺和脾脏。随着解剖的进行，脾脏和胰腺被轻轻回缩以允许进入所需区域。保留脾血管，识别膈静脉并跟踪腹膜后。由于该区域可能存在肾上腺肿瘤，因此应进行彻底解剖，直到肾上腺可见。确定肾脏，并开始沿肾上腺边界进行解剖。一旦到达筋膜，肾周脂肪就会被剃掉，以确保肾上腺组织边缘清晰。左肾静脉的识别和解剖是必不可少的，因为肾上腺静脉是它的一个分支。采用电烙技术识别和结扎左肾上腺静脉。在实现对肾上腺静脉的适当控制后，肾上腺以圆周方式动员。这个过程从肾脏的上极开始，向横膈膜移动，并将肾上腺的后表面与腰大肌连接起来。脂肪层留在肾上腺表面用作手柄，从而最大限度地减少对腺体的作并避免其破裂。使用谐波手术刀将肾上腺从周围组织小心地解剖出来，并注意保留附近的结构，例如肾静脉，确保在解剖过程中仔细识别和保护它。

当器械被取出时，会仔细检查手术区域，以确认有足够的止血效果，并确保没有结构被意外伤害。取出标本后，使用带有 Vicryl 缝合线的 Endo Close 装置闭合筋膜。放置中断的缝合线以接近筋膜的边缘，然后是 8 字形缝合线，为闭合提供额外的加固和强度。通过逐渐降低气腹压力评估止血后，助手继续引入腹腔镜卡压囊，随后将标本放入其中。之后，将机器人拆开，取出标本。在手术部位冲洗和抽吸后，取出套管针。使用间断缝合线和局部皮肤粘合剂的组合精心闭合皮肤，以确保伤口闭合安全且美观。完成 RA 后没有腹腔内引流管。

在检查提取的 1.5 cm 标本时，它表现出产生醛固酮的腺瘤的典型特征，包括金棕褐色、边界界限清楚以及周围正常的肾上腺组织和脂肪。术后，患者将被入院观察过夜，并于第二天出院。

总之，RA 被描述为一种安全、可行的手术，可产生理想的结果，同时为手术外科医生提供便利。¹¹ 随附视频中对上述外科手术的详细演示提供了对所涉及的问题的透彻理解。对于寻求深入了解机器人肾上腺手术最新进展的医疗专业人员来说，该视频是宝贵的资源，提供了对该领域细微技术和新兴趋势的全面见解。

患者已同意住院医师参与手术。我们尚未申请，也未收到任何用于准备和发布本文的资金。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。